UNIVERSIDAD NORBERT WIENER

SEGUNDA ESPECIALIDAD : MONITOREO FETAL I

PROFESOR : Dr. Luis Kobayashi Tsutsumi

EVALUACION
DEL BIENESTAR
FETAL
 METODOS DE EVALUACION
DE LA SALUD FETAL
OBJETIVO : Obtener un producto y una madre en óptimas
condiciones.
A. Monitoreo clínico : AU, cinética fetal, latido fetal.
B. Evaluación de trastornos congénitos : Diagnóstico
preimplantacional, biopsia vellosidad corial, ADN fetal en sangre
materna, amniocentesis, cordocentesis, citogenética-enzimática,
ecografía de II y III nivel.
C. Control de crecimiento fetal por Ultrasonido.
D. Evaluación Biofísica del estado fetal : Monitoreo electrónico
fetal (NST, ST), Perfil Biofísico progresivo y flujometría doppler.
METODOS DE EVALUACION DE LA SALUD FETAL

E. Evaluación del equilibrio acido - base fetal (cordocentesis,

microtoma de cuero cabelludo).

F. Evaluación de la función endocrina feto - placentaria (estriol,

HLP).

G. Evaluación del meconio en líquido amniótico (amnioscopía).

H. Evaluación de la madurez fetal en LA : Componentes no

fosfolípidos (creatinina, bilirrubina, citología) y análisis de
fosfolípidos (L/E, fosfatidilglicerol).
 PRIMER TRIMESTRE
➢ Gonadotrofina coriónica humana
(fracción beta)
➢ ECO saco gestacional
➢ ECO crecimiento embrionario y
actividad cardiaca
➢ Biopsia de vellosidades coriales
 SEGUNDO TRIMESTRE
➢ Altura uterina

➢ Ganancia de peso materno

➢ Movimientos fetales
➢ Latidos cardiacos fetales
➢ ECO crecimiento fetal
➢ ECO translucencia nucal
SEGUNDO TRIMESTRE

➢ ECO malformaciones congénitas

➢ ECO doppler de la arteria uterina

➢ Amniocentesis precoz (14 – 18 s.)
➢ Cordocentesis ( > 20 s.)
➢ Fetoscopía
➢ Marcadores bioquímicos
 TERCER TRIMESTRE
➢ Altura uterina

➢ Ganacia peso materno

➢ Movimientos fetales
➢ Latidos cardiacos fetales
➢ ECO crecimiento fetal
➢ ECO malformaciones congénitas
➢ ECO cardiografía
TERCER TRIMESTRE

➢ Perfil biofísico fetal

➢ ECO doppler
(arteria cerebral media, umbilical, c. venoso)
➢ Amniocentesis tardía
➢ Cordocentesis
➢ Fetoscopía
➢ Microanálisis de cuero cabelludo
➢ Monitoreo electrónico fetal ( NST – ST )
ESTUDIO
GENETICO
 ESTUDIO GENETICO

Las anomalías cromosómicas pueden ser las

responsables de rasgos dismórficos y diversas
malformaciones.
TIPOS DE ESTUDIOS GENETICOS:
➢ Cromatina sexual
➢ Cariotipo convencional
➢ Cariotipo con bandas
➢ ADN FETAL EN SANGRE MATERNA
➢ Estudios moleculares (enfermedades
monogénicas, multifactoriales o mitocondriales)
➢ SOUTHERN BLOTT
➢ FISH
➢ PCR
 INDICACIONES PARA REALIZAR UN CARIOTIPO
EN EL PERIODO PRENATAL

➢ Edad mayor de 35 años.

➢ Ansiedad materna.
➢ Screening alterado del 1° o 2° trimestre.
➢ Oligoamnios - polihidramnios.
➢ Retraso de crecimiento intrauterino (RCIU o CIR).
➢ Arteria umbilical única.
➢ Sospecha de cromosomopatía en ECO genética (11-13s) o
morfológica (20-24s).
➢ Antecedente de cromosomopatía en uno de los progenitores.
➢ Anomalía cromosómica en gestación previa.
➢ Aborto diferido, sobre todo si es a repetición.
INCIDENCIA DEL SINDROME DE DOWN
AL INCREMENTAR LA EDAD MATERNA
EDAD MATERNA AL MOMENTO DEL PARTO Y RIESO AL TERMINO
➢ 32 1/725
➢ 33 1/592
➢ 34 1/465
➢ 35 1/365
➢ 36 1/287
➢ 37 1/255
➢ 38 1/177
➢ 39 1/139
➢ 40 1/109
➢ 41 1/85
➢ 42 1/67
➢ 43 1/53
➢ 44 1/41
➢ 45 1/32
➢ 46 1/25
➢ 47 1/20
➢ 48 1/16
➢ 49 1/12
 ETAPAS DEL ESTUDIO
GENETICO

1) Historia clínica: Anamnesis, antecedentes

personales y familiares, construcción del árbol
genealógico o «pedigrí».

2) Examen clínico: Exploración física

completa y ordenada. Búsqueda de
rasgos dismórficos.

3) Exámenes complementarios
 ESTUDIOS GENETICOS NO INVASIVOS
(PROBABILISTICOS)

«SCREENING» DEL PRIMER TRIMESTRE

- Medición ecográfica del tamaño del pliegue nucal («translucencia
nucal»).
- Determinación en sangre materna de PAPP-A y
subunidad beta de gonadotrofina coriónica humana (HCG).
- Combinado con la edad materna calcula el riesgo de esa gestación
para la presencia de algunas enfermedades (T21, T18).
- Entre 11-13 semanas de gestación.
- Confiabilidad: 90 %.
- Estudio del hueso nasal y el ductus venoso aumentan la confiabilidad.
«SCREENING DEL 2do. TRIMESTRE
- Medición en sangre materna de 3 sustancias:
Alfa fetoproteína, estriol y subunidad beta HCG.
- Calcula riesgo de T21, T18, defectos del SN.
- Ecografía morfológica entre 20-24 semanas
(control morfológico a las 28-32 semanas).
ESTUDIOS GENETICOS NO INVASIVOS (PROBABILISTICOS)

«SCREENING DEL 2do. TRIMESTRE

Medición en sangre materna de 3 sustancias:
Alfa fetoproteína, estriol y subunidad beta de HCG.
Prueba de suero materno (marcadores bioquímicos):
Alfa feto proteína (AFP)
- Producido en el hígado fetal.
- Pico en la semana 14.
- Pasa a la circulación materna por la placenta.
- Aumenta en 2° trimestre, luego desciende hasta las 30 semanas.
- Aumenta: Defectos del tubo neural, onfalocele, gastrosquisis,
extrofia vesical, síndrome de bridas amnióticas, teratoma
coccígeo, atresia intestinal.
- Disminuye: T21, T18, anomalía de cromosomas sexuales,
triploidías.
 ESTUDIOS GENETICOS INVASIVOS
(DIAGNOSTICOS)
I DIAGNÓSTICO GENÉTICO PREIMPLANTACIÓN
- Detección de defectos cromosómicos o génicos en
embriones in vitro(FIV) antes de transferir al útero.
- Día 3 post fecundación (8 células).
- Selección de embriones generados in vitro. Polémica.
Eugenesia. Etica.
ESTUDIOS GENETICOS INVASIVOS (DIAGNOSTICOS)

DIAGNOSTICO POST-IMPLANTACIONAL O PRENATAL

II BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES

➢ Entre 11-13 semanas. (9 a 12 s).
➢ VC tienen misma constitución genética que el feto.
➢ Con guía ecográfica transcervical o transabdominal.
➢ Aspirar 5 a 30 mg. de tejido velloso.
➢ Complicaciones: Aborto(aumenta el riesgo 0.8 veces con
respecto a la amniocentesis y si es trancervical),
hemorragia (poca importancia), pérdida de LA (0.4 %),
infección (0.3 %), sensibilización Rh.
ESTUDIOS GENETICOS INVASIVOS (DIAGNOSTICOS)

DIAGNOSTICO POST-IMPLANTACIONAL O PRENATAL

III AMNIOCENTESIS
➢ Entre 16-20 semanas (precoz: 14-16 semanas, tardía: >
20 semana para isoinmunización Rh, madurez pulmonar).
➢ Se analizan células del amnios, piel, tubo gastrointestinal
fetal.
➢ Punción transparietoabdominal con guía ecográfica.
➢ No más de 20 cc.
➢ Riesgos: Maternos (metrorragia, infección, punción
víscera abdominal, hemorragia feto materna,
isoinmunización) y fetales (abortos 1/350-500, lesión fetal
por punción)
ESTUDIOS GENETICOS INVASIVOS (DIAGNOSTICOS)

DIAGNOSTICO POST-IMPLANTACIONAL O PRENATAL

IV CORDOCENTESIS (FUNICULOCENTESIS)
➢ Punción del cordón umbilical.
➢ A partir de las 18 semanas.
➢ Por guía ecográfica identificar base del cordón en la
placenta (a 1 cm.).
➢ Complicaciones: Bradicardia fetal, sangrado del punto de
punción, hematoma umbilical, corioamnionitis, aborto (1 a
2 %).
ESTUDIOS CROMOSOMICOS EN MATERIAL DE ABORTO
ESPONTANEO

➢ Ponen en evidencia alteraciones que pueden ser

heredadas.
➢ Aportan información para futuros embarazos.
➢ 15-25 % de embarazos diagnosticados terminan en abortos
espontáneos.
➢ 60 % de abortos del 1° trimestre son cromosómicamente
anormales.
➢ Cuanto más temprano es el aborto, mayor es la frecuencia
de anomalías cromosómicas detectadas.
➢ A mayor edad materna, la frecuencia de abortos
espontáneos y anomalías cromosómicas aumentan.
DIAGNOSTICO PRENATAL NO INVASIVO
V ACIDOS NUCLEICOS DE ORIGEN FETAL EN SANGRE
MATERNA
➢ Es conocido que durante el embarazo existen células fetales y
placentarias en la circulación materna.
➢ La técnica se basa en la detección de ácidos nucleicos libres de origen
fetal (ADNfl) en sangre materna.
➢ Del total de ADN libre que circula en el plasma de una embarazada, 3 a
6 % es de origen fetal y su concentración aumenta con la EG, con un
incremento marcado durante las últimas 8 semanas de embarazo, no
detectándose luego de las 2 horas post-parto.
➢ TAMIZAJE DE ANOMALIAS CROMOSOMICAS CON ADN FETAL
LIBRE EN SANGRE MATERNA:
- Muestra de sangre materna desde 9 semanas.
- Resultado: 10-12 días. 99 % de confianza.
- Detecta: T21, T13, T18, Turner, Klinefelter,Triple X, triploidías y
microdeleciones (Prader Willis, Angelman, Cri Du Chat).
 EVALUACION
DEL
ESTADO FETAL
Métodos clínicos y técnicas auxiliares de
valoración fetal para la identificación de los
fetos de riesgo.
 1. ALTURA UTERINA

➢ Uso rutinario de la cartilla de altura uterina (HCPB).

➢ Altura uterina por debajo del percentil 10 o por encima
del percentil 90 se asocia con elevación progresiva del
distrés fetal.
 2. MOVIMIENTOS FETALES
Significado: Feto en buen estado de salud, bien oxigenado y
alimentado.
Importancia: Descenso en las tasa de muerte fetal tardía.
Aspecto negativo del método: Subjetividad y ansiedad que puede
causar.
➢ Indicador de asfixia fetal. Signo de alarma.
➢ Conteo de movimientos fetales por la madre.
➢ Percibidos desde las 16 a 20 semanas, llega a su máximo a las
32 semanas y disminuye gradualmente hasta antes del parto.
➢ Rangos muy amplios: De 50 a 1000 movimientos/día.
➢ Ritmo circadiano con picos cerca de la medianoche.
➢ El feto responde a una serie de estímulos con movimientos.
Los movimientos fetales son un indicador del bienestar fetal y del
correcto desarrollo neuromuscular del feto.

Se inician desde el periodo embrionario, desde las 6 semanas

(involuntarios).

Percepción materna: Multíparas 16 semanas, primerizas 20

semanas, obesas 24 semanas.

Intensidad máxima: 28-32 semanas. A partir de las 28s un feto

debe moverse al menos 10 veces en un periodo de 2 horas.

Esta actividad puede disminuir un poco en las últimas semanas.

Hacia las 34 semanas hay un cambio en el patrón de movimientos
(feto más grande, menos espacio en el útero, menos facilidad de
movimiento, la madre nota menos movimientos).
El feto suele tener un patrón de actividad, con horas de
descanso y sueños regulares y periodos de actividad y de
movimientos.

Puede haber días que se mueve más que otros.

Hacia las 34 semanas aumenta los periodos de sueño fetal. Los

ciclos de sueño van pasando de 40 a 70 minutos.
El conteo de los movimientos fetales es una excelente forma de
controlar el bienestar fetal en las últimas semanas del embarazo.

Desde los 6 meses.

Mejor momento a partir de las 30 a 32 semanas.

Percepción de 10 o más movimientos en 2 horas.

Se recomienda después de las comidas, en decúbito lateral

izquierdo.

Momento más apropiado: Escoger la misma hora del día: En la

noche, después de la cena, en DLI.
Marcar hora de inicio >> Contar 10
movimientos fetales (patada enérgica, suave
movimiento, una vuelta o estremecimiento,
no cuenta el hipo) >> Marcar hora del 10°
movimiento.
Normal: 10 movimientos en 2 horas. No es
un conteo exacto, puede ser en menos
tiempo.
Puede cambiar de posición, comer, hablarle,
estimular sus movimientos.
ALARMA !!
No debe pasar más de 2 horas sin notar
movimientos, si el feto está despierto.

Cambio súbito en su patrón de actividad.

Si cada hora tarda más en realizar los

movimientos.

No sentir movimientos todo el día.

 3. MECONIO EN LIQUIDO AMNIOTICO
Amnioscopía.
RAM / REM
Madurez gastrointestinal. Después de las 34 semanas.
Hipoxia fetal >>> Hiperperistaltismo intestinal >>> Relajación del
esfínter anal >>> Eliminación de meconio al LA.
La eliminación de meconio y stress fetal es inexacta.
 4. AUSCULTACION DEL CORAZON FETAL
Auscultación intermitente
Auscultación fraccionada

5. PERFIL BIOFISICO FETAL

➢ Frank A. Manning y col. 1980.
➢ Observación de 5 variables en 30’ de observación continua.
➢ Movimientos respiratorios, corporales, tono fetal, volumen LA y
reactividad cardiaca.
➢ Alta especificidad y sensibilidad.
➢ Ecografía Doppler.
 6. MONITOREO ELECTRONICO FETAL
➢ Detectar la hipoxia fetal y prevenir la asfixia neonatal.
➢ Identificar los fetos con riesgo de sufrir daño o muerte intraútero.
➢ MEF ANTEPARTO: NST, ST.
➢ MEF INTRAPARTO
➢ VARIABLES: Línea de base, variabilidad, aceleraciones,
desaceleraciones, movimientos fetales.
 7. MICROANALISIS DE SANGRE FETAL
➢ Saling 1962.
➢ Sangre capilar del cuero cabelludo fetal.
➢ Valores normales pH: 7.45 a 7.25
➢ Preacidosis: 7.25 A 7.20
➢ Acidosis: < 7.20
➢ Acidosis respiratoria: Leve compresión intermitente del CU
>>> Acúmulo DE CO2.
➢ Acidosis metabólica: Mayor compresión del CU >>> Hipoxia
fetal >>> Proceso anaeróbico >>> Acúmulo ácido láctico >>>
Acidosis metabólica.
➢ Asfixia: Hipercápnea + hipoxia + acidosis metabólica.
PERFIL BIOFISICO
FETAL
 INTRODUCCIÓN
La puntuación del PBF es un método para
determinar el RIESGO DE ASFIXIA
intrauterina del feto, basándose en la
valoración conjunta de una serie de
variables biofísicas fetales agudas y
crónicas.

Introducido por Manning en 1980 (Canadá).

 Bases Teóricas
El feto responde adaptativamente ante
la hipoxia.

Las adaptaciones pueden ser AGUDAS

(casi inmediatas a la hipoxia) o
CRÓNICAS (se ponen de manifiesto
luego de días o semanas de que se
produce el evento).
 Bases Teóricas
La hipoxemia afecta los centros del
SNC encargados de :
⚫ Los movimientos respiratorios
fetales.
⚫ Los movimientos corporales amplios.
⚫ La aceleración de la FCF.
⚫ El tono flexor.
 Bases Teóricas
La hipoxemia no es la única ni la más
frecuente causa de ausencia de una variable
aguda (p.e. Ciclo sueño/vigilia).

Los diferentes centros tienen diferente

sensibilidad a la hipoxemia (RC > MR >MC).
 Bases Neuroevolutivas
ORDEN DE ORDEN DE
PARAMETRO
APARICION DESAPARIC

Tono fetal 1º (7.5 – 8.5 ss) 4º

Mov.
2º (9 ss) 3º
Corporales
Mov.
3º (20 –21 ss) 2º
Respirat.
Reactividad
4º (24 – 26 ss) 1º
Cardíaca
Componentes del PBF
Movimientos respiratorios.
Movimientos corporales.
Tono fetal.
Volumen de liquido amniótico.
Reactividad cardiaca.
 PUNTUACIÓN
VARIABLE NORMAL (2 pts) ANORMAL (0 pts)

> 1 episodio de > seg en Ausencia de episodios >

MOV. RESPIRAT.
30 min. 30 seg en 30 min.

> 3 mov del cuerpo/

MOV. CORPORAL extremidades en 30 min
(mov.contínuos=únicos)
> 2 epis.de extens/flexión
TONO FETAL de extremidades o tronco
(apertura/cierre de mano)
> 2 aceleraciones de > 15
REACTIVID.CARD
lpm y de > 15 seg en 20 m
> 1 pozo de 2 cm en el eje Ausencia de pozos de
VOLUMEN L.A.
vertical
< 2 mov del cuerpo/
extremidades en 30 min
Extensión lenta, flexión
parcial o ausencia de
movimientos fetales
< 2 aceleraciones de <15
lpm en 20 m
LA o < 2 cm eje vertical
 Interpretación del PBF
PUNTUACION INTERPRETACION
10/10
No hay evidencia de asfixia
8/10 (NST no realiz)
aguda o crónica
8/10 (VLA normal)
No evid de asfixia ag.
8/10 (VLA anormal)
Probables asfix.cron
6/10 (VLA normal) Probable asfixia aguda
Posible asfixia aguda
6/10 (VLA anormal)
Probable asfixia cronic.
4/10 (VLA normal) Probable asfixia aguda
Probable asfixia aguda
4/10 (VLA anormal)
Probable asfixia cronic.
2/10 Muy probable asfixia
 Valor Pronóstico
La sensibilidad del PBF es alta (89%),
pero más aun su especificidad (91%), su
VPN es 98%.

Está diseñado para aplicarse en fetos sin

anormalidades congénitas.

Una prueba normal tiene una validez de

una semana.
 Distribución de
resultados
1. Normales : PBF > 8/10 : 98 %
2. Sospechosos : PBF = 6/1 : 1.5 % *
3. Anormales : PBF < 4/10 : 0.5 %

• 66% revierten a normales luego de repetir

la prueba.
 Indicaciones
1. Detección de asfixia fetal :
a) Pre-eclampsia
b) RCIU
c) Embarazo Post-término

2. Vigilancia de fetos de alto riesgo :

a) RPM
b) Diabetes Mellitus
Cuando realizar la prueba
A partir de las 24 semanas (aparece RC).
Sin embargo, según Manning es posible
realizarlo a EG tan tempranas como las 17.2 ss.
Precaución al interpretar la ausencia de variables
individuales a EG antes de las 28 ss.
En nuestro medio no se indica antes de las 28ss.

(*) Manning et al. Fetal Biophysical Profile Scoring.VI.

Correlations with antepartum umbilical venous pH. Am.J
Obstet Gynecol 1993;169:755
VELOCIMETRÍA
DOPPLER
 Velocimetría Doppler
Técnica no invasiva para valorar el flujo sanguíneo al caracterizar su
impedancia corriente abajo.

Determina el volumen y la tasa del flujo sanguíneo por los vasos

maternos y fetales.

Analiza la diferencia en el flujo sanguíneo máximo a través de una

arteria en las fases de sístole y diástole así :
Relación sístole/diástole S/D
Indice de resistencia S - D/S
Indice de Pulsatilidad S - D/Media.
FLUJOMETRIA - ARTERIA UMBILICAL
 Usos

> Evaluación de la circulación uterina.

> Evaluación fetal, como elemento de control

del bienestar y de la función placentaria.

> Como parte de la ecocardiografía fetal.

 Indicaciones

> Embarazos de alto riesgo.

> HIE.
> Insuficiencia vascular uterina.
> Diabetes.
> Embarazo gemelar.
> Sospecha de patología funicular.