RESUMEN DE OBITO FETAL ( DIAPO 28-40)

Diagnóstico clínico Diagnóstico clínico

Los datos clínicos relevantes en el diagnostico de muerte fetal son: muerte fetal son:
a) Ausencia de movimientos fetales
b) Ausencia de crecimiento uterino
c) Ausencia de frecuencia cardiaca fetal.
Se puede sospechar ante:
1.- Desaparición de percepción de los movimientos fetales.
2.- Retraso de crecimiento fetal
3.- regresión del tamaño de los senos.
4.- malestar general
5.- Secreción transvaginal sanguinolenta o acuosa
6.- sensación de peso en abdomen
7.- mal sabor de boca
8.- Desaparece la telorrea o secreción de calostro
9.- Desaparición de síntomas neurovegetativos en los casos de haber estado presentes.
Ante la detección de falta de movimientos fetales, ausencia de crecimiento uterino y/o
ausencia de frecuencia cardiaca fetal se debe descartar la presencia de muerte fetal.
Al realizar el diagnóstico, se debe comunicar a la paciente, y en caso de acudir sin familiar
se debe localizar inmediatamente al esposo o familiares.
Después de confirmar el diagnóstico de muerte fetal se les debe solicitar a los padres que
firmen de enterados del diagnóstico.
Los médicos deben considerar que un estudio auxiliar de diagnóstico anormal no
necesariamente explica la causa de muerte fetal debiéndose correlacionar con otros
estudios y si es posible con autopsia fetal, pudiéndose requerir estudios complementarios
posteriores.
Diagnóstico y Tratamiento de Enfermedad de von Willebrand
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Los estudios de laboratorio o gabinete con fines de confirmar la muerte fetal son:
Ultrasonido en tiempo real
Cardiotocografía
Estudio radiológico
El estudio más indicado para el diagnóstico de muerte fetal es ultrasonografía en tiempo
real.
Idealmente el ultrasonido en tiempo real debe estar disponible en cualquier momento en
las unidades médicas que cuenten con el recurso.
El estudio ultrasonográfico es un método adecuado y seguro para el feto cuando se utiliza
apropiadamente es útil para determinar edad gestacional, numero de fetos, viabilidad,
crecimiento fetal, y localización placentaria, localización del cordón umbilical, cantidad de
líquido amniótico y malformaciones.
Si por ultrasonido se encuentran dificultades técnicas para realizar el diagnóstico de
muerte fetal debido a de obesidad, oligoamnios, puede utilizarse doppler color del
corazón fetal o cordón umbilical.
Otros estudios para identificar la posible causa de muerte fetal:
Autopsia, estudio de la placenta, cordón umbilical y membranas amnióticas.
Cariotipo
Cultivo de líquido amniótico
Los estudios serán de acuerdo a la sospecha de etiología.
Se puede solicitar una segunda opinión y valoración ante la duda diagnóstica o si se
considera necesario.
En los unidades en donde no se no se cuente con ultrasonido en tiempo real, y se tenga al
alcance rayos X se puede observar datos sugestivos de muerte fetal, éste aportara
exclusivamente en muerte fetal tardía a través de los siguientes datos:
Signo del halo (Acumulación del líquido extravascular Signo del halo ar entre el cráneo y
capa de grasa subcutáneo del cuero cabelludo)que causa elevación de la grasa y
formación del halo, apareciendo dentro de las 48 horas post-mortem en un 38 a 90% de
los casos.
Superposisición de las suturas craneales que puede Superposisición de las suturas
craneales observarse entre el 6º y 8º mes de gestación apareciendo dentro de los
primeros siete días debido a una licuefacción encefálica (Signo de Spalding)
Angulación anormal de la columna vertebral o pérdid Angulación anormal de la columna
vertebral a de la actitud fetal, debido a maceración de los ligamentos espinosos.
Gas formado dentro del feto producto de la descompo Gas formado dentro del feto sición
de la sangre, observado entre 6 horas a 10 días postmortem, no siendo de certeza ya que
se encuentra entre el 13 al 80% de los casos.

La evaluación de un mortinato
Debe incluir la autopsia fetal; examen macroscópico e histológico de la placenta, el cordón
umbilical y las membranas; y evaluación genética (91).

Examen de la placenta
El examen macroscópico y microscópico de la placenta, el cordón umbilical y las membranas
fetales por parte de un patólogo capacitado es el aspecto más útil de la evaluación de la muerte
fetal y es un componente esencial de la evaluación (91, 92). La evaluación macroscópica puede
revelar condiciones tales como desprendimiento, trombosis del cordón umbilical, inserción
velamentosa del cordón y vasa previa. La evaluación de la placenta también puede proporcionar
información sobre infecciones, anomalías genéticas y anemia. El examen de la vasculatura y las
membranas placentarias puede ser particularmente revelador en los mortinatos que ocurren
como parte de una gestación multifetal. Debe establecerse la corionicidad e identificarse las
anastomosis vasculares.

Examen del feto muerto

El examen general del feto que nace muerto debe realizarse con prontitud, observando cualquier
característica dismórfica y midiendo el peso, la longitud y el perímetro cefálico (94–96). La
longitud del pie puede ser especialmente útil antes de las 23 semanas de gestación para
determinar la edad gestacional. Fotografías de cuerpo entero (sin ropa); vistas frontales y de perfil
de la cara, extremidades y palmas; y las fotografías de primeros planos de anomalías específicas
son vitales para su posterior revisión y consulta con un especialista, particularmente si no hay un
genetista disponible en la institución. Se debe ofrecer la autopsia fetal porque es una de las
pruebas diagnósticas más útiles para determinar la causa de la muerte. El rendimiento aumenta
cuando hay características dismórficas, mediciones de crecimiento inconsistentes, anomalías,
hidropesía o restricción del crecimiento. Si las familias se sienten incómodas con una autopsia
completa, otras opciones, como la autopsia parcial, el examen macroscópico realizado por un
patólogo capacitado, la ecografía y, en especial, la resonancia magnética, son particularmente
útiles.

Estudios de laboratorio fetal

Los análisis genéticos tienen suficiente rendimiento como para que se realicen en todos los casos
de mortinatalidad después de obtener el permiso apropiado de los padres El cariotipo o la
micromatriz son de mayor rendimiento si el feto muestra características dismórficas, mediciones
de crecimiento inconsistentes, anomalías, hidropesía o restricción del crecimiento (81). La
hibridación genómica comparativa o los microarrays de sonda de un solo nucleótido y sonda de
número de copias proporcionan casi la misma información que el cariotipo, además de que
detectan anomalías en regiones más pequeñas de los cromosomas que no se detectan en el
cariotipo tradicional. Las matrices de sondas de un solo nucleótido también pueden detectar la
disomía uniparental y la consanguinidad. El cariotipo fetal es importante si uno de los padres tiene
un reordenamiento cromosómico equilibrado (p. ej., translocación o inversión) o tiene un
cariotipo en mosaico. Las muestras citogenéticas aceptables incluyen líquido amniótico y un
bloque placentario tomado de debajo del sitio de inserción del cordón que incluye la placa
coriónica, un segmento del cordón umbilical o una muestra de tejido fetal interno que prospera
bajo baja tensión de oxígeno, como tejido costocondral o rotuliano. La piel fetal es subóptima La
amniocentesis para el cariotipo fetal tiene el mayor rendimiento y es particularmente valiosa si no
se espera un parto inminente

COMPLICACIONES MATERNAS

Prevención de los efectos negativos sobre la salud materna

Aunque poco frecuentes, ante una muerte fetal anteparto debemos tener en cuenta las
complicaciones potenciales que éste puede tener sobre la salud materna. Básicamente se han
descrito dos complicaciones: la corioamnionitis y la coagulopatía. Ambas requieren habitualmente
un periodo de latencia prolongado para su aparición, que no suele ocurrir debido a que la
conducta habitual es la finalización de la gestación y no la pauta expectante. Sin embargo, se
recomienda, al diagnóstico y en caso de no finalización precoz de la gestación, el estudio de la
hemostasia materna (niveles de fibrinógeno menores de 100 mg/dL se consideran diagnósticos de
coagulopatía), hemograma y control de la temperatura y sangrado maternos. Se ha descrito que la
prevalencia de coagulopatía de consumo en las pacientes con feto muerto retenido más de cuatro
semanas es del 25%. La prevención más efectiva de estas complicaciones es la finalización precoz
de la gestación.

CONDUCTA ANTE EL DIAGNÓSTICO DE MUERTE FETAL TARDÍA 4.1. Información y soporte

emocional La muerte fetal constituye un acontecimiento traumático para los padres así como para
su entorno familiar y social. El apoyo y la comprensión por parte de los profesionales que les
atienden pueden mejorar la evolución del duelo y prevenir la patología psicosocial derivada del
mismo. Es recomendable establecer una comunicación abierta y sincera con la pareja,
dedicándoles el tiempo que precisen y emplear un lenguaje sencillo carente de exceso de
tecnicismos Hay que valorar las etapas del duelo: periodo de shock, etapa de búsqueda y
añoranza, etapa de desorganización y etapa de reorganización. Es preciso que los profesionales
sean capaces de detectar posibles alteraciones en el transcurso del duelo de manera que pueda
prevenirse o minimizarse la incidencia de morbilidad psicológica. La incidencia de morbilidad
psiquiátrica de las madres tras una muerte perinatal puede alcanzar el 13-34%. Parece benefi
cioso desde un punto de vista psicológico para facilitar el duelo posterior que los padres vean al
recién nacido tras el parto y si lo desean pasen un tiempo con él, a solas o en compañía de
personal sanitario. En caso de negativa, ha de hacerse constar en la historia clínica.

MÉTODOS DE FINALIZACIÓN DE LA GESTACIÓN

Legrado uterino:
- Cuando la paciente lo solicite, y siempre que la longitud del fémur sea <12 mm, se puede
considerar la evacuación quirúrgica del útero.
- Realizar maduración cervical mediante administración de 400 µg de misoprostol (2
comprimidos de Cytotec® en fondo de saco vaginal posterior 4 horas antes del
procedimiento). En caso de contraindicación al misoprostol administrar 200 mg
demifepristona (1 comprimido vo en las 24 horas previas a la intervención).
Método farmacológico: se considera el método de elección.
• Utilizar la pauta combinada de mifepristona-misoprostol (mejor perfil de seguridad y
efectividad). Ver consideraciones farmacológicas (página 21)
• Realizar maduración cervical ambulatoria mediante 200 mg de mifepristona (fármaco de
dispensación hospitalaria) en TODOS los casos. Hasta un 5% de pacientes pueden presentar
sangrado durante las primeras 24 horas tras la administración de mifepristona, pudiéndose
producir la expulsión de la gestación (menos del 3% de casos).
• Intervalo de tiempo óptimo entre la mifepristona y el misoprostol:
1. 12-23.6 semanas: 12-24h.
2. ≥ 24 semanas: 12 horas.
❖ Aunque estos son los intervalos recomendados en nuestro centro, la mifepristona debe
administrase SIEMPRE, ya que también es efectiva en intervalos de tiempo inferiores.
• La pauta de administración de misoprostol variará en función de la edad gestacional:
• Primera tanda: administrar la primera dosis de misoprostol siempre vía vaginal y continuar
con vía oral.
• Ante la presencia de DU regular (> 2 contracciones/10 minutos) no administrar dosis
sucesivas de misoprostol.
• No iniciar tratamiento con oxitocina IV hasta transcurridas > 4 horas de la última dosis de
misoprostol (el uso concomitante de misoprostol y oxitocina aumenta el riesgo de
hiperdinamia uterina y consecuentemente de rotura uterina)

En caso de no expulsión fetal el primer día de tratamiento: - Repetir dosis de mifepristona (200 mg
vo) a las 00h, que se administrará si la paciente no presenta dolor e independientemente de si se
ha finalizado la tanda de misoprostol. - Colocación de balón intracervical. Existe también la opción
de utilizar Dilapan® intracervicales en aquellos casos en los que se considere más apropiado. El
balón intracervical puede mantenerse durante 24 horas. Transcurrido este tiempo se recomienda
revalorar el caso. - Explicar el proceso a la paciente y permitir unas horas de descanso de la
gestante tras finalizar la tanda de misoprostol. - Repetir nueva tanda de misoprostol (ver en tabla
previa día +2). Se recomienda administrar todas las dosis vía vaginal ya que ofrece mayor
efectividad (niveles plasmáticos del fármaco más altos) y mejor perfil de seguridad.

Tratamiento de rescate en caso de no expulsión fetal en 48 horas:

• <25s: En función de la edad gestacional y de la situación clínica de la paciente se puede optar

por:

1. PG F2α vía intramniótica. Se procederá a realizar una amniocentesis con evacuación de

líquido amniótico e instilación de 10 ampollas de 1ml de carboprost (2500 µg, en total).

2. PG E2 perfusión ev. Se utilizará una bomba de infusión. Dilución en 500 cc de suero

glucosado al 5 % de una ampolla de PG E2 (5 mg cada ampolla), obteniéndose una

concentración de 10microgramos/mL. Se iniciará la perfusión a 15 ml/h= 5 gotas/min y se irá

aumentando cada 30 minutos según tolerancia hasta un máximo de 60 ml/h= 20 gotas/min.

Se puede interrumpir la perfusión para reposo nocturno.

• >25s: En función del índice de Bishop valorar inicio de estimulación oxitócica según protocolo de

inducción del parto en gestación viable.

❖ Revalorar previamente la pauta analgésica de forma conjunta con Servicio de Anestesia.

El método y el momento del parto después de un mortinato dependen de la edad gestacional a la

que ocurrió la muerte, los antecedentes obstétricos de la madre (p. ej., histerotomía previa) y la
preferencia de la madre. Aunque la mayoría de las pacientes desean un parto rápido, el momento
del parto no es crítico; las coagulopatías asociadas con la retención fetal prolongada son poco
frecuentes. Las opciones para el parto del feto muerto suelen incluir dilatación y evacuación o
inducción del parto. En el segundo trimestre, se puede ofrecer la dilatación y la evacuación si hay
disponible un proveedor de atención médica con experiencia, aunque se debe advertir a las
pacientes que la dilatación y la evacuación pueden limitar la eficacia de la autopsia para la
detección de anomalías fetales macroscópicas y, a menudo, impide ver o sostener al feto. después
de la eliminación.

Evaluación Materna

Se debe tomar una historia materna completa para buscar condiciones o síntomas conocidos que
sugieran aquellos que se han asociado con la muerte fetal (Tabla 3). Además del historial médico y
obstétrico, incluidas las exposiciones (p. ej., medicamentos e infecciones virales), se debe revisar
un historial familiar con un pedigrí de tres generaciones, incluidos los bebés nacidos muertos.
Cualquier información pertinente en el pedigrí materno o paterno debe documentarse e
investigarse más a fondo. Las pérdidas recurrentes de embarazo y la presencia de individuos
nacidos vivos con el retraso o las anomalías estructurales pueden ser indicios de trastornos de un
solo gen. Debe identificarse la consanguinidad debido a la mayor posibilidad de trastornos
autosómicos recesivos graves. Se debe determinar un historial detallado de arritmias y muerte
súbita (incluido el síndrome de muerte súbita del lactante), ya que el síndrome de QT prolongado
puede estar asociado con la muerte fetal. Siempre que sea posible, se debe obtener la
documentación y los registros médicos originales pertinentes. Se debe registrar la edad
gestacional por último período menstrual, los exámenes maternos, los datos de laboratorio y el
examen de ultrasonido para correlacionarlos con el examen físico del recién nacido. También se
deben considerar posibles causas no genéticas, como infección, desprendimiento de placenta y
anomalías del cordón umbilical. Aunque la hemorragia fetomaterna es una causa poco común de
mortinatalidad, la prueba de Kleihaur-Betke podría elevarse falsamente después del parto; por lo
tanto, las pruebas de hemorragia fetomaterna significativa, ya sea con una prueba de Kleihaur-
Betke o de citometría de flujo, deben realizarse lo antes posible después del diagnóstico de
muerte fetal (102). Se recomienda la prueba del síndrome antifosfolípido en muchos mortinatos,
especialmente cuando se acompaña de restricción del crecimiento fetal, preeclampsia grave u otra
evidencia de insuficiencia placentaria. Las pruebas de laboratorio se realizan analizando el
anticoagulante lúpico, así como la inmunoglobulina G y la inmunoglobulina M para anticardiolipina
yB2-anticuerpos glicoproteicos. Un título de moderado a alto de fosfolípidos de inmunoglobulina G
o de fosfolípidos de inmunoglobulina M (superior a 40 de fosfolípidos de inmunoglobulina M o de
fosfolípidos de inmunoglobulina G, o superior al percentil 99) se considera positivo, pero debe
confirmarse con pruebas repetidas después de 12 semanas. Niveles elevados de anticardiolipina y
anti-B2-Los anticuerpos contra la glicoproteína I se asocian con un aumento de tres a cinco veces
en las probabilidades de muerte fetal, lo que respalda las pruebas de anticuerpos antifosfolípidos
en casos de muerte fetal sin explicación

EL SIGUIENTE EMBARAZO. INTERVENCIONES PARA REDUCIR LA FRECUENCIA DE MUERTE FETAL Lo

primero a considerar es que la población más vulnerable en términos socioeconómicos y
culturales, tiene una mayor frecuencia de esta condición por lo que, para conseguir una reducción
significativa debe existir un mayor y mejor acceso al cuidado médico general y reproductivo.
Adicionalmente, un objetivo importante es influenciar los factores de riesgo biológico más
potentes y ampliamente difundidos. Entre ellos el consejo preconcepcional en poblaciones
médicamente en riesgo (diabetes, epilepsia, hipotiroidismo) y la reducción de: a. El peso corporal
preconcepcional b. La frecuencia de tabaquismo c. La ingesta de alcohol, drogas ilícitas d. La
maternidad sobre los 35 años, en especial sobre los 40 años En relación a los factores propios del
embarazo debe considerarse: 1. La correcta verificación de la edad gestacional (examen médico
precoz y un ultrasonido obstétrico entre las 11 y 14 semanas) 2. Un correcto empleo de técnicas
de fertilización asistida con disminución en la frecuencia de embarazo múltiple 3. Realizar tamizaje
de detección de riesgo de insuficiencia placentaria, restricción de crecimiento fetal e hipertensión
arterial, detección del subgrupo de pacientes en riesgo de parto prematuro e infección 4. Evitar el
embarazo prolongado resolviendo los partos a las 41 semanas de edad gestacional.
Adicionalmente, desde un punto de vista de salud pública es necesario reforzar las auditorías
perinatales y la investigación cuidadosa de los casos de muerte fetal en los servicios de salud