1 CONTROL PRENATAL

Conjunto de acciones destinadas a la prevención, diagnóstico y tratamiento de los factores de riego que
pueden aumentar la morbimortalidad materna y perinatal
Requisitos:
• Precoz: Iniciar lo antes posible, lo ideal sería preconcepcional
• Periódico: Por lo menos una vez al mes. La OMS requiere como mínimo 4 controles
• Completo: examen gineco-obstetra y examen clínico general
• Extenso: Abarcar la mayor cantidad de embarazadas posibles

OBJETIVOS DEL CONTROL PRENATAL:

▪ Identificar los factores de riesgo
▪ Diagnosticar la edad gestacional
▪ Diagnosticar la condición fetal
▪ Diagnosticar la condición materna
▪ Educar a la madre
EMBARAZO DE ALTO RIESGO: Es aquel en el que el riesgo de enfermedad o muerte antes o después del
parto es mayor que lo habitual tanto para la madre como para el feto

OBJETIVO PRINCIPAL DEL CONTRO PRENATAL: reducir el riesgo materno-perinatal

- Por lo menos 1 a vez al mes................hasta la 28 semana

- Cada 21 días...........hasta la 34 semana.
- Cada 15 días..........hasta la 36 semana
- Cada 7dias.............hasta la 41 semana

CONTOL PRENATAL EXTENSO, EFICAZ Y EFICIENTE

- Cobertura igual o superior al 90%

- Control prenatal por profesionales (médicos generales, matronas, gineco-obstetras)
- Control prenatal según niveles de atención (primario, secundario y terciario)
- Infraestructura tecnológica mínima e indispensable

MATERIAL NECESARIO PARA REALIZAR EL CONTROL PRENATAL

• Tensiómetro
• Balanza con tallímetro
• Mesa ginecológica
• Cinta flexible de medir
• Estetoscopio de Pinard
• Espéculos vaginales
• Material para Papanicolaou
• Sistema de registro

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ELEMENTOS BASICOS DEL CONTROL PRENATAL

1) Identificación de la gestante
2) Anamnesis:
• Antecedentes personales
• Hábitos
• Valoración de condición psicosocial
• Antecedentes obstétricos
• Antecedentes laborales
• Antecedentes ginecológicos
• Antecedentes fliares
• Gestación actual

Antecedentes obstétricos

(Embarazos de alto riesgo)

- Primípara precoz (< 15 años).
- Primípara tardía (> 35 años).
- Gran multiparidad (> de 5 partos).
- Mayor de 40 años.

Historia obstétrica antecedentes

- Infertilidad.
- Aborto provocado.
- Aborto habitual.
- Mortalidad perinatal.
- Malformaciones congénitas.
- Bajo peso de nacimiento
- Parto pretérmino

Antecedentes socioeconómicos
- Extrema pobreza.
- Estado nutricional. Bajo peso. Obesidad
- Analfabetismo.
- Consumo de alcohol, tabaco y drogas.
- Actividad laboral inadecuada.
- Ruralidad (domicilio)

PATOLOGÍAS PELVICOVAGINALES
- Cicatriz uterina previa.
- Pelvis estrecha.
- Patología genital.

PATOLOGÍAS MÉDICO-OBSTÉTRICAS
- SHE (Sd hipertensivo del embarazo) - Embarazo gemelar
- E. hemolítica perinatal - Diabetes
- Metrorragia primeras 20 semanas - Cardiopatías
- Metrorragia segundas 20 semanas - Anemia
- Embarazo prolongado - Amenaza de parto prematuro
- Trombofilia - Enfermedades neuropsiquiatríacas (por si
- RPM (ruptura prematura de membrana) toma alguna medicación contraindicada
en el embarazo)
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MEDIDA RUTINARIA DE LA ALTURA UTERINA CON CINTA METRICA
• Para seguimiento del crecimiento fetal en el nivel primario de atención.
• Crecimiento normal: entre los p10 y p90

TABLA DE CRECIENTO FETAL

TABLA DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO (gramos) SEGUN EDAD GESTACIONAL EN SEMANAS.

PERCENTILES 10, 50 y 90.

CURVA DE GANANCIA DE PESO MATERNO

Al igual que hicimos con la altura uterina y el peso estimado fetal también percentilamos la ganancia de
peso materno
Lo ideal es que este en el percentil 50.
Adecuado: entre el percentil 25 y el 90.
Alerta: por encima del percentil 90 o por debajo del percentil 25

ACCIONES Y PROCEDIMIENTOS.

mensura uterina: altura uterina

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(EGB estreptococo grupo B)
Es distinto el control en paciente Rh -
Fundamental eco semana 12, 24 y 36 con doppler incluido

OTRAS ACCIONES IMPORTANTES

- Administración de toxoide tetánico: triple bacteriana acelular, a partir de las 32 semanas
Método más eficaz para prevenir tétanos neonatal
2 dosis con intervalo de un mes (7 meses)
- Administrar vacuna antigripal
- Clases pre parto: importante para educar a la madre
Beneficios de la lactancia materna
- Examen odontológico para evitar patologías que compliquen el desarrollo del embarazo

EDUCACIÓN MATERNA
▪ Signos y síntomas de alarma
▪ Nutrición materna
▪ Lactancia y cuidados del RN
▪ Derechos legales
▪ Planificación familiar
▪ Preparación para el parto

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2 DIAGNOSTICO ANTENATAL
SCREENIG DE ANEUPLOIDÍAS
Capacidad de detectar anormalidades estructurales o funcionales en un embrión o en un feto
Para que sirve:

- Posibilita tomar conductas adecuadas tanto durante el embarazo y/o parto

- Tratamiento intraútero
- Mejora la atención pre y post parto
- Toma de decisiones de los padres
- Asesoramiento multifactorial

Impacto del DPN en la conducta perinatal

Anomalía
Incompatible con la vida → terminación (ej: anencefalia)
Corregible al nacimiento → no intervenir (ej: hidrocefalia)
Distocia en el parto → Op. Cesárea (ej: hidrocefalia)
Anomalía progresiva → adelantar el parto (ej: hidrocefalia que sigue acumulando liquido en IV ventrículo)
Cumple con criterios de tratamiento intrauterino → intervenir → EXIT ( es la intervención antes de que se
corte el cordón fetal. Extraer feto hasta la cintura, el feto sigue siendo mantenido por la circulación fetal.

Mutaciones o aberraciones cromosómicas (cromosomopatías)

Alteraciones en el número o en la estructura de los cromosomas.
Se clasifican, fundamentalmente, en:
• Anomalías numéricas (aneuploidías o poliploidías).
• Anomalías estructurales (defectos en los cromosomas)

1. Aneuploidías autosómicas.
- Trisomía del cromosoma 21 más conocida como Síndrome de Down. 1/800
- Trisomía del cromosoma 18 más conocida como Síndrome de Edwards. 1/6000
- Trisomía del cromosoma 13 más conocida como Síndrome de Patau. 1/5000
- Trisomía del cromosoma 22 (letal, se han descrito casos de mosaicismo).
- Monosomía del cromosoma 21 (letal, se han descrito casos de mosaicismo).

2. Aneuploidías sexuales.

- Síndrome de Klinefelter (47, XXY).

- Síndrome de Turner (45, X), única monosomía viable.
- Síndrome del doble Y (Síndrome del supermacho: 47, YYY). q Síndrome del triple X
(Síndrome de la superhembra: 47, XXX).

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Factores de riesgo
• Edad materna avanzada????

• Hijo anterior con cromosomopatía

• Familiares con alteraciones cromosómicas
• Padecer enfermedad ligada al cromosoma X
• Padecer enfermedad crónica (diabetes es la que mayor tipo de malformaciones cursa)
• Contraer enfermedad infecciosa
• Ingesta de medicamentos contraindicados
• Exposición a tóxicos - drogas
• Crecimiento fetal por debajo p10
• Alteraciones en la cantidad del líquido amniótico (pueden indicar patologías digestivas o renales)
• Alteración del ritmo cardiaco fetal

Marcadores Ultrasonográficos de Aneuploidia

Riesgo basal
Depende de:
• edad materna (a mayor edad mayor riesgo de trisomías)
• edad gestacional (a medida que la EG avanza las posibilidades de sobrevivencia son mayores) (A
menor edad gestacional mayor riesgo)

Técnicas exploratorias
No invasivos
• CRIBADO ¨índice de riesgo¨

Invasivos
• DIAGNOSTICO ¨seguridad¨

No invasivos Invasivos
- Bioquímica - Amniocentesis
- Ecografía - Estudios de vellosidades coriónicas
- Ecocardiografía
- Doppler
- Resonancia magnética
- TAC AUMENTAN
- ADN en sangre materna MORBILIDAD Y MORTALIDAD
FALSOS POSITIVOS EMBRIONARIO/FETAL

Indican factores de riesgo

Dan diagnóstico de seguridad

Marcador bioquímico
- Determinación FÁCIL
- Detección BUENA
- Tiene poder DISCRIMINATIVO
- Bajo COSTO

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Se realiza entre las semanas 8 a 13
• AFP
• B HCG libre
• ESTRIOL no conjugado
• Inhibina A
• PAAP -A – proteína plasmática del embarazo

Screening 1er.T - combinado T21 (trisomia 21)

10 a 13 semanas
- PAAP – A
85 %
- HCG LIBRE
- TRANSLUCENCIA NUCAL

Triple screening
• Bioquímicos
• Ecográficos → 95%
• Edad materna

SINDROME DOWN
• B hcg libre
• Estriol
• Inhibina A Edad materna
• PAAP-A

Screening bioquímico +

Screening ecográfico + PROCEDIMIENTO INVASIVO

Edad materna +35 años

Se propone un procedimiento invasivo para realizar diagnostico seguro

ADN fetal
- Tiene alta eficacia como los métodos invasivos
- Se puede medir a través de sangre materna
- Después de la semana 7
- Sexo – GS y RH – aneuploidias
- Alto costo (no se realiza en argentina)

PROCEDIMIENTOS
• Ecografía 12- 13 semanas
• Ecografía 20-22 semanas
• Ecocardiograma fetal 22 semanas
• Procedimientos invasivos
• Marcadores bioquímicos
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Ecografía 12 – 13 semanas (la más importante)
• Vitalidad fetal
• Edad gestacional (si coincide la fecha de la última menstruación con la edad gestacional)
• Translucencia nucal
• Hueso nasal
• Doppler ductus venoso

1. Translucencia nucal
Espacio entre la columna cervical y la piel fetal

Valor normal hasta 3 mm

Mayor de 3 mm sospecho trisomía 21 y 18.

Técnica:
- EG entre 12 y 13 semanas
- LEMx. (longitud embrionaria máxima) 45 – 84 mm.
- Corte sagital
- De IN a IN (de adentro hacia adentro)
- Hacer 3 mediciones (se informa la mayor)
- Equipo adecuado (debe tener capacidad de zoom para que el polo cefálico ocupe la mayoría de la
pantalla)
- Operador certificado

Riesgo
- Alteraciones cromosómicas
- Cardiopatías congénitas
- Otros síndromes y malformaciones
- FETO SANO

2. Hueso nasal

Aparece normalmente a las 12 – 13 semanas

Debe estar siempre presente en esta ecografía

Hueso nasal ausente

▪ 60% -70% en la trisomía 21 S. Down

▪ 50% en la trisomía 18 S. Edwars
▪ 30% en la trisomía 13 S. Patau

Técnica para visualizar el HN

- Ídem a TN
- 3 líneas:
• superior (piel)
• media (hueso nasal)
• inferior (punta de la nariz)

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Que hacemos con esta medida
Edad materna ……………..xxx riesgo
Según LEMx y TN ……..riesgo corregido

Si el riesgo corregido es mayor de 1/250 se recomienda prueba invasiva para confirmar

3. Ductus venoso

Shunt que lleva sangre oxigenada desde la vena umbilical hacia la circulación coronaria y cerebral a
través del foramen oval hacia la aurícula izquierda

4. Ductos arteriososo
Transporta la sangre desde las arterias pulmonares hasta la aorta
Marcadores ecográficos: Se considera anormal la ausencia o reversión del flujo diastólico en la fase
atrial.

Marcadores ecográficos 2do. T (24 semana)

Evaluar de forma completa la anatomía del feto
- Ectasia piélica
- Foco hiperecogenico intestinal
- Quistes plexos coroideos
- Ventriculomegalia
- Fémur corto
- Arteria umbilical única

Ecografía 36 semana
- Posición del feto
- Donde está la placenta (pretérmino)

Procedimientos invasivos
Biopsia de vellosidades coriales
- De elección entre la 9 y 11 semanas
- Aguja de punción dentro del saco gestacional y obtener una muestra de tejido trofoblasto
- Vías: transcervical/transvaginal/abdominal
- Complicaciones:
• 04– 5 % pérdida fetal
• 1 – 40 % metrorragia
- Contraindicada: en menos de 9 semanas (reducción de miembros)

Amniocentesis genética
- Obtención de LA por punción abdominal
- De elección después de las 14 semanas
- Complicaciones:
• Pérdida fetal 0.5 %
• Corioamnionitis 0.1 % (infección del LA y las membranas que lo contienen)

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Cordocentesis
- Punción de la vena umbilical
- Estudio de sangre fetal: genética – infecciones – hemograma –
- Se realiza después de la semana 20
- Complicaciones: hematoma de cordón 1 – 2 %

RESUMIENDO
Marcador bioquímico: entre las semanas 8 a 13
Screening 1er.T - combinado T21 (trisomia 21): 10 a 13 semanas
ADN fetal: Después de la semana 7
Biopsia de vellosidades coriales: entre la 9 y 11 semanas
Amniocentesis genética: Después de las 14 semanas (es el que más se usa)
Cordocentesis: después de la semana 20

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3 CANAL DEL PARTO
PELVIS
- Posee un estrecho superior, una excavación y un estrecho inferior.
- Formada por 2 coxales (ilion, isquion y pubis), sacro y coccxis

Estrecho superior pelvis:

Borde de la pelvis que va del promontorio (parte más saliente de la primera
vertebra sacra) al borde superior del pubis
Divide la pelvis en:
• Mayor o falsa (pelvis superior)
• Menor o verdadera (pelvis inferior)

Diámetros:
• Diámetros AP promontosuprapubico/ conjugado anatómico: 11cm (del promontorio a la parte más
superior del pubis)
• Diámetro transverso útil: 12cm (de una eminencia iliopectinea a la otra)
• Diámetro transverso anatómico: 13cm (línea transversa que va justo por el medio de la pelvis, no me
sirve saberlo porque tengo el promontorio que hace prominencia sobre la cavidad y no es ningún
circulo para que pueda pasar la esfera de la cabeza del niño)
• Diámetro oblicuo derecho: 12cm
• Diámetro oblicuo izquierdo: 12,5cm

(de la parte izq posterior de la madre a la parte anterior cercana a la eminencia iliopectinea, la parte
anterior es la que determina si es derecho o izquierdo) Importante saber que el izquierdo es un poco más
grande que el derecho y mide aprox 12,5
Excavación

Diámetro promontosuprapubiano va desde el borde superior del pubis hacia el promontorio.

Hay otros 2 diámetros paralelos, uno que va la mitad de pubis y otro que baja en el subpubis

Nos interesa el del medio que es el diámetro Promontopubiano mínimo: es la mínima distancia que hay del
promontorio al pubis. mide: 10,5 → Primer plano de angustia porque es el lugar más chico donde tiene
que pasar la cabeza en la entrada de la pelvis (estrechamiento anteroposterior en el extremo superior)
Hay otro que se llama promontosubpubis es importante solo cuando hay una alteración en la pelvis
materna.
Hacia abajo no hay otros estrechamientos importantes hasta que llegamos a las espinas ciáticas.
Espinas ciáticas: diámetro biciático: 10,5 cm → segundo plano de angustia (estrechamiento trasverso a la
mitad de la pelvis)
Estrecho inferior
Línea entre el subpubis y cóccix: no interesa por que la parte del cóccix es móvil: mide 9 cm, cuando va
pasando el bebé se retropulsa y se va a casi 14 cm
Diámetro biisquiático: 10,5 → 3er plano de angustia (estrechamiento trasverso a la salida de la pelvis)
Planos de Hodge
Evaluamos como va evolucionando el trabajo de parto según como va bajando la cabeza del feto, esto lo
hacemos con tacto vaginal.
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4 planos (importante saber por donde pasan)
Son totalmente paralelos (no siguen la curva que va haciendo la pelvis. La curva de Carus es donde la pelvis
menor hace una gran curva hacia arriba. En el trabajo de parto los fetos salen hacia la parte
superior/anterior)
• 1er plano: corresponde al estrecho superior. Va desde el borde superior del pubis, pasando por toda la
línea innominada y llegando hacia el promontorio
• 2do plano: va desde el borde inferior del pubis (subpubis) a la segunda vertebra sacra
• 3er plano: pasa por las espinas ciáticas
• 4to plano: pasa por la parte superficial del cóccix no retropulsado (9cm)

Planos de Hodge
Borde superior del pubis y promontorio I Plano
Borde inferior del pubis II Plano
Espinas ciáticas III Plano
Vértices del coxis no retropulsado IV Plano

Tipos de pelvis
▪ Ginecoide
▪ Androide o infundibuliforme (de hombre)
▪ Antropoide (Tipo mono. Es probable encontrar esta pelvis en mujeres que hayan sufrido desnutrición o
raquitismo)
▪ Platipeloide (Achatada anteroposteriormente)

Hay posibilidad de parto normal en la ginecoide y platipeloide

No sirven para trabajo de parto la androide y antropoide

Pelvimetría: medición de la pelvis, mucho no se puede aplicar (tiene bastantes errores) porque la pelvis por
la parte externa tiene variaciones, hay personas que tienen mayor volumen que otras, pero la parte ósea es
igual.
Pelvigrafía
Para determinar los diámetros hacemos un tacto vaginal.
El examen genital lo hacemos con el dedo índice y medio, el dedo pulgar está totalmente estirado, se
introducen los dedos a nivel vaginal, y tocamos lo que es el pubis, la línea innominada, y el promontorio.
Así voy reconociendo todas las estructuras de la pelvis.

Otros diámetros
• BOUDELOCQUE 10 a 20 cm
• BIESPINOSO 24 cm
• BICRESTILEO 28cm
• BITROCANTEREO 32 cm

CANAL BLANDO-SUELO PELVICO

El periné sostiene todas las vísceras y está constituido por 3 partes:
Cincha precoccigea/muscular/extensible
1. Plano profundo (Periné profundo): entre aponeurosis perineal profunda y media

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 • Musculo elevador del ano: musculo más fuerte dentro del periné profundo. Va desde la parte
anterior, hacia la parte posterior y hacia los laterales que son los haces del elevador del ano. Va
recubriendo a todos los órganos.
• Musculo isquiococcigeo: es un músculo muy fuerte, pero en realidad sirve para tapizar la parte
posterior del periné
• Vaina aponeurótica: hacia la parte más superficial de la piel. Recubre por la parte inferior del
musculo elevador del ano y el isquiococcigeo. Dentro de ella tenemos el musculo transverso
profundo (único dentro de la vaina aponeurótica)

2. Plano superficial (periné superficial) (Por encima del periné profundo): entre aponeurosis perineal
media y superficial
• Musculo bulbocavernoso: rodea todo lo que es la parte de uretra, vagina y clítoris
• Músculo transverso superficial
• Musculo glúteo mayor (parte posterior)
• Esfínter estriado del ano (Parte posterior) (Es el que más debemos proteger cuando se produce un
trabajo de parto porque la ruptura de este musculo es muy difícil de solucionar y la paciente puede
quedar con una incontinencia fecal)

3. Cincha coccigea/musculofibrosa/inextensible
▪ 2 Ligamentos:
• Ligamento sacrociático mayor
• Ligamento sacrociático menor
▪ 2 Músculos accesorios:
• Isquiococcigeo
• Fascículos posteriores de glúteo mayor

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4 MÓVIL FETAL
Es el feto que se desplaza desde adentro del útero hacia la superficie.
Concepto morfológico-dinámico que considera al feto como un cilindro u ovoide integrado por tres
segmentos: cabeza, hombros y nalgas; capaces de originar un mecanismo del parto.
En el feto tenemos distintas partes del cuerpo. Una parte dura, que es la parte del cráneo y una parte
blanda y móvil que es la parte del polo pelviano. Lo que nos va a interesar es que siempre este con la
cabeza hacia abajo porque la cabeza tiene la dureza suficiente como para dilatar el cuello del útero.
Cabeza
Dos regiones: cráneo y cara
Cráneo: bóveda y base

• Bóveda craneal: dos huesos frontales unidos por la sutura metópica que después desaparece, dos
parietales, dos temporales y un occipital.
Estas piezas óseas, no muy osificadas son maleables y blandas, y están separadas por suturas y
fontanelas que permiten su movimiento y desplazamiento.
- SUTURAS: hendiduras lineales con TF. Están entre hueso y hueso
▪ Sagital, punto medio, sincipucio o vértice
▪ Interfrontal o metópica
▪ Parietofrontal o coronaria
▪ Parietooccipital o lamboidea
- FONTANELAS: son el espacio que queda entre hueso y hueso, 2 tipos:
▪ Mayor, anterior o bregmática: romboide 3 x 4 cm
▪ Menor, posterior o lamboidea: entre el occipital y los dos parietales
▪ Ptérigas y astéricas

Las fontanelas bregmática y lamboidea son las dos más importantes porque cuando voy a hacer un
examen genital y realizo el tacto, voy a tocar la cabeza del niño y dependiendo de qué fontanela estoy
tocando me puedo dar cuenta de cómo viene posicionado el niño.

• Base del cráneo: esfenoides, etmoides, porción petrosa del temporal y porción basilar del occipital
• Cara: macizo resistente en forma de cuña, formado por maxilar inferior, superior y la parte inferior de
los huesos frontales. La cara mucho no nos va a interesar porque es un poquito más móvil y no tiene
mayores diámetros para complicarnos.

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Antropometría fetal
• Diámetros anteroposteriores:
- va desde la frente, a nivel de la glabela hasta el occipital → diametro FRONTOOCCIPITAL.
- Punto medio de la fontanela mayor o bregma.
- Sincipucio
- Punto más distante hacia atrás del occipital.
- Occipucio, sitio en que el occipital se une con las vértebras cervicales.
• Diámetros transversales:
- Las dos prominencias parietales
- La mayor distancia entre las ramas de la sutura coronaria

Diámetro biparietal

• Va de una parietal al otro

• Mide 9,5 cm
• Puede ser medido ecográficamente a partir de la semana 11-12. Su aumento permite
determinar aproximadamente la EG.

Diámetro anteroposterior: a nivel occipital tenemos una fontanela posterior o lamboidea en contacto con
el hueso de esta región. Desde el frontal hacia unos 3 cm hacia atrás se encuentra la fontanela romboidal o
bregma. Ambas fontanelas nos van a servir para saber cómo está colocado el bebé dentro del estrecho
inferior.
F: región de la glabela
O – F: occipito-frontal
B: bregma
M: mento

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Los diámetros que más nos interesan son 4:
1. Diámetro SINCIPITOMENTONIANO:
- Desde el MENTÓN hacia el SINCIPUCIO.
- Éste es el diámetro más grande que voy a tener en la cabeza.
- Mide 13,5 cm.
- Recordemos que los planos de angustia de la pelvis miden 10,5.

2. Diámetro SUBOCCIPITOBREGMÁTICO:
- Desde la PARTE INFERIOR DEL OCCIPITAL al BREGMA.
- Es el diámetro más importante, porque es el más frecuente que se presenta en el niño.
- Mide 9.5 cm.
- Es el más importante porque el bebé, habitualmente, asume una actitud de flexión.

3. Diámetro OCCIPITOFRONTAL:
- Mide 10.5 cm.
- El diámetro de la pelvis menor es de 10,5 cm, o sea que el diámetro occipitofrontal entra justo,
entra como un tapón de frasco
- Probablemente no se pueda hacer el parto

4. Diámetro SUBMENTOBREGMÁTICO:
- Mide 9, 5 cm
- Desde el submaxilar hasta el bregma.
-
• Diámetro biacromial:
- Diámetro de los hombros.
- Mide 12 cm.
- El hombro tiene la posibilidad de apelotonarse y llega a 9,5 cm.

• Diámetro bitrocantérico: mide 9,5 cm.

Colocación fetal
En cada consulta cuando llega la madre, tocamos la panza y nos fijamos cómo está, dónde está, para:
1. Saber dónde vamos a auscultar
2. Saber cómo va creciendo
3. Saber cómo está puesto dentro del útero

Todo esto es importante para saber dónde ha puesto la espalda, cómo está posicionado, si esta de cabeza.
No es lo mismo que este con la espalda hacia la izquierda que hacia la derecha, porque el diámetro oblicuo
izquierdo es más grande. No es lo mismo que la columna del bebé esté en contacto con la de la mamá, es
decir, que esté todo hacia arriba, porque tenemos una pelvis materna que tiene una curva, la curva de
Carus, entonces probablemente si está así el bebé no va a poder avanzar en su trabajo de parto.
La acomodación del feto en el útero ha dado lugar a una ley que rige tanto en el embarazo como en el
parto y que fue codificada por Pajot: “cuando un cuerpo sólido, de superficie lisa y resbaladiza (feto

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recubierto de unto sebáceo), está contenido en otro de paredes deslizantes y poco angulosas (útero
tapizado por el amnios) y animadas de movimientos alternativos de contracción y relajación, el contenido
tiende a adaptarse en su forma y dimensiones al continente”.
Si observamos con una ecografía al bebé, al principio se va a encontrar de cualquier forma. Pero cuando el
polo inferior ya va tomando volumen y supera el volumen de la cabeza va a irse hacia arriba y deja la
cabeza en la parte de abajo. Dicho de otra forma, la cabeza al principio es mucho más grande entonces va a
ocupar el fondo del útero y la parte del polo pelviano ocupa la parte inferior que es la del cuello. Cuando va
creciendo el bebé se va a dar vuelta respondiendo a la ley de Pajot y trata de acomodarse. Esto se produce
alrededor de la semana 28 y es lo que se conoce como la voltereta.
Actitud fetal
Es la relación que guardan los distintos segmentos fetales entre sí (cabeza, tronco y extremidades)
• Actitud de flexión: los piecitos los cruza como indio, los bracitos los cruza delante de su cuerpo y su
mentón toca su esternón. Sirve para disminuir los diámetros.
• Actitud de deflexión: piernas totalmente extendidas, los brazos extendidos y la cabeza mirando para
atrás. Puede generar que me oponga, en el momento del nacimiento, un diámetro
sincipitomentoniano, que mide 13,5 cm, lo que lleva a que ese parto no se pueda realizar.
• La actitud normal es la de flexión: cabeza flexionada sobre el tronco, mmss cruzados delante del tórax,
muslos flexionados sobre el abdomen y piernas flexionadas sobre los muslos.
• El feto adquiere una forma ovoidea, de 28 cm de longitud al término que se encuentra dentro del
ovoide uterino de 31 cm de longitud.

Situación fetal
• Relación existente entre el eje del ovoide fetal, el eje del ovoide uterino y el eje longitudinal de la
madre.
• Relación que tiene el eje mayor de la madre (de la cabeza a los pies) con el eje mayor del niño (eso dijo
en el teórico y me pareció más fácil.)
• Existen dos situaciones: cuando el eje longitudinal del feto coincide con los demás ejes, es longitudinal,
sino es transversa o en otros casos oblicua. Si el feto está en situación transversa no va a poder nacer
nunca, va a poder hacerlo cuando esté en situación longitudinal.
• Depende del útero en particular, pero también del estado y calidad funcional de la prensa abdominal.

Presentación
• Es la parte del feto que toma contacto con el estrecho superior, ocupándolo en gran parte, y que puede
evolucionar por sí mismo dando lugar a un mecanismo de parto.
• Mientras el polo inferior está movible, en rigor sólo se habla de posición y no de presentación.
• Hasta el final del 6to mes la extremidad más voluminosa es la cefálica, pero disminuye desde entonces
por el aumento considerable del polo pelviano, acrecentado por la presencia de los MMII.
• Podemos tener dos tipos de presentación: cefálica o pelviana
• Excluir la mal llamada presentación transversa, de tronco o de hombro, ya que no se corresponde con
la definición. Se la debe considerar como una situación transversa.

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Modalidades de presentación
Son variantes que ofrece la presentación según la actitud que adopta.
• Presentación cefálica:
▪ Flexión:
• Modalidad de vértice:
- Es la más frecuente de todas, coloca el occipital.
- El diámetro vector del trabajo de parto en esta modalidad es el suboccipitobregmático,
que mide 9,5, por lo tanto, va a pasar perfectamente por los planos de angustia que miden
10,5 cm.
- En esta modalidad no sólo tiene que ver que el niño esté flexionado sino hacia donde esta
flexionado, si su espaldita está hacia la derecha, si está hacia la izquierda o si está en
contacto con la columna materna.
- En el tacto toco la fontanela menor
• Modalidad de bregma (intermedia):
- la cabecita del bebé se deflexionó y me puso el occipitofrontal de 10,5 cm.
- En el tacto toco el bregma o la sutura bregmatica
▪ Deflexión pronunciada:
• Modalidad de frente:
- Pone el diámetro sincipitomentoniano, que mide 13,5 cm.
- En el tacto toco la frente, me doy cuenta porque están los ojos
▪ Deflexión completa:
• Modalidad de cara:
- Acá lo que se ubica en el estrecho superior es la carita del bebé
- El diámetro es el submentobregmático que mide 9,5 cm.
- En el tacto toco la nariz, boca y ojos

Estas modalidades se determinan a través del tacto, lo que toco al medio de la excavación es la
modalidad de presentación. Quiere decir que si yo hago un tacto y toco la fontanela menor me indica
que estoy ante un parto con una modalidad de vértice. Si yo hago el tacto y al centro del anillo pelviano
yo toco el bregma o sutura bregmática voy a decir que tengo una modalidad de bregma. Si toco la
frente, y me doy cuenta de esto porque al lado están los ojos, me doy cuenta de que es una modalidad
de frente. Y si en el tacto me encuentro con la nariz, la boquita y los ojos del niño estoy frente a una
modalidad de cara, lo que me pone el diámetro submentobregmático

• Presentación pelviana:
▪ Pelviana completa:
- los MMII se mantienen apelotonados en actitud fisiológica.
- Al momento del tacto el bebé está sentado, con los pies cruzados como indiecitos.
▪ Pelviana incompleta:
- Modalidad de nalgas
- Cuando los muslos están flexionados sobre el abdomen y las piernas extendidas prolongando
los muslos.
- Al tacto lo que tocamos es nalgas y los piecitos están hacia arriba.
19
 Se opta por una cesárea. Hay mucho daño en éste cuando se complica el parto pelviano.

• Punto diagnóstico:
- Elemento fetal que forma parte de cada modalidad de presentación y que permite individualizarla
como tal.
- Nos da un diagnóstico de la variedad de presentación: vértice, bregma, frente, cara.
• Punto guía:
- Elemento de la presentación, elegido convencionalmente, que sirve para establecer, dada su
ubicación en la pelvis, la posición y la variedad de posición.
- Nos marca la variedad de posición.
- La posición es la relación que existe de una determinada parte del feto con la izquierda o la derecha
de la madre

Puntos diagnósticos y guía

Diámetro Punto diagnostico Punto guía
Vértice Suboccipitobregmático Fontanela menor (lamboidea) Occipital
Bregma Occipitofrontal Bregma Angulo anterior del bregma
Frente Sincipitomentoniana Eminencia frontal Raíz nasal
Cara Submentobregmatico Pirámide nasal Mentón
Pelviana Cresta sacroccígea Ídem
Transversa Acromion Hueco axilar y dorso

De vértice: vamos a tocar la fontanela menor y lo que nos dice hacia dónde está ubicado el bebé es el
occipital.
De bregma: hacemos el tacto y lo que nos encontramos en el centro de la excavación es el bregma. Y para
saber hacia dónde apunta la cabeza vamos a tocar el ángulo anterior del bregma que es más obtuso, es
romboideo, y este ángulo nos va a decir hacia dónde está mirando el bebé.
Variedad de frente: no me interesa hacia dónde está posicionado el bebé porque la tengo que ir a operar
inmediatamente ya que el parto no se va a poder hacer.
De cara: vamos a ver hacia dónde está el mentón. Debemos ubicar la nariz del bebé con cuidado de no
dañar los ojos, una vez ubicada la nariz vamos a tocar el mentón y este es el que nos va a dar el punto guía.
Posición
Es la relación que guarda el punto guía con el lado izquierdo o derecho de la pelvis materna.
Posición: izquierda o derecha
20
Variedad de posición

- Es la relación que guarda el punto guía con la extremidad de los principales diámetros maternos.
- El punto guía puede estar en contacto con:
▪ eminencia iliopectínea: anterior
▪ extremidad del diámetro transverso: transversa
▪ articulación sacroilíaca: posterior
▪ Directas: pública o sacra (no tienen posición)
- En las situaciones transversas, es dada por la orientación del dorso: dorsoanterior y dorsoposterior.

En la historia clínica se usan siglas para indicar presentación, modalidad de presentación, posición y
variedad de posición.
- Vértice: O (occipito-)
- Bregma: B (bregmo-)
- Frente: F (fronto-)
- Cara: M (mento-)
- Pelviana: S (sacro-)
- Situación transversa: A (acromio-)

La primera letra es la variedad de presentación, la segunda letra nos dice si está en contacto con el ilíaco, la
tercera indica la posición y la cuarta indica la variedad de posición.
Posición: relación del dorso fetal con el lado del cuerpo de la madre
Variedad de posición: relación entre un punto de reparo y el hueso iliaco.

Estas son todas las formas en que un bebé puede estar dentro de la pelvis dependiendo de las distintas
presentaciones de vértice:
Debemos observar cómo se encuentra la espaldita del bebé, hacia qué lado, y abajo se grafica cómo voy a
tocar en el tacto la cabecita del bebé.
21
Occipito-ilíaca izquierda anterior (OIIA) (1ra imagen)
- Voy a tocar la cabeza, toco el vértice. Al tocar esto puedo determinar que esta de vértice y la llamo
occipito
- Luego determinó con qué parte está en contacto, con el iliaco. Si está para adelante sería con el pubis y
si está para abajo sería con el sacro. Entonces hasta ahora es occipito ilíaca, luego vemos de qué lado
de la madre está, por eso es izquierda, occipito-ilíaca izquierda y anterior por la parte de la pelvis que
está en contacto.

Occipito-ilíaco izquierdo transverso (OIIT) (4ta imagen)

- La espaldita del bebé hacia la izquierda de la madre, el bebé está totalmente transverso.
- Hago el tacto y tocó el vértice, por esto digo que es una occipito, el punto guía es la fontanela menor, y
después de la fontanela menor me aparece el occipital, entonces veo que el occipital está en hora 3 de
lo que sería la pelvis.
- Esto se denomina occipito-ilíaco izquierdo transverso (OIIT) porque el occipital está en contacto con el
ilíaco, a la izquierda de la madre, y transverso con relación a ese reloj que vamos a hacer de la pelvis.

occipito-púbica (8va imagen)

- La espaldita del bebé está en contacto con el ombligo materno, la cabecita se va a colocar en esa
posición, vamos a tocar el vértice y vamos a hacer el tacto hacia la orilla, a los costados vamos a
encontrar nada más que parietal, no vamos a encontrar el occipital, entonces, hacemos el tacto hacia
adelante y ahí nos vamos a encontrar con el occipital.
- A esto lo denominamos occipito-púbica, porque el occipital no está en contacto con los iliacos.

occipito-sacra (7ma imagen)

- El bebé está mirando hacia adelante y esa es una posición muy fea para que nazca, porque recordemos
que el bebé tiene que pasar por una curva y si el bebé ya está flexionado no se va a poder ultra
flexionar más.
- Esta es la variedad occipito-sacra, en donde hacemos el tacto, tocamos el vértice, nos vamos a las
orillas y no tocamos nada más que parietal, nos vamos hacia la parte posterior en contacto con el sacro
y ahí me encuentro con el occipital por eso recibe el nombre de occipito-sacra.

occipito-ilíaca derecha anterior(OIDA) (6ta imagen)

- Si hacemos el examen genital nos encontramos con el vértice y si recorremos hacia los costados
encontramos que hacía la parte derecha de la madre y hacia la parte anterior me voy a encontrar con el
occipital y con la lambda, por eso esta presentación se llama occipito-ilíaca derecha anterior.

occipito-ilíaca derecha transversa (OIDT) (5ta imagen)

- Encuentro el vértice, me voy hacia la izquierda de la madre y no encuentro básicamente nada, a lo
mejor si tengo los dedos grandes puedo tocar el bregma hacia la parte izquierda lo que significa que la
cara está mirando hacia adelante entonces me voy a ir para el otro lado para poder tocar la fontanela
menor y el occipital. De esta forma me doy cuenta de que está hacia la derecha y de forma transversa,
entonces le llamo occipito-ilíaca derecha transversa.

Occipito-ilíaca derecha posterior (OIDP) (2da imagen)

- La espalda del bebé está en contacto con el riñón derecho de la madre, entonces, cuando va bajando el
bebé y ya hay una dilatación suficiente como para que podamos tocar la cabeza, vamos a encontrar
que el occipital está en el centro de la excavación, es una variedad de vértice.
22
- Vamos a tocar hacia los costados, pero mucho no vamos a tocar entonces nos vamos hacia la parte
posterior donde encontramos hacia la parte derecha de la madre el lambda con el occipital.
- Sí está el bebé hacia la parte transversa se denomina occipito-ilíaca derecha transversa (OIDT) y si está
hacia el lado izquierdo le vamos a llamar occipito-ilíaca izquierda posterior (OIIP).

Todas las variedades posteriores generan problemas al momento del parto.

Frecuencia:
1. OIIA (95%) (esto se debe a que el diámetro oblicuo izquierdo es más grande, entonces el bebé
acomoda mejor en ese oblicuo)
2. OIDA
3. OIDP

Las más eutocica: OIIA

Las más distosica: OIIP

Bregmo-ilíaco izquierdo anterior: cuando el bebé se deflexiona un poquito (ya no vamos a decir OIIA)
Bregmo-ilíaco derecha posterior: Si el ángulo anterior del bregma está apuntando hacia atrás y hacia la
derecha de la paciente
Fronto: variedad de frente (no es tan interesante saberla, se tiene que operar)

Mento: variedad de cara

Lo más frecuente:

• Actitud: flexión
• Situación: longitudinal
• Presentación: cefálica
• Modalidad de presentación vértice
• Posición: izquierda
• Variedad de posición: anterior

MANIOBRAS DE LEOPOLD
- Cuatro maniobras semiológicas que se utilizan para el examen del abdomen de la mujer embarazada en
decúbito dorsal con el abdomen descubierto.
- Se emplean para diagnosticar la ubicación del feto en el útero materno.
- Durante el curso de las tres primeras maniobras el examinador se ubica de pie, a la derecha y de frente
a la paciente, en la cuarta maniobra el examinador le da la espalda a la paciente

1. Primera maniobra
- Establece que polo fetal se encuentra en el fondo uterino
- Con los bordes cubitales de ambas manos en el fondo uterino se evalúa la altura
uterina y se palpa el polo ubicado en lo más alto del útero grávido.
- Polo fetal podálico: grande, irregular y no pelotea (presentación cefálica).
- Polo cefálico: redondeado, liso y pelotea (presentación podálica)

23
2. Segunda maniobra
- Se usa para determinar la posición fetal.
- El examinador coloca las palmas de las manos a ambos lados del abdomen y ejerce un
presión suave y firme.
- Dorso del feto: en ese lado se percibe una estructura dura y resistente
- Extremidades fetales: la palpación revela numerosas partes pequeñas, irregulares y
móviles
- La posición será derecha o izquierda según donde se encuentre el dorso del feto con
respecto a la madre.

3. Tercera maniobra
Maniobra unimanual que permite determinar:
1) Presentación:
- Con la mano derecha se hace una pinza que tratará de abarcar el polo
fetal inmediatamente por arriba de la sínfisis del pubis.
- Polo cefálico: se percibe redondeado, duro, regular y pelotea (si es que la
presentación no ha iniciado su descenso en el canal del parto).
- Polo podálico: no se logra tomar con la mano en forma de pinza, es
irregular, blando y no pelotea.
- Si se encuentra el hueco suprapúbico vacío estamos frente a una
presentación transversa.

2) Altura de la presentación con respecto al estrecho superior: libre o fija (no tiene movilidad) o
encajada.

3) Actitud:
- De flexión: la prominencia del polo cefálico se encuentra hacia el mismo lado que el vientre
fetal
- De extensión o deflexión: la prominencia del polo cefálico se dirige hacia el dorso fetal

4. Cuarta maniobra
- El examinador le da la espalda a la paciente.
- Esta maniobra permite confirma la presentación, y nos brinda información sobre la altura, la
posición y la actitud fetal.
- Se tratan de introducir las puntas de los dedos de ambas manos entre la
presentación y los huesos de la pelvis materna.
- Los dedos de una mano son detenidos mas arriba que los de la otra al encontrarse
con una parte redondeada (prominencia cefálica)
• Presentación cefálica de vértice: si ésta prominencia se palpa del mismo lado
que el abdomen fetal
• Presentación de cara: si la prominencia se palpa en el mismo lado del dorso fetal

24
5 MECANISMOS DEL PARTO: PARTO EN CEFALICA
Fenómenos activos
Son los acontecimientos responsables de desencadenar el trabajo de parto en sí:
• Contracciones uterinas:
- Presente durante todo el embarazo.
- El útero se va haciendo cada vez más sensible a la acción endógena de la Oxitocina y a los
movimientos activos del feto lo que generan las contracciones que se van intensificando en el
transcurso del embarazo para en el tercer trimestre o último mes hacer las contracciones de
Braxton Hicks que son las responsables del trabajo de parto.
- Las contracciones tienen un ritmo, una intensidad y un tono.
- Normalmente durante el embarazo el tono es muy bajo imperceptible por la madre. Son
indoloras y la intensidad generalmente va aumentando a medida que avanza el embarazo
- En el último mes o en el trabajo de parto se hacen rítmicas, regulares e intensas
3 a 5 contracciones en 10 minutos, con un tono de 80mmHg aproximadamente y una intensidad
que va de los 35 a los 40 sg de duración

• Pujos:
- Durante el período expulsivo
- La madre pone en marcha los mecanismos propios abdominales, los cuales ejercen una
contracción durante el periodo expulsivo que ayuda a la salida del feto.

Fenómenos pasivos
Son consecuencias de los fenómenos activos:
• Formación del segmento inferior
- La porción itsmicocervical tiene fibras musculares muy gruesas y por efecto de las contracciones
Braxton Hicks estas fibras se distienden, adelgazan y forman el segmento inferior. Tienen la
característica que una vez producido el parto vuelven las fibras a la restitución ad integrum en toda
su calidad y cualidad.
- Este es el sitio por el cual se produce la incisión en la histerotomía en el momento de la cesárea y la
restitución es totalmente normal porque al estar formado el segmento inferior se cortan pocas
fibras ya que están distendidas. No es así cuando se hace una cesárea fuera del trabajo de parto en
las que se cortan muchas fibras musculares.
La cicatriz que se forma durante el trabajo de parto es prácticamente nula, en cambio cuando es
fuera del parto la cicatriz es más débil.

• Borramiento y dilatación cervical

El cuello comienza a borrarse en la primigesta y luego a dilatarse y a la inversa. En la multípara el
borramiento y dilatación cervical concurre al mismo tiempo.

• Dilatación de la cúpula vaginal: Ocurre simultáneamente con el anterior.

• Expulsión de limos
Los limos forman un tapón gelatinoso que obstruye el orificio cervical interno o el canal cervical que
sirve para proteger la cavidad amniótica del ascenso de microorganismos

• Formación de la bolsa de las aguas

25
 Cuando se producen las contracciones el extremo inferior de las membranas amnióticas que recubren
al feto fuera del trabajo de parto se separan del espacio cervicosegmentario y forman la bolsa de las
aguas que es la parte más declive de la membrana y más prominente que ayuda a la dilatación
cervicosegmentario, es decir a la formación del canal del parto

• Ampliación del canal blando

• Mecanismos del parto: Son las contracciones uterinas

• Fenómenos plásticos
Son los fenómenos que presenta el feto después del trabajo de parto.
▪ Tumor serosanguineo: se produce generalmente cuando la paciente ha tenido una bolsa rota
durante un tiempo prolongado, entonces la fuerza que ejerce el feto o las contracciones sobre el
polo cefálico produce este tumor que está en el TCS y es muy superficial (se forma como un
chichón)
▪ Cefalohematoma es un despegamiento del periostio que puede ser traumático o por aplicación de
un fórceps.

Fenómenos activos:
Clasificación de las contracciones uterinas
• Tipo A de Álvarez o Alfa:
- Son fibrilaciones del músculo uterino
- Son de muy baja intensidad, no pueden ser percibidas.
- Se dan generalmente en todo el embarazo

• Tipo B o de Braxton Hicks:

- Aparecen a partir de las 30 SDG, con una frecuencia de 1 cada 40-60-120 min.
- Se van incrementando lo largo de la gestación hasta transformarse en contracciondes partales: 3
cada 10 min de 35 seg de duración y de 80mmHg de intensidad.
- Estas comienzan aparecer porque el útero empieza a sensibilizarse a la acción de la Oxitocina y
porque el feto ejerce un mecanismo reflejo cuando se apoya a nivel del canal cervical despertando
un mecanismo de feed back donde se libera Oxitocina endógena que estimula las contracciones

Intensidad de la contracción: Al inicio del trabajo de parto la intensidad es de 20-30 mmHg.

Tono de la contracción: Es la presión que ejerce el líquido amniótico sobre las membranas ovulares → 10
mmHg hasta llegar a 80 mmHg en el periodo expulsivo
Duración: Una contracción dura 200 seg (esto es así generalmente al comienzo del embarazo cuando son
imperceptibles)
- Aceleración rápida: 50 seg (es la que vamos a constatar en el transcurso del trabajo de parto)
- Desaceleración rápida: 40 seg (en pleno trabajo de parto puede durar 40 seg)
- Desaceleración lenta: 100 seg

Características cualitativas de las contracciones uterinas:

Triple gradiente descendente (es el que favorece el trabajo de parto):
- Mayor intensidad en el fondo uterino
- Mayor duración en el fondo uterino que en la parte baja
- La dirección de las contracciones es desde arriba hacia abajo
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En algunas circunstancias se produce la inversión del triple gradiente que empieza de abajo hacia arriba y
hay que corregirlo durante el trabajo de parto.

PRESENTACIÓN CEFÁLICA MODALIDAD DE VÉRTICE

Presentación:
- es la parte del polo cefálico que se ofrece al estrecho superior y que es capaz de desencadenar el
trabajo de parto.
- 2 tipos de presentaciones: cefálica y pelviana.
La transversa no es una presentación sino una situación porque no se ofrece nada al estrecho superior
y no puede desencadenar por si solo el trabajo de parto.

Variedad de posición
- es la relación que existe con el eje materno o con el eje de la pelvis materna
- Representa el 95% del conjunto de las presentaciones y el 99% de las presentaciones cefálicas
- Es la modalidad más eutócica (parto normal)

La frecuencia de las variedades de posición es: IA (izquierda anterior), DP, IP, DA

Punto diagnóstico: fontanela posterior o menor

Punto guía: occipital

Primer tiempo: Acomodación al estrecho superior

• Orientación de la cabeza: La sutura sagital se ubica en uno de los diámetros del estrecho superior.
El más frecuente es el oblicuo izquierdo que es el más amplio y ofrece menos dificultad para que se
ubique el polo cefálico porque el oblicuo derecho generalmente está ocupado por el colon
descendente.
• Flexión de la cabeza: Esta se logran por las contracciones uterinas que impulsan al feto contra el canal
del parto (diámetro SOB (suboccipitobregmático) que mide 9,5 cm)
• Diagnóstico: Cabeza en 1er plano de Hodge y sutura sagital en uno de los diámetros oblicuos.

Segundo tiempo: Descenso encajamiento

- Proceso de introducción y descenso de la cabeza a través del canal del parto
- Puedes serr sinclitico o asinclitico (se refiere a que el polo encefálico este más anterior o más posterior
en relación a la pelvis materna)
- Se considera que la cabeza está encajada cuando el vértice (el occipital) alcanza el nivel de las espinas
ciáticas (3er plano de Hodge)

Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior, rotación interna

(Etapas del trabajo de parto: 1 Periodo de dilatación, 2 Periodo expulsivo y 3 Periodo de
alumbramiento. Una vez que el feto comienza a descender en el canal del parto se prepara para
el periodo expulsivo. En esta etapa nos encontramos en el periodo de dilatación y expulsivo. El
periodo de alumbramiento se completa con la salida de la placenta)

27
- Fundamental ya que para que el feto sea expulsado debe estar orientado en el diámetro AP
- A medida que va descendiendo se va produciendo la rotación (el feto gira su diámetro oblicuo y se
coloca orientado en AP abajo del pubis)
- Cuando la orientación y el descenso han ocurrido en el diámetro transverso la rotación que debe hacer
el feto para alcanzar el occipitopubico es de 90°, si se realiza en OIIA (occipito iliaca izq ant) u OIDP
(occipito ilicaca derecha post) la rotación que tiene que hacer al centro de la pelvis es de 45°, si se
realiza en OIIP (occipitoilica izq posterior) u OIDA (occipitoiliaca derecha ant) es de 135° y si se realiza
en una occipitosacra es de 180°.
- La OIIA es la más eutócica, rota con facilidad.
- La transversa ejerce cierto grado de dificultad
- Las variedades posteriores a veces son tan distócicas que rotan hacia atrás a occipitosacra con mayor
facilidad. Cuando tenemos una OIIP que es la más distócica de todas, es muy raro que el feto pueda
descender en ese diámetro y no se produce el encaje.
- La cabeza se encuentra en el 4to plano de Hodge

Primer tiempo de los hombros

- Simultáneamente con la rotación interna que se realiza a nivel del polo cefálico, se realiza la
orientación de los hombros al estrecho superior
- El hombro se ubica en el oblicuo opuesto que se ubicó el diámetro occipital. Si el diámetro occipital
descendió en el oblicuo izquierdo, los hombros se van a ubicar en el diámetro oblicuo derecho.

Cuarto tiempo: Desprendimiento

(El occipital que se ubicó en el subpubis coloca el occipion que es la parte más saliente del occipital debajo
del pubis y ejerce un mecanismo de deflexión, es decir, levanta la cabeza, apoya el occipital en el subpubis
y se produce el desprendimiento)
- Progresión por hiperflexión
- Desprendimiento por deflexión (coronada)
- Se realiza en OP en el 98% de los casos

Segundo tiempo del parto de hombros: encajamiento o descenso en el diámetro oblicuo opuesto al
que se encajó la cabeza

Quinto tiempo: Acomodación de los hombros al EI

- Ocurre después de que se desprende la cabeza
- Rotación interna de los hombros en el diámetro AP
- Junto a esto se produce la rotación externa de la cabeza, el occipucio rota 90° (restitución de la fuerza
cuando comenzó el descenso) se realiza hacia el mismo lado que en el que ocurrió su descenso

Sexto tiempo: Desprendimiento de los hombros

- Lo realiza el que atiende el parto
- El hombro anterior se realiza primero deslizándolo bajó la horquilla del pubis. Luego levantando al feto
el hombro posterior se desliza sobre la horquilla vulvar

Una vez que el hombro rota al acromiopubica debemos acomodar el hombro anterior en el subpubis
deslizando hacia abajo la horquilla del pubis y luego cuando desciendo el feto tomándolo del polo cefálico,
lo levanto y el hombro posterior se desliza sobre el perine o la horquilla vulvar y se produce el
desprendimiento de los hombros.

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Séptimo, octavo, noveno y decimo tiempo del parto las nalgas se escamotean
Los dos primeros desprendimientos el cefálico y de hombros es con ayuda manual.
En polo pelviano el bitrocanterio se ubica en el mismo diámetro que ocupo el parto de hombros y se
escamotea, es decir que sale por acción de la fuerza de la gravedad y de la misma fuerza que ejerce el feto.

Resumiendo
Descenso Palpación abdominal Hodge Tiempo del parto
Móvil Pelotea - -
Insinuada Se palpa bien I Plano Acomodación al E.S
Fija No se moviliza II Plano Comienzo del descenso
Encajada Se toca un solo lado III Plano Encajamiento
Profunda encajada No se alcanza IV Plano Acomodación al E.I

- La modalidad de vértice es la más eutócica de todas.

- Por palpación abdominal vamos a encontrar el polo cefálico que ocupa el estrecho superior.
- Movil: Cuando esta sobre el estrecho superior la presentación esta móvil, entonces pelotea.
- Insinuada: se palpa bien, corresponde a cuando está empezando el descenso y lo tenemos en el 1er
plano, lo que corresponde a la acomodación al estrecho superior de la presentación
- Fija: cuando no se moviliza y prácticamente lo que estamos palpando es la mitad del polo cefálico
porque se va perdiendo por debajo del estrecho superior y vamos viendo el 2do plano de Hodge,
comienza el descenso
- Encajada: cuando se encuentra en el 3er plano de Hodge y por la palpación lo único que vamos a palpar
es el surco del cuello porque la presentación es intrapelvica.
- Profundamente encajada: prácticamente no se alcanza ni el surco del cuello. Está en 4to plano de
Hodge a nivel del cóccix y la acomodación del estrecho inferior con la rotación interna consiguiente
para acomodación del polo cefálico en el subpubis y provocar el desprendimiento

29
30
6 PRESENTACIÓN PELVIANA
• El polo pelviano se presenta en el estrecho superior y el punto de referencia es el sacro
• 3 a 4% de las presentaciones en embarazos a término.

Diagnóstico
• Palpación: Maniobras de Leopold: palpamos un polo blando que ocupa la parte inferior (estrecho
superior) y un polo duro que ocupa la parte del fondo uterino
• Auscultación de LCF: el hombro siempre es la zona de mayor auscultación de los latidos
cardiofetales. El foco en vez de estar por debajo del ombligo va a estar por arriba
• Tacto vaginal: vamos a tocar un polo blando que nos puede simular una presentación de cara, pero si
tenemos como punto de referencia el sacro que es el que nos va a dar el diagnóstico de la presentación
y de la variedad de la presentación

Si después de los métodos anteriores nos quedan dudas y si el tiempo nos lo permite podemos realizar
ecografía o radiografía donde el diagnóstico es de certeza y nos da la presentación
• Ecografía
• Radiografía

Modalidades de presentación

Piernas cerca del polo pelviano

Variedades de posición:
El punto de referencia es el sacro y siguiendo los ejes o puntos de la pelvis:
SIIP (sacro iliaca izquierda posterior): el sacro apunta hacia la hemipelvis izquierda y hacia la parte
posterior.
SIDP (Sacro iliaca derecha posterior)
SIDT (sacro iliaca derecha transversa)
SIIA (sacro iliaca izquierda anterior): apunta hacia adelante
SIDA (sacro iliaca derecha anterior)
SIIT (sacro iliaca izquierda transversa): el eje longitudinal está en paralelo al eje de la pelvis

31
 SIIP SIDP SIDT

Etiología
• Causas maternas:
- Multiparidad: son úteros que se distienden más de lo habitual y permiten una movilidad distinta
del feto
- Pelvis estrechas: no dan la posibilidad que el polo cefálico ocupe la parte inferior de la pelvis
- Tumores uterinos: que ocupan el lugar donde habitualmente debería ir el polo cefálico
- Malformaciones uterinas: que impiden que el polo cefálico descienda y se encuentre en dicha
posición

• Causas fetales:
- Prematurez/ RCIU
• Prematurez porque todavía el feto no alcanza a dar la voltereta final que se da en la 32-34
semanas
• RCIU: feto más chico pero normal para la edad gestacional y puede ocurrir lo mismo que en la
prematurez
- Embarazo múltiple: porque van cambiando contantemente de posición sobre todo el gemelo uno,
que es el que está más cerca del cuello y nos interesa a nosotros, este puede ubicarse en algún
momento en presentación pelviana
32
 - Muerte fetal: porque ya no tiene movimiento como para poder ubicarse
- Hidrocefalia, anencefalia: hacen que por razones de gravedad el polo encefálico no pueda ocupar
la parte inferior de la pelvis

• Causas ovulares:
- Polihidramnios/oligoamnios
• Polihidramnios: El feto tiene mayor movilidad y puede ir cambiando continuamente de
presentación
• Oligoamnios: No permite que de la voltereta final y se queda ubicado en presentación
pelviana
- Placenta previa: por ocupación de espacio
- Brevedad del cordón: porque no le permite girar y ubicarse en presentación pelviana
- Circulares de cordón: el cordón umbilical se envuelve alrededor del cuello del bebé. Impiden que
el feto haga la voltereta final

Pronóstico
El pronóstico es malo. La morbimortalidad materna-perinatal crece con el nº de maniobras obstétricas
practicadas que son necesarias para que se produzca el parto en esta presentación.
• Riesgo materno:
• Desgarros de cuello
• Lesiones vaginales y perineales
• Infección dadas por la cantidad de maniobras que el obstetra debe realizar

• Riesgo fetal:
• Mayor mortalidad si el feto es grande/malformaciones congénitas
• Mayor mortalidad por partos pretérmino: porque es un feto que llega con poca capacidad de
oxígeno y tiene que soportar un trabajo de parto
• Traumatismos de parto: lesiones del plexo braquial (por tironanmiento), la faringe en la forma
de desgarros por el dedo del Obstetra en la boca como parte de la maniobra de Mauriceau.

Manejo preparto
Versión cefálica externa

- Actualmente se practica esporádicamente (se hacía antiguamente entre las 32 semanas, 34 como
máximo, cuando el feto estaba en presentación pelviana el obstetra trataba de girarlo con las
maniobras de Leopold, haciendo movimientos circulares tratando de llevar el polo cefálico a su
ubicación más frecuente)
33
- Una vez completado el procedimiento se debe repetir NST durante una hora antes del alta (NST:
cardiotocografía en reposo → monitoreo para ver cómo están sus latidos)
- En caso que la madre sea Rh negativo, administrar globulina anti-Rh

- Contraindicaciones:

• Embarazo mayor a 38 semanas

• Desproporción pélvico-fetal: no tiene sentido realizarla porque igual va a terminar en cesárea
porque es una desproporción de la pelvis.
• Operaciones uterinas previas: se puede romper el útero
• Tono uterino aumentado como en un desprendimiento de placenta
• Malformaciones uterinas (la maniobra no me va a solucionar el problema)
• Embarazos múltiples: porque no sabemos qué posibilidades va a tener el segundo feto
• Feto muerto
• Hidrocefalia/anencefalia (de igual forma se termina operando)
• Placenta previa (no tiene sentido intentar dar vuelta al feto porque la placenta previa es lo que me
va a marcar la operación cesárea)
• Oligoamnios: hay poco líquido amniótico y el feto es prácticamente inamovible
• Obesidad materna: esta maniobra resulta sumamente difícil

Vía de terminación del embarazo → Operación cesárea

Actualmente en toda paciente que llega con su embarazo a término está indicada la operación cesárea.
(Solo se va a realizar el parto en esta presentación cuando la paciente llega a la guardia con dilatación
completa en la que prácticamente ya está saliendo en ese polo)
Toda presentación pelviana (cualquiera sea la cantidad de partos previos o el primero) la indicación es
realizar cesárea.

Mecanismo de parto
Tiene 10 tiempos:
1- Acomodación al estrecho superior
2- Descenso y encajamiento
3- Acomodación al EI
4- Desprendimiento
5- Acomodación de los hombros al ES
6- Descenso y encajamiento de los hombros
7- Acomodación de los hombros al EI /Polo cefálico en ES
8- Desprendimiento de los hombros / descenso y encajamiento de la cabeza
(se superponen los dos tiempos finales de hombro con los dos tiempos principales del polo cefálico)
9- Acomodación de la cabeza al EI
10- Desprendimiento de la cabeza.

Presentación Podálica
1* NALGA
2* NALGA
3* NALGA
4* NALGA
5* ……………………1* HOMBROS
6* …………………....2* HOMBROS
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7*……………………..3* HOMBROS………..1* CABEZA
8*……………………..4* HOMBROS………..2* CABEZA
9*……………………..------------------…………3* CABEZA
10*……………………------------------…………4* CABEZA

Se superpone el 3er tiempo de hombros con el 1ro de la Cabeza y el 4to de hombros con el 2do de la
Cabeza.

Asistencia del parto por vía vaginal

Período expulsivo:
• Primera fase:
- Se inicia cuando el polo pelviano empieza a distender el periné.
- Es el momento donde el obstetra debe realizar la episiotomía (incisión que se hace en el perineo
durante el parto)
- Dejar que la nalga se expulse espontáneamente por las contracciones uterinas
(No tocar al feto porque habitualmente cuando uno lo toca intenta desflexionarse)
- Asistencia de parto por vía vaginal: Al exteriorizarse el ombligo, traccionar el extremo placentario
del cordón y hacer un asa (es traccionar un poco el cordón umbilical para que no se comprima por
el mismo feto)

• Segunda fase:
- Se inicia cuando el omoplato se hace visible
- La cabeza ingresa a la pelvis menor comprimiendo el cordón
- Evolución espontánea (trata de no tocarse el feto, a no ser que necesite una ayuda del obstetra)
- Ayuda manual

Manejo intraparto
Existen tres formas de evolución del parto:
▪ Parto espontáneo:
- el feto es expulsado completamente sin ninguna tracción o manipulación.
- Esta es una forma poco frecuente de evolución y sólo se ve en fetos chiquitos con un peso por
debajo del P50, fetos prematuros o pelvis muy grandes.

▪ Extracción podálica:
- el feto es expulsado en forma espontánea hasta el nivel del ombligo
- El médico completa la extracción de los hombros y la cabeza mediante tracción y manipulación.

▪ Gran extracción podálica:

- el médico espera a que la dilatación sea completa para proceder a la extracción total del feto.
- Extracción pelviana: el obstetra ingresa con su mano, toma uno de los miembros inferiores del feto
y produce la gran extracción pelviana donde los hombros y la cabeza mediante tracción y
manipulación van haciendo las maniobras que habitualmente deberían hacer solos

35
Mecanismo de parto
1° tiempo: Acomodación al E.S.
• Reducción de los diámetros: Por apelotonamiento de los miembros inferiores se reduce el diámetro
sacropretibial (12cm) quedando para regir el mecanismo de parto el diámetro bitrocantereo (9,5 cm.)
• Orientación en un diámetro oblicuo: Se ubica en uno de los diámetros oblicuos de la pelvis, ya sea
izquierdo o derecho. Las variedades de posición más comunes son: SIIA, SIDP, SIDA, SIIP.
• El diámetro bitrocantereo se orienta en el oblicuo opuesto al de la cresta sacra y el surco interglúteo
fetal

2° tiempo: Descenso y encajamiento

Por simple progresión, en asinclitismo posterior: la nalga posterior desciende más abajo que la anterior (la
anterior se va a ubicar por debajo de la sínfisis pubiana) y el surco intergluteo está más cerca del pubis que
del sacro porque descendió más la nalga posterior.

Asinclitismo: baja más una parte de la presentación que la otra. Desciende en forma desigual. El polo
anterior baja antes y el posterior después.

3° tiempo: Acomodación al E.I

- La cadera más próxima al pubis rota 45 º para colocarse debajo de la sínfisis (que va a ser el apoyo de
esa presentación)
- El diámetro bitrocantéreo ocupa el diámetro antero posterior de la pelvis (subsacrosubpubiano).
- El surco interglúteo ocupa el diámetro transverso.
(comienza a hacer la rotación del polo pelviano en el 3er tiempo para acomodarse y poder descender en el
estrecho inferior)

4° tiempo: Desprendimiento
- La nalga anterior se coloca debajo de la sínfisis del pubis, la posterior retropulsa el cóccix y se
exterioriza. (sale primero la nalga posterior)
• Completas: los pies se expulsan con las nalgas (porque están flexionadas)
• Incompletas: solo se completa la expulsión de los pies con la salida del abdomen (porque están
desflexionadas cerca de la cara)

5° tiempo: Acomodación de los hombros al E.S.

- El diámetro biacromial se reduce de 12 a 9 cm por compresión y apelotonamiento
- Se orienta en el mismo diámetro oblicuo en el que lo hizo el diámetro bitrocantéreo
(el diámetro de los hombros se ubica en el mismo diámetro oblicuo que eligió el polo pelviano con sus
trocánteres)

6° tiempo: Descenso y encajamiento de los hombros

- Los hombros descienden en el diámetro oblicuo de la excavación.
- El abdomen y el tórax se desprenden por acción de los esfuerzos expulsivos (pujos maternos)

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7° tiempo: Acomodación de los hombros al E.I /Polo cefálico en ES
Acomodacion de los hombors al EI
- El hombro más cercano a la sínfisis rota 45º y se coloca debajo de esta.
- El otro se pone en relación con el cóccix.
- El diámetro biacromial coincide con el subsacrosubpubiano
Polo cefálico en ES
- En este tiempo se produce la acomodación de la cabeza al estrecho superior, flexionando y orientando
su mayor diámetro en el oblicuo opuesto al que utilizo el biacromial y el bitrocantéro
- El diámetro que rige el parto es el suboccipitofrontal (es el que rige la modalidad para el descenso del
polo cefálico)

8° tiempo: Desprendimiento de los hombros/ Descenso y encajamiento de la cabeza

Desprendimiento de los hombros
• El hombro anterior se coloca debajo de la sínfisis.
• El hombro posterior retroplusa el coxis, distiende el periné y se desprende a nivel de la vulva. El feto
realiza un movimiento de inflexión lateral en sentido anteroposterior, desprendiendo el hombro
anterior.

Descenso y encajamiento de la cabeza

• La cabeza desciende y encaja en el oblicuo en que se acomodó.

9° tiempo: Acomodación de la cabeza al E.I.

- La cabeza se acomoda por rotación, colocando el occipucio debajo de la sínfisis.
- Rotación intrapélvica lleva a coincidir el diámetro suboccipitofrontal con el subsacrosubpubiano

10° tiempo: Desprendimiento de la cabeza

• El punto de apoyo es el occipucio. (se apoya en la sínfisis)
• La expulsión comienza al mismo tiempo que el tronco se eleva (el tronco lo elevamos hacia la parte del
abdomen materno)
• El mentón, nariz, la frente y la fontanela anterior van apareciendo en la comisura posterior, perine o
vulva vaginal

Maniobras (saber es pregunta de examen)

• Facilitan la expulsión de brazos y cabeza
• Maniobra de Bracht
• Desprendimiento de piernas:
• Maniobra de Pinard-Mantel
• Desprendimiento de hombros
• Maniobra de Pajot
• Maniobra de Deventer-Müller
• Maniobra de Rojas
• Cabeza última
• Maniobra de Mauriceau

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MANIOBRAS A REALIZAR EN LAS DISTOCIAS DEL PARTO PELVIANO
1) MANIOBRA DE BRACHT (para la expulsión de brazos y cabeza)

Esta es la única maniobra considerada “fisiológica” ya que sólo se limita a una expulsión natural del feto
(cumple más o menos con los pasos que debería hacer habitualmente el feto) y consiste en lo siguiente:
- SOLO se deberá hacer la maniobra de BRACHT, si los brazos NO están deflexionados
- Una vez expulsado el cuerpo fetal, se observa si las espinas de los omóplatos están equidistantes y
paralelas a la columna vertebral fetal; de ser así nos asegura que los brazos están flexionados,
- Se colocan ambos pulgares sobre los muslos fetales, y el resto de los dedos sobre la columna
vertebral del mismo, y exagerando la lordosis lumbar, se tracciona hacia abajo y afuera, y luego hacia
arriba, llevando el dorso fetal hacia el abdomen materno, mientras un ayudante comprime la cabeza
del feto a través de la pared abdominal materna hacia abajo para evitar que ésta se deflexione (es
importante que la cabeza no se deflexione, porque si esto pasa es imposible la expulsión).
- Esta maniobra si está bien realizada sirve para el desprendimiento de hombros y cabeza fetales.

MANIOBRA PARA DISTOCIA DE MIEMBROS INFERIORES

1) MANIOBRA DE PINARD-MANTEL (para desprendimiento de MMII)

Es muy poco usada y poco preguntada, pero si la preguntan

Se introduce la mano a través del canal vaginal dentro del útero, se llega hasta el hueco poplíteo fetal, se
presiona con el pulgar para que el miembro inferior se flexione y con el resto de los dedos se toma la pierna
fetal y se la extrae, una por vez.

MANIOBRAS PARA DISTOCIAS DE MIEMBROS SUPERIORES

1) MANIOBRA DE PAJOT (para desprendimiento de hombros)
También llamada maniobra del lavado de cara, consiste:
Sabiendo que uno o ambos brazos están extendidos, por la observación de las espinas del omóplato, se
introduce la mano hábil del obstetra hasta alcanzar el pliegue del codo de uno de los brazos fetales,
presionar sobre la parte anterior con el pulgar, y con el resto de los dedos tomar el antebrazo y hacerlo
descender pasándolo por delante de la cara fetal, para no lesionarlo demasiado (porque lo más
probable es que se lesione tanto el miembro como el plexo braquial), de manera tal que simulará un
lavado de cara, y así traerlo al exterior, ésta maniobra se repite con el otro brazo.

2) MANIOBRA DE ROJAS Esta maniobra tiene dos tiempos:

• Primer tiempo: Se imprime al feto un movimiento de rotación sobre su eje longitudinal (se lo gira de
izquierda a derecha o de derecha a izquierda), para esto se toma con ambos pulgares el sacro y el resto
38
 de los dedos sobre los muslos fetales; llevando el dorso al oblicuo opuesto que ocupaba
anteriormente, se consigue así el descenso del brazo, si no se desprendiere sólo se lo puede extraer
suavemente, con ayuda manual.
• Segundo tiempo: Una vez producido el desprendimiento del primer brazo, se vuelve a rotar al feto 180
grados, rotándolo hacia el oblicuo que tenía en el comienzo, se coloca así el segundo hombro debajo
del subpubis, que se habrá desprendido espontáneamente, caso contrario, se lo podrá ayudar
manualmente también, al igual que el anterior (siempre que se haga una presión en el abdomen)

3) MANIOBRA DE DEVENTER-MULLER
Es más cruenta que las anteriores (por ese motivo es poco usada), pero que en algunas circunstancias
podríamos necesitar hacerla:
Se toma el cuerpo fetal a la altura de su tórax y se hace coincidir el diámetro biacromial con el
anteroposterior de la pelvis, se lo tracciona sucesivamente hacia arriba y hacia abajo, (maniobra de la
bomba de agua) para que con movimientos de asinclitismo anterior y posterior, se produzca el descenso
del cuerpo fetal, una vez conseguido esto, se toma al feto de sus pies y se lo eleva, para extraer el
hombro posterior, y luego se lo baja para poder extraer el hombro anterior por debajo del pubis.
(Movimientos de Asinclitismo para que se puedan encajar a nivel de la sínfisis pubiana y poder hacer la
extracción)

MANIOBRAS PARAS DISTOCIA DE CABEZA ÚLTIMA RETENIDA EN EL ESTRECHO

INFERIOR
1) MANIOBRA DE MAURICEAU

Tiene tres tiempos: flexión, rotación y tracción

Se usa únicamente cuanto queda retenido el polo cefálico (para cabeza ultima)

39
1. Se hace cabalgar al feto sobre el antebrazo más hábil del operador, luego se lleva la mano por la cara
ventral del feto (por la panza) hasta introducir los dedos índice y medio en la boca fetal y llevarlos
hasta la base de la lengua, aquí se produce la flexión de la cabeza fetal (llevar la pera hacia el tórax)
2. Luego se rota hacia el diámetro favorable del estrecho inferior, el A-P (para que el occipucio ocupe la
sínfisis pubiana)
3. Por último, los dedos índice y medio de la otra mano que está en el exterior se colocan sobre la base
del cuello fetal (sobre los hombros tomando la clavícula) y realizan la tracción, primero hacia abajo
hasta ver exteriorizar la nuca fetal, y luego hacia arriba, de manera tal que el dorso fetal terminé sobre
el abdomen materno.

Debemos de tratar de realizar esta maniobra lo más suave posible para evitar lesiones
Recordar: la mano que flexiona es la que está dentro del canal de parto, y la que tracciona es la que está
fuera sobre los hombros fetales. (no hacer fuerza con la mano que está dentro)

7 SITUACIÓN TRANSVERSA
- El eje fetal mayor se ubica perpendicular al eje materno.
- El hombro fetal se ubica en el ES de la pelvis.
- La dirección del acromion determina la variedad de posición en izquierda o derecha.
- Frecuencia de 0,3% de los embarazos únicos y de término.
- No existen posibilidades de parto espontáneo.

Etiología
Causas maternas: Causas fetales: Causas ovulares:

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 • Malformaciones
uterinas
• Tu de fondo uterino
• Desarrollo insuficiente
del segmento inferior.
• Pequeños/prematuros • Placenta previa
• Gemelos • Brevedad del cordón
• FM • Polihidramnios
• Macrosomía/Hidrocefalia

Diagnóstico
• Inspección
• Maniobras de Leopold
• Auscultación
• Tacto vaginal
• Ecografía

Mecanismo del parto

Evolución natural
• Contracciones vigorosas
• Rotura de membranas.
• El hombro fetal se proyecta sobre la pelvis, con prolapso del brazo correspondiente.
• Útero se contrae de manera vigorosa. Formándose un anillo de contracción.
• Distensión del segmento inferior
• Rotura uterina
• Asfixia y muerte fetal.

Formas de evolución
• Versión espontánea: la presentación evoluciona a podálica o cefálica en forma espontánea.
• Conduplicato corpore: la columna se dobla en la zona cérvico-dorsal, pasando la cabeza y el tórax al
mismo tiempo por el canal vaginal.
• Evolución espontánea: el cuerpo se dobla completamente al nivel de la columna dorso-lumbar, lo cual
hace el parto vaginal posible.

Conduplicato corpore Evolución espontánea

Pronóstico
Gravísimo para la madre y para el feto.
Tratamiento
• En el embarazo: Versión externa
• En el parto iniciado: Operación cesárea

41
42
8 DISTOCIAS
Dificultad que impide el progreso normal del parto vaginal
- Puede darse por alteraciones en:
• contractilidad
• canal pelvigenital
• feto y sus anexos
- Incidencia:
• Nulíparas, 25% del total de partos
• Multíparas, 10% del total de partos

Factores de riesgo
• Maternos:
- Edad materna > 30 años
- Nulípara
- Antecedentes de parto distócico
- Pelvis no ginecoide
- Lesión uterina concomitante
- Antecedentes maternos de distocia

• Fetales
- Feto > 4000g
- Feto masculino (se dice que tiene más posibilidad porque generalmente tiene mayor peso)
- No presentarse cefálico, de vertex

Falta de Progreso del parto

Es un diagnóstico intermedio de distocia
Debe identificarse la causa final de la distocia

Evaluación del trabajo de parto

Se valora de acuerdo a:
• Características de las contracciones uterinas
• Características del cérvix (borramiento y dilatación)
• Estática fetal y altura de la presentación

Curvas de Friedman o partograma

- 4 parámetros de progresión en el trabajo de parto:
• Grado de dilatación
• Velocidad dilatación
• Altura de la presentación
• Velocidad de descenso
- Describen la progresión de un trabajo de parto ideal
- Con esta curva nos damos cuentan si el trabajo de parto está progresando o no

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Curva de dilatación-descenso/tiempo (nulípara)

Dilatación cervical

La curva de Friedman que es la curva roja que va ascendiendo, tiene forma de S itálica y tiene distintas
etapas.
En la fase latente la curva de dilatación (curva roja) va desde cero (cuello cerrado) hasta 4,5cm. Se denomina
latente porque esta fase puede durar X determinada cantidad de horas. La zona azul, del 0 al 3, corresponde
al preparto, una paciente podría estar hasta 2 o 3 días en esa zona, pero a medida que van aumentando las
contracciones va produciendo una mayor dilatación, esa mayor dilatación indica que ya está iniciando el
trabajo de parto (a partir de donde inicia lo blanco), pero sigue dentro de la fase latente hasta los 4,5cm. A
partir de los 4,5cm se produce una pendiente máxima, ahí el niño aumenta su descenso en el canal del parto
(curva amarilla representa el descenso del niño). Desde las 0 a las 10 hs, lo que corresponde a la fase latente
no hay mucha variación, pero entre las 10 y las 13 hs si la hay y quiere decir que la dilatación acelero lo que
corresponde a la fase activa. Luego la curva roja va teniendo una desaceleración. Después tenemos la fase
donde se produce la expulsión con el descenso total del niño a las 16hs. Esto quiere decir que si vamos a
evaluar un trabajo de parto lo mínimo que va a durar son 16hs.
Generalmente en las primigesta el trabajo de parto dura 18 horas o menos y en las multíparas dura 16 o
menos horas.
Curva de dilatación-descenso/tiempo (multípara)
Observamos como todo se desplaza a la derecha porque ocupa menos horas.

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Clasificación
• Distocias dinámicas
• Hipodinámica
• Hiperdinámica
• Distocias dinámicas cualitativas:
- Incoordinación del primer y segundo grado:
- Inversión del triple gradiente
- Anillos de contracción
• Distocias mecánicas
• De origen materno
- Distocias óseas
- Distocias del canal blando
• De origen fetal
- Distocias de presentación
- Distocias por exceso de volumen fetal
- Distocia de hombros

DISTOCIAS DINÁMICAS
Parámetros de normalidad

(Paciente en trabajo de parto en fase de aceleración)

• Frecuencia: 3-5/10 minutos

• Intensidad: 30-50 mmHg
• Duración: 30-90 segundos
• Tono basal: 8-12 mmHg

(Lo de las medidas de mmHg no se hace más debido a la aparición de las enfermedades infectocontagiosas.
Lo que se hace es colocar la mano llena en la panza y controlar la intensidad y el tono, es algo que vamos
logrando con la experiencia. También así controlamos la duración y la frecuencia de la contracción)
Una duración de 30-90s corresponde a una contracción partal. Cuando se produce la contracción, a nivel
miometrial ocurre la contracción de las arterias que le llevan oxígeno al niño. Entonces, durante la
contracción el niño toma el oxígeno que tiene en su reserva de oxígeno.
Es muy importante controlar la duración de las contracciones porque si tenemos una contracción que dura
mucho y tengo una frecuencia de contracción que no me permite una relajación del músculo miometrial
como para que un niño reciba sangre y oxígeno voy a tener un sufrimiento fetal agudo
Hipodinamia
• Hipodinamia primaria:
Alteración de la excitabilidad y contractilidad del miometrio. Retrasa el inicio del parto.
Causas:
• Falta de formación de la bolsa de las aguas:
- es un fenómeno pasivo.
- A estas bolsas se las denominan bolsas planas y no favorecen el inicio, generalmente no
producen un aumento de la contractilidad
• Falta de apoyo de la presentación: feto en situación transversa
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 • Sobredistensión uterina: embarazo gemelar o feto macrosómico
• Hipodinamia secundaria:
Agotamiento de las fibras miometriales con dinámica previa normal. Prolonga la duración del parto
Causas:
• Trabajo de parto prolongado
• Tumor previo
• Presentación anómala
• DPF (desproporción fetopélvica)

El trabajo de parto comenzó normal, pero luego se prolonga y llega un momento en el que se produce
un agotamiento de las fibras miometriales. Que ocurra esto es bastante complicado porque cuando el
musculo se agota y el niño sale, luego del parto o cesárea el útero ni siquiera se contrae como para
hacer lo que se denomina ligadura ……. para cortar la hemorragia de donde se insertó la placenta.

Hemodinamia primaria: se puede modificar ya sea con oxitocina o si no hay formación de la bolsa de las
aguas con una rotura artificial de la membrana.
Hipodinamia secundaria: no se puede modificar, porque el músculo se cansó y no lo puedo recuperar. Esas
pacientes generalmente son más conflictivas en el momento del puerperio y sobre todo en el puerperio
inmediato porque si el útero no se contrae, no se corta la hemorragia del sitio donde estuvo alojada la
placenta, los vasos de esa zona se encuentran totalmente abiertos y van a estar perdiendo sangre. La
cantidad de sangre que pierden puede ser muy grande pudiendo provocar la muerte de la paciente.
Hiposistolia: Disminución de la intensidad (<25.30mmHg)
Bradisistolia: Disminución de la frecuencia (< 3 c/10min)
Hipotonía: Disminución del tono basal (< 8mmHg)

Hiperdinamia
• Hiperdinamia primaria:
Aumento de la contractilidad y excitabilidad del miometrio. Desde el inicio del trabajo de parto. Es poco
frecuente.
ej: rotura prematura de membrana el niño comience a infectarse produciendo una corioamnionitis, lo
que irrita al útero

• Hiperdinamia secundaria:
Una vez iniciado el parto, tras dinámica uterina previa normal
Causas:
• Iatrogénica por administración exagerada de oxitócicos
• obstrucción a la progresión del feto
ej: canal del parto este ocluido por HPV de gran tamaño.
Niño un poco desflexionado que produce una obstrucción al trabajo que está haciendo el
útero y muchas veces empieza a estimular para poder sacarlo)

(membrana vs bolsa: corresponden a lo mismo, se denomina membrana cuando la paciente no

está en trabajo de parto y bolsa cuando está en trabajo de parto. Cuando la paciente ingresa al
trabajo de parto las membranas comienzan a juntar líquido y van a hacer una especie de cuña
sobre el cuello y pasan a llamarse bolsa.)

Complicaciones:

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• Hipoxia: debido a que no se produce la relajación entre contracción y contracción para que el niño
tome oxigeno
• Rotura uterina: tantas contracciones pueden romper el útero, sobre todo cuando hay antecedente de
una cesárea anterior
• Parto precipitado: sale tan rápido el feto que puede presentar ciertos traumatismos a nivel
craneoencefálico

Hipersistolia: Aumento de la intensidad (>50mmHg)

Taquisistolia: Aumento de la frecuencia (>5 c/20 min)
Hipertonía: Aumento del tono basal (>12mmHg)

Hipertonía es una contracción en forma permanente, va generar una interrupción de la sangre oxigenada
que le tiene que llegar al feto pudiendo producir la muerte del feto. Se produce generalmente cuando
tenemos un desprendimiento de placenta normoinserta, quiere decir que antes del trabajo de parto la
placenta se desprendió y produce la interrupción del flujo de sangre al feto y además esa sangre que se
libera al desprenderse la placenta va a infiltrar en las fibras míomitrales y va a producir un hipertono qué va
a provocar más desprendimiento y mayor hipoxia fetal

DISTOCIAS DINÁMICAS CUALITATIVAS

Son otro tipo de distocias dinámicas.
• Incoordinación del primer y segundo grado:
Activación simultánea de dos o más marcapasos uterinos

• Inversión del triple gradiente:

- Hay una teoría que dice que el útero actúa como una especie de marcapaso.
- A la altura de uno de los cuernos habría un disparador de la contracción, por lo cual la contracción
del útero se inicia en el fondo del útero, dura más y es más fuerte, hace una especie de estrujado
del útero que hace que la dirección en la que va a salir todo sea hacia abajo, a esto se lo denomina
triple gradiente descendente.
- Hay veces que aparece otro foco a nivel del cuello que hace que este tome el control y aparezca la
contracción primero en el cuello y que esta sea más intensa y dure más, lo que se denomina
inversión del triple gradiente, lo que provoca un ascenso y no permite que el trabajo de parto
progrese.
- Para saber si el triple gradiente esta normal o invertido colocamos un mano en la parte apical y con
la otra mano hacemos un tacto, si tocamos que el cuello se empieza a contraer y el fondo del útero
esta blandito es porque se ha invertido el triple gradiente, cuando esto ocurre tenemos que tratar
revertir este triple gradiente ascendente, esto lo hacemos generalmente colocando una peridural.

• Anillos de contracción:
- Están presentes generalmente en un útero de lucha por niños que son bastante grande o están un
poquito desflexionado.
- Muchas veces se puede ver un anillo denominado anillo de Bandl-Frommel-Pinard que indica que
el útero se va a romper en cualquier momento.
- Es un anillo que se encuentra en el útero, pero lo podemos observar en la panza de la paciente,
podemos ver una especie de cinturón que se le hace al útero y también podemos palpar los
ligamentos redondos.

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Conducta obstétrica
• Medidas generales: Hidratación, administración glucosa, vaciamiento vesical, amniotomía
En el caso de una paciente que el parto no está progresando podemos tomar medidas generales:
- Lo primero es pedirle a la paciente que se levante y camine, caminar hace más rápido el parto.
- También puede ser que la paciente este en ayunas y el útero no tenga sustrato para producir las
contracciones, por ese motivo se la administra glucosa.
- También puede haber un globo vesical que me está haciendo de tumor previo, en este caso
podemos pedirle a la paciente que vaya a orinar o hacerle un vaciamiento vesical.

Suponiendo que todo esto no me aumente la dinámica podemos recurrir a hacer una amniotomía: romper
la bolsa, y el despegamiento que se produce por la rotura de la bolsa produce la liberación de
prostaglandinas E2 a nivel local en el útero, que van a hacer que se produzcan contracciones uterinas.
(amniotomía importante, es pregunta de examen)
En el caso que esto no funcione podemos recurrir a medicamentos.

• Hipodinamia: Oxitocina, prostaglandinas

• Hiperdinamia: Suspensión de útero estimulantes, administración de tocolíticos (frenan las
contracciones uterinas, como hexoprenalina y atosiban, este último es muy caro y hay que darlo por lo
menos 48hs)
• Disdinamia: Oxitocina, cesárea, peridural
(La Disdinamia puede corresponder a una inversión del triple gradiente y que se esté produciendo un
anillo de Bandl-Frommel-Pinard)

(Esto es lo básico que debemos saber, complementarlo con un archivo que va a subir a la catedra)

DISTOSIAS ÓSEAS
- Las pelvis que pueden llegar a facilitar un trabajo de parto son la
ginecoide y la platipeloide.
- Las que no permiten un trabajo de parto son la antropoide y la
androide.
- Pelvis asimétricas también van a impedir el trabajo de parto: Pelvis
osteomalaciaca, pelvis raquítica, pelvis cifótica, pelvis escoliótica,
fracturas pélvicas, pelvis de Neagele, pelvis de Robert

DISTOCIAS DEL CANAL BLANDO

• Vulva
• Periné
• Vagina
• Cérvix
más frecuentes
• Útero

Causas:
- Anomalías congénitas
No siempre el útero tiene la forma normal, generalmente estos úteros no tienen la orientación como
para llegar a producir un trabajo de parto, y en esta paciente hay que realizarle una operación cesárea
Pueden ser: didelfo, bicorne, tabicado, etc
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- Lesiones cicatrízales secundarias:
- Procesos infecciosos
- Intervenciones quirúrgicas (ej: paciente a la que le han realizado una miomectomia debido a que no
puede quedar embarazada porque el mioma le produce infertilidad. El proceso cicatrizal resultante
puede hacer que el útero no sirva para producir un trabajo de parto porque le corta la orientación
de las fibras como para hacer el triple gradiente descendente)
- Desgarro de partos previos

- Masas pélvicas: Tumores (miomas, tumores de ovario y retroperitoneales)

Masas pélvicas que no solamente deflexionen la cabeza del bebé y hagan que la salida sea costosa, sino
que aparte hagan de tumor previo e impidan el paso sobre todo por los diámetros de la pelvis más
estrechos (planos de angustia: 1 prontopubiano mínimo, 2 biciatico y 3 biisquiático)

DISTOCIA DE PRESENTACIÓN
- Presentaciones cefálicas deflexionadas:
• Presentación de cara
(No se va a realizar el parto si es de cara posterior, es decir una mentoiliaca derecha posterior,
mentosacra o mentoiliaca izquierda posterior porque el diámetro que va a poner como rector del
trabajo de parto no es el submentobregmatico, si no el sincipitopresternal que mide 13,5cm. En
estos casos debemos realizar cesárea. Distinto es en la presentación de bregma que puede
flexionarse o haciendo un tacto lo puedo flexionar y transformar en un vértice). El de bregma
también se puede realizar el parto cuando es muy prematuro y su cabeza es chiquitita
• Presentación de frente (nunca se va a realizar el parto → cesárea)
- Presentación anómala:
• Presentación de hombro (presentación transversa)
• Presentación pélvica

A: Vértice
B: Bregma
C: Frente
D: Cara

DISTOCIAS POR EXCESO DE VOLUMEN FETAL

Peso fetal o tamaño cefálico mayores de lo usual
• Desproporción cefalopélvica
• Macrosomía: Distocia de hombros
• Malformaciones fetales:
- Hidrocefalia
- Gemelos unidos
- Hidropesía fetal
- Teratoma sacrococcigeo
- Mielomeningocele
- Onfalocele
- Tumores abdominales

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Todas estas situaciones nos pueden llegar a frenar el parto porque los diámetros son mucho más anchos
que la pelvis.

Diagnóstico
• Historia clínica
• Exploración pélvica
• Partograma

DISTOCIA DE HOMBROS pregunta de examen

Es la falta del paso espontáneo de los hombros a través de la pelvis, una vez extraída la cabeza
- Es una emergencia periparto
- Alta morbimortalidad perinatal
- Incidencia del 0,6 al 1,4%

Factores de riesgo:
• Embarazo prolongado (generalmente en un embarazo prolongado el niño es más grandote)
• Diabetes (5 veces más frecuente)
• Obesidad materna
• Aumento excesivo de peso
• Periodo expulsivo prolongado, más aún terminado con una maniobra instrumental (Forceps)

Fisiopatología
La cabeza del feto ya está en un tercer plano, está haciendo su rotación hacia la occipitopúbica y el hombro
posterior se desliza oblicuamente en la entrada pélvica. Descansa sobre el sacro o escotadura sacrociática
en extensión final de cabeza (es decir que cuando la cabeza ya está haciendo la salida el hombro posterior
se encuentra bien ubicado en la escotadura sacrociática)
El hombro anterior fuera de la pelvis verdadera se desliza oblicuamente hacia el agujero obturador
después que el hombro posterior haya penetrado en la pelvis.
Hombro posterior es el primero que debe penetrar en la pelvis sobre todo la parte más distante de la
salida (Recordar que la entrada a la pelvis es sobre el diámetro promontosuprapubiano que es totalmente
paralelo en la pelvis, tiene hacia la parte de adelante un pubis que mide 4cm pero en la parte posterior el
sacro mide 14cm + lo que mide el coxis, esto me va a dar lo que se denomina curva de Carus (si tengo 4 cm
+ 14 cm + 2 o 3 cm del coxis) quiere decir que hombro posterior tiene que recorrer más distancia que el
hombro anterior (el anterior va a tener que recorrer 4 cm y el posterior va a tener que recorrer 14 + la
altura del coxis)

Signos para observar

Signo de la tortuga

Cabeza fetal que se había desprendido, retrocede y permanece retraída comprimiendo el periné

Muchas veces se produce que el hombro anterior no se mete a dentro del pubis, entonces el hombro
queda arriba y queda enganchado en el suprapubis y el hombro posterior ya entró en la pelvis y entonces
va a pasar lo que se denomina el signo de la tortuga.

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Signo del cuello de cisne
Tracción, en sentido inverso, del hombro posterior y superior que no ha logrado atravesar la entrada
pélvica y el cuello queda literalmente estirado desde la entrada hasta la salida de la pelvis
- Las estructuras que contribuyen a aumentar el tamaño de los hombros son tejidos sensibles a la
insulina (la glucosa tiene difusión pasiva y en la diabetes el niño al recibir mucha cantidad de azúcar
proveniente de la madre, comienza a liberar insulina para mantener niveles estables de glucosa. La
insulina como es anabólica va a provocar que el niño produzca mucha grasa, sea gordo, hígado grande).
- El encéfalo como no es sensible a la insulina (porque es hueso) su crecimiento no es afectado por la
diabetes
- En la diabetes la cabeza del niño puede pasar, pero los hombros no.

Prevención
Durante el embarazo
• Diabéticas: Dieta estricta + insulina
• Embarazo prolongado: Inducir parto
cuando macrosomía es inminente (si a las
37/38 semanas el niño está pesando
3.800g hacer una inducción del parto)
• Obesidad: Tratar de que baje de peso
antes de que se embarace
Durante el parto
• En los partos medio pélvicos, finalizados
con Ventosa obstétrica o con fórceps, el
riesgo es 28 veces mayor
• Cuando la segunda fase del parto se
prolonga

Manejo
• No realizar tracción cefálica desmedida ni presión sobre el fondo uterino
• Tracción suave
• Maniobra de Mc Roberts
• Presion suprapubica
• Maniobra de Rubín
• Episiotomía
• Desprendimiento del brazo posterior
• Maniobra de Wood
• Maniobra de Gaskin “all-fours”
• Sinfisiotomia
• Zavanelli

(Las únicas que le interesa que sepamos son Mc Roberts y de Wood porque son las que más fácil nos van a
resolver la distocia de hombros)

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Maniobra de Mazzanti (No se usa)
Presión suprapúbica para desimpactar el hombro anterior de la sínfisis pubiana y
realizar la rotación a un diámetro oblicuo
Maniobra de primer nivel: Tracción suave hacia abajo de la cabeza con simultánea
presión suprapúbica sobre el hombro anterior de forma oblicua en sentido
posteroanterior del tórax fetal
La mano de un ayudante trata de meter el hombro que queda por arriba de la sínfisis
púbica.

Maniobra de Mc Roberts (importante saber)

Liberar las piernas, separarla y flexionarlas contra el abdomen. Esto permite el ascenso del pubis y rechaza
hacia atrás el promontorio aumentando el diámetro anteroposterior de la pelvis, facilitando de esta
manera el ingreso del hombro anterior al interior de la cavidad

La utilizamos cuando vemos el signo de la tortuga.

En la primera imagen la paciente está en una situación de parto en una camilla común y corriente y en la
segunda tiene hiperflexionadas las piernas, se agarra del hueco poplíteo y lleva sus piernas sobre su
abdomen, y hace que se bascule la pelvis y si el problema es que el hombro anterior no se mete adentro de
la excavación pelviana va a hacer que de horizontal pase a vertical y hace más fácil que el hombro anterior
se meta.

Maniobra de Rubin (no la explico)

Presionar sobre el hipogastrio en un intento de provocar la rotación de la cintura escapular a uno de los
diámetros oblicuos de la pelvis materna

Maniobra de Woods y de Woods invertida (importante saber)

Introducir la mano en la vagina y rotar la cintura escapular haciendo presión sobre la cara anterior del
hombro posterior fetal o la cara posterior del mismo hombro hasta ubicarlo en un diámetro oblicuo

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Básicamente lo que hacemos es hacer una especie de tornillo para que el hombro posterior que ya está
adentro de la pelvis siga girando por dentro de la pelvis y el hombro que estaba en el suprapubis al rotarlo
se torne a posterior y se meta directamente a la pelvis como lo hizo el hombro posterior.
Es importante colocar la mano en la cintura escapular y no en otro lado porque podemos dañar el feto.

Maniobra de Jacquemier - Barnum

- Tiene mucha morbilidad sobre todo en el
brazo del RN.
- Va sacando el hombrito.
- Puede provocar una elongación del plexo
braquial, dejarle una mano paralítica,
fracturarlo, etc

Maniobra de Gaskin (practicamente nadie la utiliza)

Colocar a la paciente en posición genupectoral lo que facilita el descenso del
hombro posterior a nivel del promontorio y reintentar desprender el brazo fetal

Maniobra de Zavanelli y sinfisiotomia

- Restitución del feto a la cavidad uterina y posterior
extracción por cesárea
- Podrían usarse como último recurso debido a su
gran morbilidad materno fetal.
(asfixia perinatal muy grande, si el niño vive puede
tener mucho daño cerebral)

Otra maniobra
Hay otra maniobra que podemos llegar utilizar, es bastante complicada y tiene muchos riesgos. Consiste en
colocar el dedo pulgar sobre la clavícula del feto y quebrársela, esto hace que el hombro disminuya un poco
el diámetro. La utilizamos cuando el niño se está muriendo por una hipoxia.
Consecuencias

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- Si la distocia dura más de 10 minutos, puede ocurrir asfixia fetal con lesiones corticales y cognoscitivas
incluyendo la muerte fetal
- Las lesiones por tracción producen una mayor morbimortalidad perinatal y puedo ocurrir parálisis
braquial del miembro posterior
- Puede ocurrir una fractura de clavícula o de húmero y una parálisis de Erb transitoria, sin alteración de
la función cognoscitiva largo plazo

Recomendaciones
- La distocia de hombros no se puede prevenir, no hay método preciso para prevenirlo (se puede
suponer que es un niño gordo por una ecografía, pero si no tengo ningún tipo de esos elementos no lo
puedo predecir)
- Realizar inducción o cesárea electiva si se sospecha de macrosomía no es una conducta adecuada
- En antecedente de distocia de hombro, PEF (peso fetal estimado) elevado, embarazo prolongado, y
tolerancia materna a la glucosa, injuria neonatal debemos evaluar riesgo beneficio de cesárea electiva
- Planificar cesárea en diabética cuyo peso fetal exceda 4250-4500g
- En PEF> 4500g, segunda etapa prolongada de trabajo de parto, detención de descenso en segunda
etapa hay indicación de cesárea
- Maniobra de Mc Roberts y Woods son las maniobras más apropiadas para resolver esta situación

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9 ALUMBRAMIENTO FISIOLOGICO
Periodo placentario o tercer periodo del trabajo de parto

Desprendimiento, descenso y expulsión de placenta y anexos ovulares por el conducto genital

Durante el alumbramiento se producen contracciones de similar intensidad y frecuencia a las partales, las
cuales tienen 4 funciones:
1. Transfusión de sangre al RN (60-90cc)
2. Desprendimiento, descenso y expulsión de placenta y anexos ovulares
3. Impedir hemorragias en el lugar de inserción de la placenta
4. Mantener el tomismo del órgano

PERIODOS
1. Desprendimiento de la placenta y las membranas

- Ocurre por contracciones uterinas, que destruye las adherencias uteroplacentarias

• Tiempo corporal (tiempo que la placenta está dentro del cuerpo): 8-10 min luego de la expulsión
del feto
• Tiempo corporal prolongado: 10-30 minutos
• Retención placentaria: más de 30 minutos
- Ayuda a la formación del hematoma en el sitio de inserción placentaria
Por lo tanto, las contracciones constituyen el agente fundamental para el desprendimiento

Mecanismos
• Baudelocque-schultze (80%)
- Se desprende desde el centro, conformando un hematoma retroplacentario que ocupa toda la
cara materna de la placenta
- Es el mecanismo más frecuente, cuando la placenta está inserta en el fondo del útero y se
desprende lentamente
- Primero sale la cara fetal
• Duncan (20%)
- La torta placentaria comienza a desprenderse por la periferia por su borde inferior y luego se
enrolla sobre si misma longitudinalmente
- No se forma el hematoma, puede haber sangrado previo
- Ocurre cuando la inserción se aproxima al segmento inferior o cuando se desprende muy
rápido
- Sale borde inferior o cara materna

Clínica
• Signo de Schroeder: ascenso del fondo del útero (por acumulación sanguínea) y
dextrorotacion
• Signo de la perdida hemática (precoz en Duncan)
Ambos son signos de que se ha desprendido la placenta

2. Descenso de la placenta:
- La rotura de vasos durante el desprendimiento produce un hematoma interuteroplacentario
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 - Por las contracciones uterinas y la gravedad la placenta recorre el canal cervicosegmentario y cae
en la vagina (baudelocque cara fetal y Duncan cara materna o borde inferior)

Clínica

• Signo de Ahlfeld: descenso de la pinza de kocher clampeada en el cordón

• Signo de Kustner: se ejerce con una mano presión sobre el abdomen por encima de la sínfisis del
pubis para elevar el útero si el cordón no asciende significa que ya está desprendido, si asciende
la placenta aún no se desprende
• Signo de Strassman: se realizan movimientos de presión (comprimir y soltar) en hipogastrio
(fondo de útero), si las trepidaciones se transmiten al cordón está inserta la placenta, si están
ausentes ya está descendida
• Signo de Fabre (del pescador): se sacude ligeramente el cordón mientras se palpa el fondo del
útero si no se transmiten los movimientos ya se desprendió, si se sienten trepidaciones está
inserta y sino, significa que se desprendió. Podemos hacer pr sobre el cordón en su extremo
inferior y observamos como se desgarra

3. Expulsión de los anexos ovulares

Clínica (aparece cuando se exterioriza la placenta)
• Signo de mayor descenso del fondo uterino: se corrobora palpando el fondo uterino
• Signo del globo de seguridad de Pinard: útero vacío se retrae y adquiere consistencia leñosa

Una vez expulsada la placenta el útero se contrae y forma el globo de seguridad de Pinard de
consistencia dura y leñosa, este se contrae con el fin de detener el sangrado después del
desprendimiento de la placenta.

4. Posalumbramiento: (luego de la expulsión de la placenta)

- Al desprenderse la placenta los vasos se desgarran, la hemorragia es contenida por la retracción de
las fibras musculares y la trombosis de los vasos en el sitio de inserción de la placenta
- Ocurre perdida hemática normal: 200-500 ml. Puede llegar a 1000 ml

ATENCION DEL ALUMBRAMIENTO

• Espontaneo: maniobra de Dublín: torsión continua sobre su eje, con cuidado para evitar desgarro
• Corregido: consiste en utilizar alguna maniobra para determinar la salida de la placenta al exterior
- Maniobra de Freund: elevar el cuerpo del útero por encima de la sínfisis del pubis, no causa
dolor, es más útil
- M. de Crede: presiono hacia abajo el fondo del útero, tracción del cordón no se usa por
desprendimiento parcial
• Conducido falta el motor uterino para provocar el desprendimiento placentario: estimulación
dinámica uterina y retracción del útero con oxitocina
• Manual cuando placenta queda retenida: con anestesia general, siguiendo el plano de clivaje
placentario se desprende y tracciona por vía vaginal, con oxitocina más ATB profilácticos.
Indicada en: retención placentaria o hemorragia severa
Si ha tenido anestesia peridural en trabajo de parto no se usa anestesia general.

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 La anestesia peridural puede provocar la retención placentaria, por eso a veces hay que acelerar el
proceso y hacer la extracción manual, ya que la placenta queda parcialmente desprendida y puede
sangrar
La placenta queda retenida porque se cierra el cuello uterino o porque queda adherida y para
desprenderla debo ingresar entre la placenta y el útero

ATENCIÓN DEL POSALUMBRAMIENTO (hora luego de expulsión de placenta)

- Vigilar retracción uterina (globo de seguridad de Pinar): evitar hemorragia que se produce por el
desgarro de la placenta a nivel de la cara ventral del útero
- Controlar la perdida hemática
- Examen de anexos ovulares
Evidenciar:

• Si el alumbramiento fue completo o hubo retencion de cotiledones o membranas.

• Se debe evaluar bien la torta placentaria. Una placenta pesa 500 g aprox
• Si la madre o el feto tienen alguna enfermedad se ve por el color de la placenta
• Ver la cara materna de la placenta (parte fija al útero)
• Desprendimiento prematuro de la placenta eutopica (en este caso se produce el parto y ahí nomás
sale la placenta)
• Tu placentario
• Si la mamá o el feto tienen alguna enfermedad revelada por alteracion de anexos

 Cara fetal
Se toma por el cordón, placenta queda suspendida en el aire

- Determinar el tipo de inserción del cordón, si tiene nudos y si el amnios que lo recubre esta integro
La inserción del cordón puede ser central, periférica o velamentosa
- Buscar apertura del saco ovular
- Invertir membranas
- Evaluar integridad de placenta, regularidad y desgarros
La distancia del borde de la placenta al orificio de salida no debe ser menor a 10 cm

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 Cara materna:

- Forma, superficie regular

- Solución de continuidad: surco intercotiledoneano, espacio que ocupaba un cotiledón retenido,
cotiledón atrófico. Se juntan los bordes de la placenta y al hacerlo las “calles” que unen los
cotiledones se unen y se puede ver si hay o no ausencia de ellos
- Color pálido (lúes, enfermedad hemolítica, feto muerto retenido)
- Consistencia normal: duro elástico (blando en sífilis)

 Reconstruir el saco ovular estirando las membranas

 Pesar la placenta: 1/6 peso del niño (500-600gr), medirla (diámetro 15-20 cm), espesor (3cm)
 Medir Cordón umbilical
 Comprobar integridad de membranas

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10 ALUMBRAMIENTO PATOLOGICO
RETENCION DE PLACENTA Y MEMBRANAS OVULARES
• Total
- Distocias dinámicas:
• Inercia
• Anillos de contracción
• Parcial
- Distocias anatómicas
• Adherencia anormal de restos placentarios
• Adherencia anormal de placenta

RETENCION TOTAL DE PLACENTA

Distocias dinámicas
Se producen por la insuficiencia de la contractilidad (inercia) o contracciones perturbadas (anillos de
contracción). Se produce antes del alumbramiento. La placenta sigue adentro

 Inercia uterina
Actividad contráctil insuficiente para desprender o expulsar la placenta
Causas
- Multiparidad
- Uso de sedantes Atonia: se da Posalumbramiento. La
- Embarazo gemelar placenta ya salió
- Obesidad
- Hipoplasia de útero Inercia: antes del alumbramiento. La
- Agotamiento por trabajo de parto prolongado placenta está adentro
- Polihidramnios
- Macrosomía fetal

Clínica
- Fondo de útero muy alto: no se forma globo de seguridad
- Disminución de la consistencia con partes blandas y depresibles
- Hemorragias (en desprendimiento parcial de placenta)

Tratamiento:
- Alumbramiento manual bajo anestesia
- Uso de drogas oxitócicas en bajas dosis para no producir contracciones fuertes que retengan aún
más la placenta

 Anillos de contracción
Se deben a la contractura de una zona circular del útero
En la mayoría de los casos se debe a una inadecuada aceleración del desprendimiento placentario
Pueden ser:
- A nivel del istmo: se produce incarceracion de la placenta
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 - A nivel del cuerno uterino: se produce engatillamiento de la placenta
Dx: sangrado a chorros (placenta esta desprendida pero no sale), tacto intrauterino
Tratamiento: alumbramiento manual bajo anestesia

RETENCION PARCIAL DE PLACENTA

Distocias anatómicas
Se producen por adherencias anormales de placenta que pueden comprometer toda la placenta o solo un
sector (+fr). Indican alto riesgo de HPP.
 Placenta acreta: vellosidad firmemente adherida a miometrio sin penetrar en el
 Placenta increta: vellosidad se introduce en miometrio, pero no lo atraviesa
 Placenta percreta: vellosidad atraviesa miometrio llegando a serosa
 Placenta destruens: vellosidad atraviesa serosa e invade órganos vecinos (vejiga en cara anterior y
recto en cara posterior)

Clínica
- Sangrado
- Examen visual de la placenta o al reconstruirla nos damos cuenta que falta membrana

Diagnostico
- Sospechar ante Cicatrices por cesáreas previas con placentas que ocupan cara anterior del útero
- Se puede realizar dx con ECODoppler placentario y RMN uterina

Tratamiento
- Oxitocina
- Cureta de Pinard o Roma (es más grande, no fenestrada, completa, cóncava, permite raspar sin causar
daño). Complicación: perforación uterina

ATONIA
Se produce cuando el útero después de haber expulsado la placenta, no se contrae y por lo tanto no se
logra la retracción, alterándose la hemostasia.
Hay ruptura de las fibras musculares y se produce una flacidez del útero donde no hay forma que responda
a la contracción

Factores de riesgo:
- Macrosomía
- Multiparidad
- Gestación múltiple
- Polihidramnios
- Inducción del parto
- Parto prolongado
- Corioamnionitis
- Inversión uterina y/o atonía uterina previas

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HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO
Perdida >500 ml (500-700ml) de sangre antes/durante/después de la expulsión de la placenta
Causas
- Inercia
- Retención de cotiledones
- Lesión de partes blandas: pueden ocurrir por periodo expulsivo prolongado o por maniobras de parto
- Defecto de coagulación

Clinica
- Hemorragia
- Signos de hipovolemia
- Atonía uterina

Tratamiento
- Evacuación del útero por laparotomía (en caso de alumbramiento parcial usar cureta de Pinard)
- Tratamiento medico

TRAUMATISMOS/LESIONES
Se producen en partos precipitados, por maniobras incorrectas durante su atención o maniobras
obstétricas, como fórceps y aversión uterina (quedo en desuso por producir traumas maternos y fetales)
 DESGARROS DEL CANAL GENITAL
 ROTURA UTERINA
Es fácil diagnosticas porque ceden las contracciones, aumenta el volumen uterino y aparece el dolor y
el sangrado

 INVERSION UTERINA
Descenso del fondo uterino hacia la cavidad uterina, atravesando el canal cervical, pudiendo llegar
hasta la vulva
Causas
- Maniobras precipitadas en la atención del alumbramiento
- Presiones ejercidas desde el abdomen
- Tracciones por el cordón

Clínica
- Dolor abdominal, pélvico o lumbar
- Pujo
- Hemorragia (gralmente llega a shock)
Grados
1. Llega a OCI
2. Llega a canal cervical
3. Llega a vagina
4. Llega a exteriorizarse en vulva

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 DX
- Palpacion y TV (fondo de botella)
- ECO (menos útil)

Tratamiento

1. Anestesia gral + morfina (por shock) y estabilización termodinamica

2. Reducción manual: cuando se intenta introducir nuevamente se coloca un tapon porque se corre
riesgo de que se vuelva a invertir. Difícil reducción espontanea. Si no se puede realizar, opto por
una histerectomía
3. ATB

Evolución:
Generalmente pasa a cronicidad porque hay fibras que se cortan y queda una elasticidad anormal en el
útero

TRASTORNOS DE COAGULACION
Los trastornos de coagulación son una causa rara de HPP, se clasifican como:
 CONGÉNITAS
• Purpura trombocitopenica idiopatica (PTI)
• Purpura trombotica trombocitopenica (PTT)
• Enf de Von Willebrand
• Hemofilia
 ADQUIRIDAS
• Sindrome de Hellp
• Preeclamsia grave
• Embolia de liquido amniotico
• Abruptio placenta (DPPNI: desprendimiento prematuro de placenta normoinserta)
• Sepsis
.
Prevención
El manejo activo del alumbramiento constituye la principal estrategia de prevención de la HPP. Disminuye
la HPP en un 60%
Sus tres componentes o pasos son:
1. Administración de uterotonicos
2. Tracción controlada del cordón (TCC) para desprender la placenta
3. Masaje del fondo uterino después de la expulsión de la placenta

Recomendaciones de la prevención
- El componente más importante es la administración de oxitocina.
- La adición de la TCC (traccion controlada del cordon) aporto una reducción significativa de la perdida
hemática y una duración menor (promedio 6 min).

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- La amininstracion de uterotonicos es fundamental. Por otro lado, la complementación de la TCC y el
masaje del fondo uterino inmediato son componentes opcionales, en lugares donde se dispone de
profesionales capacitados
- En cesárea: la extracción placentaria por TCC se asocia con menos pérdida de sangre que el
alumbramiento por despegamiento manual.

Tratamiento
1. Tratamiento no farmacológico
• CVS (¿control de signos vitales?)
• Medidas de sostén
• Fluidoterapia
Iniciar la reanimación con líquidos en forma rápida (1L en 15 a 20 minutos) con solución fisiológica
o Ringer y continuar hasta que haya productos sanguíneos disponibles o se logre una presión
arterial sistólica (PAS)> 90 mmHg. Se debe adminitrar 2 litros, por lo menos, en la primera hora.
Mantener el gasto urinario > a 30 ml/hora
Reevaluar a la paciente a los 30 minutos buscando los siguientes signos de respuesta
hemodinámica:
- Pulso se estabiliza (FC menor de 90 latidos por minuto)
- Pr arterial en aumento (TAS >100 mmHG)
- Mejoría del estado mental (menor confusión y ansiedad)
- Gasto urinario en aumento (>30 ml por hora)
• Transfusiones
Previamente a disponer de pruebas de laboratorio, transfundir 2 UGR si la rta hemodinámica no
mejora despues de la administración de 2 a 3 litros de solución salina. Si el sangrado continua y no
hay resultados de 4 unidades de plasma fresco congelado (PFC).
Existen diversos protocolos a nivel mundial para el manejo de la hemorragia obstétrica masiva en
pacientes con signos vitales inestables, sospecha de coagulación intravascular diseminada, o
pérdida de sangre >1500 ml: Transfusión de GR, PFC y plaquetas en proporción de 6:4:1 o 4:4:1
• Maniobras:
▪ Compresión bimanual del útero
- Colocar una mano en la vagina con su puño cerrado empujando contra el cuerpo del útero,
mientras que la otra mano comprime el fondo uterino desde la pared abdominal.
- Mantener mientras se inician otras intervenciones, y continuar hasta q el útero este firme
y el sangrado haya disminuido.
- Si el fondo está bien contraído, pero el sangrado continuo se debe optar rápidamente por
otros métodos de control de la hemorragia.
▪ Compresión aortica: Comprimir aorta abd con control de pulso femoral
▪ Balón de Bakri
- Es un dispositivo intrauterino creado específicamente e indicado para reducir o controlar
la HPP debida a la atonía uterina
- Produce aumento de la presión intracavitaria por encima de presión arterial provocaría
que los vasos colapsen y contracciones
- Requiere profilaxis con ATB durante su uso
- Su objetivo puede ser definitivo o temporal para estabilizar a la paciente

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 - La tasa de éxito reportada en las distintas series oscila entre 75 a 97% en donde se detuvo
evitando la HPP y se evitó la resolución quirúrgica
▪ Suturas hemostáticas o de compresión uterina
▪ Ligadura de vasos pélvicos
Art uterina: tiene una eficacia entre el 40 al 100%, preserva al útero y la fertilidad
Art hipogastricas
▪ Procedimientos endovasculares
• Embolización selectiva de arterias uterinas
- En la HPP grave es una alternativa terapéutica eficaz cuando las medidas físicas y
farmacológicas fracasan, pudiendo evitar la cirugía de alto riesgo, preservando la
fertilidad de la paciente
- Indicada en: hemorragias primarias, consecuente de atonía uterina, traumas en el
canal del parto, desgarros cervicales que se extienden al cuerpo, pseudoaneurismas de
arteria uterina, malformaciones arteriovenosas, implantación inadecuada de la
placenta y sangrado arterial posterior a histerectomía. En las HPP secundarias tiene
indicación en las pseudoaneurismas o malformaciones arteriovenosas uterinas
• Balón arterial en art aortica, iliacas o hipogástricas
Cohibir la hemorragia, estabilizar hemodinamicamente a la paciente, adecuar la
hemostasia, confirmar la causa y posibilitar tomar una conducta activa mediante el
tratamiento quirúrgico
En forma global la tasa de complicaciones de los procedimientos endovasculares es de un 6 a 7%

▪ Sustancias hemostáticas de contacto

Los agentes hemostáticos tópicos se utilizan como complemento o alternativo a las técnicas de
sutura estándar para controlar el sangrado
Se utilizan derivados de celulosa oxidasa y la matriz de gelatina
▪ Histerectomía
Último recurso ante una HPP
Se utiliza cuando fracasan las medidas anteriores, ante la presencia de rupturas uterinas
irreparables o acretismo placentario

2. Tratamiento farmacológico: simultáneamente con tto no farmacológico

• Uterotonicos: de elección oxitocina
• ACIDO TRANEXAMICO:
Fármaco antifibrinolitico útil tanto para la prevención como para el tratamiento de la hemorragia.
Administrar junto con otros medicamentos y procedimientos para controlar el sangrado. Infundir
1g durante 10 a 20 minutos, ya que la infusión >1ml/minuto puede causar hipotensión. Si el
sangrado persiste puede administrarse una segunda dosis de 1g. La vida media es de dos horas y el
efecto antifibrinolíticos dura hasta 8 horas.
La conducta inicial se centra en mantener y/o recuperar la estabilidad hemodinámica de la paciente
Medidas de sostén básicas: control temperatura corporal, evitar la pérdida insensible de fluidos, mejorar la
perfusión, control de diuresis por sonda urinaria y controlar el sangrado; para ello se recomienda la
fluidoterapia intravenosa con solución salina normal o con lactato de Ringer.

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Se recomienda aplicar transfusiones sanguíneas, cuando se ha perdido entre 1 y 2 litros de sangre aprox. En
esta circunstancia si se administran 4 o más concentrados de hematíes, debe añadirse plasma fresco
congelado para reducir el impacto de la coagulopatía dilucional. Se administran concentrados de plaquetas
si el recuento desciende por debajo de los 20000 o si hay disfunción plaquetaria.
Objetivos terapéuticos:
• Hemoglobina > 7,5 g/dL
• Plaquetas >50.000/mm3
• Fibrinógeno >100 mg/dL
• Tiempo de protrombina menor que 1.5 veces al valor de control
• Tiempo de tromboplastina parcial activada menor que 1.5 veces al valor de control

Si la Sa O2 es menor a 92% administrar O2

Realizar una rápida prueba de coagulación mientras se aguardan los primeros resultados de laboratorio.
Consiste en colocar 5ml de sangre extraída de vena periférica y colocar en tubo seco. El tiempo de
coagulación es de 5 a 8 minutos cuando el paciente probablemente tiene reservas adecuadas de
fibrinógeno. Si la sangre en el tubo no se coagula en 8 minutos o si el coagulo inicial se disuelve, es
probable que tenga una marcada deficiencia en factores de la coagulación.
Simultáneamente se debe buscar e identificar la causa de la hemorragia para poder aplicar el tratamiento
idóneo.

65
66
11 PUERPERIO FISIOLÓGICO
Periodo pos parto, de transformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que hacen regresar
paulatinamente todas las modificaciones gravídicas hasta casi restituirlas a su estado primitivo.

• Implica una serie de cambios (involutivos) sistémicos y locales

• Comprende un laxo de tiempo de 45- 60 días.
• Duración: 6 semanas posteriores al parto
• La menstruación vuelve dependiendo del tipo de lactancia:

- Lactancia artificial: 40% menstruación en 6 semanas.

- Lactancia materna: amenorrea durante las 6 sem posteriores

CLASIFICACIÓN
• PUERPERIO INMEDIATO: Primeras 24 horas
• PUERPERIO PROPIAMENTE DICHO: Primeros 10 días
• PUERPERIO ALEJADO: Hasta 45 días, finaliza el retorno de la menstruación.
• PUERPERIO TARDÍO: Desde los 45 hasta los 60 días.

CARACTERISTICAS
- Aumento de la Temperatura
- Leucocitosis.
- Entuertos: dolor cólico hipogastrio (contracciones)
- Loquios: secreción vaginal normal durante puerperio
• Cicatrización endometrio, secreciones cervicales
• Exudado cicatrización heridas canal blando
• Hemorrágicos (loquios rojos): primeros 4 días
• Rosados (loquios serosos): segunda semana
• Loquios blancos (leucocitos y exudado): desde 10 día. Duración: 4 semanas
- Depresión puerperal: 75% episodio autolimitado
- Levantamiento precoz
Primero se indica que se siente, luego que cuelgue las piernas, luego que se pare y ver que no tenga
lipotimia y luego puede hacer su movilización normal. Este proceso se retrasa si es una cesárea porque
la anestesia hace que primero recupere sensibilidad y después movilidad. Ya después de las 12 hs la pte
puede pararse y va a tener más dolor con respecto al parto normal
- Control constantes y estado general
- Higiene vulva y cuidados del periné
- Vigilancia loquios e involución uterina
- Ducha diaria
- Dolor (episiotomía, entuertos): analgésicos, hielo local
- Función urinaria: en lo posible evitar sondajes
- Función intestinal: laxante 3º-4º día. Hemorroides
- Extremidades inferiores: descartar signos TVP
- Mamas: higiene. Vigilancia signos infección (grietas...)
- Dieta: lactancia materna (+ 500 Kcal/día)
- Suplementos vitamínicos, hierro y yodo.
- Alta y control en Atención Primaria (15 días)
67
MODIFICACIONES LOCALES DEL CUELLO
Después de la expulsión del feto y la placenta, el cuello queda desgarrado en ambos ángulos del OCE.
- Nulípara: OCE puntiforme
- Multípara: OCE alargado
En los primeros días postparto, el OCE tiene 2-3 cm, llega a 1cm en la primera semana
Después de los 4 meses postparto regresa a su estado previo
El OCI se cierra hacia el 12° día

Contracción uterina: al producirse hay menor posibilidad de hemorragia posparto y hace que el útero se
contraiga y disminuya su tamaño con mayor rapidez

MODIFICACIONES LOCALES DE MAMAS

Primeros 5 días postparto se produce la secreción del calostro, convirtiéndose en leche materna en las
próximas 4 semanas.
Puede existir: malestar, sed, taquicardia, pequeña elevación térmica (estado que dura de 24 a 48 hr)
Calostro: secreción transparente, cristalina, de escasa cantidad. De calostro a leche materna se sufre
modificación en cantidad y en características fisicoquímicas que tienen que ver con que el intestino del RN
al ir madurando a lo largo de los días va a permitir tolerar una secreción de leche de más proteínas y grasas.
Prolactina: más producción láctea
Oxitocina: expulsión a través de conductos galactóforos
Reflejo de Ferguson: es un reflejo neuroendocrino que se desencadena con la succión, dando lugar a la
liberación de oxitocina por la neurohipofisis que a su vez produce la contracción uterina y la eyección de
leche.
Contraindicación lactancia: pte adicta, HIV y hepatitis. Actualmente no está contraindicada en pte
covid19(+) (el virus no es de transmisión vertical. En el caso que sea muy positiva la carga viral se hace
extracción de leche)

• Aumento del tamaño, consistencia y sensibilidad

• Corpusculos de Mongomery- Red deHaller
• Calostro a partir de la 12-14 semana

PUERPERIO INMEDIATO (PRIMERAS 24 HORAS)

 Precoz (postalumbramiento): dos primeras horas
- Vigilancia rigurosa
- Contracción del útero (“globo de seguridad”)
- Estado de la episiotomía
- Diuresis (retención urinaria) En 200 ml empieza el primer deseo de micción. Si fue anestesiada
seguramente tiene deseos a los 400 ml
Dentro de las 2 primeras horas la pte debería haber orinado. Sino, se espera, se le da más líquido y
se vuelve a las 3 hs. Si ya ahí no orino, además va a tender al dolor porque se está sobre
distendiendo la vejiga sobre el área quirúrgica, y eso es el indicativo para colocarle una sonda
- Hemorragia genital
- Constantes: tensión arterial, pulso, temperatura, respiración
- Mover los MMII para evitar patología trombotica (si pte no puede caminar, indicar mov en cama)

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 Tardío: hasta las 24 horas

Se clasifica como el período de mayor importancia en la mujer puérpera, ya que se puede presentar una
muerte materna. Aquí la mujer experimenta una sensación de alivio y bienestar post-parto (periodo de
satisfacción). Hay un leve aumento de la temperatura y leucocitosis. El utero se encuentra supraumbilical

REVISION EXHAUSTIVA
• CSV c/ 6 hs (control de signos vitales)
• Loquios: Perdida sanguínea por genitales
• Persistencia del globo de seguridad de Pinard
• Hidratación y alimentación (importante por las pérdidas liquidas por sangre, sudor, etc)

MANEJO DEL PUERPERIO INMEDIATO

1. Identificar factores de riesgo de hemorragia postparto: maternos, fetales u ovulares
2. Control de presión arterial y pulso; evaluar cantidad de sangrado, altura y contracción uterinas.
3. Iniciar el alojamiento conjunto madre-niño para fomentar apego
4. Alimentación completa inmediatamente después del parto: primero liquidos y dsp solidos
5. Alta e indicaciones. Dar información y orientación en los cuidados del recien nacido.
Se da en 48 hs aprox si el parto fue normal y el puerperio fisiológico
Se pueden proveer analgésicos
Se dan consejos para anticoncepción y vida sexual
- Reinicio de relaciones sexuales: se recomienda tener relaciones después de pasado el puerperio
(40 dias). Debe esperar a que desaparezcan los loquios y que haya cicatrizado la episiorrafia o
cicatriz operatoria. Esto se aconseja para prevenir endometritis posparto y sangrado
- Ejercicio: Si tuvo un parto normal es importante fortalecer la musculatura vaginal y perineal
realizando los ejercicios de Kegel que consisten en contraer los músculos que controlan el flujo de
orina, debe contraerlos y relajarlos diez veces seguidas y luego descansar, repetir esto varias veces
al día. La tonicidad se ve afectada si el bebe es macrosomico, periodo expulsivo prolongado, parto
precipitado, fórceps. La pte puede introducir dos dedos en vagina y allí comprobar la fuerza del
perine al contraerlo

ASISTENCIA EN EL PUERPERIO INMEDIATO POSTCESÁREA

• Control: (durante las primaras 2 horas)
- Pulso y TA
- Altura y contracción del útero
- Sangrado vaginal
- Herida quirúrgica: luego de 24 hs, Se retira suero, sonda y apósito, en caso de dejar drenajes
también se procede a retirarlos
- Diuresis: Micción espontánea. Sino sondar para evitar retención urinaria y atonía
- Inicio de la lactancia
• Oxitocina durante las primeras 24 hs. Si no ha presentado hemorragia en las primeras 4-6 hs, suspender
oxitocina
• Sueroterapia primeras 24 hr
• Movilización precoz (12 hr)
• A las 12 hr comenzar con pequeños sorbos de agua y después caldos
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• A las 24 hr dieta blanda.
• Se aconseja hemograma a las 48 hr
• Si al 4° día no se ha producido deposición, administrar supositorio de glicerina o sustancias que
aumenten el bolo intestinal
• Alta se aconseja luego de los 2 días: indicar desinfección de herida quirúrgica con agua y jabon
• Retirar puntos a los 10 - 14 días

PUERPERIO PROPIAMENTE DICHO: PRIMEROS 10 DIAS

CARACTERÍSTICAS
- Corresponde el período de máxima involución de los órganos genitales
- Mayor derrame loquial
- Instalación de la secreción láctea.

MODIFICACIONES LOCALES:
- Útero pesa 1200 y 1500 g y tiene 25- 30 cm.
- Útero involuciona a razón de 2 cm. por día: disminuye primero la frecuencia de las contracciones y más
tarde la intensidad de las mismas. Se encuentra en posición umbilical
- El cuello uterino alcanza su consistencia al 3er día posparto.
- El OCI se cierra el 12 vo día y el OCE más lentamente.
- Genitales externos retornan a su aspecto normal rápidamente, vagina recupera su tonicidad, su
capacidad disminuye y los musc. elevadores recobran su resistencia.

MODIFICACIONES GENERALES:
 Las pigmentaciones de la cara, senos y abdomen se aclaran lentamente.
 Grietas pierden su color rojizo y adquieren tinte nacarado al cabo de semanas
 La hipertricosis gravídica desaparece.
 Loquios:
▪ Duración: 12 días
▪ Cantidad: 800 a 1000 g primeros 5 días, 1500 el resto del puerperio
▪ Aspecto y color:
• Primer día: sanguíneos
• 3- 4to día serosanguinolentos
• 7mo día son serosos
• 21 día hay ligero derrame sanguíneo – pequeño retorno
▪ Composición: Bacilo de Doderlein, estafilococos, estreptococos hemoliticos, Proteus y colibacilos
▪ Olor: Hipoclorito de sodio.
▪ Loquiómetra: Ausencia de loquios
 Abdomen:
- Paredes abd. están fláccidas
- 12 primeros días el útero tiene una ubicación abd.
1. 1er d. a nivel del ombligo (12 a 15 cm de la sínfisis pubiana)
2. 6to d. a mitad de la distancia entre el ombligo y borde sup. del pubis.
3. Después del 12 d. desaparece a la palpación (deja de ser abdominal y pasa a ser intrapelvico)

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 Entuertos: dolores producidos por las contracciones uterinas del puerperio ( +fr. en multíparas).
Sensación de pellizcamiento/cólico violento, que se producen sobre todo cuando el niño se pega al
seno y succiona. Si le afectan a la pte, indicar AINES
 Región anoperineovulvar:
▪ Rebote hemorroidal: por el trabajo de parto se produce mayor dilatación de los paquetes
hemorroidales
▪ Estrangulación y flebitis
▪ Genitales externos: edema
▪ Vulva: excoriaciones en cara interna de los labios > y <
▪ Músculos del periné están fláccidos
 Evaluación de los emuntorios: paresia fisiológica y transitoria del tracto GI. (constipación fisiológica)
 Poliuria: Puede estar presente en los 3 primeros días posparto
 Caída hormonal:
- Estrógenos (4 to día)
- progesterona (10 mo día)
- Los niveles elevados de prolactina disminuyen paulatinamente después del parto
 Lactancia: la prolactina es la promotora especifica de la lactación, pero el cortisol y otras hormonas son
necesarias para el establecimiento de la secreción.
- Eyección Láctea, la leche segregada, es vertida al pezón, facilitando así la extracción de la misma
por la succión del Rn.
- Secreción de calostro
- Aparece secreción láctea hacia 3ro y 4to día
- Reduce hemorragia posparto y anemia, estira la aparición de ovulación y espacia embarazos
 Eritrocitos, Hb: disminuyen ligeramente la 1ra semana.
 Ferritina: disminución consecuencia de las perdidas
normales de sangre durante nacimiento
 Pérdida de peso: de 4 a 6 Kg

En un nacimiento por parto normal se pierden 500 ml de sangre y en una cesárea 1000 ml. Si se suma la
pérdida de sangre, de bebe, de placenta, se ve que la paciente disminuye de peso

CUIDADOS GENERALES

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PUERPERIO ALEJADO: 11 Y 45 DÍAS
CARACTERÍSTICAS GENERALES
• Concluye con la involución genital
• Puede sobrevenir la menstruación, si no se ha puesto en práctica la lactancia.
• Útero pesa 60 gr
• A partir del día 25 puede encontrarse un endometrio estrogenico (decidua pasa a ser endometrio)
• La vagina sufre un proceso de atrofia transitoria (dura más en la mujer que lacta). Puede atentar en la
vida sexual de la pte y a veces se indica estriol en formato de óvulos para mejorarlo

PUERPERIO TARDÍO: 45-60 DÍAS

CARACTERÍSTICAS GENERALES
• Corresponde fundamentalmente a la mujer que amamanta
• Vagina bien involucionada y endometrio hipotrofico.
• En la mujer que lacta tiene un límite impreciso

SIGNOS DE ALARMA EN CUALQUIER MOMENTO

• Hemorragia genital importante
• Fiebre, escalofríos
• Loquios fétidos (importante que pte sepa olor y color normal de los loquios)
• Signos inflamatorios locales: mamas, miembros inferiores, episiotomía o herida abdominal

ANTICONCEPCIÓN EN EL PUERPERIO
No es necesaria en las 3 primeras semanas postparto, a partir de este momento se puede utilizar:
 ACO con progestágenos (levogestrel o desogestrel): 3 semanas después del parto hasta finalización de
lactancia exclusiva.
 Implantes hormonales: 6 semanas después del parto
 ACO con estrógenos baja dosis y progestágenos: en pacientes sin lactancia exclusiva, 6 semanas post
parto

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12 PUERPERIO PATOLOGICO
Falta de regresión de los cambios producidos durante el embarazo y /o cualquier patología nueva o
preexistente que producen diversas complicaciones durante el período puerperal y pueden llegar a
comprometer la vida materna.
Muerte materna: 70% ocurren entre 24 hs-7 días posparto

COMPLICACIONES PUERPERALES
 Síndromes infecciosos
 Síndromes hemorrágicos (+fr)
 Síndromes renales
 Síndromes endócrinos
 Síndromes dolorosos
 Síndromes neuropsíquicos

SÍNDROMES INFECCIOSOS
1. Infección puerperal localizada
• Vaginitis
• Cervicitis
• Endometritis
• Mastitis

2. Infección puerperal propagada

• Por via linfática: metritis, parametritis, peritonitis
• Por continuidad mucosa: salpingitis, pelviperitonitis, peritonitis
• Por via hemática: tromboflebitis, septicemia

Gérmenes causantes (flora vaginal y anal)

• Aerobios: Estreptococo hemolítico alfa y beta Infecciones relacionadas con el
• Estafilococo aureus embarazo/puerperio
• Gonococo • Aborto Séptico
• Proteus • Corioamnionitis
• Klebsiella • Endomiometritis
• Infección del sitio quirurgico
• E. coli
• Tromboflebitis séptica

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• Anaerobios
• Clostridium perfringens (promover vacunación antitetánica)
• Peptococos

1. INFECCIÓN PUERPERAL LOCALIZADA

Vulvitis puerperal
Primeros días del puerperio, secundario a desgarros de vulva y periné. Se presenta con elevación de la
temperatura y dolor al tacto.
Vaginitis
Primeros días del puerperio, secundario a desgarros de vagina u oblitos (elementos que quedan dentro
de abdomen luego de cirugía)

Cervicitis
Primeros días, secundario a desgarros de cuello.

Endometritis puerperal (+fr)

Puede asentar en la zona de inserción de la placenta o extenderse a toda la cavidad uterina.
Donde estuvo insertada la placenta queda la mucosa despulida y eso es puerta de entrada para
cualquier germen. Además, si hubo cesárea el germen puede asentar sobre la cicatriz de la histerografia
Clínica
• Inicio brusco entre el 3° y 5° día del puerperio
• Escalofríos y T° entre 39° y 40° que no suele ceder con antitérmicos comunes
• Taquicardia
• Útero subinvolucionado (supraumbilical o umbilical), blando, y doloroso. Abdomen depresible
• Loquios abundantes, grises o achocolatados, luego purulentos y fétidos

Mastitis

Entre 1° y 4° semana

Causada más frecuentemente por estafilococo aureus, el cual ingresa por fisuras y/o grietas.

Si el RN en lugar de agarrarse de la areola se agarra del pezón, inmediatamente produce una grieta que
sirve como puerta de entrada para los gérmenes y estos por via canalicular migran
Si el germen llega a intersticio, se compromete todo el tejido periareolar y se produce una mastitis
mucho más severa que puede terminar en un abseso mamario o retromamario
Clínica
• Se presenta al comienzo con escalofríos, luego hipertermia y taquicardia
• Mama rosada y palidece a la presión, dolorosa
• Puede progresar por los conductos galactóforos y comprometer intersticio.

Formas clínicas
• Intersticial
• Parenquimatosa
• Absceso retromamario

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 Tratamiento
- Tratamiento profiláctico de grietas y fisuras con cremas emolientes
- Elevar la mama con vendajes o corpiños adecuados
- No suspender lactancia: suele suspenderse por el dolor que genera, pero la mastitis NO es
contraindicación para amamantar. Debe indicarse la lactancia para evacuar la mama
- Vaciado de la glándula
- Analgésicos (AINEs) y antitérmicos: paracetamol, ibuprofeno, diclofenac, ketorolac
- Antibióticos (cefalexina 2 g/día por 10 días): se da 1 g c/12 hs
- Absceso constituido: drenaje. Se dx a la palpación, hay enrojecimiento más localizado, esta
renitente y muy blando. Se puede corroborar a través de ECO mamaria

2. INFECCIÓN PUERPERAL PROPAGADA

Septicemia
Invasión del torrente sanguíneo por gérmenes, más frecuentemente
estreptococo.
Clínica
A las 24 hs del parto escalofríos, elevación térmica (40°C), FC > 140-
160, empeoramiento del estado general, extremidades cianóticas,
lengua seca, rostro pálido.
Primero hay leucocitosis y cuando la medula se agota, se produce
leucopenia
Diagnóstico:
1) Clínico
2) Hemocultivo

Mal pronóstico: delirios, disnea intensa, pueden fallecer al 5°-8° día si no se toman las conductas
adecuadas

Sepsis Puerperal
Infección del tracto genital que ocurre en cualquier momento entre el inicio de la ruptura de
membranas o el parto hasta 42 días postparto.
Se caracteriza por:
• Fiebre
• Dolor pelviano
• Loquios anormales
• Loquios fétidos
• Retraso en involución uterina

Corioamnionitis
Signos clínicos
- Fiebre
- TQ materna y fetal
- Dolor uterino
- Líquido amniótico mal oliente
- Cultivo líquido amniótico (+)
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 FR
• Prematurez
• RPM
• Multiples exámenes vaginales
• Parto prolongado
• Infección de TGI preexistente

Gérmenes
• Polimicrobiano
• E. coli
• Bacteroides
• Strepto. Anaerobios
• SGB
• Prevotella, micoplasma, ureaplasma

Factores de Riesgo para infección postparto:

Cesárea (la aumenta 5-20 veces, en comparación con el parto vaginal)

Tratamiento especifico
▪ Corioamnionitis: Finalización del embarazo y Tto ATB intraparto
▪ Endometritis: Profilaxis ATB en cesárea
▪ Fascitis necrotizante: Debridación
▪ Absceso: Drenaje

Prevención de infecciones puerperales

• Lavado de manos
• Parto vaginal
• Disminuir tiempo de trabajo de parto
• Disminuir número de exámenes vaginales
• Profilaxis ATB en cesárea o RPM
La profilaxis redujo significativamente la incidencia de episodios de fiebre, endometritis, ISQ e
infecciones

SINDROMES HEMORRAGICOS Causas +fr de hemorragia posparto (4T)

▪ Trombo: coagulopatías
1. HEMORRAGIAS PRECOCES
▪ Tejido: retención de tej placentarios
• Atonía uterina ▪ Trauma: desgarros, roturas uterinas (2°+fr)
• Discrasias sanguíneas ▪ Tono: anomalías en la contractilidad uterina (+ fr)
• Restos placentarios

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2. HEMORRAGIAS TARDÍAS: entre 2° y 25° día.
• Retención de cotiledones
Metrorragia grave luego del 10° día, indolora, sangre roja, cuello con OCE y OCI entreabierto, útero
subinvolucionado, blando y doloroso, hipertermia o no (hace que se confunda con infección)
Tratamiento: Legrado uterino
• Desgarro de cuello y segmento inferior no curados
• Miomas (sobretodo submucosos), pólipos endometriales o cervicales

Causa más frecuente de hemorragia grave

 Del posparto inmediato (dentro de primeras 24 hs posparto).
• Atonía uterina (+ frecuente)
• Retención de tejido placentario
• Discrasias sanguíneas

 Hemorragia tardía del posparto (después de 24hs posparto).

• Infección
• Contracción incompleta del útero
• Retención de restos placentarios.

Anomalías de la contractilidad
(Tone)

Desgarros, Rot. Uterina

10% 1%
(Trauma)

Retención de Placenta ó
Restos Placent.(Tissue)

Coagulopatías (Trombin)
20%
69%

HEMORRAGIA POSTPARTO
Es responsable del 10% de las muertes maternas en EEUU

Más de la mitad de las muertes maternas ocurren dentro de las 24 hs posteriores al parto.

El sangrado grave o hemorragia es la principal causa muerte materna en todo el mundo.

Es el Sangrado posparto que excede los 500 ml.

No solo es importante el volumen, sino la velocidad con que se instaura la hemorragia

HPP severa (o grave) es el sangrado vaginal que excede los 1000 ml.
También se entiende por HPP a cualquier pérdida hemática posparto que cause compromiso
hemodinámico.

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FR en Partos vaginales
 Prolongación 3° tiempo de trabajo de parto (más de 30 minutos)
 Pre-eclampsia
 Hemorragia posparto previa
 Embarazo gemelar
 Detención del descenso
 Laceraciones del tejido blando
 Trabajo de parto conducido por oxitocina
 Partos vaginales instrumentales
 Obesidad

FR en Parto por cesárea

• Incisión uterina
• Amnionitis
• Preeclampsia
• Trabajo de parto anormal
• Anestesia general
• Parto prematuro y tardío

Tercer periodo del parto

La mayoría de los casos de la HPP ocurren durante este periodo.

Los volúmenes de sangre que se pierden depende de la rapidez con que esto ocurra.

Generalmente dura entre 5-15 minutos. Si transcurren más de 30 min, se considera que el tercer periodo
del parto es prolongado, lo que indica una posible complicación

Estrategias de Prevención intraparto

• Manejo Activo del 3º estadio: Principal acción preventiva en Hemorragia posparto
- Acorta el 3º período y disminuye la pérdida hemática
- Previene la HPP en un 60%
- ¡¡Debe realizarse en todos los partos!!!!!

- Pinzar y cortar el cordón umbilical entre el primer y el tercer minuto después del nacimiento del
bebé, o al cese de los latidos.
- Administrar una droga uterotónica.
- Aplicar tensión controlada del cordón umbilical, ejerciendo simultáneamente contra-tracción sobre
el útero a través del abdomen.
- Después de la expulsión de la placenta, el masaje del fondo del útero a través del abdomen
también ayuda a que el útero se contraiga.

El manejo activo se asocia a:

• disminución de la pérdida de sangre en un 60%.
• disminución de los casos de anemia posparto.
• reducción de los casos que necesitan transfusión sanguínea.
• menor riesgo de que se presente un tercer periodo del parto prolongado

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Manejo de la HPP
• Medidas Iniciales
1. Pida ayuda: Tocoginecólogo, hemoterapia, anestesiólogo.
2. Evalúe el estado clínico: pulso, TA, estado de conciencia, coloración.
3. Coloque acceso venoso: N 16 ó mayor. Administre soluciones expansoras. Metoclopramida.
4. Coloque sonda vesical: cuantifique diuresis.
5. Administre O2
6. Laboratorio: compatibilización, hematocrito, recuento de plaquetas, coagulograma, fibrinógeno.

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Drogas uterotónicas
• Oxitocina
- Dosis y vía de administración: IV 20 U en un litro de líquidos a 60 gotas/min - IM: 10-20 U
- HPP: 20-40 unidades
- Dosis contínua: IV 20 U en un litro de líquidos a 40 gotas/min.
- Dosis Máx: no más de 3 L de líquidos IV que contengan ocitocina.
- Precauciones: No administre en bolo IV

• Ergonovina/Metilergonovina
- Dosis y vía de administración: 0,2mg IM ó IV (lentamente, nunca en bolo)
- Dosis contínua: Repita 0,2 mg IM después de 15 min
- Si se requiere, administre 0,2 mg IM ó IV lentamente c/ 4hs
- Dosis Máx: 5 dosis (1,0 mg)
- Precauciones/ contraindicaciones: Preeclampsia, hipertensión, cardiopatía.

• Carbetocina
- Dosis y vías de administración: 100 mcg una sola vez IV (en bolo)
- Dosis contínua: No administrar
- Dosis máx: 100 mcg ( 1 ampolla de 1 ml)
- Precauciones y contraindicaciones: Hipertensión crónica, Insuficiencia coronaria

• Misoprostol
- Dosis y vía de administración: 400-600 mcg (VO o SL)
- Dosis contínua: única dosis
- Dosis Máxima: 600 mcg (VO ó SL)
- Precauciones/contraindicaciones: Asma

Algoritmo de Atonía Uterina

1. Masajee el útero a través del abdomen y use oxitócicos. Comenzar con oxitocina 20-40 U/L) y
metilergonovina 0,2 mg
2. Realice reposición de líquidos y transfunda según necesidad.
3. Verifique nuevamente la integridad placentaria, extraiga tejido residual si lo hubiera.
4. Si el sangrado continúa traslade la paciente al quirófano y evalúe el estado de coagulación.
5. Si continúa el sangrado realice compresión bimanual del útero. Y balón
6. Si el sangrado continúa realice laparotomía exploradora: Ligaduras arteriales, histerectomía subtotal o
sutura de B. Lynch.

HPP TARDÍA O SECUNDARIA

La mayoría de los casos ocuren durante las 2 semanas posteriores al parto.
La causa más frecuente es la subinvolución uterina, asociada a infección uterina o la retención de restos
placentarios.
La HPP tardía puede ser un signo de metritis o de coagulopatía

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Evaluación
• Si hay anemia grave Hb <7g/dl o Hto <20% transfunda sangre.
• Si hay signos de infección (fiebre, secreción vaginal con mal olor) administre ATB EV hasta que la mujer
esté sin fiebre por 48 hs:
• Ampicilina 2 g c/6 hs
• Gentamicina 5 mg/K de peso corporal c/24 hs
• Metronidazol 500 mg c/8hs
• Administre oxitócicos
• Solicite estudios de la coagulación
• Realizar legrado para extraer restos placentarios
• Si el sangrado continúa, considere el tratamiento quirúrgico; ligaduras arteriales, o una histerectomía.

SINDROMES RENALES
Infección renal aguda: necrosis tubular aguda, necrosis cortico renal

SINDROMES ENDÓCRINOS
Síndrome de chiari frommel
- Atrofia uteroovárica postparto, amenorrea y galactorrea
- Primíparas
- Antecedente de menarca tardía o irregularidad del ciclo
• Galactorrea bilateral (por aumento de prolactina)
• Vagina lisa, decolorada y seca, endometrio atrófico
• FSH y estrógenos disminuidos

PROLACTINA → FSH → INSUFICIENCIA OVÁRICA → ATROFIA UTEROOVÁRICA →AMENORREA

El síndrome de Chiari-Frommel es una enfermedad endocrina rara, que afecta a las mujeres que han dado a
luz recientemente por aumento de la hormona prolactina y se caracteriza por la galactorrea (producción de
la leche), anovulación (carencia de la ovulación), y amenorrea (ausencia de los períodos menstruales
regulares), con trastornos psíquicos.
La ausencia de ciclos hormonales normales puede dar lugar a atrofia (disminución de volumen y peso de un
órgano) del útero.
En algunos casos el síndrome de Chiari-Frommel se resuelve espontáneamente sin tratamiento.

Síndrome de Sheehan
Insuficiencia postparto de la anterohipófisis, con necrosis aséptica de la glándula provocada por la isquemia
o tromboembolia de la arteriola que la irriga, como consecuencia de una hemorragia grave del parto o
postparto inmediato. Hay disminución de LH, FSH, ACTH, TSH y Prolactina.
Formas:
• Forma aguda: rara. La paciente fallece en las primeras 24 hs
• Forma lenta: 2 semanas para completarse. Hipopituitarismo crónico (amenorrea, signos de
hipotiroidismo y finalmente insuficiencia suprarrenal)

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Clínica
- Incapacidad para amamantar (la leche materna nunca “sale”)
- Fatiga
- Falta del sangrado menstrual: amenorrea
- Pérdida del vello púbico y axilar
- Presión arterial baja
- Hipotiroidismo
- Insuficiencia suprarrenal

SINDROMES DOLOROSOS
1. Síndrome doloroso abdominopelviano (muchas veces por adherencias)
2. Síndrome doloroso articular raquídeo: ciatalgia, pubalgia, fx de coxis
• Síndrome gravídico de los escalenos
• Coccigodinia
• Cíatica de la púerpera

SINDROMES NEUROPSÍQUICOS
• Tristeza puerperal (melancolía puerperal)
• Síndrome depresivo
• Psicosis puerperal

Síndrome depresivo
- 10% de los nacimientos
- Luego de 3 a 6 meses después del parto
- Aislamiento, irritabilidad, comportamiento antisocial
- Duración: 1 año

Psicosis puerperal
- Más grave
- Entre los 10 a 14 días postparto
- Jóvenes y primíparas
- Antecedentes de trastornos depresivos, esquizofrénicos previos, antecedentes familiares de
enfermedades psiquiátricas
- Pérdida del contacto con la realidad, agitación, confusión, alucinaciones vividas, delirios paranoides,
comportamiento violento

A TENER EN CUENTA SEPSIS

- En pacientes embarazadas y puérperas, un alto índice de sospecha de sepsis y el tratamiento temprano
mejoran el pronóstico.
- La reanimación inicial se debe iniciar tan pronto cuando se sospecha el diagnóstico y sin aguardar el
ingreso a UTI.
- Administrar ATB dentro de la primera hora del reconocimiento de sepsis severa.
- La resucitación materna y el tratamiento precoz del foco infeccioso es crucial en el éxito del
tratamiento.

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A TENER EN CUENTA HPP
- Prevenir y tratar la anemia en el embarazo
- Cumplir las CONE- Riesgo.
- Manejo Activo del 3º estadio
- Control estricto del puerperio inmediato
- Drogas útero retractoras: Uso escalonado
- Realizar el mejor tratamiento para ese lugar en ese momento
- Considerar el tratamiento conservador
- Trabajo en Equipo con UTI y Hemoterapia en HPP Masiva
- Entrenamiento con Simulacros en Equipo
- Desarrollo de Protocolos
- Análisis de cada caso (monitoreo HPP)

83
84
13 CESAREA
Intervención quirúrgica en la que se realiza la extracción del feto a través de incisión en pared abdominal
NO es considerada parto
Se realiza cuando la presentación cefálica esta entre 1° y 2° plano y existe un SFA (sufrimiento fetal agudo)
La OMS indica que el % optimo de operación cesarea en cada país debe ser entre 5-15% del total de partos
CAUSAS
- Sector privado: 50-75%
- Primíparas tienen más cesáreas
- Monitoreo electrónico fetal
- Parto en podálica
- Gran n° de cesarías anteriores
- Preocupación por mala praxis
- Inducciones programadas
- Solicitud de ptes
- Reducción de la paridad
- Embarazos a edad materna más avanzada
- Reducción de partos instrumentalizados
- Factores socioeconómicos: moda en clase alta
- Asociación de aumento de n° de cesáreas con disminución de mortalidad perinatal
- Baja tasa de mortalidad materna
- Éxito garantizado
- Miedo al parto, aspecto físico, sexualidad

CLASIFICACION
• Electiva (No urgente) o Intraparto (Urgente)
• Corporal/Segmentaria

INDICACIONES: parto vaginal no posible o con mayor riesgo materno/perinatal

Pueden ser:
• Urgentes: se practica para resolver una complicación materna o fetal en etapa critica
• Electivas: se programa para ser realizada en una fecha determinada por alguna indicación médica y se
lleva a cabo antes de que inicie el trabajo de parto

Absolutas: cuando la cesárea es la única forma de terminar el embarazo

• Desproporción feto pélvica
Es un concepto relativo por lo que se debe evaluar con una prueba de trabajo de parto
Concepto: evaluación de la compatibilidad feto pelviana
Practica: ofrecer condiciones óptimas para una adecuada progresión del trabajo de parto. Debe
evaluarse entre 2-4 hs después
Condiciones para prueba de trabajo de parto:
- Pte en fase activa de trabajo de parto
- Dinámica uterina efectiva
85
 - Anestesia adecuada
- Membranas rotas
- Vigilancia medica
• Placenta previa oclusiva total
• Inminencia de rotura uterina
Sospechar ante: SFA, metrorragia, dolor, ascenso de la presentación, fácil palpación
Indicación qx: rotura completa, tamaño >4cm, metrorragia importante, compromiso hemodinámico
Indicación médica: tamaño <4cm, retractores
• Presentación pelviana
• 2/+2 cesáreas previas
Para minimizar el riesgo de rotura uterina se debe seleccionar las ptes:
- Embarazos únicos
- Presentación cefálica
- Inicio espontaneo de trabajo de parto
- Progresión adecuada de trabajo de parto
- Incisión previa segmentaria

Relativas: se elige cesárea como mejor alternativa cuando se plantea también otra opción
Maternas locales
• Distocias óseas, dinámicas o de partes blandas
• Cesárea anterior
• Carcinoma de cuello uterino
• Antecedente de plástica vagino-perineal
• Condilomatosis vaginal
• Tumor previo
• Herpes genital activo

Maternas generales
• Preeclampsia: si es leve puede ir a un parto normal
• HTA crónica grave
• Nefropatía crónica
• TBC grave
• Pte HIV +: si esta tratada y tiene carga viral baja (<1000) puede ir a parto normal. En caso de que la
carga viral sea >1000 no se plantea nunca un parto
• Pte con hepatitis C
• Fracaso inducción

Fetales
• Vitalidad fetal comprometida: RCF/RCIU (restricción del crecimiento intrauterino), SFA (sufrimiento
fetal agudo), enfermedad hemolítica grave, muerte habitual del feto
• Situación transversa
• Presentación pelviana, de frente o de cara con feto único
• Embarazo múltiple: primer gemelar en presentación pelviana o gemelos monoaminióticos/siameses/ 3
o más fetos
• Macrosomía fetal: primigesta con feto de +4 kg (ejemplo)
86
Materno fetales
• Parto detenido
INDICACIONES +FR:
• Desproporción feto-pélvica
• Cesárea anterior
Ovulares • Desproporción cefalopélvica
• SFA
• Placenta previa oclusiva
• Sd hipertensivo del embarazo
• DPPNI (desprendimiento prematuro de placenta normoinserta)
• Prolapso cordón umbilical • Distocia de presentación
• Infección ovular

CONDICIONES OPERATORIAS
- Ambiente quirúrgico adecuado
- Ayuno previo, siempre que sea posible, 8hs min p/sólidos y 4hs p/líquidos (disminuye el riesgo de
neumonía x aspiración)
- Disponibilidad de sangre segura y compatible (hacer compatibilización previa)
- Consentimiento informado de la mujer o de un familiar responsable
- Cateterización vesical previa: para evitar lesión de vejiga si está llena
- Anestesia: regional (peridural o raquídea) o general (en caso de urgencia)
- Antisepsia de la pared abdominovulvar: pervinox, clorhexidina, etc

CESAREA
1. Incisión
• Mediana infraumbilical

- Incisión de hasta 15 cm entre pubis y ombligo

- Se incide verticalmente la aponeurosis, siguiendo eje longitudinal materno
- La abertura de peritoneo se hace en el punto superior para no herir la vejiga, realizando un
pliegue con pinzas
- Se realiza un ojal con bisturí e incisión vertical con tijeras

Ventajas Desventajas
✓ Más rápida  Mayor fr de eventraciones
✓ TCS y músculos sangran menos  Cicatriz menos estética
✓ Menor fr de hematomas
✓ Menor fr de supuración postoperatoria
✓ Mayor campo operatorio

• Transversal suprapubica

• Pfannestield (una de las mas usadas)

- Incisión en surco suprasinfisial de 15 cm de longitud

- Trayecto transversal arqueado hacia arriba
- Apertura transversal de la vaina de los rectos y separación de los rectos piramidales con
los dedos hacia abajo

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 Ventajas Desventajas
✓ Mas estética  Hematomas
✓ Menor dolor  Parestesias genitocrurales x lesión de nervios
✓ Movilidad precoz periféricos
✓ Raro dehiscencia o eventración  Infección
 No se puede extender

• Kustner

- Incide la aponeurosis en sentido longitudinal, por la línea media

- Desventaja: mayor riesgo de colección serosa o serohematica

• Maylard o Cherney

- Incide transversalmente la vaina de los rectos, seccionándolos en vez de separarlos, e

incidiendo transversalmente fascia transversalis y peritoneo
- 5 cm suprapubica y puede llegar a 18 cm de largo desde espina iliaca a espina iliaca
- Da un amplio campo operatorio
- Desvitaliza los músculos, predisponiendo a eventraciones posteriores

2. Apertura transversal de fascia (aponeurosis)

3. Exposición de músculos abdominales
4. Separación de músculos y apertura vertical del peritoneo parietal
5. Ingreso a cavidad abdominal
6. Peritoneo visceral
7. Histerotomía: apertura del útero
• Cesárea segmentaria: a nivel del segmento inferior
• Kroning-Opitz: longitudinal
• Munro-Kerr: tranversal
• Cesárea corporal: a nivel de cuerpo uterino (corte en musculo, más grueso y más sangrante)
Se utiliza en caso de placenta previa oclusiva total, mioma a nivel de segmento
8. Toma polo cefálico/pelviano mediante introducción de mano en útero
9. Extracción fetal
10. Alumbramiento: espontaneo o manual con escobillonado digital de cavidad
11. Histerorrafia: cierre del útero
12. Cierre de peritoneo visceral
13. Cierre de aponeurosis
14. Puntos en TCS
15. Sutura de piel intradérmica o puntos separado
(se usa mucho en ptes obesas, que son generadoras de seromas, para que drene el líquido de TCS)
16. Cura plana y vendaje compresivo

88
Planos entrada
1. Piel
2. TCS
3. Aponeurosis
4. Musculo
5. Peritoneo parietal
6. Peritoneo visceral
7. útero

Planos de cierre
1. Útero
2. Peritoneo visceral
3. Peritoneo parietal
4. Musculo
5. Aponeurosis
6. TCS
7. Piel

PUERPERIO INMEDIATO: CONTROL POST OPERATORIO

- Control en partos, luego en piso
- Dieta a progresar
- Deambulación precoz
- Continuar ATB según la causa, sino solo profilaxis: cefalotina intracesarea
- Analgésicos
- Retirar lamina de latex en 24 hs (Pfannenstiel)
- Retirar suturas no reabsorbibles de piel a los 7-10 días

COMPLICACIONES
Según tiempo de ocurrencia
• Inmediatas
• Lesión vesical
• Hemorragia
• Lesión del niño
• Mediatas
• Peritonitis
• Oclusión intestinal
• Tardías
• Adherencias uteroparietales del intestino o del epiplón
• Fistulas uteroparietales
• Bridas
• Diástasis de los rectos
• Eventraciones

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Según persona afectada

• Madre: Mortalidad materna x cesárea actual: 3/10000 partos

• Hemorragia, lesiones de ID/IG, uréter o vejiga, tromboembolismo de líquido amniótico y prolongación de
histerorrafia
• Infección de herida operatoria, endometritis
• Anestesia: hipoventilación, depresión respiratoria, edema laríngeo, broncoaspiración,
broncoconsrtriccion, absorción masiva de anestesia
• Cardiovasculares: HTA, TQ, BQ, arritmias, IC, paro cardiaco
• Feto
• Traumatismos
• Broncoaspiración
• Depresión respiratoria

90
14 FORCEPS
Pinza destinada a tomar el polo cefálico y extraerlo haciéndole cumplir los tiempos del mecanismo de parto
Se realiza cuando la presentación está en 3° o 4° plano y existe un SFA
Tasa de fórceps: 7%

CARACTERISTICAS
- Consta de 2 ramas izquierdas/macho (que se coloca en hemipelvis izquierda de madre) y derecha/hembra
- Cada una tiene un mango y una cuchara (parte presora) unidos por un pedículo (soporta el sistema de
articulación). En el mango hay una pequeña muesca que debe ir orientada hacia afuera
- Presenta 2 curvaturas: la cefálica y la pelviana (en correlación con la curvatura de carus pélvica)
- Las cucharas pueden o no ser fenestradas (mayoría). Estas sirven para disminuir las pr a nivel cefálico

Muesca

- Existe una clasificación cuando se habla de estas ramas: pueden ser cruzadas (como si fueran unas tijeras) o
divergentes (paralelas). Según la acentuación de la curva pueden ser curvos o rectos

Sistema tractor
Se utiliza cuando estamos frente a una presentación cefálica en 3° tiempo de mecanismo de parto
y queremos llevarlo al 4° tiempo. El sistema va a traccionar el polo cefálico, ayudándolo a realizar
el mecanismo de parto

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ACCION DEL FORCEPS
• Prensora
Aplicación: relación entre el plano de las cucharas y el diámetro pelviano paralelo
comprendido entre las mismas
La aplicación puede ser:
• Directa: cucharas en relación a diam anteroposterior
• Oblicua: cucharas en relación a diam oblicuo
• Transversa: cucharas en relación a diam transverso

• Toma
Relación entre eje de las cucharas y el eje mayor de la cabeza. Ser ideal, invertida o frontomastoidea (desde
sincipucio hasta menton)
Puede ser:
• Simétrica:
- Toma ideal biparietal: se encuentra entre cucharas se
encuentra sutura sagital
- Toma invertida parietomalar
• Asimétrica:
- Toma frontomastoidea

• Rotadora
Corrección instrumental de la perturbación del 3° tiempo del mecanismo de parto, es decir, de la rotación

• Tractora
Por medio de la misma, se logra progresar el móvil fetal por el canal del parto, sustituyendo o agregándose a
la fuerza impulsora de las contracciones y el pujo materno

INDICACIONES
Maternas
• Generales
- Estados patológicos crónicos graves: IC, hernias encarcelada, TBC pulmonar.
Lo que se busca es acortar el tiempo de trabajo de parto debido a la condición de la pte
- Covid, 19

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• Absolutas
- EAP, hemorragia cerebral, convulsión epiléptica
- Locales: distocia de partes blandas x resistencia perineal o escasa retropulsión del cóccix, falta de
colaboración, fatiga obstétrica, inercia uterina, cesárea anterior, parto prolongado, reducción del esfuerzo
de pujo por anestesia peridural

Fetales
- SFA
- Falta de rotación de presentación o perturbación de 4° tiempo
- Falta de progresión y deflexión para el desprendimiento
- Retención de cabeza ultima en presentación pelviana

Ovulares
- Procidencia del cordón en 4° tiempo

CONDICIONES
• Dilatación completa
• Presentación cefálica vértice encajada (3° o 4° plano)
• No desproporción cefalopelviana
• Bolsa de aguas rotas
• Feto vivo o recientemente muerto (porque a medida que pasa el tiempo se hace una maceración y el cráneo
se vuelve blando, lo cual impide la acción del fórceps)
• Evacuación de emuntorios
• Conocer la variedad de posición

REGLAS PARA LA APLICACIÓN DEL FORCEPS

Preparación de la paciente: posición ginecológica y dx exacto de presentación, posición y variedad de posición

1. Orientación del fórceps en el espacio

2. Elección y colocación de la 1° rama (izquierda/posterior)

93
 • Directas: siempre primero la rama izquierda
• Oblicuas: colocar primero rama posterior (en izquierdas será la izquierda y en derechas será la derecha)

Tomas directas

Tomas oblicuas izquierdas

OIT
OIA OIP
Occipito Izquierdo Transverso
Occipito Izquierdo Anterior Occipito Izquierdo Posterior

Tomas derechas

ODT
ODA ODP
Occipito Derecho Transverso
Occipito Derecho Anterior Occipito Derecho Posterior

3. Colocación de la 1° cuchara
Tomar el mango de la rama elegida como una lapicera, colocando previamente la mano guía en el seno
isqueococcigeo, se presenta la rama verticalmente
Rama izquierda se toma con mano izquierda y se introduce en hemiopelvis izquierda (derecha al revés)

94
4. Colocación de la 2° cuchara
Tomar rama derecha con mano derecha en hemipelvis derecha y guiarse con mano izquierda que se colocará
en la zona del sacro
Si la aplicación fuera oblicua: hacer movimiento de traslación y rotación

5. Articulación del fórceps

Se articula según cada modelo. Si veo que la primer rama no se articula hay que desarmar y armar
nuevamente, ya que pequeños movimientos afuera pueden ser grandes movimientos adentro

6. Verificación de la toma (usando el dedo) y pequeña tracción de prueba para ver si fórceps desliza
• Sutura sagital debe estar equidistante de las cucharas
• Cucharas deben sobrepasar el meridiano cefálico
• No deben estar incluidas las partes blandas maternas o fetales

7. Armado del sistema tractor (en caso de usar un Tarnier)

Desenganchar los tallos de su tope de fijación y articularlos en el dado, fijándolos con el pasador corredizo

95
8. Acción de fórceps: aplicación de acción tractora, prensora y rotadora

9. Retoma del fórceps (en variedades posteriores): luego de la gran rotación que lleva al occipital hacia el pubis
(acción rotadora), el fórceps queda invertido con su curvatura pelviana mirando hacia arriba (sacro). Se
desarticula el fórceps y se vuelve a realizar una toma en directa
10. Desarticulación del fórceps: cuando la cabeza corone se desarticula el fórceps extrayendo primero la rama
derecha (que está por encima) y luego la rama izquierda. Termina el parto mediante el pujo de la paciente o
con una suave maniobra de apoyo

COMPLICACIONES
Maternas
Desgarros de partes blandas: cuello, vagina, perine, tabique rectovaginal, ano, vejiga y uretra El uso de fórceps es
una indicación de episiotomía (desgarro dirigido) para prevenir estos desgarros

Fetales
• Lesiones traumáticas en piel y cuero cabelludo
• Cefalohematomas
• Fx y hundimiento de cráneo
• Hemorragias intracraneanas
• Lesión de nervios facial y plexo cervical

96
15 SCREENING ECOGRAFICO FETAL
1er, 2do y 3er trimestre
Mayores responsables de la morbimortalidad perinatal e infantil:

1) Prematuridad
2) Hipoxia
3) Defectos congénitos

Siempre que existan recursos y el acceso sea posible, el examen Ultrasonográfico de rutina es una práctica
establecida como parte del control prenatal.

Protocolo de atención durante la gestación: 3 ecografías repartidas durante el primer, segundo y tercer trimestre

ECOGRAFÍA DEL PRIMER TRIMESTRE Semana 12

▪ Saco gestacional:
• Presencia o no
• Localización
• Morfología
• DSM
• Saco Vitelino
▪ Embrión:
• Presencia
• Cantidad
• Longitud cráneo-caudal
• LCF

Edad gestacional recomendada

▪ Ecografía 11-13,6 semanas constituye el mejor marcador ultrasonográfico aislado para rastreo de T21 con una
sensibilidad de 80%
▪ TN
▪ HN presente
▪ Ductus venoso
▪ Doppler arterias uterinas
▪ Datos bioquímicos
• Papp-a
• Bhcg
• A-feto proteína

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SEGUNDO TRIMESTRE semana 20
▪ Anatomía fetal superficial
▪ Sistema musculo esquelético y columna
▪ SNC
▪ Aparato cardiovascular
▪ Tórax
▪ Ap. Gastrointestinal
▪ Renal
▪ Pared abdomen
▪ Placenta y LA

TERCER TRIMESTRE semana 34

▪ Valoración de la vitalidad fetal
▪ Valoración de la placenta y del líquido amniótico
▪ Valoración del crecimiento fetal
▪ Revaloración de la anatomía fetal para descartar patología evolutiva y/o de posible aparición tardía

1º TRIMESTRE
SACO GESTACIONAL
(primera imagen ecográfica)

- Corresponde a la cavidad coriónica

- Se identifica a las cuatro semanas cuando presenta un DSM (diámetro medio del saco) de 3.0 mm
- Ubicación excéntrica
- Forma ovalada hasta redondeada
- Pared es lisa, fina, de refringencia y grosor homogéneo
En esta etapa por vía transvaginal
1. Se observa Saco Gestacional (SG) a las 4.5 SDG.
2. 1,200 UI de HGC se observa anillo gestacional (si este no se observa hay que sospechar Embarazo Ectópico)
3. Para sacar la medida del Saco Gestacional: (DSM)
- Diámetro Longitudinal por Diámetro A-P por Diámetro Transverso / 3.
- Se mide en la interfase líquido – anillo ecogénico (solo área anecoica).

SACO VITELINO
(Hace el diagnóstico de embarazo)

- Estructura redondeada u oval, de pared fina, uniforme y ecogenica con un centro anecoico
- Puede ser visto por vía TV con un DSM de 5-6 mm, luego de 2 o 3 días de aparecido el saco gestacional
- Al descubrirse mide 3 mm
- Debe ser siempre visto con un DSM de 8 mm

98
EMBRION
- Se puede observar a las 5.5 semanas (vtv), 2 o 3 días después del saco vitelino y mide 2 a 3 mm
- Aparece como un área gris, alargada, pegada a la vesícula vitelina
- El diámetro sacular Medio es de 16mm o mayor
- La actividad cardiaca debe buscarse adyacente al saco vitelino 2 o 3 días después de identificado el embrión
(semana 6) cuando este mide 3mm
- La ausencia de actividad cardiaca no debe causar alarma en embriones de hasta 4 o 5 mm (vtv) o 9 mm (vta)
- La FCF aumenta desde una media de 118 lpm a las 6 semanas hasta un máx. de 172 lpm a la 9º semana para
luego disminuir paulatinamente hasta 148 lpm a las 14 semanas.
- La actividad motora espontanea comienza entre la octava y novena semana, los movimientos son rápidos y
frecuentemente parecen compulsivos

VALORACION ANATOMICA PRECOZ

(imágenes)

• Transverso del cráneo con la calota fetal osificada e identificación de la línea media y plexos coroideos
• Sagital medio que incluya el feto en posición neutra con la medida de la distancia cráneo-caudal (CRL)
• Medición de la translucencia nucal en corte sagital medio que incluya cabeza y parte superior del tórax fetal
• Hueso nasal
• Transverso del abdomen a nivel de la inserción del cordón
• Fronto-tangencial de la cara con la correcta identificación de las órbitas
• Cortes que muestren los huesos largos de las extremidades superiores e inferiores, los pies y las manos
• Determinación de la onda de velocidad de flujo del ductus venoso, cálculo del índice de pulsatilidad y la
velocidad telediastólica
• Determinación del índice de pulsatilidad medio de las arterias uterinas

DATACION DE LA GESTACION

- La edad gestacional por la última regla se considera un parámetro poco fiable para datar la gestación.
- La edad gestacional se establece a partir de las biometrías disponibles de la primera exploración ecográfica

Datación gestacional
LCC DBP PC
= o < 84 mm > 84 mm >70 mm
< 70 mm

2º- 3º TRIMESTRE
• Valoración del crecimiento fetal
• Valoración de la anatomía fetal
• Valoración de la placenta y el liquido amniótico

BIOMETRIAS FETALES
• Diámetro biparietal (DBP)
• Perímetro cefálico (PC)
• Perímetro abdominal (PA)
• Longitud del fémur (LF)

99
MARCADORES ECOGRAFICOS DE CROMOSOMOPATIAS
Son hallazgos o signos ecográficos que representa una variante anatómica de la normalidad, que, a pesar de no
ser una anomalía morfológica, está asociado a un mayor riesgo de cromosomopatía o malformación fetal.
Algunas de estas alteraciones no implican una patología en sí mismo y se hallan presentes en un número
importante de fetos normales.
Se clasifican:
Según el momento de presentación más frecuente:
• Del Primer trimestre: 10-14 sem.
• Del Segundo trimestre: 18-22 sem.

Según el Riesgo relativo que impliquen:

• Mayores: Aquellos que implica un riesgo relativo lo suficientemente alto, para que la presencia de él solo
justifique el estudio del cariotipo. Alteraciones estructurales mayores.
• Menores: Aquellos que implica un riesgo relativo menor, no lo suficientemente alto para que el solo justifique
el estudio del cariotipo

EVALUACION ANATOMICA
Cabeza
• Cráneo indemne
• Cavum del septum pellucidum
• Línea media (hoz del cerebro)
• Tálamo
• Ventrículos laterales
• Cerebelo
• Cisterna magna

 Ventriculomegalia
 Tumor cerebral
 Trisomía 13
 Encefalocele
 Alteración línea media S. 18
El encéfalo es pequeño, el sistema ventricular es único, el tálamo y el cuerpo estriado están fusionados. No existe
cuerpo calloso, hoz del cerebro ni bulbos olfatorios

Normal Alobar Semilobar Lobar

 Dandy Walker (falta vermix)

100
Cara
• Ambas orbitas
• Perfil
• Boca
• Labio superior indemne
Hipertelorismo
Fisuras alvéolo -palatinas
Orejas de implantación bajas
Micrognatia y FLAP

Cuello
• Ausencia de masas
Higroma quístico

Tórax/corazón
• Apariencia normal de la forma/tamaño del tórax y pulmones
• Presencia de actividad cardiaca
• Corte de las 4 cámaras
• Tractos de salida de las arterias pulmonar y aorta
• Sin signos de hernia diafragmática
Corazón y tórax Normal
Salida de los tres vasos
Ts 3 v + tráquea
Corazón patológico
Canal AV

- El 30% de los fetos con malformaciones cardiacas presentan alteración cromosómica

- La gran mayoría corresponde a T21
▪ Canal AV
▪ CIV
▪ Tetralogía de Fallot
- El 90 % de T13 yT18 presentan anomalías cardiacas.
MAQ 3º y atresia esofágica

Abdomen
• Estomago correctamente ubicado
• Intestino sin dilataciones
• Presencia de ambos riñones
• Sitio de inserción del cordón
Hernia diafragmática (S.18)
Agenesia gástrica

Esqueleto
• Ausencia de masas o defectos a nivel de la columna
• Presencia de miembros superiores y manos, con proporciones normales

101
• Presencia de piernas y pies, con proporciones normales.
Defectos de columna
Mano en garra
Osteogénesis imperfecta (fracturas)

VALORACIÓN DEL CERVIX

Funneling (cuello acortado)
Bolsa en reloj de arena
Incompetencia ístmico-cervical

ANOMALIAS CROMOSOMICAS COMUNES

PLACENTA
• Ubicación
• Ausencia de masas
• Ausencia de lóbulo accesorio

CORDON UMBILICAL
• Con tres vasos

GENITALES EXTERNOS
• Femeninos
• Masculinos

102
PLACENTA

- Función:
• Respiración
• Nutrición
• Barrera
• Extracción y secreción de hormonas

- Forma discoide
- 15-20 cm de diámetro
- 2-3 cm de espesor
- 500g de peso
- Ecográficamente se identifica a partir de las 7-8 semanas.
- El GROSOR suele estimarse subjetivamente.
Medición: porción media, perpendicular a la superficie placentaria desde la membrana coriónica hasta el
inicio de la capa miometrio-basilar.
- La ECOGENICIDAD de la placenta varia a lo largo de la gestación:
▪ GRADO 0: ecogenicidad uniforme
▪ GRADO 1: pequeñas calcificaciones puntiformes (> 30 sem)
▪ GRADO 2: calcificaciones de mayor tamaño a lo largo de la membrana basilar (> 32 sem)
▪ GRADO 3: mayores calcificaciones y más extensas, las cuales separan la placeta en áreas llamadas
cotiledones (> 34 sem)
No todas las placentas sufren estos cambios de maduración:
• 40% → grado 0 - 1
• 45% →grado 2
• 15% → grado 3
La ausencia de calcificaciones carece de relevancia clínica.
La presencia precoz de estas, puede indicar una placenta precozmente madura y una posible restricción del
crecimiento
Anomalías de la placenta
1. Sangrado de la placenta
2. Placenta acreta, increta o percreta
3. Grosor placentario
4. Placenta previa
5. Tumores

1) Sangrado de la placenta
Causas
• Espontaneo
• Iatrogénico (punción para biopsia o amniocentesis)
• Trauma abdominal directo

103
 Clasificación:

• Subcorionica: aparece en el margen de la placenta y se extiende entre la membrana corioamniotica y el

útero.
Presentación:
- Pequeña colección
- Separación de las membranas
• Retroplacentaria: ocurre entre la placenta y la pared del útero
Presentación: colección sanguínea de cantidad y extensión variable

2) Placenta acreta, increta y percreta

La placenta se adhiere al endometrio y este actúa a modo de barrera impidiendo una ulterior extensión
placentaria.

Cuando la placenta se adhiere a una zona del útero en la que hay una decidua endometrial insuficiente, hay
un alto riesgo de que ella llegue a (ACRETA), invada (INCRETA) o sobrepase el miometrio (PERCRETA)

Ecográficamente: Se observan en el lecho placentario múltiples lagos sanguíneos con vasos aberrantes y con
distintos niveles de invasión del miometrio

3) Grosor placentario
El tamaño de la placenta en condiciones normales disminuye conforme aumento la edad fetal.

La porción CENTRAL debe permanecer siempre con un grosor superior a los 2 cm.

• Placenta adelgazada
Problemas sistémicos vasculares materno (microinfartos)
- Diabetes mellitus Nutrición y oxigenación insuficientes
- Enf colagenovasculares
- Hipertensión severa

Restricción de crecimiento
• Placenta gruesa (>4 cm) Hipoxia

- Incompatibilidades de grupo sanguíneo

- Infecciones congénitas Hidrops fetal
- Diabetes gestacional

4) Placenta previa
Complicación que se produce cuando la placenta cubre la abertura en el cuello del útero de la madre.
- Aparece en 1 de cada 200-400 partos
- Es más frecuente en mujeres multíparas y mujeres con cesárea anterior
- El diagnostico ecográfico se realiza en el 2º y 3º trimestre antes de que ocurra la dilatación cervical
Respecto al orificio cervical (ecográficamente)
• Placenta de inserción baja: (<2 cm OCI) se aproxima, pero no cubre el orificio
• Placenta marginal o parcial: cubre el orificio, pero no totalmente
• Placenta previa total: cubre el orificio totalmente
• Asimétrica
• Simétrica

104
CORDON UMBILICAL
El cordón umbilical comienza a ser visible hacia finales del 1º trimestre y puede ser explorado durante el 2º y 3º
trimestre
Los aspectos del cordón a valorar con la ecografía son:
- Inserción del cordón
- Longitud
- Torsiones
- Número de vasos
- Posición del cordón
- Inserción en el feto

Inserción del cordón

- NORMAL: permanece en el propio cuerpo placentario.
- Inserción por fuera del margen de la placenta: las arterias y la vena umbilical no están ancladas a la placenta,
sino que se conectan a ella mediante un pedículo que se recubre únicamente de membrana corioamniotica.
En el momento del parto están predispuestos a la rotura con resultado catastrófico para el feto.

Longitud del cordón

- Los cordones muy largos o muy cortos se asocian a problemas de la circulación y de la posición fetal.
- La longitud no puede ser medida de forma precisa, pero si se visualiza todo el cordón en la misma imagen es
que es demasiado corto.

Torsión
El cordón umbilical en condiciones normales presenta torsiones a modo de trenza, y una ausencia de dichas
torsiones se ha relacionado con mayor incidencia de morbimortalidad perinatal.

Numero de vasos
Se comprueba mediante una imagen axial del cordón
• Dos arterias
• Una vena
Debido a que hay un aumento de incidencia de anomalías estructurales y de restricción del crecimiento en los
fetos con cordón de dos vasos, se deben explorar exhaustivamente y valorar si el crecimiento fetal es adecuado.

Diagnóstico de un cordón de dos vasos:

- Precisa la identificación de dos vasos a lo largo del mismo.
- La exploración de la pelvis fetal para identificar las dos arterias iliacas resulta útil. La ausencia de una arteria
perivesical confirma el diagnóstico de arteria umbilical única.

Anomalías difusas del cordón

- Diámetro medio del cordón normal: inferior a 2 cm.

- Un diámetro mayor se asocia a un exceso de la gelatina de Wharton, diabetes materna, hidrops fetal
(secundario al edema) y en extravasación de orina por el uraco.

105
Anomalías focales del cordón

• Quistes de la gelatina de Wharton (asociados con frecuencia a un onfalocele)

• Hemangioma

Posición del cordón

- El cordón umbilical flota libremente por el líquido amniótico. Suele estar próximo al feto y no es raro verlo
cerca del cuello fetal
- Cordon nucal: cuando circunda el cuello al menos una vez (20% de los partos normales)
Si se halla un cordón nucal presionando los tejidos blandos del cuello habrá que realizar seguimiento ya que
es un signo de probable tensión del cordón
Circular de cordón

LIQUIDO AMNIOTICO
Funciones:
- Crear un espacio físico para el desarrollo fetal
- Permite el desarrollo pulmonar y gastrointestinal
- Protege al feto de traumatismos
- Equilibrio hidroelectrolítico fetal
- Minimiza las repercusiones de los movimientos fetales sobre la sensibilidad materna.
- Barrera antiséptica

Fisiología:
- Aparece en la 7ma SDG por osmosis o diálisis a través de las membranas
- 10 a 11 sem los riñones fetales inician la producción de orina
- 12 a 14 sem se inicia la deglución fetal
- 17 a 20 sem queratinización de la piel fetal

Cantidad:
- En aumento hasta las 34 SDG.
- 95% Se renueva al día
- 98 a 99% es AGUA, 1% Sólidos (1/2 proteínas)

Aspecto ecográfico
- Patrón ecográfico anecoico (1ra mitad)
- Ecos finos a partir de la 20 SDG
- Hiperecogénico = Unto Sebáceo, Sangre o Meconio

Evaluación ecográfica
• Medidas subjetivas
• Medidas semicuantitativas

106
 Diámetro vertical de la bolsa mayor
Diámetro bidimensional de la bolsa mayor
Índice de líquido amniótico

Medición subjetiva
- Se observa una relación adecuada entre los bolsillos de liquidos y el abdomen fetal para la edad gestacional
- Embarazo en el 3er trimestre. Se observa que el abdomen contacta con las paredes uterinas. Impresión
subjetiva de cantidad adecuada de líquido amniótico

Medición semicuantitativa
• Medición del bolsillo único (Manning 1981) (Chamberlain 1984)
• Índice de Phelan (1987)

Clasificación del ILA

NORMAL: 8-22 cm
• LA reducido entre 5 y 8 cm → OLIGOHIDRAMNIOS < o = 5 cm
• LA aumentado entre 22 y 25 cm → POLIHIDRAMNIOS > o = 25 cm

107
OLIGOHIDRAMNIOS
Disminución del líquido amniótico con respecto a la edad gestacional.
• Cuantitativamente: < 300 a 500 ml después del segundo trimestre.
• Semicuantitativamente:
- Bolsillo único < 2 cm (Manning, Chamberlain)
- < al 5to percentil para la edad gestacional (Moore)
- ILA < 5 cm (Phelan)

Etiología
A) Fetales
• Anomalías cromosómicas
• Anomalías congénitas
• Anomalías genitourinarias (más importante)
• RCIU
• Postmadurez

B) Maternas
• Insuficiencia Útero-Placentaria
• Síndromes hipertensivos
• Síndromes antifosfolípidos
• Indometacina / IECAS

C) Anexiales
• Ruptura prematura de membranas (más frecuente)

D) Placentarias
• Desprendimiento prematuro de placenta
• Síndrome Transfundor-Transfundido
• Oligohidramnios idiopático

Causas más frecuentes

• Rotura prematura de membranas
• Restricción de crecimiento intrauterino
• Malformaciones renales
- Agenesia renal bilateral
- Enfermedad renal poliquística infantil
- Displasia renal multiquística
- Obstrucción urétero-piélica bilateral
• Embarazo prolongado
• Embarazo gemelar (transfusión feto-fetal)
• Fármacos (captopril-enalapril)

108
Clínica
- Malestar al movimiento fetal
- Reducción de los movimientos fetales
- Sensibilidad uterina a la palpación
- Tamaño uterino menor para la edad gestacional
- Reconocimiento de partes fetales
- Desaceleraciones variables por compresión funicular

Ecografía
- ILA reducido
- Disminución de la interfase feto-líquido amniótico
- “Hacinamiento de los miembros fetales”

Objetivos:
• Explorar riñones (agenesia/hidronefrosis/poliquistosis)
• Evaluar la vejiga
PRUNE BELLY (megavejiga)
SINDROME DE POTTER

OLIGOHIDRAMNIOS PRECOZ
Morbimortalidad aumentada:

• Bandas amnióticas: pueden adherirse a la superficie gelatinosa del embrión, limitando sus movimientos,
como así también atrapar y estrangular las estructuras anatómicas fetales, provocando compresión seguida
de isquemia y necrosis
• Secuencia Potter: Hipoplasia Pulmonar, Deformidades Músculo-Esqueléticas, RCIU, Facies, Quistes Renales
• Contracción de los miembros
• Hipoplasia Pulmonar (16 y 24 SDG)

POLIHIDRAMNIOS
Aumento del líquido amniótico para la edad gestacional.
• Cuantitativamente: > 1500 a 2000 ml.
• Semicuantitativamente:
- Bolsillo único > 8 cm (Chamberlain/Manning)
- Mayor al percentil 95 para las sdg
- ILA > 24 cm

Etiología
• Malformaciones congénitas (Atresias gastrointestinales y anomalías del SNC)
• Cromosomopatías
• Diabetes materna
• Isoinmunización Rh
• Gestación múltiple
• Infecciones maternas
• Causas idiopáticas (60 %)

109
Clasificación: agudo/crónico

Clínica
- Aumento del tamaño uterino para la edad gestacional.
- Aumento del tono uterino.
- Dificultad para palpar las partes fetales.
- Dificultad para auscultar los latidos cardiacos fetales.
- Dificultad respiratoria materna.
 HIDROPS

SEGUIMIENTO CON DOPPLER

Eco Doppler Feto-placentario
- Permite el estudio del flujo sanguíneo materno, fetal y placentario de forma no invasiva, inocua, reproducible
y accesible.
- Eficacia demostrada en el control del embarazo de alto riesgo.
- Logra reducir la mortalidad perinatal vinculada a hipoxia crónica hasta en un 50%
- Permite reducir otras complicaciones y costos de internación

Cuando realizar estudio doppler: Control y screening 11-14 semanas

CONTROL Y SCREENING 11-14 SEMANAS
- Riesgos de trisomías
- Riesgos de cardiopatías
- Estudio doppler de las arterias uterinas (para evaluar riesgo de Preeclampsia y RCIU, etc..)

ARTERIAS UTERINAS
Valoramos:
- IP promedio porque valora muy bien el aumento de la resistencia vascular, ya que sufren cambios propios del
embarazo, que llevan a una disminución gradual de la resistencia hasta la semana 24-26 persistiendo el flujo
de baja resistencia hasta el final.
- Es patológico el aumento por encima del percentilo 95
- De esta manera podemos detectar pacientes (con o sin trombofilias) con riesgos de complicaciones
vasculares.
- Si el Doppler de los vasos uterinos es normal, la aparición de complicaciones es muy baja.

110
Seguimiento de las pacientes con doppler de arteria uterina:
1) CONTROL SEMANA 11-14 Promedio del IP arterias uterinas (patológico > percentil 95)
2) CONTROL SEMANA 17
3) CONTROL SEMANA 20 con scan morfológico
4) CONTROL SEMANA 24 feto placentario una vez al mes

ARTERIA UMBILICAL
Valoramos:
- Las alteraciones secundarias a la vasoconstricción crónica
- Sensibilidad 90% especificidad 92%
- IP > P95 compromiso avanzado con RR 6,49 de óbito y mortalidad perinatal de 34%
- Afd se asocia con mortalidad perinatal de 45% y 98% UCIN
- Flujo reverso el 80% fetos hipóxicos 40% acidóticos

ACM
- Marcador crónico.
- Se afecta en forma progresiva.
- Informa la respuesta del feto a la hipoxia (precede 3 sem. al deterioro severo)
- No es útil para seguimiento
- IP P<5 (vasodilatación)no se relaciona menor CI
- IP P<5 con IP umb normal en un PEG cambia su clasificación a más severo con peor resultado perinatal

ÍNDICE CEREBRO-PLACENTARIO
- Parámetro más sensible. Precede a los cambios de normalidad ACM y AU.
- Útil para seguimiento
- Permite detectar fenómenos de vasodilatación temprana
- Mejora la especificidad de la AUm y la tasa de detección de fetos en riesgo.

111
DUCTUS VENOSO
- Su parámetro demuestra mayor asociación con muerte fetal entre un 60 a 95%.
- Predictor de muerte fetal (3ª4días)
- Onda A reversa o ausente: acidosis fetal
- De gran utilidad para prematuros extremos en relación a continuar la gestación o extracción fetal

MONITOREO
- Útil para detectar descompensación aguda de la vitalidad fetal
- Alta sensibilidad (90%) baja especificidad (40%)
- La pérdida de variabilidad se relaciona con el inicio de las alteraciones del flujo venoso
- Si se asocia con el D.ductus venoso mejora los resultados perinatales

PERFIL BIOFISICO
- Pobre indicador de hipoxia, pero buen marcador de acidosis
- En el 90% de los casos la alteración venosa acontece 72horas a los cambios del PBF
- Se basa en la observación de movimientos fetales (en un tiempo dado) LA y monitoreo fetal

112
 16 HEMORRAGIAS DEL EMBARAZO

HEMORRAGIAS DE LA PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO.

CAUSAS:

PRECOCES TARDÍAS TODO EL EMBARAZO

Aborto PP (Placenta previa) Enf. Ginecológicas
Embarazo ectópico DPPNI (desprendimiento prematuro Enf. Hemorragiparas.
de la placenta normo inserta)
ETG (Enfermedad Rotura uterina Traumatismos genitales
Trofoblástica Gestacional)
Rotura de la vasa previa

ABORTO (1).
• Causa más frecuente.
• Es la interrupción del embarazo antes de que el feto sea viable, o sea, antes de las 22 o 20 semanas de
gestación. (Precoz→ antes de las 12 sem – Tardío→ más de 12 sem). Expulsión de un feto con un peso menor
de 500gr (OMS).
• Su incidencia es de un 10-15%.
• Etiología más frecuente:

› Ovulares
- Cromosopatias (más del 50%): trisomías, poliploidías, monosomías.
- Alteraciones morfológicas y hormonales del trofoblasto.
› Uterinas:
- Miomas y pólipos endometriales.
- Malformaciones uterinas.
- Incompetencia ístmico – cervical: cuello no es capaz de contener el embarazo.
- Endometritis.
› Hormonales:
- Ovárica: fase lútea inadecuada.
- Hipotiroidismo.
- Hiperprolactinemia: pedir dosajes de prolactina en sangre.
- Alteraciones de la función suprarrenal.
› Infecciosa: Típicas enfermedades a las que llamamos TORCH.
- Clamydia.
- CMV.
- Sífilis.
- Ureaplasma.
- Mycoplasma.
- Listeria.
- Toxoplasma.
- Rubeola.
› Inmunológicas: SAF (síndrome anticuerpo antifosfolípido): produce hipercuagulidad con trombos.
› Metabólicas:
- DM: diabetes mielitus.
- SOP: síndrome de ovario poliquístico.

113
• Clasificación según su Evolución:

› Amenaza de aborto:

Diagnostico:
o Atraso menstrual.
o HCG positiva.
o Metrorragia: suele ser escasa.
o Dolor Pelviano: suele ser leve. Clínica

Examen Ginecológico: Útero aumentado de tamaño, OCE cerrado o parcialmente abierto (nunca abierto
del todo), OCI cerrado, anexos normales.

Tratamiento:
o Reposo, abstinencia sexual (semen tiene misoprostol y este puede generar este tipo de patologías –
si tiene relaciones usar preservativo).
o buscar causas (metabólicas, infecciosas u otras).
o progesterona (para proteger el embarazo, sobre todo si hay un problema en la segunda fase lútea
que es en el ovario).
o indometacina (analgésico, le decimos que no debe sobrepasar los 3 días porque produce un cierre
precoz del ducto).

› Aborto en curso.

Diagnostico:
o Metrorragia y dolor pelviano de mayor intensidad → Clínica
o OCE, canal cervical y OCI permeables
Examen ginecológico.
o Se puede tactar material en el canal cervical (aborto en curso).
o Subunidad B cuantitativa disminuida respecto a la EG.
o Eco: desprendimiento periacular o hematoma completo o casi completo.

› Aborto completo.

Diagnostico:
o Cese de la perdida hemática (metrorragia) y de dolores pelvianos.
o Eco: Ausencia de saco y/o de restos embrionarios.
o Endometrio homogéneo sin engrosamiento (Es decir que mide alrededor de los 5mm).

› Aborto incompleto.

Si en la eco el ecografista pone que el endometrio esta engrosado (habitualmente sobrepasa los 15 o
20mm) y que es heterogéneo esto significa que hay restos = DIAGNOSTICO DIFERENCIAL ENTRE
DIAGNOSTICO COMPLETO E INCOMPLETO.

› Aborto fallido o embarazo detenido.

Diagnostico:
o Metrorragia escasa, dolor pelviano leve.
o Los síntomas de gravidez comienzan a desaparecer (ej. Desaparecen vómitos).
o Descenso cuantitativo de la B-HCG (da por debajo de la edad gestacional de la paciente).
o Eco: se observa saco gestacional con embrión, pero presenta ausencia de LCE (latidos cardio
embrionarios. El diagnostico nos lo da fundamentalmente la eco.

114
 › Aborto séptico: Es un cuadro grave.

Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas de aborto. Con frecuencia está asociado a
manipulación de la cavidad uterina por uso de técnicas inadecuadas e inseguras. Estas infecciones
polimicrobianas y provocadas generalmente por bacterias de la flora vaginal, intestinal y oportunistas.

Clínicamente:
o Existe secreción hematopurulenta fétida (pus o pus con sangre) a través del cérvix.
o Fiebre sin otro foco evidenciable.
o Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdominopélvico a la movilización del cérvix y el útero.
o Alteración del estado general.

Tratamiento:

o Hospitalización.
o Estudios de laboratorio (analítica, coagulograma y hepatograma = nos adelantamos a que la
paciente no haga una falla multiorganica) y ultrasonido.
o Realizar evacuación uterina (se indica el raspado uterino terapéutico). Si en la eco vemos que el
aborto está incompleto tenemos que hacer un legrado uterino (foco está dentro del utero).

*En todos los casos de aborto:

→ Si la paciente es RH negativa con coombs negativa indicar gammaglobulina anti D 1 ampolla.
→ Aplicar vacuna ATT (gammaglobulina + toxoide) si la paciente no presenta esquema completo.

• Aborto recurrente: Perdida de 3 o más embarazos consecutivos.

› Clasificación:
- Primarios: mujeres que nunca han tenido un embarazo a término.
- Secundarios: Posteriores a un embarazo a término vivo.
› Etiología:
- Inmunológicas: SAF.
- Endocrinológicas: Fase lútea inadecuada, estados hiperandrogenicos, obesidad, resistencia a la insulina,
hiperprolactinemia, hipotiroidismo.
- Genéticas: trisomías 50-60%, monosomía X 15-20%, poliploidía en 20-25%.
- Uterinas: malformaciones, pólipos endometriales, miomas submucosos, incompetencia ístmico cervical.
- Infecciosas: listeria monocitogenes, toxoplasma, etc.
› Diagnostico:
- Historia clínica.
- Exámenes complementarios: Histerosalpingografia, estudio genético de ambos progenitores,
medicación cuantitativa de Ac anticardiolipinas y anticoagulante lúpico.

EMBARAZO ECTOPICO (2).

• Es la nidación del saco gestacional fuera de la cavidad uterina (cavidad uterina libre, sin márgenes en su
interior).
• Localización:

› Trompas de Falopio (98 %): a-ampular (78%), b-ístmico

(20%), c-intersticial (2%).
› Ovarios.
› Cuello uterino.
› Cavidad abdominal.
› Ligamento ancho.
115
• Ecografía Transvaginal: Diferenciar si es tansvagial o abdominal, cuándo se ve la U chica por encima de la imagen
es transvaginal, sino se vería por delante del útero una masa liquida negra que es la vejiga (porque le hacemos
tomar agua.

U chica encima de la imagen

Saco gestacional Endometrio

en la trompa, con relativamente
algunos secos engrosado
embrionarios
dentro de esa
trompa
Se observa distención de la
trompa, y el saco gestacional
que puede o no tener el
embrión en su interior.

• Etiopatogenia: Salpingitis, alteraciones congénitas, adherencias peritoneales, miomas, quistes de ovarios,

ectópico previo, DIU.
• Su Evolución: Amenorrea + HCG positiva, metrorragia escasa oscura (como borra de café) intermitente, dolor y
lipotimias (de acuerdo a la complicación del embarazo).
• Al Tacto: Cuello reblandecido, útero aumentado de tamaño, pero no tanto como a la edad gestacional que
refiere la paciente (va a ser menor), tumor parauterino (es el embarazo ectópico, derecho o izquierdo).
• Diagnóstico: Clínica (metrorragia oscura, dolor en una de las fosas iliacas con mayor intensidad), al tocar
Douglas está ocupado con liquido por lo que realizo una punción de Douglas (culdoscopia) y esta punción es
sangre no coagula, además hacemos una ecografía transvaginal.
• El Tratamiento:

› Simple: Tratamiento médico con metrotexate (inhibidor celular importante, trato de que no siga creciendo
en la trompa, que se disuelva y se expulse espontáneamente).
› Complicado: Tratamiento quirúrgico = salpinguectomia (extracción de la trompa donde se ubica el
embarazo ectópico).
Un embarazo complicado es aquel que produce la ruptura tubárica produciendo hemoperitoneo, abdomen
agudo ginecológico. Sus signos y síntomas son: Dolor abdominal, metrorragia e hipovolemia (paciente se
hipotensa y desvanece ya que los vasos sangrantes son importantes).

Embarazo ectópico, localización Embarazo ectópico, localización Embarazo ectópico,

ovárica. Se encuentra en extremo tubarea. Se ubica en la trompa COMPLICADO. Ruptura de
superior del ovario propiamente dicha, la cual está trompa con sangrado
totalmente distendida. importante.

116
 MOLA HIDATIFORME (3).
• Vamos a tocar un útero que esta aumentado de tamaño, por encima de la edad gestacional de la paciente y la
subunidad beta da triplicada o mayor.
• Se debe a la degeneración quística edematosa de las vellosidades coriales, es muy poco frecuente, ocurre en
1/2000 embarazos.
• Tipos:

› Completa: la degeneración ocupa todo el complejo ovular. No se desarrolla el embrión (autolisis).

› Parcial: la degeneración abarca una parte de la placenta. Puede desarrollarse el embrión.

› Benigna: No sobrepasa la capa basal de la decidua.

› Maligna: Invade la pared uterina.
Corte Transversal

Ecografía transvaginal (no se ve Pieza quirúrgica de

Pieza quirúrgica de mola
vejiga por delante). Se ven mola parcial, se
completa donde podemos
imágenes como copo de nieve o generó placenta y
ver como ocupa todo el
panal de abeja dentro del útero embrión.
útero. No hay embrión.

• Etiopatogenia: Aun desconocida, seria una hipersecreción de gonadotrofinas.

• Clínica:

› Mayor altura uterina.

› Metrorragia.
› Hiperémesis: fundamental, síntomas exacerbados.
› HCG con valores elevados. Quistes luteinicos

• Diagnostico:

› Clínica.
› Laboratorio.
› Ecografía: tormenta de nieve, panal de abejas, quistes luteinicos en uno o ambos ovarios
(hiperestimulación ovárica que genera estos quistes que se mantienen mientras este la subunidad beta
elevada).
Evacuación a través del
• Tratamiento: AMEU que es una
bomba de aspiración
que aspira todo e
› Evacuación uterina: AMEU más curetaje. contenido de la mola.
› Seguimiento estricto durante 1 año (malignización en un 6%-10%).
- HCG cuantitativa: 1 por mes durante 6 meses, 1 cada 2 meses
Evacuación a través de
durante 6 meses.
legrado uterino con
- Prescribir un embarazo (contracepción). cureta fenestrada. Son
- Quimioterápicos, metrotexate para prevenir la enfermedad difíciles ya que sale
trofoblástica, en el caso de que la subunidad beta no descienda. mucho material y debe
quedar limpio.
117
 CORIONCARCINOMA (4).
• Definición:

› Degeneración maligna del corion.

› Proliferación simultanea de sincicio y citotrofoblasto.
› Neoformación desordenada.
› Metástasis tempranas por vía hematógena.

• Clínica:

› Metrorragia persistente.
› Útero aumentado de tamaño.
› Persistencia de los quistes luteinicos. Vesículas del
› HCG elevadas. corioncarcinoma.

• Metástasis: Pulmones, cerebro, hígado y vagina.

• Diagnóstico: Clínica, laboratorio y anatomía patológica (del material extraído de la cavidad uterina y así me
informan si se trata de una mola o un corioncarcinoma.

• Tratamiento:

› Quimioterapia: metrotexate 20/30mg, diarios 5 días → 7 días de descanso y repetir hasta que se tengan 3
valores normales semanales, luego se harán controles semestrales durante 1 año.
› Quirúrgico: Histerectomía más salpingooforectomia bilateral, en casos que no responde a la quimioterapia.

HEMORRAGIAS DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO (3er trimestre).

* Sangrado genital en embarazos de más de 24 semanas: tercera causa de mortalidad materna.

1. Aborto. 3. Hipertensión.
2. Hemorragias. 4. Sepsis.

Hemorragias en segundo y tercer trimestre: FC 2% - 5%

CAUSAS:
GINECOLÓGICAS OBSTÉTRICAS
Cervicitis Aborto
Pólipos endocervicales Embarazo ectópico
Ca de cuello Enfermedad trofoblástica
Vaginitis Placenta previa
Varicies vaginales Desprendimiento de placenta
Varcies vulvares Rotura uterina
Cuerpos extraños Vasa previa
Laceraciones Rotura seno marginal

118
MEDIDAS A TOMAR.

Siempre que una paciente ingresa a guardia por hemorragia debemos evaluar:

Hemodinamicamente a la madre: (2da causa de muerte),

1. Conciencia.
2. TA.
3. Perfusión – estado hemodinámico.

Bienestar fetal: (FETO BIABLE porque sobrepaso 24 semanas) prematurez – asfixia – muerte.

1. FCF.
2. MAF.
3. EG.

Historia Clínica:

→ Cuantia.
→ Comienzo.
→ Contracciones – dolor.
→ Traumatismos.
→ Coito.
→ Hipertensión.
→ Sangrado previo.
→ Cirugías previas – cesáreas (se puede romper el útero).
→ Drogas.

Examen físico:

→ Evaluar el tono del útero (normal, bajo, aumentado).

→ Especuloscopia (para ver que la sangre venga de cavidad y ahí puedo hablar de metrorragia).
→ Tacto vaginal (algunos no hacen tacto vaginal y lo hacen directamente en quirófano, si es paciente previa).
→ Diagnostico diferencial entre: PP (2), DPPNI (1), RU (3), RVP, Traumatismo, infecciones y neoplasias.

(DDPPNI) DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMO INSERTADA (1).

• Se denomina así a la separación de la placenta, parcial o total,
normalmente insertada luego de la semana 24 y antes del parto. Se
separa porque se produce un coagulo que empieza a despegar de a
poco y de acuerdo al porcentaje despegado es la gravedad.
• Frecuencia: 1%.
• Sinónimos: desprendimiento de placenta, abrupto placentae,
accidente de Beudeloque.
• Etiología:

Rotura de vasos deciduales

(hipertensión) Hipoxia intrauterina

Hematoma Hipertonía

Hemorragia Coagulación intravascular

Infiltración miometrio designada (CID)

119
• Clínica: Sangrado → Dolor uterino → SFA (sufrimiento fetal agudo)→ CID.
• Grado de severidad de DDPPNI:

• Clasificación de la escuela americana:

1. Asintomática o Grado 0 (10%).

2. Leve o grado I (feto vivo) (10 a 30%).
3. Moderada o Grado II (30 a 50% feto vivo).
4. Severa o Grado III (> 50% feto muerto).
a. Sin coagulación intravascular diseminada.
b. Con coagulación intravascular diseminada.

• Conducta obstétrica: Primero debemos saber si el feto está vivo o muerto. Luego debemos ver si es mayor de 34
semanas o menor de 34 semanas.

› Mayor de 34 semanas: Interrupción.

› Menor de 34 semanas:
- Tono normal = expectante
- Hipertonía = interrupción.

• Etiología:

› Hipertensión crónica o preeclampsia (es la

más frecuente, esquema visto arriba).
› Traumatismo.
› Tabaquismo.
› Alta paridad.
› Paridad mayor de 35 años.
› Desprendimiento anterior.
› Cordón umbilical relativamente corto.
› Hiperdinamia.
› REPM (ruptura espontanea de membrana).
› Trombofilia.
› Hidramnios.
› Gestación múltiple.

120
• Fisiopatogenia:

En el desprendimiento existe un pronunciado aumento del tono y de la presión intramiometrial así

comprime los vasos que lo atraviesan, colapsando las venas, no así las arterias. La sangre que sigue
entrado al útero, pero no puede salir, produciéndose la ruptura de los mismos, originando el hematoma y
como consecuencia el desprendimiento y dolor en el útero y anoxia fetal.

En casos graves (grado III) la sangre invade la pared uterina pudiendo difundirse hacia el tejido
subperitoneal, las trompas, los ovarios, y difusa o moteada construyendo la llamada “apoplejía útero
placentaria de COUVELAIRE” (esta es una patología grave porque ya no la puedo controlar con
medicamentos, ya no responde a ellos y no me queda otra que hacer la histerectomía),

• Diagnostico:

› Clínico:
- Metrorragia: no muy abundante, siempre roja oscura y con coágulos, la cantidad de hemorragia
no guarda relación con la severidad del cuadro.
- El tacto vaginal revela que las membranas están tensas.
- Bradicardia o ausencia de LCF.
- Comienzo súbito y con dolor intenso.
- Hipertonía uterina, con dificultad para palpar las partes fetales.
- Estado de shock.

› Ecografía: Se realiza en casos leves o con síntomas atípicos. Permite evaluar la vitalidad del feto, se
puede observar el coagulo desprendido de las membranas. Además, permite excluir el diagnostico de
placenta previa. Muchas veces la ecografía es un hallazgo causal.

› Laboratorio: Hb, Hto, Pruebas de coagulación, pruebas de función renal.

• Tratamiento:

› Control de signos vitales y bienestar fetal.

› Transfusiones y reposición de líquidos (SF o Ringer Lactato).
› Control de diuresis.
› Estudios de coagulación, en espacial fibrinógeno.
› Amniotomía: para reducir la hipertensión uterina. Posibilitando la salida de sangre oculta.
› Cesárea: cuando la paciente se agrava, cuando la terminación se considera tardía, cuando hay feto
vivo o cuando se sospecha de apoplejía uterina de Couvelaire.
› Controlarla muy bien dentro del puerperio (porque puede tener hemorragias postparto por la misma
poca contractibilidad del útero).
- Una vez evacuado el feto, el obstetra debe controlar la correcta retracción uterina debiendo
recordar la posibilidad de atonía uterina.
- Control de signos vitales, loquios y diuresis.
- En los casos severos de apoplejía o si no hay respuesta a los oxitócicos y continua con hemorragia
se valorara la necesidad de histerectomía.

121
 (PP) PLACENTA PREVIA (2).
• Se denomina así a la anormal inserción, total o parcial, de la placenta en el segmento inferior del útero.
Tiene una incidencia del 0,5% de los embarazos y es la segunda causa de histerectomía obstétrica.
• Etiopatogenia: Factores de riesgo

› Antecedentes de PP.
› Multipariedad.
› Antecedentes de cesárea, legrados, miomectomías.
› Tabaquismo.
› Edad materna avanzada.

• Clasificación:

A. Tipo I: Placenta lateral o baja: la placenta se implanta en el segmento uterino inferior, no llegando
al OCL.
B. Tipo II: Placenta marginal: la placenta llega hasta el borde del OCI, pero no la sobrepasa.
C. Tipo III: Placenta oclusiva parcial: la placenta cubre parcialmente el OCI.
D. Tipo IV: Placenta oclusiva total: la placenta cubre totalmente al OCI.

Placenta Normal Placenta baja Placenta perv parcial Placenta perv total

• Clínica: “Toda hemorragia del tercer trimestre es una placenta previa hasta que no se demuestre lo
contrario”.

› Sangre roja y brillante, variable en cantidad.

› Aparece en forma brusca, indolora y en ausencia de contracciones uterinas. Suele aparecer durante
el sueño.
› Es hemorragia intermitente, aumentando de intensidad y frecuencia de los episodios, tiende a la
hemostasia espontanea.

122
• Ecografía:

Vejiga.

Ecografía transvaginal: Ecografía abdominal (veo vejiga):

Veo el cuello del útero. Veo el cuello del útero y la placenta
Placenta oclusiva Total. que esta en forma parcial. Placenta
previa Parcial.

› La ecografía transvaginal constituye el diagnostico de certeza. Su utilización no incrementa el riesgo

de hemorragia y tiene mayor sensibilidad que la eco abdominal. El hallazgo de una placenta previa
antes de las 24 semanas debe interpretarse con precaución, ya que lo mas probable es que se
produzca el fenómeno de migración placentaria, debido a la formación del segmento inferior que
eleva la placenta.
› El examen de abdomen revela un útero blando e indoloro, no hay dinámica uterina.
› El tacto vaginal esta prohibido ya que puede movilizar cotiledones y coágulos e incrementar la
hemorragia, no obstante, si fuera necesario se efectúa, disponiendo de métodos quirúrgicos al
alcance inmediato. Al tacto se evidencia lo que se llama clásicamente como “almohadillado
placentario”.
› La especuloscipia permite evidenciar el origen de la hemorragia y confirmar o descartar otras causas
locales de hemorragia.

• Tratamiento: Depende de la magnitud del sangrado, la edad gestacional y la madurez fetal:

› Cuando el sangrado es abundante y existe compromiso del estado

general por anemia aguda o shock se deberá realizar cesárea, sin importar
la edad gestacional. Se deberá reponer volumen sanguíneo.
› Si la hemorragia es moderada y no hay riesgo de vida fetal ni materna se
debe lograr llegar a la semana 36 de gestación, si es antes de las 34
semanas se realizará maduración pulmonar fetal, uteroinhibicion y
reposo.

• Manejo Hospitalario:

› Reposo absoluto.
› No TV.
› Control de signos vitales maternos.
› Control de perdidas sanguíneas.
› Control de laboratorios.
› Control periódico del bienestar fetal.
› Tratamiento de la amenaza de parto prematuro.
› Maduración pulmonar fetal.

123
 › Si la hemorragia cedió y el estado materno es óptimo, se realizará tratamiento ambulatorio tras 48 a
72hs en ausencia de hemorragia.
› La hemorragia se suele repetir, siendo imposible predecir el momento en que ocurrirá el nuevo
episodio.

*PREGUNTAS DE EXAMEN:
→ Diferencias entre PP y DPPNI.

PLACENTA PREVIA DDPINI

Comienzo Insidioso sin dolor Súbito con dolor
Examen físico De acuerdo al sangrado Compromiso hemodinámico
Examen obstétrico Tono normal Hipertonía
Estado fetal Bienestar fetal SFA
Evolución Recurrente Impredecible
Ultrasonido Diagnostico Poco sensible

→ Conducta con PP: Asintomática→Cesárea 36 – 37 SE / Metrorragia severa→ Cesárea.

ROTURA UTERINA (3).

• Es un accidente que produce una solución de continuidad de la pared uterina con frecuencia en el
segmento inferior, que puede ocurrir en el embarazo o durante el trabajo de parto.
• Clasificación:

› Según el inicio:
- Espontaneo.
- Provocado: Accidental o Iatrogénico.

› Según la topografía:
- Segmento inferior: Completa (compromiso del peritoneo visceral)
o Incompleta (indemnidad del peritoneo visceral).
- Corporal: Completa o Incompleta.
Maniobra de Kristeller: Puede
• Etiología: romperse el útero al hacerla.

› Cesárea previa 90%.

› Miomectomías a nivel del segmento.
› Legrados anteriores.
› Traumatismo externo.
› Iatrogénicas:
- Perforación con cureta.
- Fórceps altos.
- Presentaciones viciosas sobre todo de hombres.
- Pelvis estrecha.
› Multipariedad.
› Malformaciones uterinas.

124
• Clínica:

1. Amenaza de rotura uterina o Síndrome de Bandl-Frommel-Pinard:

- Dolor intenso por el aumento de la intensidad de las contracciones.

- Signo d Bandl: elevación de anillo de bandl, fácilmente palpable, que se ubica cerca del ombligo y
cuando llega a él, la rotura es inminente. También llamado “reloj de arena”.

2. Rotura uterina:

- Ceden las contracciones.

- Desaparece el dolor.
- Desaparecen los signos de Bandl y Frommel.
- Hemorragia abundante por vía vaginal.
- Fácil palpación del feto por vía abdominal y amplia movilidad del mismo.
- Ausencia de LCF.
- Palpación de un tumor al costado del abdomen, que es el útero vacío (al TV no se palpa
presentación).
- Shock hipovolémico.
- Si la ruptura es incompleta el feto permanece en el útero.

• Tratamiento:

Lo más importante es diagnosticar precozmente la inminencia de la rotura uterina, el método

terapéutico es la cesárea inmediata.

› Manejo de útero roto: cesárea de urgencia: podemos tomar 2 conductas.

- Reparación de la lesión (cuando la ruptura del útero es menor a 4cm).

- Histerectomía (total o dejando el cuello):
→ Si la extensión corporal o segmentaria es extensa.
→ Si hay hemorragia incoercible.
→ Si hay inestabilidad hemodinámica.

125
126
17 ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL
INCOMPATIBILIDAD RH
Afección del feto y/o RN que tiene su origen en el pasaje transplacentario de ac IgG maternos, los cuales
reaccionan con Ag localizados en la membrana de los eritrocitos fetales
FISIOPATOLOGÍA
Es la afección + fr: 1,5% de todos los nacimientos.
Los Ag Rh son lipoproteínas adheridas a la membrana celular de los hematíes. El padre puede ser homocigota
(45%) o heterocigota (55%) p/ el factor Rh .
No existen naturalmente Ac anti-Rh, pero los hematíes Rh (+) transfundidos a un receptor Rh (-), puede dar
lugar a una reacción adversa en transfusiones posteriores
HEREDABILIDAD DEL CARÁCTER Rh:

MADRE – Y FETO +
En primer embarazo no hay inmunización porque ahí se producen IgM que no atraviesan placenta
En segundo embarazo quedan cels inmunes anti-Rh y allí se desencadena una rta de Ac IgG que pasa placenta
y produce hemolisis
La exposición a los hematíes fetales ocurre durante el parto y puede producirse por:
- Accidentes de tránsito
- Caídas
- amniocentesis
- Sangrado en placenta previa
- DPPNI (Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta).
- Aborto s/profilaxis, si murió el feto.
- Muerte Fetal
- Alumbramiento manual o cesárea
- Hay mucha sensibilización con las pacientes adictas, por uso de jeringas o sangre contaminadas.

Sólo el 16% de las embarazada Rh (-) se sensibilizan con el embarazo de un feto Rh (+), sin importar el Nº de
embarazos previos. Basta 0.1 ml de sangre para generar producción de Ac. Dosis mín= 0.01-0.03ml

127
RESPUESTA INICIAL

- ↑ Ig M (SALINAS): No cruzan barrera placentaria, por lo cual el 1° embarazo no suele presentar riesgos
- Entre las 6 sem-12 meses ↑Ig G (ALBUMINOSAS): Atraviesan la placenta y pueden provocar hemólisis,
anemia, hepatoesplenomegalia con aparición de cél inmaduras ERITROBLASTOS.

1. La Ig G llega al feto dando HEMÓLISIS

FETAL, dando:

• 1. A. hiperbilirrubinemia
• 1. B. Anemia más hipoxemia

A. 1. ↑Eritropoyesis =
• Hiperplasia del Sist. Reticuloendotelial
• Focos eritropoyéticos→ Eritroblastemia

A. 2. HEPATOMGALIA + HTPortal

A. 3. ↓perfusión placentaria

A. 4. Edema vellositario

A. 5. Hipoproteinemia

A. 6. HIDROPS
B. 1. Hipoxemia

B. 2. Falla cardíaca

B. 3. Hepatomegalia

B. 4. Ictericia + hemorragias + edemas

B. 5. HIDROPS + HEMORRAGIA + MUERTE

128
COMPLICACIONES FETALES
1. HIDROPS FETALIS: ANASARCA + EDEMA + ACUMULACIÓN DE LÍQUIDO (mín 2 cavidades).
Cuadro incompatible con la vida, genera la muerte intrauterina.
Se genera cdo el Hto < 15%

2. KERNICTERUS: ENCEFALOPATÍA IRREVERSIBLE

Si el RN sobrevive presenta: hipotonía, letargia, espasticidad, opistótono, fiebre, atetosis, sordera, retardo
mental.

Es la complicación más grave después de las 36 hs de RN. El problema se debe a la liposolubilidad de la

bilirrubina indirecta; esto hace que la misma se fije con más rapidez en células del SNC, ya que en
prematuros la BHE no es lo suficientemente madura.

Existe riesgo si la BI es > 20 mg/dl. TTO: Exaguineotranfusión

ESTUDIO DE LA PACIENTE RH (-)

1. ANAMNESIS:
- Antecedentes de transfusiones
- Antecedentes obstétricos y perinatales:
• Partos
• Abortos (espontáneos o provocados)
• Emb. Ectópico
• Metrorragias
• Profilaxis en emb. Anteriores
• Enf. hemolítica perinatal en emb previos.
• Jeringas contaminadas

2. ESTUDIOS HEMATOLÓGICOS:
- Grupo sanguíneo
- Factor Rh de pareja actual (no es Rh de la pareja actual, sino del padre del niño)

Método de detección de ac

• PRUEBA DE COOMBS DIRECTA (AL RN)

Los GR del RN Rh (+), tomados del cordón, pueden tener adheridos AC maternos, q con el agregado de
antiglobulina inmune de conejo provoca la aglutinación= POSITIVA
GR Rh+ del RN + Adhesión de Ac maternos + Antiglobulina inmune = POSITIVA

• PRUEBA DE COOMBS INDIRECTA (A LA MADRE)

Mezclamos el suero materno + hematíes Rh (+) + antiglobulina= permite determinar el título de Ac
maternos

3. ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA:
Feto: Doble halo cefálico, hepatomegalia, ascitis e hidrops fetal
Placenta: Aumento del grosor y la ecorrefringencia

129
 Líq Amniótico: Polihidramnios

4. DOPPLER OBSTÉTRICO:
Pico sistólico (velocidad máx.) Art Cerebral Media parece estar por encima de la media en fetos con anemia
grave.

5. CORDOCENTESIS:
Introducción bajo control ecográfico de una aguja en vena umbilical para medir Hto y Hb
Hto < 30% → es indicación de Transfusión Intrauterina (quien tiene un riesgo de pérdida fetal de 1.3%)

6. ESPECTROFOTOMETRÍA DEL LA
Cuando realizo coombs indirecta y obtengo un valor 1/32,
A. Se realiza amniocentesis p/obtener líq amniótico (desps de las 27 sem).
B. Líq amniótico se examina con un espectrofotómetro.
C. MEDIMOS LAS CONCENTRACIÓN DE BILIRRUBINA -parámetro indirecto de hemólisis fetal-, gen Rh D
fetal, Lecitina/Esfingomielina, Fosfatidilglicerol
D. La lectura se puede graficar en un papel semilogarítmico, con la long de onda en la coordenada
horizontal y la densidad óptica en la vertical.
La curva demuestra un 2° pico que corresponde a la presencia de bil, la altura de ese pico permite
obtener el Delta A450
Una vez obtenido este valor se transporta al GRAFICO DE LILEY en la coordenada vertical y la EG en la
coordenada horizontal

130
ZONA A:

EHP Leve de acuerdo a EG

ZONA B:

EHP Moderada

ZONA C:

EHP Grave

131
TRATAMIENTO

TRANSFUSIÓN INTRAUTERINA

Es de elección cuando la anemia fetal es grave ( Hb < 10 o Hto < 30%) en gestaciones < 32-34 sem

Existen 2 técnicas:
• T. INTRAPERITONEAL
Previa punción de la cavidad amniótica y peritoneal, se introduce catéter y se inyecta lentamente
concentrado de GR O Rh (-), neutralizando la anemia con el aporte de GR no hemolizables x Ac maternos
• T. INTRAVASCULAR
La sangre se inyecta directamente en la circulación umbilical, es de elección

PARTO DE NIÑOS AFECTADOS

- El trauma debe ser reducido al mínimo.
- Pinzamiento del cordón umbilical lo más pronto posible.
- El cordón debe dejarse relativamente largo p/ facilitar la exanguinotransfusión.
- Grupo sanguíneo, factor Rh y Coombs directo

PROFILAXIS DE LA ISOINMUNIZACIÓN
Está indicada la adm de Ig anti-D en embarazadas Rh (-) no sensibilizada, cuya pareja es Rh (+) o se desconoce,
en las sig situaciones:
• Posparto: 330 microgr. IM en las 1° 72 hs
• Embarazo: tercer trimestre 240 a 300 ug entre 28 y 34 sem. Maniobras invasivas
• Ante la sospecha de hemorragia transplacentaria durante la gestación: Test de Kleihauer
Se basa en el hecho que el ac cítrico disuelve la Hb adulta pero no la fetal y permite diferenciar GR fetales y
maternos, evalúa el volumen de sangre fetal ingresado a la madre y calcular la cant Ig anti D a administrar
• Interrupción de Embarazo o maniobras invasivas en 1 y 2 trimestre (aborto, EE, mola, amniocentesis): 50
a 120microg en embarazo < 12 sem y 330 microgr en > 13 sem

ENF HEMOLÍTICA POR ABO

- En madres con grupo O, siendo el bebé A o B
- Es una patología más leve y gralmente no afecta al bb (puede padecer ictericia, pero responde a fototerapia).
- Alrededor del 20% de los bebes presentan incompatibilidad, pero sólo el 5% pueden mostrar signo de
enfermedad
- La prueba de Coombs es negativa o débilmente (+)
- Ocurre generalmente en primigestas y puede o no manifestarse en embarazos posteriores

132
18 RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANA
Es la salida de líquido amniótico a través de una solución de continuidad de las membranas ovulares después
de las 20 semanas de gestación (antes de las 20 semanas se lo considera como un aborto o amenaza de aborto)
y al menos una hora antes del inicio del trabajo de parto
Incidencia:
• 5% de incidencia global
• 11% de las pacientes de término
• 30% de los partos de pretérmino

Etiopatogenia:
Idiopática o de causa desconocida.

Condiciones predisponentes:
• Alteración de las propiedades físicas de las membranas

Se ha demostrado que las membranas de los embarazos con RPM son más delgadas y tienen menos
elasticidad y resistencia que aquellas que permanecen íntegras hasta su rotura durante el trabajo de parto,
lo que hace que se produzca la ruptura de las membranas antes del inicio del trabajo de parto.

• Infección cervicovaginal o intrauterina:

La infección bacteriana, directa o indirectamente (vía mediadores de la respuesta inflamatoria) puede

inducir la liberación de proteasas, colagenasas y elastasas, debilitan las membranas ovulares y favorece la
RPM.

Vía de infección: ascendente (90%, a través del canal cervical), hematógena (transplacentaria), canalicular
(tubaria) y por medio de procedimientos invasivos (amniocentesis (AMCT), cordocentesis, transfusiones
intrauterinas).

Estadios de la infección:

• Estadío I: excesivo crecimiento de gérmenes facultativos o presencia de gérmenes patológicos en

cuello o vagina (vaginitis).
• Estadío II: los gérmenes ganan la cavidad uterina y se ubican en la decidua (deciduitis).
• Estadío III: los gérmenes ganan la cavidad (amnionitis), los vasos (coriovasculitis) y/o el corion y el
amnios (corioamnionitis).
• Estadío IV: los gérmenes llegan al feto (neumonitis, bacteriemia, sepsis).
• Condiciones clínicas asociadas (polihidramnios, embarazo gemelar, malformaciones uterinas, etc)
• TBQ:
Aumentaría el riesgo de rotura ovular a través de favorecer la quimiotaxis de neutrófilos que secretan
elastasa; también la nicotina produce vasoconstricción arteriolar con isquemia de la decidua (Tiene efecto
vasoconstrictor a nivel de vasos y arteriolas que irrigan las membranas uterinas y eso favorece la
destrucción de las membranas)

133
• Incompetencia cervical:

La exposición de las membranas a la flora vaginal y la reacción de tipo cuerpo extraño generada por el
material de sutura utilizado en su tratamiento, pueden favorecer la rotura ovular. Todo esto está relacionado
con la infección en el grado I, se produce una incompetencia cervical, el OCI se dilata, la membrana se
protruye o prolapsa a través del OCI (embolización) lo cual expone en mayor medida a las membranas ante
los gérmenes que se encuentran a nivel del cuello y se produzca su rotura.
Cuando las membranas se introducen a nivel del Canal cervical se produce un efecto que se denomina efecto
fanelli o embudización de las membranas, es un signo de amenaza de parto pretérmino.
Actualmente, cuando hacemos un screening ecográfico del primer o segundo trimestres se solicita la
evaluación de la longitud cervical y el canal cervical porque es el principal factor de la amenaza de parto
pretérmino.

Factores de riesgo:
• Situación familiar (bajo nivel socioeconómico)
• Prematuridad previa.
• RPM previa.
• Metrorragia durante la gestación.
• Tabaco.
• Deficiencias nutricionales (zinc, cobre, ac. ascórbico).
• Cerclaje, DIU concomitante con el embarazo.
• Relaciones sexuales sin protección, el semen puede tener factores proteolíticos que debilitan a la
membrana.

Clínica:
RPM sin infección:
• Salida de LA por genitales.
• Disminución de la altura uterina.

En este caso la paciente nos refiere que ha perdido líquido cuando se ha levantado, o estaba durmiendo y mojó
la cama, entonces colocamos un espéculo para observar si hay salida de líquido, si no sale podemos usar
maniobras de Valsalva para ayudar a la salida del líquido.
RPM con infección:
• Salida de LA purulento (aunque algunas veces no llega a ser tal)
• Contractilidad uterina que no cede a la tocólisis.
• Hipertermia materna.
• Taquicardia materna y fetal.
• Leucocitosis >15000 con neutrofilia

Diagnóstico:
• Anamnesis: la paciente concurre a consulta diciendo que se paró y se mojó las piernas. Hay que diferenciar
la incontinencia urinaria con una RPM.
• Exámen físico: para observar disminución de altura uterina, falta de peloteo del polo cefálico, y tomar
contacto directamente con las partes cefálicas.
• Especuloscopia: confirma el dx.
134
• Pruebas de lab:

- Test de cristalización:
Se puee hacer inlcuso en consultorio. Se coloca un espéculo, se toma LA y se pone en un portaobjetos,
el líquido se seca y se puede observar una imagen característica de plumas o como helechos que se
forman por precipitación de sales de calcio contenidas en el LA.
Este es el test más importante que generalmente nos hace el dx.
- pH del fornix (fondo) vaginal posterior:

El pH vaginal fluctúa normalmente entre 4,5 y 5,5; mientras que el del LA es generalmente de 7.
Las membranas ovulares están probablemente rotas si el papel nitrazina señala un pH > o = 7
(viraje al color azul), indica que pasa de ácido a alcalino.
- Detección de células de descamación:

La piel fetal descama células superficiales que pueden ser detectadas con azul de Nilo al 1%.

Dada la evolución de la concentración de células naranjas en el LA, el valor diagnóstico de esta prueba
aumenta junto con la edad gestacional, variando desde una sensibilidad de alrededor de 20% a las 32
semanas hasta un 90% en embarazos de término.

- Otros: inyección intraamniótica de colorantes (azul de Evans o índigo carmin), cuya detección en la
vagina confirma el dx. No debe usarse azul de metileno. Éstas ya no se usan

• Ecografía obstétrica:
Es importante pero siempre comparadas con eco previas.
Permite estimar la cantidad de LA en la cavidad uterina.
En pacientes con historia sugerente, pero sin evidencias de RPM en la valoración complementaria, la
presencia de oligoamnios debe asumirse como consistente con el dx. Por el contrario, una cantidad normal
de LA en presencia de similares condiciones hace improbable el dx.
No siempre un oligoamnios va acompañado de RPM.

Diagnóstico diferencial:
FRECUENCIA CARACTERÍSTICAS
LEUCORREA Frecuente Flujo genital infeccioso, blanco amarillento, asociado a prurito
INCONTINENCIA DE
Frecuente Frecuente en la segunda mitad del embarazo. Mayor en multíparas.
ORINA
ELIMINACIÓN TAPÓN
Frecuente Fluido mucoso, a veces sanguinolento.
MUCOSO
ROTURA QUISTE
Infrecuente Pérdida brusca de líquido cristalino por vagina.
VAGINAL
HIDRORREA Primera mitad del embarazo. Líquido claro con tinte amarillo. Desde el
Infrecuente
DECIDUAL espacio entre las deciduas parietal y refleja.
Hay un espacio virtual entre corion y amnios, pero a veces se transforma
ROTURA BOLSA
Infrecuente en real por la presencia de líquido en su interior, y a veces se produce la
AMNIOCORIAL
rotura espontánea de la bolsa amniocorial y puede simular la RPM.

135
Manejo de la RPM:
El manejo va a depender de:
• edad gestacional.
• nivel de complejidad del centro de atención del embarazo.
• estado de la paciente y de su gestación

Cada institución debe tener sus propias normas de conducta y tratamiento adecuadas a sus posibilidades
locales.
Manejo inicial
• Dx de edad gestacional.
• Dx de bienestar fetal.
• Dx de corioamnionitis.
• Dx de trabajo de parto.
• Omitir tacto vaginal. Excepto que la paciente venga con dinámica de tipo partal, para poder determinar si
está en trabajo de parto (TV con guantes estériles, en medio aséptico, haciendo una buena higiene)

Medidas generales
• Reposo en cama.
• Higiene externa perineal y apósito estéril genital.
• Control de temperatura y pulso materno cada 6 hs.
• Control periódico de contractilidad, dolor uterino, y FCF.
• Hemograma diario.
• Prohibición de realizar tactos vaginales una vez hecho el dx. Pero cuando la paciente concurre a la consulta
con pérdida de LA, un tacto vaginal debemos hacer para corroborar si esa rotura cuenta con 6 cm y rompió
bolsa.
• Administración de ATB con fines profilácticos.
• Cultivos cervicovaginales.

RPM > de 34 sem:

• Interrupción del embarazo. Se deja la evolución natural, que comience con las contracciones y se termina
el embarazo.
• Administración de ATB profiláctica.
• Inducción oxitócica si la paciente no empieza en 24 hs con dinámica partal, salvo indicaciones de cesárea
(presentación distócica, sufrimiento fetal, prolapso de cordón, cesárea anterior, etc.)
• Indicaciones durante el trabajo de parto:

Administrar 2 gr de ampicilina EV y seguir con 1 gr cada 6 hs hasta el nacimiento. Si existe por lo menos uno
de los siguientes antecedentes:

1) cultivo positivo para EGB.

2) RN anterior con internación en UTI por sepsis por estreptococo.
3) Hipertermia.
4) RPM de más de 16 hs.
5) Bacteriuria por SBHemolítico en el embarazo actual.

136
RPM de 24-34 sem:
(el dx es más complicado porque estamos frente a un prematuro)
• Conducta expectante.
• Observación de la unidad feto-placentaria.
• Alcanzar madurez pulmonar fetal, con uso de corticoides: betametasona 24 mg en 24 hs. Si alcanzamos la
madurez pulmonar y estamos en la semana 24 podemos inducir el parto.
• Detección precoz de signos de infección ovular.
• Antibioticoterapia profiláctica.
• La sobrevida mejora 2% por cada día que transcurre a partir de la sem 24.
A las 24 sem hacemos conducta expectante hasta las 28 sem, damos corticoides, lo repetimos a las 28.
No usamos útero inhibidores debido a que podemos enmascarar cuadros de corioamnionitis.

• Antibioticoterapia:

ampicilina-sulbactam c/ 12 hs por 7 días más azitromicina 1 gr/día por 3 días.

Ampicilina-Sulbactam c/12 hs más Eritromicina 500 mg c/6 hs por 7 días.

• Manejo intrahospitalario:

- reposo absoluto
- control de signos vitales y obstétrico c/6hs.
- hemograma semanal o bisemanal. Leucocitos cada 48 hs.
- perfil biofísico bisemanal. Fetometría (ECO) cada 2 semanas, para evaluar el crecimiento fetal y
comprobar que no haya restricción en su desarrollo.
- apósito genital estéril. Evitar tacto vaginal.
- cultivos cérvico-vaginales semanales.
- interrupción del embarazo ante la sospecha de infección ovular.

RPM de < de 24 sem

• Es el más crítico de todos porque estamos frente a un prematuro extremo.
• Lo más razonable para RPM antes de las 24 sem resulta ser el manejo expectante agregando corticoides y
ATB a la espera de la resolución natural de la situación o de que otras circunstancias (corioamnionitis
clínica, por ej.) obliguen a una conducta más activa (interrumpir el embarazo).
• Lo más importante es vigilar la unidad feto-placentaria y sobre todo la infección ovular antes de las 24 sem
porque debemos recorrer todavía 4/5/6 semanas hasta las 31/32 donde no debemos tener infección
ovular.

Indicaciones para interrumpir el embarazo:

• Muerte fetal
• Edad gestacional segura > a 34 sem.
• Corioamnionitis clínica.
• Madurez pulmonar confirmada en feto mayor de 32 sem y PEF > de 2000 gr.
• Infección intraamniótica demostrada y asintomática en fetos > a 32 sem.
• Deterioro de la unidad feto placentaria, como puede ser una grave restricción de crecimiento o sufrimiento
fetal.
• Malformaciones incompatibles con la vida.
• Trabajo de parto franco, que la paciente tenga más de 4 cm de dilatación, por eso cuando la paciente
ingresa debo hacer un TV. Si tiene más de 4 cm de dilatación no lo voy a poder retener y debo terminar el
embarazo.
137
Complicaciones:
● Complicaciones maternas:

- corioamnionitis (infección ovular)

- parto prematuro
- endometritis postparto (infección que queda en la paciente después de que tuvo una corioamnionitis)
Corioamnionitis clínica presencia de fiebre > 38° más 2 o más de los siguientes SyS:

• aumento de sensibilidad uterina, generalmente va acompañado de contracciones uterinas

• Descarga turbia o maloliente por el OCE.
• TQ fetal.
• TQ materna.
• Leucocitosis materna > a 15000

● Complicaciones fetales:
- infección por estreptococos, gérmenes anaerobios.
- prematurez (acá lo más importante es la infección, se prefiere sacar un chico prematuro sano y no un
prematuro enfermo).
- RCIU
- Hipoplasia pulmonar por oligoamnios.
- Deformidades posicionales

● Complicaciones en el trabajo de parto:

- prolapso de cordón (más relacionado con una complicación general de una RPM en donde se produce
una salida de líquido en forma intempestiva o brusca que arrastra el cordón y que indica la terminación
del embarazo) Lo que podemos hacer es con un tacto intentar introducir el cordón e ir a una sala de cx
si el embarazo ya está avanzado con más de 34 sem para poder hacer una cesárea. Si esto se produce
en menos de 24 sem de embarazo va acompañado generalmente por muerte fetal.
- desprendimiento de placenta.

Prevención:
● Primaria: medidas preventivas para evitar la RPM
- tratar las infecciones cervicovaginales, urinarias y sistémicas en tiempo y forma.
- evitar los traumatismos.
- Extremar los cuidados en las intervenciones qx obstétricas.
- suspender el cigarrillo

● Secundaria: medidas preventivas de las complicaciones de una RPM ya producida:

- Dx precoz.
- Internación y tratamiento oportuno con ATB y corticoides según correponda por EG.
- Comunicación estrecha entre obstetricia y neonatología.

● Terciarias: Medidas preventivas de las complicaciones postnatales de la RPM (“luego del nacimiento”):
- seguimiento materno durante el puerperio para evitar secuelas endometríticas.
- seguimiento neonatal acorde a la Px diagnosticada.
138
 19 EMBARAZO MÚLTIPLE
• Embarazo gemelar: Presencia de dos fetos (1c/100 embarazos)
• Embarazo triple: Presencia de tres fetos (1c/6.400 embarazos)
• Embarazo múltiple (propiamente dicho): Presencia de más de tres fetos (Ocurre 1c/512.000)
Premisas embarazo múltiple
- No es conveniente en los seres humanos
- El mejor tratamiento es evitar que suceda (fundamentalmente en aquellos centros que se dedican a la
fertilización in vitro)
Debido a que tiene:
Mayor tasa de morbimortalidad perinatal y materna → EMBARAZO DE ALTO RIESGO
Se buscan reducir la cantidad de embarazos múltiples porque generan riesgo para la madre y los fetos, mayor
tasa de prematurez y mortalidad. Las nuevas técnicas disminuyen el número de embriones. Antiguamente en la
paciente que iba a un tratamiento de fertilización asistida en la transferencia colocaban 3-4 embriones para
asegurarse por lo menos la viabilidad de uno o dos de ellos. Actualmente se pide que no se coloquen más de 1
o 2.

EMBARAZO GEMELAR
¿Por qué aumenta?
- Retraso etario de inicio de la maternidad (porque debe recurrir con más frecuencia a la fertilización
asistida)
- Amplio uso de técnicas de reproducción asistida
- Extendido uso de inductores de la ovulación

Argentina: 700.000 nacimientos al año → 1,8% son múltiples (12.600)

Complicaciones fetales
• Prematuridad (50%)
(es la más frecuente y es muy importante ir preparando y medicándola para un parto pretérmino)
• Gemelos discordantes- RCF (retraso de crecimiento fetal selectivo)
• Muerte de un gemelo (puede alterar también la salud del gemelo sano)
• Malformaciones
• Síndrome transfusor-transfundido (STT)
• Secuencia TRAP
• Gemelos fusionados
Todo esto lleva a un aumento de la mortalidad perinatal
Podemos encontrarnos con un gemelo más grande que el otro y tenemos que diagnosticas si es por un RCF
selectivo o Síndrome transfusor-transfundido
Complicaciones maternas
• Hiperémesis gravídica (por un aumento de las secreciones de gonadotrofinas fundamentalmente)
• SHE (Síndrome Hipertensivo del Embarazo)
• Diabetes
• Placenta previa
• DPPNI (desprendimiento de placenta normo inserta)
• Anemia
• Varices
• Inercia uterina (causa fundamental de mortalidad materna)
Todo esto lleva a un aumento de la morbimortalidad materna.
139
 Complicaciones embarazo gemelar:
• 50% prematurez
• 35% HTA
• 30% RPM
• 30% anemia
• 25% RCIU (restricción del crecimiento intrauterino)
• 25% …. CIE?
• 24% aborto
• 7% PHA
5% otros: metrorragia 3er trimestre, feto muerto intrauterino, malformaciones congénitas

Nuevos conceptos

Antiguamente clasificábamos a los embarazos gemelares según su origen: Cigocidad

Actualmente la clasificación es según placentación-Corionicidad

Clasificación actual
Según Placentación-Corionicidad
• Monocoriales (una placenta)
• Bicoriales (dos placentas)

DIcigoticos (80%): 2 ovocitos fertilizados por espermatozoides diferentes. Siempre van a ser bicoriales y
biamnióticos.
Monocigotos (20%): 1 solo ovocito fertilizado que se divide. La corionicidad se da de acuerdo el día en el que
se produzca la división de los blastómeros.
• 1 a 3 días (30%): bicorial y biamniótico
• 3 a 7 días (70%): monocorial y biamniótico
• 7 al 13 (1%): monocorial y monoaminiótico
• Más de 13 días: monocorial siameses
Todo eso quedo en desuso y pasamos a clasificarlos:
• bicorial y biamniótico
• monocorial y biamniótico
• monocorial y monoaminiótico
• monocorial siameses

140
Gemelos siameses
Siempre aparecen unidos
• Clasificación según su sitio de unión
• Anatómica de los fetos
• (división incompleta)

Adaptación materna al embarazo gemelar

• Adaptación metabólica La adaptación materna gemelar es
• Adaptación cardiovascular (mayor sobrecarga distinta a la del embarazo único porque
cardiovascular) hay:
• Adaptación respiratoria • Mayor cantidad de hormonas
• Adaptación gastrointestinal esteroideas
• Adaptación renal • Mayor secreción de progesterona
• Adaptación del útero (mayor distensión) • Mayor secreción de estriol
• Adaptación hematológica (produce habitualmente • Mayor secreción de lactogeno
anemias importantes que pueden llegar a requerir placentario
transfusiones sanguíneas)

Diagnóstico
Anamnesis
• Antecedentes familiares
• Drogas inductoras de ovulación
• Síntomas exagerados de embarazo (como una importante Hiperémesis gravídica que no responde al
tratamiento, donde la paciente comienza a deshidratarse y debe ser internada con suero y medicada por
vía endovenosa)

Examen físico
• Altura uterina mayor para la EG estimada
• Palpación múltiple de partes fetales
• Auscultación de dos focos de LCF (uno en flanco derecho y otro en flanco izquierdo)

Exámenes complementarios
• Ecografía
• Monitorización electrónica de la FCF
• HCG cuantitativa (valores por encima a los estimados para la EG de la paciente)

Diagnóstico diferencial
(Cuando no dispongo de ecografía y sospecho de embarazo gemelar)
• Embarazo de mayor edad gestacional (a la que la paciente refiere tener)
• Macrosomía fetal
• Polihidramnios
• Tumor abdominal (miomas sobre todos subserosos que protruyen hacia la cavidad uterina, ovario)

Todo esto nos va a dar mayor altura uterina a la que debería tener la paciente.
141
Diferencias clínicas entre monocorial y bicorial
Cuando tenemos una paciente con embarazo gemelar debemos saber casi desde el primer trimestre si estamos
ante la presencia de un embarazo monocorial o bicorial porque existen diferencias importantes entre ellas.
- Pronóstico perinatal
- Pronóstico a largo plazo
- Incidencia de malformaciones
- Incidencia de aneuploidías
- Interpretación de las técnicas de screening
- Procedimientos invasivos de diagnóstico
- Enfoques de gemelares discordantes para anomalías, RCIU, y riesgo muerte
- Patologías exclusivas de los monocoriales

Mortalidad según corionicidad

La mortalidad de los monocoriales es 6 veces superior que en los bicoriales.

Mortalidad perinatal
• Bicorial-biamniótico: 10%
• Monocorial-biamniótico: 25%
• Monocorial-monoamniótico: 50%
- MC tienen más riesgo que los BC por las anastomosis: cuando hay una sola placenta la forma de que esta
distribuya la sangre materna hacia los dos embriones o fetos, va a depender de las anastomosis que tenga
- Complicaciones únicas: STT, TRAP, muerte o daños neurológicos si se muere un cogemelo
- Obligan a manejos clínicos diferentes porque la salud fetal de ambos esta interrelacionada porque
comparten no solo la placenta si no la anastomosis de la misma (RCIU, etc)

Valor pronostico corionicidad

Monocorial Bicorial
Perdida fetal < 24 semanas 12,2% 1,8%
Parto < 32 semanas 9,2% 5,5%
Mortalidad perinatal 2,8% 1,6%
RCIU < p5 7,5% 1,7%

Evidentemente el embarazo con más alto riesgo es el monocorial

142
Malformaciones Congénitas
Específicas
- Un gemelo anómalo aumenta el riesgo de parto prematuro (parto 2 semanas antes)
- El gemelo no afectado tiene > riesgo de bajo peso nacimiento, ventilación mecánica y hospitalización
prolongada

Riesgo de parto prematuro

➢ 7 veces mayor que en únicos

Riesgo según corionicidad

• Embarazo bicorial
• Parto prematuro
• RCF
• Embarazo monocorial
• Parto prematuro
• RCF selectivo
• Síndrome transfusor-transfundido
• Secuencia TRAP

Secuencia TRAP
• Anastomosis retrograda
• Un gemelo perfunde al otro por una gran anastomosis arterio -arterial (sangre escasamente oxigenada) lo
que impide el desarrollo del otro gemelo (acardico -acefalo) (no tiene corazón ni polo cefálico porque no se
desarrolla la parte superior)

EMBARAZO MONOCORIAL
• No complicado
• Complicado

Placenta de los monocoriales

La distribución de la masa
placentaria puede ser parecida o
una más grande que la otra
Las anastomosis van a ser distintas.
Existen tres tipos de anastomosis:
• Superficiales (bidireccionales):
Arterio-arteriales AA
Veno-venosas VV
• Profundas (unidireccionales)
Arterio-venosas

143
Gemelar Monocorial no complicado
• Anastomosis vasculares con hemodinamia equilibrada para los dos fetos
• Distribución de la torta placentaria parecida

- Tamaños fetales similares

- Volumen LA similares
- Crecimiento normal
- Anatomía normal
- Longitud cervical normal (> 25-35 mm) (con eco TV) (es importante medirlo siempre en embarazos
gemelares independientemente de la clasificación)

Gemelar Monocorial complicado

(La ecografía es fundamental en el control)
• Discrepancias entre gemelos:
- Discrepancia de tamaños
- Discrepancia de líquido amniótico
- Discrepancia de hemoglobina (PS-ACM) (comienzan a ver discrepancias entre la hemoglobina fetal,
esto lo vemos con el Doppler de la arteria cerebral media en las que van a ser distintas, en uno de los
fetos va a tener mayor resistencia porque va a tratar de priorizar el cerebro)
- Discrepancia de anomalías
- Cuello corto (< 35mm)
- Monoamniótico, siameses.

Condiciones que se desarrollan durante el embarazo monocorial complicado

• Síndrome transfundido-transfusor (STT)
• RCIU selectivo
• Secuencia de anemia-policitemia: TAPS
• Muerte de un gemelo
• Cuello corto

144
Diferencias ente un STT y RCIU selectivo
• STT: las anastomosis no están compensadas (el gemelo receptor es el más grande con mayor líquido
amniótico y el gemelo donante es el más chiquito y la bolsa está prácticamente adosada a todo su
contorno)
• RCIU selectivo: los territorios de las tortas placentarias son distintos, por lo cual la inserción de los
cordones también va a ser distinta. Un territorio es mayor que el otro, por lo tanto, un feto va a tener
mayor crecimiento que el otro

Transfusión feto-fetal o STT

Es el desequilibrio agudo o crónico entre gemelos monocoriónicos, que comparten anastomosis vasculares
placentarias, produciéndose transfusiones sanguíneas de un feto a otro (donante y receptor).
Anastomosis vasculares:
• Superficiales (son las que habitualmente provocan este tipo de desequilibrio)
• Arteria-arteria 64%
• Veno-venosa 19%
• Profundas
• Arterio-venosa 58%

Donante Receptor
• Hipovolemia • Hipervolemia
• Anemia • Policitemia
• Oligoamnios (ausencia de LA) • Polihidramnios (LA aumentado)
• RCF • Insuficiencia cardiaca (porque va a haber
• Hipoxia una sobrecarga cardiaca porque se tiene
• Óbito que bancar su circulación + la del donante)
• Vejiga colapsada (no se visualiza vejiga • Muerte
fetal en ecografía) • Vejiga distendida

145
El feto donante está en hipovolemia y no va a orinar porque no tiene la irrigación renal que debería tener, al no
orinar va a haber un oligoamnios. En la ecografía observamos la cantidad de LA, la vejiga y la circunferencia
abdominal. En este caso vamos a observar que hay poco LA y que la vejiga no se ve o se ve muy chiquita. El feto
receptor va a estar con una plétora de hipervolemia, con polihidramnios e insuficiencia cardiaca, al recibir
mayor cantidad de sangre su vejiga va a estar más distendida de los habitual. La diferencia del tamaño de las
vejigas nos habla de un embarazo monocorial que se está complicando por un STT.
Las vejigas pueden servir para diagnosticar el STT.
Estadiaje (clasificación de Quinteros) (no hace falta saberla)
• I: Diferencia en LA (se ven vejigas)
• II: Discordancia en tamaños vesicales (una de las vejigas no se ve y la otra está más distendida)
• III: Alteraciones en el Doppler (alteración del Doppler de la arteria cerebral media del donante)
• IV: Hidrops fetal (en el receptor)
• V: Muerte de uno o ambos fetos

Imágenes eco
Receptor: Donante:
- Edema - Oligoamnios
- Cardiomegalia y ascitis - Vejiga colapsada
- Polihidramnios
- Vejiga distendida

Tratamiento
• Amniocentesis evacuadoras seriadas del saco con polihidramnios (amniorreducción)
- Debe extraerse 50 ml/min
- Debe sacarse más de 1 litro
• Cirugía Intrauterina endoscópica con coagulación intravascular de las anastomosis vasculares
superficiales que están provocando el desequilibrio entre donante-receptor (ablación por fetoscopia laser)
- El láser es el único trata la causa y es la mejor opción disponible en embarazos hasta 26 semanas.
- Mayor sobrevida y menor discapacidad
• Ligadura endoscópica del cordón umbilical del gemelo donante para que no pase más sangre al feto
receptor (fetostomia, se elimina uno de los fetos. No se hace acá)

Crecimiento fetal discordante

Diferencia de peso estimado ecográfico más del 20% del feto mayor.
• Grado I: Discordancia del peso que varía del 15 al 25%
• Grado II: Discordancia del peso mayor a 25%

146
Causas:
• Masa placentaria desigual
• Anormalidades del cordón umbilical
• Síndromes genéticos
• RCF selectivo

Tratamiento
Distribución de la torta placentaria desigual: RCIU SELECTIVO
• Tratar de separar las placentas para que quede con la misma masa placentaria

Ultrasonografía en el embarazo gemelar

Corionicidad
- Es fundamental que el ecografista diagnostique la corionicidad
- El diagnóstico de corionicidad es un objetivo primario para el manejo del embarazo gemelar
- Se realiza con una certeza cercana al 100% durante el primer trimestre
- El diagnóstico es más difícil en segundo y tercer trimestre (porque pueden ser dos placentas que estén
unidas y asemejen ser una sola)

Diagnóstico ecográfico de corio-amnionicidad

▪ Bicorial - biamniótico
- Dos placentas claramente separadas
- Fetos con diferente sexo
- Membrana divisoria gruesa (2 capas amnióticas y una coriónica) (la capa coriónica es la parte de tejido
placentario del corion que se mete a la membrana divisoria)
▪ Monocorial - biamniótico
- Una placenta
- Fetos del mismo sexo
- Membrana divisoria delgada (sólo 2 capas amnióticas) (no tiene capa coriónica)

Diferencias entre una placenta y dos fusionadas

• Membrana divisoria de los sacos llega a la placenta en forma de “T” en los gemelos
monocoriales, una placenta.
• Membrana interamnios llega en forma de letra “lambda” en los casos de 2 placentas
fusionadas.

▪ Monocorial - monoamniótico
- Una placenta
- Fetos del mismo sexo
- NO se observa membrana divisoria

147
Muerte de uno de los gemelos
- 3-4% de todos los gemelos
- 88% ocurre en los gemelos monocoriónicos
- No tiene efecto si son bicoriónicos

¿Qué pasa si se muere un gemelo?

- Bicoriales menores de 20 semana no ocurre nada (el feto muere, queda sin latidos y su lugar es ocupado
por el feto sano)
- Mayores de 20-24 semanas puede ocasionar una CID después de las 4 semanas (puede complicar al otro
gemelo y la salud materna)
- Monocoriales-monoaminióticos: hipotensión, hipovolemia y daño neurológico en el otro gemelo

Cuando ocurre la muerte de uno de los fetos después de la 20-24 semanas debemos controlar a la paciente con
exámenes de coagulación de la sangre para que no vaya a hacer una CID. Si en algún momento se altera la
coagulación sanguínea debemos terminar con el embarazo
En otros países lo que se hace en ligar el cordón del feto muerto porque al morirse un gemelo, ese gemelo
actúa como una bomba negativa, y pasa sangre del gemelo sano al feto muerto, pudiendo provocar la muerte
del otro feto y si esto no resulta, terminar el embarazo, porque hay que salvaguardar la vida de la madre y de
ese gemelo, aunque sea muy prematuro)

Guías de manejo del embarazo gemelar

Objetivos:
- Mejorar la asistencia del embarazo gemelar MC
- Mejorar la detección del gemelar MC.
- Estandarizar el seguimiento del gemelar MC-BA no complicado
- Estandarizar las condiciones que requieren evaluación especializada (signos de alarma o de
complicaciones)

Corionicidad
Es esencial que todo embarazo gemelar evaluado en el primer trimestre tenga diagnóstico de corionicidad, y
quede registrado en una foto
Manejo
• Es un embarazo de alto riesgo
• Debemos prevenir el parto prematuro
- Reposo de las 28 semanas
- Tocolíticos (en duda)
- Cerclaje (en duda)
• Dar suplemento de hierro y ácido fólico
durante todo el embarazo
- Evaluar crecimiento fetal y salud fetal.
- Evaluar longitud cervical a partir de las 24
semanas
- Maduración pulmonar
- Prevenir Infecciones de todo tipo (cultivos
de orina y flujo, odontólogo para descartar
infección bucal)

A partir de las 24 semanas se mide el cuello en todas las ecografías, debe realizarse con eco TV.

Debemos realizar maduración pulmonar por la alta probabilidad de que sea parto prematuro

Prevenir Infecciones de todo tipo porque las infecciones provocan parto pretérmino

148
Predicción riesgo parto prematuro
- Medición de Cérvix semana 24
- El Riesgo de parto prematuro aumenta con la disminución de la longitud del cérvix
- El valor de corte para Gemelares es 35 mm a las 24-26 sem. (por debajo de 35mm indica que el parto se va
a adelantar por lo menos 2 semanas)

Manejo del parto

• Obstetra experimentado
• A las 37 - 38 semanas (BCBA)
• A las 34-35 semanas (MCMA) (pretérmino es hasta las 36 semanas)
• Sobredistensión de la fibra uterina (la principal causa del embarazo pretérmino es la sobredistensión
uterina)
- Dinámica uterina de regular cantidad
- Inercia postparto
• Presentaciones distócicas

Indicaciones absolutas de cesáreas

• Gemelo I no está en presentación de vértice
• Monocorial-monoamniótico
• Siameses
• Cesárea anterior
• Tres o más fetos

¿Cómo enfrentar el parto?

- Evaluación de la paciente, paridad, pelvimetria, presentaciones fetales.
- Control estricto de DU, TU y LCF (dinámica uterina, tono uterino y latidos cardiofetales)
- Uso de RAM (ruptura artificial de membrana) y/u oxitocina o misoprostol (No usamos misoprostol porque
una vez que lo colocamos en la vagina no lo podemos controlar. Es preferible usar oxitocina que si hace
una hipertonía podemos sacarle el suero y llegar a controlarla)
- Vía venosa permeable.
- Anestesia de conducción (por si es necesario realizar un fórceps)
- Episiotomía ….

Complicaciones del trabajo de parto

- DPPNI
- Prolapso de cordón
- Enganche de gemelos (interlocking) (que se enganchen los polos cefálicos cuando el primero está en
pelviana, es muy raro que ocurra actualmente porque cuando el primero no está en presentación de
vértice va a cesárea)
- Sufrimiento fetal agudo

149
Aspectos importantes que debemos saber
- El embarazo gemelar es un embarazo de alto riego
- Pueden ser Bicoriales o monocoriales (los monocoriales tienen mayor riesgo)
- En la Eco de las 12 semanas, máximo de las 16 semanas ya debemos saber a través del signo lambda o t si
es una placenta o dos que están unidas
- Complicaciones maternas y fetales
- Interrupción a las 37 semanas y 35 semanas MCMA
- Cefálica – cefálica → parto vaginal (tener en cuenta las complicaciones)

Complicaciones puerperales
• Anemia
• Endometritis
• Inercia uterina
• Alumbramiento patológico

Las últimas dos son las principales causas de mortalidad materna → hemorragia posparto

Edad gestacional promedio de parto

• Dobles: 35-36 semanas
• Triples: 33 semanas
• Cuádruples: 30-31 semanas

Complicaciones del parto

• Cambio de presentación 2do gemelo
• Inercia uterina post alumbramiento
• Metrorragia
Preguntas a responder
- ¿Cómo interrumpir un embarazo?
- ¿Qué pacientes con embarazo gemelar pueden tener parto vaginal?
- ¿Cuál es el riesgo fetal en un parto vaginal gemelar?
- Las embarazadas con más de 2 fetos ¿pueden tener parto vaginal?

A tener en cuenta
- La línea de corte para la evaluación de la longitud cervical es de: 35 mm
- Indicaciones absolutas de cesárea
• G1 no vértice
• Monoamnióticos
• Cesárea anterior
• Siameses
• Tres o más fetos
- A qué edad gestacional:
• 37-38 semanas en ausencia de patologías
• 35-36 semanas en monoaminióticos
150
- Amniocentesis para evaluar madurez se hace en el feto más grande
- Amniocentesis para evaluar bacteriología (infección intrauterina) se hace en la bolsa cercana al OCI
- No se recomienda el uso de tocolíticos con fines profilácticos (tienen efecto placebo, científicamente no
se recomiendan)
- El uso de corticoides para maduración pulmonar es el mismo esquema que para un embarazo simple (lo
que se puede hacer en un embarazo gemelar si hice maduración a las 24-26 semanas y lo tengo en 32
puedo hacer un esquema de rescate y hacer una sola dosis de maduración pulmonar)
- El periodo de la latencia entre el parto del 1ro y 2do gemelar no debe ser mayor de 15-30 minutos
(Recomendación clásica). Con monitorización continua: 60 minutos en ausencia de alteración

151
152
20 ENFERMEDADES AUTOINMUNES Y EMBARAZO
Conjunto de enfermedades, caracterizadas por la producción de anticuerpos o células efectoras que reaccionan
contra los propios tejidos, de uno o varios órganos.

CARACTERÍSTICAS COMUNES:
- Asociación familiar: Más de un integrante de la familia presenta alguna enfermedad autoinmune
- Predominio en mujeres y en edad media (vida reproductiva). Relacion M:H= 8:1
- Manifestaciones clínicas sistémicas y/o específicas de los órganos
- Histológicamente se encuentra, infiltración tisular por glóbulos blancos, en especial, células mononucleares
en los tejidos afectados.
- Concomitancia de varias enfermedades en un mismo individuo (Ej: LES + DBT o LES + Tiroiditis autoinmune)

CURSO CLÍNICO:
En general tienen un curso subagudo, es decir que la mayor parte del tiempo las pacientes se encuentran
asintomáticas u oligosintomáticas.
Se caracteriza por presentar exacerbaciones (denominados brotes) y remisiones espontáneas. Las
exacerbaciones pueden ocurrir durante el embarazo poniendo en peligro la vida de la madre y el feto.
La fluctuación de los síntomas se da por factores reguladores (+) y (-). Es decir, aquellos que pueden estimular
el desencadenamiento de mayor intensidad de los síntomas o aquellos que mejoran la patología.
En TODOS los casos, es importante realizar un diagnóstico pre-concepcional de la EAI, eligiendo el mejor
momento clínico para planificar la gestación. El manejo del embarazo requiere un seguimiento obstétrico
estricto ya que estamos frente a embarazos de alto riesgo y muy alto riesgo. El hospital donde se lleva a cabo
el parto, debe contar con una unidad de cuidados intensivos neonatal ya que la mayoría de los embarazos no
llegan a término.
La atención se realiza a través de un equipo interdisciplinario: Inmunólogos, endocrinólogos, reumatólogos,
hematólogos, neonatólogos, gastroenterólogos, dermatólogos, neumonólogos, neurólogos
CLASIFICACIÓN PATOGÉNICA DE LAS EAI
1. No órgano específicas: Son enfermedades sistémicas: LES, SAF 2° a LES (Síndrome antifosfolípido)
2. Órgano-específicas: Son enfermedades localizadas, aunque los anticuerpos se encuentran circulando por
todo el organismo, tienen un órgano blanco específico: Tiroiditis autoinmune, miastenia gravis, SAF 1°
3. Comparte ambas características: Hepatitis autoinmune, cirrosis biliar primaria (CBP)

Enfermedades sistémicas
Enfermedades reumáticas:
- LES
- Sx de Sjögren
- Esclerodermia
- Artritis reumatoide
- Dermatomiositis y polimiositis
- Enfermedad mixta del tejido conjuntivo

153
Vasculitis:
- De grandes vasos: Arteritis de células gigantes, arteritis de Takayasu
- De medianos vasos: PAN, enfermedad de Kawasaki
- De pequeños vasos: Granulomatosis de Wegener, Sx de Churg-Strauss, PAM, púrpura de Scholein-Henoch,
crioglobulinemia, vasculitis leucocitoclástica.

Enfermedades organoespecíficas
- Tiroides: Tiroiditis AI (Hashimoto), Enfermedad de Graves
- Suprarrenales: Enfermedad de Addison
- Páncreas: Diabetes Mellitus Insulino Dependiente (DMID)
- Tubo digestivo: Enfermedad Celíaca, enfermedad de Crohn, gastritis atrófica, anemia perniciosa (Ac anti
receptores de Vit B12), colitis ulcerosa.
- Hígado: Hepatitis AI, CBP, colangitis
- Sistema nervioso: Miastenia Gravis, EM
- Riñón: Enfermedad de Goodpasture

EAI NO ÓRGANO-ESPECÍFICAS (SISTÉMICAS) EAI ÓRGANO-ESPECÍFICAS

Fenómenos inmuno-disregulatorios cuyo efecto
final será la acumulación de Complejos Inmunes
Circulantes (CIC) y su depósito en los tejidos →
Nefritis, vasculitis, artritis, cerebritis.
Los CIC son macromoléculas, formadas por 3
elementos:
- Auto-antígeno
- Auto-anticuerpo específico
- Complemento
NO ATRAVIESAN LA PLACENTA, NO HAY RIESGO
DE EAI NEONATAL
Auto-anticuerpos patogénicos (IgG) que lesionan por sí
mismos los tejidos → Tiroiditis, hemólisis, miastenia,
pénfigo, Graves, Goodpasture.
IgG: Son de pequeño tamaño, actúan sobre los tejidos
o sobre receptores tisulares dando reacciones
citotóxicas directas o mediadas por el complemento
ATRAVIESAN LA PLACENTA Y PUEDE DAR LUGAR A
UNA EAI NEONATAL

ENFERMEDAD AUTOINMUNE NEONATAL

- El neonato padece la misma EAI que su madre
- Se debe al pasaje transplacentario de autoanticuerpo IgG patogénico
- Suele ser transitoria
- Ej: SAF, Miastenia gravis, PTA, LES neonatal

154
EFECTO BIDIRECCIONAL
- Embarazo  EAI materna  Producto de la gestación

Condición inmuno-endócrina:
- Reactiva el LES
Embarazo sobre
- Remisión de AR
EAI
Condición trombofílica: Produce la expresión clínica de trombofilia, en una paciente que
solo portaba los anticuerpos de manera asintomática.

Los altos requerimientos terapéuticos, drogas inmunosupresoras, trasplantadas, drogas

EAI sobre el
teratogénicas o tratamiento dialítico → Promueven en la paciente embarazada, el
embarazo
desarrollo de preeclampsia, partos prematuros, DPPNI, HTA

EAI sobre el Órgano-específicas → EAI neonatal y complicaciones peri/neonatales

producto de la
gestación No órgano-específicas →Prematuridad, abortos tempranos, pérdidas fetales tardías, RCIU

1. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

Es una enfermedad inflamatoria crónica, de etiología desconocida, con predisposición genética. Puede afectar
diferentes órganos y sistemas y tiene un curso en brotes intercalados con períodos de remisión.
Colagenopatía con una incidencia de 1 cada 2.000 mujeres
Más frecuente en el sexo femenino (7:1)
La edad de aparición más frecuente es entre 15-50 años con pico máximo alrededor de los 20 años
Órganos + afectados: articulaciones, piel, riñones, pulmones y SNC

La fertilidad se relaciona directamente con la función renal. A mayor lesión renal, mayor infertilidad presenta la
paciente.
Manifestaciones clínicas:
- Fatiga + fiebre + artritis (Casi en el 100%)
- Mialgias de grandes grupos (cintura escapular y pélvica), pérdida de peso, fotosensibilidad
- Menos frecuentes (50%): Rash malar, nefritis, serositis, linfadenopatía, pericarditis, síntomas
neuropsiquiátricos

Laboratorio:
• Autoanticuerpos:
- Anti-nucleares (ANA) 95%
- Anti-ADN de doble cadena (ADA) 80%
- Anti-Sm 35% muy específico
- Anti-fosfolípidos (AAF)
- Anti-Ro y Anti-La: Se relacionan directamente con la patología lúpica neonatal
• Complemento: CH50, C3 y C4 disminuido. Esto da como resultado la presencia de una mayor cantidad de
anticuerpos circulantes libres.
• Hemograma: Leucopenia, linfopenia, trombocitopenia = PANCITOPENIA
• Factor Reumatoideo: FR 40%
• VDRL: Falso positivo 25% ¡Hacer DD con sífilis!

155
Criterios diagnósticos de LES según la Asociación Americana de Reumatismo (ARA)
- Eritema malar (1)
- Lupus discoide (2)
- Fotosensibilidad (3)
- Úlceras orales (4)
- Artritis en pequeñas y grandes articulaciones
- Serositis
- Enfermedad renal: Sx nefrótico con proteinuria >500mg/24h o cilíndros celulares
- Trastornos neurológicos (que no se deban a patología orgánica ni metabólica)
- Trastornos hematológicos: Pancitopenia a predominio de los linfocitos
- Trastornos inmunológicos: Anti ADN, Anti Sm, Células LE o VDRL +
- ANA: Anti Nuclear Antibodies

Pronóstico de la paciente con LES durante la gestación

Depende de la presencia de factores de riesgo:
- anticuerpos antifosfolipídicos (AAF)
- nefropatía
- Ac anti-Ro y anti-LA: Predictor de patología lúpica neonatal
- Intervalo de tiempo transcurrido entre el último brote y el inicio de la gestación: Lo ideal es que sea mayor
de 6-12 meses. Cuanto más corto es el tiempo, peor pronóstico.
- Marcadores de actividad y nefritis: Aumento de ADA y disminución de CH50, C3 y C4

Complicaciones obstétricas de la paciente lúpica

• Pérdida gestacional:
- Aborto
- Muerte fetal intraútero
• Parto pretérmino: Antes de 34 semanas.
• Restricción de crecimiento fetal
• Preeclampsia: DD presenta >300 mg/24h

Lupus neonatal
156
- Complicación infrecuente, en ½.000 NV de paciente lúpica.
- Causada por el pasaje transplacentario de IgG maternos que no llegaron a
formar CIC.
- No existe correlación entre título de Ac maternos con la afectación fetal.
- Los Ac tienen gran afinidad por el tejido del sistema de conducción eléctrico
cardíaco, dañan al Haz de His y sus ramas → Bloqueo cardíaco congénito fetal
(bradicardia fetal). (PATOGNOMÓNICO)
- Dosar Anti-Ro y Anti-La para confirmar. ¡PE!
- Otras: Lesiones cutáneas: Piel atrófica, sarpullido, lupus discoide. Trombocitopenia, anemia y hepatitis.

La evolución de estos fetos es variable, algunos requieren tratamiento con marcapasos y otros fallecen durante
le infancia como consecuencia de afectación cardíaca difusa.
Manejo de la paciente:
- Sustituir fármacos potencialmente nocivos para el feto: Hidroxicloroquina y metotrexate (teratogénicos)
- Controles médicos dependerán de la EG y la severidad del cuadro
- Durante el 1° y 2° trimestre control cada 3 semanas, y luego 1 vez por semana en el 3° trimestre
- Se dan pautas de alarma a la paciente por si aparecen síntomas de un nuevo brote. Artralgia, fiebre.
Contraindicar la automedicación con AINEs.
- Realizar control con ecografía mensual, a partir de las 24 semanas se agrega el Doppler
- No es necesario monitorizar los títulos de Ac durante la gestación porque no se correlaciona el título de
anticuerpos y la gravedad de la afectación de la gestación

Vía de finalización del embarazo:

Sin compromiso materno ni fetal → PARTO VAGINAL
Con compromiso materno y/o fetal → CESAREA

Tratamiento:

- Aspirina: Suspender 7-10 días previos al parto

- Ibuprofeno y diclofenac: AINES de vida ½ corta en la lactancia
- Prednisolona: Tiene mínimo pasaje a la leche materna, se debe rotar a hidrocortisona en el momento del
parto.

157
2. TROMBOFILIAS (1 al 2% de la población general)
Grupo heterogéneo de desórdenes de la coagulación con tendencia a la trombosis
Formas Tipo
Disfibrogenemia
Mutación 202 | 0A protrombina
Factor V Leiden
Hereditarias
Déficit de Pr- S
Déficit de Pr- C
Déficit antitrombina III
Adquiridas Sx Antifosfolipídicos (+fr)
Complejas Hiperhomocisteinemia
(comparten criterios de herencia y de adquiridas) Alza factor VIII

SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO DEL EMBARAZO (SAF) (También pueden encontrarlo como “SAFE”)
Patología autoinmune que tiene manifestaciones clínicas y de laboratorio. Se trata de la asociación de uno o
más anticuerpos antifosfolipídicos, con complicaciones obstétricas como trombosis o plaquetopenia.
No interesa el lapso desde el evento clínico y el hallazgo de laboratorio, por lo cual podemos diagnosticarlo
retrospectivamente.
Fisiopatología
Anticuerpos antifosfolipídicos (AAF): Pueden actuar contra fosfolípidos solos o unidos a proteínas (beta2
glicoproteína 1 o protrombina).
• Anticoagulante lúpico (AL)*: Ya sea IgG o IgM prolonga el tiempo de tromboplastina parcial activada
(KPTT).
• Ac anti-cardiolipina (aCL)*: Ya sea IgG o IgM reacciona contra fosfolípidos de membrana.
• Ac anti-B2 glicoproteína 1
• Reaginas: IgG o IgM, son los responsables de reacciones falsas positivas de VDRL y Wassermann.
*Son los más pedidos
Pacientes con aCL (+) y AL (+) tienen un mayor desajuste inmunológico, que se mantiene después del
embarazo, tengo que descartar LES en este caso.
Los isótopos IgM se relacionan con pérdidas recurrentes de embarazo.
Los isótopos IgG se vinculan con trombosis en diversos sectores del aparato cardiovascular.
Etiopatogenia
- Los fosfolípidos de la membrana citosólica no están expuestos al sistema inmunológico.
- En enfermedades autoinmune, infecciones, patología maligna o modificaciones hormonales, las células son
agredidas y pierden la estructura de sus membranas dejando los fosfolípidos y proteínas expuestos.
- Los fosfolípidos son reconocidos por macrófagos que van a activar Linf B que a su vez sintetizan
anticuerpos.
- Estos Ac llevan al desarrollo de disbalances protrombóticos.
- En el embarazo se produce la inhibición de la producción de Prostaglandinas (PG) 1-2 que es un
antiagregante plaquetario y vasodilatador. También disminuye proteínas antitrombóticas C y S.
- Todo esto favorece el depósito de fibrina, trombos e infartos. Comprometiendo la implantación, con
reducción de la superficie de intercambios materno-fetales.

158
Clínica
Como consecuencia de las trombosis venosas o arteriales
- La trombosis es secundaria a:
• Activación endotelial
• Aumento de síntesis de tromboxanos A2
• Alteraciones de la coagulación
- VDRL falso positivo, test de Coombs positivo, livedo reticularis, migraña, úlceras en miembros inferiores.

Criterios Mayores (internet)

- Pérdidas fetales recurrentes
- Trombosis venosas o arteriales,
- Ulceras de miembro inferior
- livedo reticularis
- anemia hemolítica
- trombocitopenia
- Altos niveles de Anticoagulante lúpico positivo.

Manifestaciones obstétricas
Pérdidas gestacionales repetidas:
- Abortos espontáneos: <10 semanas
- Muertes fetales: >22 semanas
Decolamiento trofoblástico (ecográfico) o desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (clínico).
Morbilidad Gestacional
- Partos prematuros <34 semanas
- Preeclampsia severa (PES), Eclampsia, HELLP o insuficiencia placentaria
- RCF y sufrimiento fetal

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Criterios de Sapporo
Debe cumplir con criterios diagnósticos clínicos y de laboratorio:
- 1 criterio clínico + 1 de laboratorio → Diagnóstico
- Los AAF deben estar presentes en 2 o más ocasiones separados por un intervalo de 12 semanas. (Según
Schwarcz 6 semanas).

CRITERIOS CLÍNICOS
- 1 o más episodios de trombosis en cualquier tejido u órgano, confirmado por
Trombosis vascular
algún estudio de imagen o anatomopatológico
- 3 o más pérdidas gestacionales de edad <10 semanas, en las que se han
excluido alteraciones maternas anatómicas, hormonales o cromosómicas de
los progenitores
- Una o más muertes fetales inexplicadas de un feto >22 semanas
Morbilidad gestacional
morfológicamente normal
- Uno o más PPT de fetos morfológicamente normales con EG <34 semanas,
como consecuencia de preeclampsia grave, eclampsia o insuficiencia
placentaria

CRITERIOS DE LABORATORIO
1- ACL IgG o IgM presente en sangre a título medio o alto en 2 ocasiones separadas por 12 semanas o más
2- AL presente en plasma en 2 o más ocasiones detectado de acuerdo con las guías:
• Prolongación de la coagulación dependiente de fosfolípidos
• Imposibilidad de corregir el tiempo de coagulación tras la adición de plasma normal pobre en
plaquetas
• Corrección del tiempo de coagulación tras la adición de un exceso de fosfolípidos
• Exclusión de otras coagulopatías
3- Anti B2 glicoproteina 1 IgG o IgM a título elevado en 2 o más ocasiones separadas entre sí 12 semanas

La ausencia de anticuerpos fuera del embarazo NO descarta la posible aparición de los mismos en una nueva
gestación, aunque se la haya diagnosticado de SAF en un embarazo previo.
Seguimiento
Control cada 2-3 semanas la primera mitad del embarazo
Semanal desde las 28 semanas

Seguimiento ecográfico:
- Ecografía convencional y Doppler de ambas arterias uterinas entre las semanas 11 y 14 de gestación.
Permite diagnosticar ausencia de diástole.
- Ecografía convencional y Doppler de arterias uterinas entre la semana 20 y 24 de gestación.
- A partir de las 24 semanas, ecografía convencional cada 7 días para evaluar crecimiento fetal. Doppler de
arterias uterinas, fetales y placentarias una vez al mes.

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Seguimiento hematológico:
- Dimero-D mensual: Partículas derivadas de la lisis de fibrina, indican la existencia de fibrinólisis secundaria
a trombosis. Pueden llegar a duplicar el valor máximo.
- Recuento plaquetario

Tratamiento
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
1. Prevenir la trombosis placentaria:
• Aspirina (AAS): previene el desarrollo de preeclampsia, PPT, RCIU, muerte perinatal. Se recomienda el
uso de aspirina en mujer AAF (+) durante la fertilización in vitro
• Heparina: es la droga de elección para prevenir las complicaciones trombo-embolicas en pacientes con
riesgos conocidos. El uso de heparina se reserva para aquellas con manifestaciones trombóticas
previas.
2. Aumentar el flujo sanguíneo placentario
3. Suprimir el sistema inmunológico: Corticoides – Inmunoglobulina EV

En la paciente donde ha fallado la terapéutica con heparina y aspirina, tiene éxito el uso de inmunoglobulina EV
PLAN TERPÉUTICO
1. Paciente gestante con AAF sin manifestaciones del síndrome: Ningún tratamiento o dosis baja de aspirina
(80mg/día)
2. Paciente con SAF + aborto a repetición o muerte fetal SIN antecedente de trombosis: Tratamiento con
aspirina y heparina a dosis bajas. Mantener en el puerperio hasta los 42 días.
3. Paciente con SAF y CON antecedente de trombosis: Heparina de bajo peso molecular 40 miligramos diarios
de enoxaparina. Agregar dosis bajas de aspirina. Se deben suspender antes del parto y reanudar en el
puerperio.
4. Paciente con SAF que negativizó Ac después del parto, depende del obstetra. Puede usar solo AAS o
agregar heparina de bajo peso molecular.
5. Paciente que, a pesar del tratamiento, pierde el embarazo a causa del SAF, agregar gammaglobulina
hiperinmune a dosis de 0,4g/kg

RECORDAR
- La aspirina se suspende de 3-5 días antes del parto
- La heparina se suspende 6-24 horas antes del parto y se reanuda en puerperio por 6 semanas más
- Bajo tratamiento con Heparina se debe recomendar el suplemento con Calcio y Vitamina D, por producir
osteoporosis.

Contraindicar el embarazo en: HTA grave, ICC, IRC, antecedente de ACV en los últimos 6 meses

161
3. ARTRITIS REUMATOIDEA
- Enfermedad autoinmune, con poliartritis simétricas
- Más frecuente en la mujer.
- Edad de aparición 20-60 años.
- Predomina en las pequeñas articulaciones, con deformidad articular.
- No parece afectar al embarazo.

Su sintomatología SUELE MEJORAR durante el embarazo. Puede reactivarse en el puerperio.

Única colagenopatía que mejora con el embarazo. ¡PE!

CLÍNICA

Articular:
- Inicio: Mono/oligoartritis progresiva. Rigidez matinal >1 hora.
- Estado: Dolor a la presión o movimiento, impotencia funcional y limitación.
- Avanzada: Desviación cubital de los dedos, dedos en cuello de cisne, muñeca en flexión.
Extraarticular: Nódulos reumatoides, derrame pleural, Sjögren asociado, neuropatía periférica.
DIAGNÓSTICO:
- Factor reumatoide (FR) + >40UI/ml. Falsos (+) = LES, Sjögren, hepatitis, TBC, sífilis
- Anticuerpo antipéptido citrulinado (CCP): Sensibilidad 96% y especificidad 90%
- ANA (+): 25%
EN EL EMBARAZO:
- 75% mejora, sobre todo en el 3° trimestre.
- El feto no hereda la enfermedad, pero sí tiene predisposición.
- El 90% de mujeres tienen reactivación entre 6 semanas y 6 meses post parto.
Tratamiento: Salicilatos que disminuyen la inflamación, suspender 10 días antes del parto.

4. ESCLERODERMIA
- Enfermedad autoinmune, que presenta engrosamiento de tejidos (principalmente piel) por la acumulación
de tejido fibroso. La piel se tensiona y pierde sus arrugas.
- Más frecuente en mujer.
- Edad de aparición: 30-50 años.
• Forma localizada cutánea: No afecta el embarazo
• Forma generalizada: Suele cursar con crisis de HTA severa. Pronóstico materno-fetal desfavorable

5. SINDROME DE SJÖGREN
Patología que afecta fundamentalmente a glándulas exócrinas con destrucción de acinos.
Se presenta con xeroftalmia, xerostomía, sequedad de la piel, además puede afectar la función exocrina
pancreática.
Frecuente presencia de anticuerpos:
- SSA: Anti-La
- SSB: Anti-Ro

↑ Probabilidad de bloqueo A-V completo en el RN

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6. MIASTENIA GRAVIS
- Afecta placa motora de los músculos esqueléticos.
- NO AFECTA LA MUSCULATURA LISA.
- Presencia de Ac antimuscarínicos (IgG anti R de Ach).
- No compromete la contractilidad uterina. Sí la de los músculos del piso pelviano.
Clínica:
- Debilidad muscular progresiva de los músculos voluntarios tras la actividad reiterada
- Tendencia a la recuperación de la fuerza motora luego del descanso

Manejo de la paciente con EAI

- Multidisciplinario
- Debe iniciarse en el período pre-gestacional
- La concepción debe tener lugar 6 meses después de la inactividad de la enfermedad, asegura la presencia
de menos Ac libres y sin uso de drogas teratogénicas
- Previo a la gestación deben evaluarse:
• Función renal
• Hematológica
• Presencia de Ac antifosfolípidos

En la embarazada que presenta una reactivación de la enfermedad, (siempre dependiendo de la gravedad del
cuadro), tenemos que preservar su vida, aunque el tratamiento sea teratogénico o ponga en riesgo la vida del
feto. “Sin embarazada no hay feto”.

163
164
21 ANOMALÍAS EN LA DURACIÓN DEL EMBARAZO
EMBARAZO POSTÉRMINO (10% de las gestaciones)
sobrepasa las 42 semanas de duración a partir de la fum (294 días)

ETIOLOGÍA

Desconocida

FACTORES DE RIESGO
• Obesidad materna
• Aumento excesivo del peso durante la gestación
• Primiparidad
• Edad materna avanzada
• Raza caústica
• Feto masculino
• Anencefalia

FISIOPATOLOGÍA
El inicio del trabajo de parto tiene un origen multifactorial. Requiriendose una secuencia de cambios que
comienzan por el feto, siguen por la placenta, continuan con la madre con la funcion de la decidua, miometio y
procesos de maduración cervical.
Este aumento de riesgo se inicia ya a partir de la semana 41. Se toman conductas a partir de esta semana.
Conducta activa

RIESGOS DEL EMBARAZO POSTÉRMINO

• Asfixia fetal
• Neonato posmaduro: 5-10%
Piel descamada arrugada sobre todo en palmas y plantas, teñida de meconio, disminución de TCS, RCIU o
macrosomía fetal. La macrosomía puede llevar a distocia de hombros.
Fetos frágiles, con mala tolerancia de parto
• Traumatismo fetal: distocia de hombros
• Morbilidad materna
Mayor índice de cesáreas
Mayor índice de desgarro perineales por fetos macrosómicos

MANEJO CLÍNICO
• Finalización de la gestación a las 41 semanas
• Conducta expectante con controles antenatales en espera del inicio espontáneo del parto hasta la sem 42
• Pacientes con edad materna avanzada (mayores de 40 años) u obesidad (IMC mayor a 30) se recomendará
la finalización a las 40 semanas

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CONDUCTA
Inducción del parto: Si reúne condiciones se hace inducción de parto
• Despegamiento de membranas (maniobra de Hamilton): ayuda al trabajo de parto
• Oxitocina EV por goteo lento
• Misoprostol (intravaginal. Dosis especifica de acuerdo a EG, si es EG avanzada es mínima dosis)

Cesárea:
• Inducción fracasada
• Peso estimado fetal mayor a 4 kg
• Sufrimiento fetal agudo

AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Entre las 22 y 36,6 semanas de gestación
(Se habla de 22 sem porque a partir de ahí es cuando hay viabilidad fetal)
A los fines de posibilidad de manejo clínico neonatal, se considera después de las 23 a 24 semanas en centros
perinatales de alta complejidad.
Siempre pensar en dos cosas: cuello del útero y contracciones
Es la presencia de:
• Contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 minutos, de 25-30 segundos de duración que se
mantienen en un lapso de 60 minutos
• Borramiento del cuello uterino del 50% o menos
• Dilatación igual o menor a 3cm

FACTORES DE RIESGO
Siempre pensar en fr asociado a infecciones ppalmente
• Antecedentes de partos pretérmino anteriores.
• Antecedentes de aborto tardío (posterior a las 17 semanas)
• Antecedente de feto muerto
• Antecedente de ruptura prematura de membranas
• Factores uterinos (como malformaciones)
• Conización cervical
• Bajo nivel socioeconómico
• Edad materna menor a 18 y mayor a 40 años
• Stress, violencia familiar
• Índice de masa corporal inicial bajo (< percentil 10)
• Tabaquismo, alcoholismo y abuso de sustancias tóxicas
• Intervenciones quirúrgicas abdominales durante el embarazo
• Infecciones urinarias
• Vaginosis bacteriana
• Infecciones de transmisión sexual
• Embarazo múltiple
• Polihidramnios
166
• Traumas físicos o emociones graves
• Metrorragias
• Embarazo múltiple

CLASIFICACIÓN
Según edad gestacional al nacer Categoria Edad gestacional (semanas)
Prematuros extremos 22-27,6
Pretermino < 32 semanas
Muy prematuros 28-31,6
Prematuros moderados 32-33,6
Preterminos > o = 32 semanas
Prematuros tardíos 34-36,6

CONDUCTA
Anamnesis
Determinar presencia de factores de riesgo para prematurez, detallar tiempo transcurrido y circunstancias de
inicio de la sintomatología, presencia de secreciones vaginales y/o perdida de líquido amniótico
Examen clínico general:
• TA
• Temperatura
• FC
• Estado general y nutricional.

Examen obstétrico:
• Tono uterino
• Contractilidad
• Presentación fetal
• Auscultación fetal (muy importante)
• Examen genital completo.

Laboratorio de guardia
• Hemograma, glucemia al acecho
• Sedimento urinario
• Urocultivo
• Hemocultivo en caso de presentar fiebre de ≥ 38°C

Ecografía obstétrica

TRATAMIENTO (importante)

UTEROINHIBICIÓN

Las principales metas a corto plazo de la terapia de inhibición son:

- Retrasar el nacimiento 24-48 hs para administrar glucocorticoides

- Transferir a la embarazada a un centro de atención terciaria neonatológica de alta complejidad.

167
• Atosiban: primera elección
- Antagonista competitivo del receptor de oxitocina
- Menor cantidad de efectos adversos en la madre.
- Efectos adversos: náuseas, mareos y cefaleas
- Puede prolongar el embarazo entre 48 hs y 7 días
- Inconveniente: es muy cara y no siempre se tienen disponible
• Agentes b miméticos: hexoprenalina, ritodrine e isoxuprina
- La Hexoprenalina ha demostrado menores efectos adversos maternos y neonatales.
- Efectos adversos leves: Taquicardia/palpitaciones, dolor torácico y temblor, ansiedad, disnea, cefaleas,
hipopotasemia; hiperglucemia (es lo más grave, en DBT no se puede usar), congestión nasal y
náuseas/vómitos
- Los betamiméticos parenterales mostraron ser efectivos para retrasar el parto dentro de 48 hs
- Debe evitarse el uso de múltiples tocolíticos, por potenciarse los efectos adversos
- No se da vía oral
• Bloqueantes cálcicos: Nifedipina
- Es el bloqueante de los canales de calcio más comúnmente utilizado en tocólisis
- Actúa por disminución del calcio intracelular.
- Vía oral, rápidamente es absorbido por la mucosa gastrointestinal
- Vida media 80 minutos
- La duración de su acción es de alrededor de 6 horas.
- No es de primera elección
• Sulfato de magnesio
- No se encontraron beneficios con el uso de esta droga como tocolítico.
- Es inefectiva para retrasar el nacimiento prematuro.
- No ha demostrado beneficio o eficacia superior a otros tocolíticos en múltiples revisiones sistemáticas
- La importancia de su uso radica en su efecto de neuroprotección fetal: 24 a 31,6 semanas
• Indometacina
- Es un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas
- Efectos adversos: oligoamnios y cierre del ductus arterioso fetal
- Se usa en pacientes con refractariedad a otros tratamientos, cuya ecografía actualizada haya
demostrado un volumen normal de LA y con amenorreas <32 semanas.
- Se deberá realizar ecocardiograma fetal y ecografía obstétrica a fin de valorar LA.
- Se utiliza menos de 48 horas y <32 semanas de EG
• Progesterona:
- No existe evidencia suficiente que sustente el uso de como tto de las pacientes sintomáticas
- El beneficio de añadir progesterona intravaginal como tratamiento a las pacientes con APP todavía no
ha sido demostrado
- Se usa como prevención primaria en aquellas ptes que no tienen contracciones, pero tienen
antecedente de embarazo pretérmino o aborto

168
MADURACIÓN PULMONAR
A las mujeres que están en riesgo de parto prematuro se les debe administrar un ciclo único de
corticosteroides entre las 24 y 34 semanas de gestación.
• Betametasona (la más usada): 1 ampolla de 12 mg (contiene 6 mg de fosfato + 6 mg de acetato) IM cada
24 hs, total 2 dosis
• Dexametasona: 1 ampolla de 6 mg, IM cada 12 horas; total: 4 dosis (24 mg)

La duración del beneficio fetal es incierta. El intervalo óptimo entre el tratamiento y el parto es más de 24
horas y menos de 7 días desde el comienzo. Si pasa más de 7 días no hay beneficios

Dosis de “rescate” de corticoides

- Si se prolonga el embarazo más allá de una semana desde la aplicación de la primera dosis, se evaluará la
repetición del corticoide, si la paciente presenta nuevamente riesgo de nacimiento pretérmino,
especialmente si lo ha recibido antes de las 30 semanas de gestación.
- Se da cuando pasaron 7 días y no hubo parto. Entonces se vuelve a completas otro ciclo de tto
- Se puede hacer maduración pulmonar hasta las 34,6 semanas

CONTRAINDICACIONES PARA LA INHIBICIÓN DE LA AMENAZA DE PP

ABSOLUTAS:
• Infección ovular: Si hay corioamnionitis no se hace uteroinhibicion
• Muerte fetal
• Malformación fetal incompatible con la vida fetal comprobada (ej. anencefalia)
• Sufrimiento fetal

RELATIVAS: Se evalúa riesgo beneficio

• Metrorragia: Si es de causa desconocida no lo uteroinhibo porque puede haber DPPNI
• RCIU: si hay doppler normal se puede hacer uteroinhibicion. Si esta alterado se debe terminar el parto
• Madurez pulmonar comprobada
• HTA severa

TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO

Entre las 22 y 36,6 semanas de gestación
Dinámica uterina igual o mayor a la descripta para la definición de amenaza de parto prematuro, pero con
modificaciones cervicales tales como:
• Borramiento del cérvix mayor al 50%
• Dilatación ≥ 4 cm

169
PARTO PREMATURO
Es aquel nacimiento de niño nacido vivo ocurrido entre las 22 y las 36,6 semanas de gestación.

MANEJO DEL TRABAJO DE PARTO PRETÉRMINO

Tener en cuenta:
- Viabilidad neonatal del centro donde se realiza la atención
- Evaluar vía de finalización del embarazo
- Administrar Sulfato de Mg para neuroprotección

PERÍODO DILATANTE
• Profilaxis antibiótica para EGB
• Administrar Sulfato de Mg EV para Neuroprotección fetal
• Estricta vigilancia de parámetros clínicos maternos
• Monitoreo fetal continuo, especialmente si hay sospecha de corioamnionitis
• Evitar la amniotomía, ya que el efecto protector de las membranas es mayor en el prematuro
• Presencia de neonatólogo para la recepción del recién nacido en sala de partos

PERÍODO EXPULSIVO
• No se deberá efectuar la episiotomía en forma sistemática, evaluando cada caso en particular.
No existen evidencias que el uso de episiotomía amplia o rutinaria tenga beneficios en la atención del parto
prematuro
• Período placentario Siempre Manejo Activo del Alumbramiento para prevenir atonía uterina y hemorragia

Si hay SFA y liquido meconial no nos da tiempo para indicar ninguna dosis de maduración pulmonar
Si hay dx clínico de embarazo pretérmino indico la maduración
Si hay riesgo de embarazo pretérmino no se madura

170
22 RESTRICCIÓN DEL CRECIMIENTO FETAL
Restricción de crecimiento intrauterino (RCIU): cuando los fetos no alcanzan el potencial de crecimiento
esperado, crecen por ≤Pc 10 (OMS – OPS) en relación a la edad gestacional
PEG (Pequeño para Edad Gestacional):
Tienen 3 tipos de patrones que responden a diferentes etiologías:
• Constitucionalmente pequeños: 60%. No tienen ninguna patología. Estos crecen por ≤Pc 10, pero están
sanos.
• Por insuficiencia placentaria: 25%. Son los verdaderos fetos con un crecimiento intrauterino restringido, el
50% de ellos se asocian con preeclampsia ya que comparten la fisiopatología placentaria.
• Condición extrínseca a placenta: 15%. Se da por infecciones fetales, Sd. genéticos, cromosomopatías,
malformaciones congénitas y secuelas de exposiciones tóxicas.

IMPORTANCIA SANITARIA DEL TEMA:

Los niños con RCIU tienen:
• 5 veces más probabilidad de morir durante el período neonatal.
• 4 veces más probabilidad de morir durante el período post neonatal.
• 4,7 veces más probabilidad de morir durante el 1er. año de vida

RELEVANCIA PERINATAL
• Mortalidad fetal: 50% de las muertes fetales pretérmino y 20% a término.
• Mortalidad perinatal: cuando el Pc ≤10, la tasa de mortalidad fetal ↑8 veces.
• Salud fetal intraparto: 50% de fetos con RCIU presenta alteraciones en la fr cardíaca fetal en registro
cardiotocográfico (Monitor fetal preparto que mide la frecuencia fetal cardíaca y las contracciones uterinas).
• Morbilidad neonatal: asfixia, depresión, acidosis, convulsiones, apneas, hipotermia, policitemia, ↑ingreso a
UTIneo, mayor requerimiento de ARM, enterocolitis necrotizante.
• Desarrollo a largo plazo: crecimiento físico alterado, coeficiente intelectual menor a la media para la edad,
Sd. metabólico del adulto, enf. cardiovascular.
• Consecuencias en el adulto: predispone a un mayor riesgo de desarrollar en la vida adulta dislipidemias,
Sd.metabólico, diabetes, hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular. Los niños con RCIU presentan
mayor incidencia en la adultez de hipertensión arterial, diabetes tipo II, hipercolesterolemia y coronariopatía
(hipótesis de Barker)

COMPLICACIONES DURANTE LA GESTACIÓN CON RCIU:

- Aborto, oligoamnios, asfixia perinatal, muerte fetal intraparto, bajo score de Apgar al nacer, síndrome de
aspiración de líquido amniótico meconial, hipertensión pulmonar, hipocalcemia, hipoglucemia, hipotermia y
mayor susceptibilidad a infecciones.
- Durante el trabajo de parto, ≥50% de los fetos con RCIU exhiben patrones anormales de frecuencia cardíaca
fetal generalmente desaceleraciones variables; y por ello en estos fetos aumenta la tasa de cesárea.
- Apgar: 8/10. Neonatólogo coloca 3/5 4/6

171
CLASIFICACION ANTIGUA: (todas estas clasificaciones dejaron de usarse, pero parece que las toman igual)
1. Según actuación de noxa

• TIPO I:
- La noxa actúa en etapas tempranas.
- Disminuye la cantidad de cels.
- Simétrico: porque la cantidad de cels son siempre las mismas (Su cabeza es chica, su abdomen es
chico. Todo es simétricamente chico).
• TIPO II:
- Noxa actúa en etapas tardías
- Disminuye el tamaño de cels
- Asimétrico (como la noxa actúa de forma tardía no es simétrico. El abdomen es principalmente es el
que disminuye de tamaño).

2. Según simetría de feto 3. Según percentil de crecimiento

• Leve: P5-P10
• Simétrico
• Moderado: P2-P5
• Asimétrico
• Severo: <P2

TIPO DE RCIU TIPO I TIPO II

Inicio Precoz Tardío
Etiología Fetal Placentaria
Frecuencia 20% 80%
IPN (5.000/50.000) MHRT +- 50% +-50%
MEDIDAS FETALES
C. Abdomen Disminuido Disminuido
C. Craneo Disminuido Normal
L. femur Disminuido Normal
Proporciones fetales Simétrico Asimétrico

CLASIFICACION ACTUAL: Usa como límite las 34 sem

PRECOZ ≤34 sem
- Incidencia BAJA: ≤0,5%
- GRADO INSUFICIENCIA PLACENTARIA ALTO
- HIPOXIA FRANCA: genera adaptación C. vascular
- TOLERANCIA FETAL A HIPOXIA ALTA: con
deterioro progresivo antes de la muerte
- RESULTADOS PERINATALES MUY MALOS: Alta
mortalidad y morbilidad neurológica más franca.
- DETECCIÓN FÁCIL: Signos y secuencia Doppler
relativamente constantes.
- MANEJO FÁCIL: Secuencia constante de
deterioro cardiovascular que permite predecir la
muerte.
TARDÍO ≥34sem
- Incidencia ELEVADA, ≥5%
- GRADO DE INSUF. PLACENTARIA BAJO
- HIPOXIA SUTIL: No hay adaptación cardiovascular
- TOLERANCIA FETAL A LA HIPOXIA BAJA: ausencia de
secuencia clara habitualmente.
- RESULTADOS PERINATALES MALOS EN MENOR
PROPORCIÓN: Menor morbimortalidad neurológica.
- DETECCIÓN DIFÍCIL: ≤50%, por tener signos sutiles y
secuencia inconstante.
- MANEJO DIFÍCIL: Sin signos de deterioro
cardiovascular, debe utilizarse el Doppler p/cambios
cerebrales.

Incidencia baja en el precoz porque como son graves suelen terminar en aborto
172
*AcFe: acidosis fetal
*PEF: peso estimado fetal
*CPR: Indice Cerebro Placentario (no ver)
*AU IP: índice de pulsatilidad de arteria uterina
*ACM IP: IP arteria cerebral media
*AFFD: ausencia de flujo de fin de diástole
*DV IP: IP ductus venoso

Baja sospecha
Arteria cerebral media se dilata y redistribuye sangre porque el feto prioriza órganos para su supervivencia
Alta sospecha
Ductus venoso indica finalización del embarazo
Finaliza el embarazo prácticamente al momento del Dx

La mejor clasificación y la mas aceptada es la etiológica

ETIOLOGIA
CAUSAS MATERNAS
• Edades maternas extremas
• Desnutrición
• Mal incremento ponderal materno
• Tabaquismo – alcohol - cocaína
• Hipertensión arterial
• Nivel socioeconómico bajo
• Enfermedades crónicas: DBT, enf
renales
• Enfermedades TORCH
• Anomalías uterinas: útero bicorne,
útero doble
CAUSAS FETALES
• Gestación múltiple
• Malformaciones congénitas
• Anomalías cromosómicas
• Sd. genéticos
• Embarazo prolongado (la
placenta deja de funcionar)
CAUSAS OVULARES
• Insuficiencia placentaria
• Desprendimiento
placentario
• Placenta previa
• Acretismo placentario
• Patologías del cordón
umbilical
• Inserción velamentosa del
cordón
• Arteria umbilical única

173
Causas + importantes de cada grupo:
• Hipertensión
• Alteraciones cromosómicas
• Insuficiencia placentaria

FACTORES DE RIESGO
• Periodo intergenésico corto
• Antecedente de parto prematuro
• Malformaciones uterinas
• Antecedente de RCIU o muerte anteparto
• Antecedentes de aborto
• Factores genéticos
• Embarazos múltiples
• Infecciones - trombofilias - hipertensión
• Factores fetales
• Edad
• Estrés

PREVENCION
La prevención primaria pretende evitar el desarrollo de la
enfermedad
• Hábitos saludables
PREVENCION • No consumir sustancias tóxicas
PRIMARIA
• Enfermedades crónicas controlables
• Obesidad
• Diabetes
PREVENCIÓN • Detección precoz
SECUNDARIA • Tratamiento temprano
PREVENCION • Derivación
TERCIARIA • Alta complejidad

DIAGNOSTICO (Dx de sospecha, de presunción y de certeza que lo hace el neonatólogo)

1. TAMIZAJE

Todos los embarazos deberían ser tamizados con medición de altura uterina seriada: Es el método más
utilizado para efectuar la estimación clínica del crecimiento fetal. Tiene un 56-86% de sensibilidad y un 80-
93% de especificidad
2. ECOGRAFIAS OBLIGATORIAS

11 – 13.6 semanas =12 20 – 24 semanas 36 – 37 semanas

• EG, para ver si coincide con la • EG • EG
FUM de la paciente. • SCAN anatomico • PEF
• Riesgo de trisomias • Crecimiento • LA
• TN y HN • AU • Placenta
• Ductus venoso • LC
• Reflujo tricupideo
• Doppler arterias uterinas: para
evaluar PE – RCIU – PPT -DPPNI

174
2.A. Valor diagnóstico para RCIU
• Peso fetal estimado por ultrasonido: Pc ≤10.
• Circunferencia abdominal: Pc ≤5.
• Circunferencia cefálica/Circunferencia abdominal: Pc≤10.
• Longitud del fémur/ Circunferencia abdominal: ≥23,5.
• Velocidad de crecimiento de la Circunferencia abdominal: ≤11mm en 14 días
La circunferencia abdominal crece aprox 11 mm en 14 días

2.B. Circunferencia abdominal: Dx diferencial del hallazgo de una

Útil en aquellas pacientes con factores de riesgo, disminución en la circunferencia abd. Pequeña:
velocidad de crecimiento o ausencia de crecimiento de la altura uterina. - Error de FUM
- Feto pequeño sano
La medición de la circunferencia abdominal ha sido aceptada como el índice
más confiable del tamaño fetal para predecir RCIU con F.U.M. cierta. - Feto pequeño anormal
- Feto pequeño desnutrido (RCIU).
Una circunferencia abdominal dentro de rangos normales excluye RCIU.

2.C. Oligoamnios

La estimulación de los receptores α-adrenérgicos, presentes en vasos sanguíneos, produce vasoconstricción en

múltiples territorios que no le son indispensables para su vida, donde destacamos:
- arteriola aferente renal, con caída del flujo plasmático renal y de la diuresis fetal, responsable de
oligohidramnios (El feto traga líquido y orina liquido)
- territorio hepático, disminución del tamaño del hígado
- la vasoconstricción de las arterias mesentéricas puede producir peritonitis meconial.
Volumen del líquido amniótico: es un importante parámetro diagnóstico y pronóstico en fetos con RCIU.
Oligoamnios: es altamente sugestivo de insuf. Placentaria e indica un riesgo aumentado de sufrimiento fetal

Seguimiento: Estudios de seguimiento en fetos con oligoamnios no han demostrado que el volumen de líquido
amniótico sea un buen marcador de severidad. Oligoamnios me dice como es el trayecto del feto

COMBINACIÓN DE LA BIOMETRÍA FETAL: Predicen el tamaño fetal

CA SERIADA es el parámetro más confiable en la estimación del peso fetal (CA: circunferencia abdom).
VALORACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO indica pronóstico y riesgo

3. ECO-DOPPLER

Confirma el origen hipóxico placentario.

Da el Dx de insuf. placentaria.
Determina si el feto es sano o no.
Permite decidir el momento de finalización.
Permite diferenciar RCF- PEG.
Permite adelantarse a las alteraciones de las pruebas clásicas.

IP (Indice de Pulsatilidad): Esta dado por los valores de la sístole menos los valores de la diástole sobre la
velocidad media (vm)

175
CIRCULACION FETAL
1. La sangre oxigenada de la placenta es transportada por la vena umbilical.
2. Penetra al feto a través del ombligo.
3. Llega al hígado. Se divide en dos ramas: Una pequeña que irriga al parénquima hepático (habitualmente al
derecho) y la otra va a la VCI. Esta es una rama mayor, más gruesa, denominada conducto de Arancio, que
es la que trae la sangre de la parte inferior del feto
4. VCI penetra en AD, en donde se junta con sangre que viene de VCS (sangre de parte superior del feto)
5. La sangre pasa de AD a VD a través de la válvula tricúspide, pero la mayor parte de esa sangre pasa de la
AD a AI a través del agujero de botal
6. De AI la sangre pasa a VI por la válvula mitral
7. Durante sístole pasa a través de la válvula aortica y se distribuye por el resto del cuerpo
8. Llega a arterias hipogástricas o iliacas internas y da origen a las arterias umbilicales al pasar el ombligo
9. La sangre que queda en VD, durante la sístole pasa a la arteria pulmonar. 1/3 de esa sangre irriga a
pulmones y 2/3 pasan a través del conducto de Arancio directamente a la aorta para iniciar el descenso

SHUNTS ARTERIOVENOSOS DE LA CIRCULACION FETAL

1. A nivel de placenta
2. A nivel de hígado
3. A nivel de válvula tricúspide
4. A nivel de conducto arterioso que va de la arteria pulmonar a la arteria aorta

Al hablar de doppler de arteria umbilical estoy hablando de la resistencia que van a encontrar esas arterias a
nivel de la placenta para hacer el intercambio
Doppler de arterias uterinas indica si se está insertando bien la placenta y puede prevenir preeclampsia, RCIU,
parto pretérmino, etc

Predicción de PE-RCIU
• TA
• DOPPLER ARTERIAS UTERINAS Dx de 90% con la medición del Doppler
• PAAP A
• LP

176
ARTERIA UTERINA

La Art. uterina tiene un circuito de alta resistencia y por eso aparece la sístole, la diástole y un nocth (incisura
protodiastolica). Esto es normal en una pac no embarazada.
Cuando se produce la placentación y la invasión trofoblástica, donde se rompe la capa media de las arterias
espiraladas, se dilatan las arterias espiraladas.
Ej: Si al realizar una ECO de las 6-12 semanas y aparece un nocth, significa que hay una alta resistencia, pero
que es normal al inicio de la gestación. Pero si persiste a las 16-18 semanas, es patológico, porque no se
produjo una buena placentación, lo que puede ser signo de PE, RCIU, PPT, DPPNI
Al romperse la capa media de las arterias espiraladas, el circuito que era de alta resistencia pasa a ser de alta
capacidad pero baja resistencia, entonces aparece una diástole mucho más adecuada al momento de la
gestación

Arteria uterina Normal

Se ve un pico sistólico y una diástole amplia Arteria uterina alterada
Aparece un Notch, lo cual indica arteria uterina
patológica con un circuito de alta resistencia

DOPPLER FETAL

• Estudia la hemodinamia del feto

• La arteria uterina se altera: presenta notch
• La arteria umbilical se altera: indica perdida de flujo diastólico
• La arteria cerebral media se altera (se dilata): indica que el feto está redistribuyendo
• Marca la insuficiencia placentaria
• Feto redistribuye prioriza cerebro y corazón
• Ductus venoso indica pronóstico de feto, ya que si esta alterado y no actuo rápido se muere
177
 En el Doppler se ve el cruce de la
arteria uterina sobre la arteria iliaca.
Allí debe colocarse el transductor para
asegurarnos que estamos en la arteria
uterina

Se ve un Doppler con una arteria

uterina derecha patológica

 Resistencia vasc. en la placenta: ↓ velocidad diastólica de la art. Umbilical (sangre que es bombeada por el
ventrículo izquierdo fetal) hasta que desaparece (ausencia de flujo diastólico):
- La resistencia placentaria iguala a la Pr diastólica del VI –la sangre se estanca durante la diástole
- La sangre no circula hacia la placenta-el feto puede tener hipoxemia
- Las resistencias placentarias superan la presión de fin de diástole, aparece flujo inverso de la arteria
umbilical
- Durante la diástole la sangre invierte su trayectoria –en lugar de ir a la placenta regresa al corazón
- El feto suele tener hipoxemia. Frente a la hipoxia tisular los vasos cerebrales se dilatan-redistribución

ARTERIA UMBILICAL

Diástole cero Diástole reversa

Normal
La diástole se mide desde
el vértice hasta la línea de
base
Índices de resistencia
elevados Esto lleva a un problema
A medida que aumenta la de hipoxia importante
resistencia se pierde el en el feto
flujo diastólico

178
ARTERIA CEREBRAL MEDIA

índices de resistencia bajo: patólogica

índices de resistencia altos: normales

La Art. cerebral media de por si tiene alta resistencia, por lo tanto, poco flujo diastólico (porque son arterias
pequeñas)

DUCTUS VENOSO
S: pico sistólico
D: pico diastólico
A: contracción atrial
La primera imagen es la onda normal: 3 picos
La segunda es una onda anormal: contracción atrial negativa
En el feto donde se disminuye la contracción atrial esta
cerca de la muerte
El ductus me indica que si no me apuro el feto se muere
La contracción atrial es lo que marca SFA

179
RESUMEN
RCIU- DESCOMPENSACION HEMODINÁMICA
- Se pierde flujo diastólico en la arteria
umbilical.
- Se produce el flujo reverso en arteria
umbilical.
- Ductus venoso pierde diástole
1. Las resistencias placentarias elevadas
sobrepasan las cavidades izquierdas.
2. Posteriormente pueden vencer las cavidades
derechas y llevar a la falla cardiaca global se
relaciona con la acidosis y muerte fetales

ARTERIAS UTERINAS:
Valoración del riesgo en RCIU tardía. Se debe utilizar el promedio IP de ambas arterias uterinas,
independientemente de si presentan notch.

ARTERIA UMBILICAL:
Cuando se estudia la arteria se está evaluando el territorio distal de la arteria. Entonces, en esta arteria,
estudio:
- Placenta
Las alteraciones de la arteria umbilical son 2° a la vasoconstricción crónica de las vellosidades 3°.
En etapas avanzadas, el ↑resistencia lleva una onda diastólica ausente/disminuida. Se ha visto que el flujo
reverso precede aprox 1,5 semanas a la alteración de las pruebas agudas, el 80% fetos hipóxicos y 40% fetos
c/acidosis presentan flujo reverso. Por el contrario, el 12% de los fetos con flujo diastólico muestran hipoxia y
es muy raro encontrar acidosis en este grupo.
La ausencia de flujo de fin de diástole permite identificar a fetos con acidosis
- Feto con IP alterado de la Art.Umbilical (≥Pc 95) indica un estadio de compromiso avanzado e identifica un
grupo de fetos con un riesgo relativo de muerte perinatal de 6.49 y se asocia con mortalidad perinatal del
34%.
- Ausencia de flujo diastólico se asocia con una tasa de mortalidad perinatal del 45% y el 98% fetos con flujo
diastólico ausente requieren internación en UTIN.

Estos resultados llevan a la recomendación de evitar la aparición de flujo diastólico ausente, salvo en fetos
con edades gestacionales muy bajas donde el riesgo implícito de la Prematurez es mayor. En fetos con madurez
confirmada, la finalización del embarazo se debería llevar a cabo antes de que esto suceda o en cuanto se
detecte.

180
ARTERIA CEREBRAL MEDIA:
Es un marcador crónico que se ve afectado de manera progresiva, pero no existe un punto a partir del cual el
feto esté en riesgo de muerte inminente.
La única información que nos da es que el mecanismo de respuesta cerebral fetal a la hipoxia, esta genera
vasodilatación q ↑velocidad en diástole y ↓IP. Esta alteración precede en unas 2-3 semanas el deterioro
severo y no tiene utilidad para el seguimiento.

ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO EN NIÑOS CON VASODILATACIÓN DE LA ACM

En la vida intrauterina encontraron un rendimiento subóptimo en el CI (coeficiente intelectual) cuando el IP de
la ACM era Pc <5.
Los fetos pequeños p/ la EG con Doppler de la arteria umbilical normal, pero que cambian su clasificación
debido a una alteración de la ACM (IP <p5) por vasodilatación, tienen ≥riesgo de un peor resultado perinatal.

ÍNDICE CEREBRO-PLACENTARIO:
- Es el parámetro más sensible para detectar RCIU (fetos con RCIU con mayor riesgo de peor resultado
perinatal), porque combina las alteraciones de la Art. umbilical + ACM, detectando sus cambios cdo se
encuentran alteradas, pero aún no han salido de los límites de normalidad.
- Es muy útil en el seguimiento de fetos PEG con Doppler normal luego de las 34 sem.Permite detectar fetos
con fenómenos de vasodilatación cerebral temprana, que aún no han llevado al IP de la arteria cerebral
media por ≤ Pc5.

DUCTUS VENOSO (DV):

Es el parámetro que ha mostrado una mayor asociación con la mortalidad perinatal, con un RR de 5 y una
probabilidad de muerte perinatal de entre el 60 y el 95%.
Por este motivo, la ausencia o reversión de la onda a es uno de los principales determinantes de finalización en
RCIU precoz

CONDUCTA:
• 28-33 semanas: Tratamiento de la patología, maduración pulmonar fetal
• 34- 36 semanas: Maduración y terminación del embarazo
• > 36 semanas: TERMINACIÓN

El Dx de certeza de RCIU se realiza al efectuar el examen del RN y ubicar los datos en la curva de peso al nacer
según sexo y edad.
Durante el embarazo todos los diagnósticos serán de sospecha, ya que todas las técnicas usadas pueden
presentar factores de error.

181
Vía del parto recomendada en caso de sospecha de RCIU
- 1/3 embarazos con RCIU requieren nacimiento por cesárea.
Algunos estudios han mostrado que la cesárea electiva en estos fetos resulta en ≤tasas de Sd. Dificultad
respiratoria, convulsiones y muertes neonatales, pero estas diferencias no han sido estadísticamente
significativas; y estas madres presentan mayor morbilidad.
- Importante que el nacimiento ocurra en una unidad de obstetricia de alto riesgo y con una adecuada unidad
de terapia neonatal.
- La identificación temprana de la RCIU: es fundamental en el intento de reducir la mortalidad y la morbilidad
asociada

SEGUIMIENTO
Salud fetal
• Monitoreo fetal
• Perfil biofísico
• Ecografía
• Doppler arteria umbilical

INTERVENCIONES (Las intervenciones no están completamente aprobadas)

• Abandonar el tabaco
• Reposo: En general se recomienda a la paciente que permanezca en reposo en decúbito lateral izquierdo.
(no hay suficiente evidencia de que sea efectivo)
• Tratar las infecciones.
• AAS a bajas dosis: En la población general, un 10% de reducción.
Si se la utiliza antes de la semana 16, un 47% de reducción.
Si se hace foco en las mujeres con alto riesgo, llegamos a un 60%.
Y si se busca reducción de la Preeclampsia Precoz, se llega a un 70% de reducción
• Oxigenoterapia: No se encontraron suficientes evidencias de los riesgos y beneficios de administrar
oxígeno a la madre.
• Óxido nítrico.
• Sildenafil: produce vasodilatación
• Suplemento hormonal
• Suplemento vitamínico
• Antioxidantes
• Uterionhibidores
• Enfermedades genéticas: No hay intervención médica que produzcan cambios en el resultado final se
espera la evolución natural de la enfermedad.

TRATAMIENTO
El único tratamiento efectivo es la terminación del embarazo en el momento adecuado
Cuándo interrumpir:
• Feto PEG: a las 40 semanas
• RCF: en feto a termino

182
El momento del parto es controvertido la edad gestacional es clave.
- Menos de 28 semanas: retrasar el parto todo lo posible.
- Más de 32-33 semanas: no correr riesgos innecesarios

INDICACIONES DE TERMINACIÓN
• Oligoamnios absoluto
• Detención de la curva de crecimiento
• Alteración del doppler
• Alteración de las pruebas clásicas
• Patología materna

COMPLICACIONES MATERNAS
Parto operatorio → Inducciones fracasadas

183
184
23 ESTADOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO
- Incidencia de 7-10% de todas las embarazadas
- Se asocia con aumento de la morbimortalidad materna y perinatal

Hipertensión arterial (HTA) en embarazo

Tensión arterial sistólica (TAS) > o igual a 140 mmHg y/o tensión arterial diastólica (TAD) > o igual a 90 mmHg.

En dos tomas separadas 4-6 hs, luego de 10 minutos de reposo, con gestante sentada, brazo a la altura del
corazón y durante el transcurso de una semana
- La media del valor de la TA en embarazadas es 110/70 mmHg
- (Si consideramos 2 desviaciones estándar por encima del valor máximo correspondiente al 95% de la
población seria 130/85 mmHg)
- Actualmente se considera también HTA el aumento del 20% o más de la TA media

Epidemiologia
- Trastornos hipertensivos complican alrededor del 10% de todos los embarazos
- HIE: 5-6% de todos los embarazos
- HTA crónica: 5% de todas las embarazadas
- Preeclampsia: 1-4% de primigesta y en 15% de pacientes embarazadas con HTA crónica
2-5% de todas las embarazadas (76.000 mujeres y 500.000 bebés mueren anualmente por esta
enfermedad y mujeres que viven en países con bajos recursos tienen mayor riesgo que las que viven en
países desarrollados)
- Pacientes con antecedentes de PE en su primer embarazo tienen riesgo de recurrencia del 10-20% en
embarazos subsiguientes
- S.d de Help: 20% de pacientes con PE severa
- Eclampsia: 1 cada 2000 embarazos

Factores de riesgo asociados a trastornos hipertensivos en el embarazo (epidemiológicos)

• Primigestas
• Multiparidad con cambio de pareja (“podría decirse que es como una reacción que podría haber en cierta
compatibilidad o incompatibilidad con determinada pareja o con otra”)
• Adolescencia (<20 años)
• Edad materna avanzada (>35 años)
• Intervalo intergenesico menor a 12 meses (intervalo entre una gesta y otra)
• Intervalo intergenesico mayor a 6 años
• Nivel socioeconómico bajo
• Etnia (afrocaribeñas/surasiáticas)
• Historia de PE en embarazo anterior
• Historia familiar de PE (es muy importante preguntar los antecedentes)

185
Factores de riesgo asociados a trastornos hipertensivos en el embarazo (comorbidas)
• Nefropatía
• Diabetes
• Enfermedades autoinmune (LES)
• Trombofilias (SAF)
• Obesidad (IMC>30)
• HTA esencial

Factores de riesgo asociados a trastornos hipertensivos en el embarazo (condiciones del embarazo actual)

• Embarazo múltiple
• Enfermedad trofoblastica gestacional (ETG)

Fisiopatología
Se propones distintas hipótesis que pueden provocar una hipertensión inducida por el embarazo:
• Invasión trofoblastica alterada: la invasión trofoblastica ocurre cuando se inicia la placentación, y que este
alterada puede llevar a un aumento de la resistencia periférica en las ateriolas espiraladas y en los
sinusoides placentarios produciendo un incremento de la presión
• Isquemia placentaria
• Factores genéticos
• Disfunción endotelial sistémica: en el cambio de pareja se ha visto que hay algunas pacientes que por
ejemplo hacen una hipertensión inducida por el embarazo (HIE) en un determinado embarazo, en otro
embarazo también y después cambian de pareja y no hacen HIE. Por lo cual esto se estudió y se comprobó
que hay algunos factores genéticos propios de las células de histocompatibilidad que están sobre la
membrana celular tanto de la pareja anterior como la actual que pueden generar un mecanismo de
heteroinmunidad que hace que con algunas parejas pueda provocar una invasión trofoblastica alterada y
con otras no)

Endotelio vascular
- Capa de células que tapiza el interior de todos los vasos sanguíneos
- El endotelio normal es un órgano muy activo que desarrolla funciones metabólicas, hormonales y
estructurales (la base de la HIE es una disfunción de este endotelio)
- Funciones:
• Mantenimiento de la presión coloidosmotica intravascular
• Protección de la pared vascular preservando la estructura celular
• Prevención de la coagulación intravascular ofreciendo una superficie con propiedades
anticoagulantes, antitromboticas y fibrinoliticas.
• Modulación del tono vascular a través de mecanismos endocrinos y paracrinos
- Un endotelio que funciona normalmente mantiene el tono vascular normal, retarda la adhesividad de
plaquetas y leucocitos, resulta una barrera para los lípidos sanguíneos e inhibe la migración y proliferación
de células de la capa muscular lisa
- Ante una injuria o lesión se alteran los mecanismos fisiológicos, dando como resultado un endotelio
disfuncional, caracterizado por un desequilibrio de los factores que tienden a la vasoconstricción, al

186
 aumento de la adhesividad plaquetaria y leucocitaria, así como la formación de depósitos de fibrina,
migración con excesivo crecimiento de las células de la capa muscular lisa y formación de microtrombos
➔ En pacientes con FR para lesión endotelial se sugiere realizar como screening una evaluación del estado
vascular antes y después de las 20 semanas, independientemente de los valores de TA.

Si hay un remodelado vascular patológico, la placentación es anormal, hay un periodo preclínico que a medida
que va progresando toda esta lesión ya lleva una injuria del endotelio, está lesionado lo que conlleva a la
enfermedad sistémica y al periodo clínico.
(Resumen Lei) Generalmente en el periodo de organogénesis y el inicio de la invasión del trofoblasto. El tejido
del trofoblasto invade el endotelio a la capa media muscular de las arterias espiraladas maternas a nivel del
útero. Estos vasos sufren una transformación, de ser pequeñas arteriolas se convierten en vasos de gran
capacidad y baja resistencia. Eso permite el adecuado flujo sanguíneo de madre a feto. Esta remodelación se
completa al final del primer trimestre que se llama una primera remodelación y luego otra alrededor de las 20-
24 semanas.
Cuando hay invasión anormal se da placentación anormal y hay un remodelado vascular patológico. Todo esto
ocurre en un periodo preclínico. Cuando llega la enfermedad sistémica, es decir, que el citotrofoblasto ha
invadido en forma patológica las arterias espiraladas y no llega a la capa muscular, sino que solo llega a la
decidua entonces esos vasos no se desarrollan normalmente y persisten como vasos sanguíneos estrechos con
hipoperfusión placentaria. Se va a presentar un periodo clínico con la enfermedad sistémica donde hay una
injuria del endotelio y se desarrolla una cascada de alteraciones con liberación de sustancias que indican que
hay lesión endotelial y la medida de esas sustancias son valores predictivos para preeclampsia.

Sindroma agudo de disfunción endotelial

187
Periodo clínico
• Síndrome materno
- Aumento de la resistencia
- Alteración de la función endotelial HTA
- Plaquetopenia Signos de órgano blanco
- Activación de la cascada de coagulación

• Síndrome fetal
RCF (restricción del crecimiento fetal)
- Hipoxia (sobre todo) Oligoamnios
Lesión de órgano blanco

Clasificación de la sociedad internacional para el estudio de la HTA en el embarazo (ISSHP) 2018

A. HTA anterior al embarazo presente en las primeras 20 semanas de gestación
• HTA crónica (esencial/secundaria)
• HTA de guardapolvo blanco
• HTA enmascarada

B. HTA de “novo” luego de 20 sem de gestación

• HTA gestacional transitoria
• HTA gestacional
• Preeclampsia
C. HTA gestacional acompañada de una o más de las siguientes condiciones a edad gestacional igual o > a
20 sem hasta las 12 semanas posparto o postcesárea puede a su vez tener:
• Proteinuria
• Disfunción uteroplacentaria (RCIU/DOPPLER ANORMAL/ MUERTE FETAL)
• Disfunción orgánica (IRA/ compromiso hepático/ complicaciones neurológicas/ complicaciones
hematológicas)
D. Preeclampsia sobreimpuesta a HTA crónica
• Paciente con HTA crónica que desarrolla disfunción orgánica consistente con PE
• Aumento de TA per se no es suficiente para diagnosticar PE en una paciente con HTA crónica
• El aumento de la proteinuria no es suficiente para diagnosticar PE en paciente con enfermedad renal
proteinurica (la proteinuria se tiene que agravar)
• En ausencia de proteinuria preexistente, la aparición de proteinuria en una paciente hipertensa es
suficiente para diagnosticar PE
(HIE es la que inicia luego de las 20 semanas de gestación. Cuando uno habla de preclamsia es el aumento de la
presión arterial + proteinuria)
Ante una paciente hipertensa crónica si ya tenía proteinuria hay que hacerle otros estudios para ver si se debe
a una preeclampsia sobreimpuesta o determinar la causa. PREGUNTA DE EXAMEN!!!!!
Categorías de hipertensión durante el embarazo
▪ Hipertensión crónica: paciente ya tenía HTA previa al embarazo que esta cursando o que se diagnostica
antes de las 20 sem (el punto límite de corte son las 20 semanas)
▪ Hipertensión inducida por la gestación o hipertensión inducida por el embarazo(HIE).
188
 • Hipertensión gestacional (HTA sin proteinuria)
• Preeclampsia (HTA con proteinuria 300mg o más en 24hs)
▪ Preeclampsia sobreañadida o sobreimpuesta a hipertensión crónica
▪ Eclampsia (es una complicación de la HIE)
▪ Síndrome de HELLP (también es una complicación)

1. HIPERTENSIÓN CRÓNICA
- HTA que está presente antes de la gestación o que se diagnostica antes de las 20 sem de gestación
- Se divide en:
• Primaria o esencial
• Secundaria

2. HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR EL EMBARAZO (HIE)

Se divide en:
• Hipertensión gestacional (HG):
- Paciente embarazada con HTA que se inicia luego de las 20 semanas de gestación hasta las 12 semanas
postparto (Pasadas las 12 semanas postparto este grupo se reclasificará en hipertensión transitoria si
se normaliza la TA o en HTA crónica cuando la TA no se normaliza)
(Hay pacientes que no desarrollan la hipertensión durante el embarazo y la desarrollan después por
eso es importante los controles en el embarazo y en el puerperio).
- Proteinuria negativa. Doppler uterino normal
• Preeclampsia: HTA con proteinuria positiva o Doppler uterino patológico.

3. PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA O SOBREAÑADIDA A HTA CRÓNICA

- Empeoramiento brusco de la TA
- Aparición o empeoramiento de la proteinuria
- Aparición de signos y síntomas de afectación multiorganica en una paciente con HTA crónica o proteinuria
previa

4. ECLAMPSIA
- Aparición de convulsiones tónico-clónicas del tipo Grand mal o coma, no atribuibles a otras causas

5. SÍNDROME DE HELLP
(H: hemolisis. EL: enzimas hepáticas. LP: bajas plaquetas)
- Es una variante de la PE grave que se diagnostica cuando aparece:
• Hemolisis (LDH x 2 veces el límite superior de normalidad)
• GOT o GPT elevadas (x 2 veces el límite superior de normalidad)

189
 • Plaquetopenia (< 100.000 plaquetas)
- Ante alteración analítica compatible con Sd de hellp hacer diagnóstico diferencial con:
• PTT (purpura trombotica trombocitopenica)
• SHU (síndrome hemolítico urémico)
• Esteatosis hepática (hígado graso)
• Hepatitis
• Brote lupico (LES)
• Síndrome antifosfolipidico (SAAF)
• PTI (purpura trombocitopenia idiopática)

Criterios de gravedad en cualquiera de las categorías anteriores

(La aparición de uno o más de los siguientes criterios establece diagnóstico de PE grave en cualquiera de las
categorías anteriores)
• TAS > o igual 160 mmHg o TAD > o igual a 110 en 2 ocasiones separadas 4-6 hs con paciente en reposo o
TAS > o igual a 180 o TAD > 120 en dos ocasiones separadas de 30 minutos ya son diagnosticas de HTA
severa
• Pródromos de eclampsia persistentes:
• Hiperreflexia con clonus
• Cefalea intensa
• Alteraciones visuales
• Estupor
• Epigastralgia
• Dolor en HD
• Nauseas o vómitos.
(Nos indican que la paciente puede hacer una eclampsia en cualquier momento, por lo cual siempre es
importante preguntarle a la embarazada con HTA si tiene cefaleas, trastornos visuales o epigastralgia, los
cuales son signos y síntomas de isquemia visceral. La HTA provoca lesión endotelial que lleva a lesión de
órganos blancos. En el hígado lleva a la formación de microtrombos y hematomas hepáticos lo que lleva a
la sobredistensión del hígado y de capsula de Glisson causando epigastralgia o dolor en HD y pudiendo
terminar en una ruptura hepática)
• Oliguria (< o igual a 500 ml en 24 hs o < 90 ml/3hs o insuficiencia renal- creatinina sérica >1.2 mg/dl o urea
>40 mg/dl)
• Edema de pulmón
• GOT o GPT elevadas (x 2 veces el límite superior de la normalidad)
• Trombocitopenia (<100.000 mm3)
• Hemolisis (LDH x 2 veces el límite superior de la normalidad)
• Alteración de las pruebas de coagulación

190
Importante diferenciar
• Urgencia hipertensiva: elevación brusca de los valores de TA sin signos ni síntomas de isquemia visceral o
afectación de órgano blanco (cerebro, corazón, riñón)

• Emergencia hipertensiva: elevación brusca de la TA acompañada de signos y síntomas de isquemia

visceral. Evidencian lesión de órganos blancos afectados por la TA: cerebro, riñón, corazón (Cefalea,
alteraciones visuales, epigastralgia, estupor, oliguria, etc)

(Los dos cuadros son muy graves y van a indicar finalización del embarazo)

Consulta obstétrica
• Anamnesis
• Examen clínico general
• Examen obstétrico: valoramos latidos fetales, si percibe que el bebé se mueve (normal percibirlos a partir
de las 20 semanas)
• Exámenes complementarios
• Derivación según corresponda a centros de complejidad adecuada (consultorios de alto riesgo- guardias
obstétricas)
• Tratamiento
• Seguimiento
• Conducta para finalización del embarazo
• Seguimiento en puerperio y reclasificación según corresponda

Evaluación de riesgos concurrentes

Marcadores para ver que pacientes tienen riesgo mayor de PE

Variables a considerar en cribado de PE 1° trimestre
• Edad
• Talla
• Peso
• Etnia
• Historia obstétrica
• Intervalo intergenesico
• Método de concepción
• Edad gestacional y peso de RN mayores de 24 semanas
• Historia familiar de PE (madre)
• Tabaquismo
• Comorbidas (HTA crónica, DM, LES, SAF)
191
Conceptos de múltiplos de la mediana
Para la estandarización de las mediciones de los marcadores se utiliza como unidad el múltiplo de la mediana
(MoM) que se obtiene dividiendo el valor del marcado por la mediana propia del centro para ese marcador y
para la edad gestacional de la gestante
PAM (presión arterial media)
PAM= TAd+1/3 (Tas-Tad)
TA: 110/70
PAM: 70 + 1/3 40
PAM= 70 + 13.3
PAM: 83.3

Ultrasonido y tamizaje para la preeclampsia

En el contexto de PE se utiliza el índice de pulsatilidad (IP) que promedia el valor de todas las velocidades
máximas de flujo en el ciclo cardiaco. Es más estable
▪ Primer trimestre
• 11-13
• Arterias uterinas
• Incluir la valoración dentro de un modelo multifactorial de screening
• Transabdominal o transvaginal
• Teniendo riesgo de PE se administra ac acetilsalicílico antes de las 16 sem ayudando a prevenir la
gravedad de la preeclampsia

▪ Segundo trimestre
• Transabdominal o transvaginal
• Semana 23
• El decremento del valor respecto del primer trimestre es del 15% entre las 20-22 semanas y del 10
entre las semanas 22-24

▪ Tercer trimestre
• No hay ensayos clínicos randomizados que muestren impacto en los resultados maternos perinatales

Marcadores de preeclampsia precoz y tardía

(no es necesario saber)

192
Marcadores bioquímicos
1. PIGF
- Glicoproteína dimerica glicosilada
- Pertenece a la familia de los VEGF
- Angiogenico
- Producido por el citotrofoblasto intra y extravelloso
- Hay concentraciones disminuidas en el 1°trimestre en pacientes que desarrollaran PE

2. PAPP-A
- Proteína plasmática asociada a la gestación
- Metaloproteina transportadora de IGF
- Producida por el sinciciotrofoblasto
- Fundamental en el crecimiento y desarrollo placentario
- Importante en el cribado de cromosomopatías
- Disminuida en pacientes con PE, pero no tiene valor como único marcador

Screening de preeclampsia en 1° trimestre

La detección aumenta a medida que vamos complementando estudios

La FIGO recomienda el empleo del score de riesgo basado en la historia materna con biomarcadores para el
screening de PE en el 1° trimestre
Exámenes complementarios
Función renal
Creatinina plasmática Normal: hasta 0,8 mg%
Diagnóstico diferencial con nefropatía
Uremia
Normal: hasta 40 mg%
Indicador tardío de severidad.
Uricemia Debe solicitarse seriado.
Normal: < 4 mg%
Marcador de daño endotelial.
Proteinuria de 24 hs Mal pronostico
Normal: < 300 mg/24 hs
Sedimento de orina Cilindros granulosos: daño renal.
Las mujeres con HTA del embarazo deben controlarse en consultorios de alto riesgo y de forma frecuente y se
le piden estudios seriados para ver cómo va progresando

193
Estudios hematológicos
Valora hemoconcentración o hemolisis
Hematocrito
Normal: hasta 35% en el 2° T hasta 37% al termino
Valora hemoconcentración
Hemoglobina
Normal: 11 g%
Valores menores de 100.000 sugieren consumo
Recuento plaquetario elevado en la microcirculación.
Normal: 150.000/300.000/mm3
Hipofibrinogenemia y aumento de los PDF
Coagulograma Indican severidad
Normal: 200/400 mg%
Frotis de sangre periférica Esquitocitos: indican daño endotelial severo

Disminución de las plaquetas importante para sd de HELLP

Función hepática
Su aumento sugiere compromiso hepático
Transaminasas
Normal: GOT 12-46 UI/ml – GPT 3-50 UI/ml
Se asocia con hemolisis y daño hepático
LDH Predictor de recuperación posparto en pacientes con Sd de HELLP
Normal: hasta 230 UI/l

Sd de HELLP:
• Hemolisis (LDH x 2 veces el límite superior de normalidad)
• GOT o GPT elevadas (x 2 veces el límite superior de normalidad)
LDH: Predictor de recuperación posparto en pacientes con Sd de HELLP (el tratamiento de una paciente con
este sd va a ser en la unidad de terapia intensiva con cuidados totalmente estrictos, se va viendo la evolución
favorable cuando va disminuyendo la LDH)
Otros estudios complementarios
• Fondo de ojo (en toda paciente con HTA se hace fondo de ojo este embarazada o no)
• ECG
• Eco renal
• Eco hepática
• TAC/RMN SNC

Objetivos del tratamiento

• Estabilizar la TA para disminuir el riesgo materno y fetal
• Mantener la perfusión fetal asegurando el flujo sanguíneo en el espacio intervelloso
• Prolongar la gestación hasta alcanzar la madurez fetal sin poner en peligro la vida del binomio madre-hijo

194
1. HTA crónica
- Control hospitalario en consultorio de alto riesgo obstétrico
- Si coexiste co-morbilidad control multidisciplinario con especialista según corresponda
- Estudios (analítica, ECG, ecocardiograma, FDO (fondo de ojo), eco obstétrica con doppler maternofetal)
- En primera consulta cambio el tratamiento hipotensor contraindicado en gestación (IECAs, Atenolol,
clrtiazidas, ARA II)
- Medidas generales:
• Suplemento de Ca 1g/d (en mujeres con baja ingesta de calcio- menos de 600 mg o de 2 raciones
por día)
• Ácido acetilsalicílico 150 mg/d desde antes de las 16 sem hasta las 36 semanas (no se da después
de las 36 semanas porque está asociado con el cierre del ductus venoso)
• Alimentación saludable
• Pautas de alarma: síntomas prodrómicos de PE, y eclampsia para que concurra urgente a guardia
(Control de pr arterial si tiene igual o > a 140 consulte. O que tenga dolor de cabeza, dolor en
epigastrio, etc)

- Seguimiento:
• Controles obstétricos en consultorio de alto riesgo cada 2-3 semanas
• Autocontrol y registro de TA
• Control analítico mensual
• Exámenes complementarios
• Tratamiento hipotensor:
- Labetalol 200mg c/ 12-8-6 hs
- Alfametildopa (Aldomet marca comercial)500 mg c/12-8-6 hs según cada paciente en
particular
• Finalización de la gestación: desde las 37 semanas y antes de las 40 semanas

2. HTA inducida por la gestación (HIE)

• Internación hospitalaria (para realizar estudios)
• Estudios para diagnóstico, tratamiento inicial y conducta según evolución y hallazgos
• Controles cada 1-2 sem desde el diagnostico
• AAS 10mg/24 hs desde el diagnostico hasta las 36 sem
• Restricción de la actividad física de la gestante (reposo relativo)
• Pautas de alarma sobre síntomas prodrómicos de preeclampsia- eclampsia
• Tratamiento hipotensor:
- Labetalol 50-100mg/6 hs VO. Dosis máxima 2400 mg/dia. Fármaco de primera elección
- Alfametildopa 250 mg/8hs VO. Dosis máxima 2-3 g/dia
- Nifedipina 10 mg/6 -8 hs VO. Dosis máxima 60 mg/dia

3. Preeclampsia leve (Proteinuria entre 300 y 500 mg/24hs)

(La preclamsia siempre indica daño endotelial tiene pronóstico reservado, siempre es grave)
• Internación para valoración inicial y conducta
• Seguimiento estricto con exámenes complementarios.
195
 • Estudios de salud fetal
• Valorar realización de maduración pulmonar fetal
- Menor a 34 sem: corticoides, dexametasona 2 dosis, 1 ampolla de 12mg IM cada 24 hs.
- Hay casos en el que tenemos que considerar la finalización del embarazo sea cual sea la edad
gestacional que tenga en la paciente con PE, cuando no está respondiendo al tratamiento y
empeoran los signos clínicos y de laboratorio, por lo cual debemos dar las dos dosis juntas porque
no hay tiempo
- La maduración pulmonar se hace entre la semana 24 y 34 cuando es necesaria, entre la 24 y 28
semanas como hay poquita densidad de receptores de los neumocitos tipo 2 en el pulmón, a veces
hacemos un esquema de maduración pulmonar y si la paciente por su cuadro clínico dependiendo
de la patología puede llegar hasta la28, a las 28 semanas volvemos a hacer otro esquema de
maduración (maduración de rescate)
• Finalización de la gestación

4. Preeclampsia grave (Proteinuria >500 mg/24 hs)

• Internación
• Valoración salud fetal
• Maduración pulmonar fetal (<34 sem)
• Tratamiento hipotensor VP (no nos manejamos con VO porque paciente puede sufrir convulsiones)
• Prevención farmacológica de las convulsiones (sulfato de magnesio)
• Finalización del embarazo
→ LA PREECLAMPSIA SIEMPRE ES GRAVE
- EL diagnóstico de PE leve es de exclusión
- Si seguimos criterios para PE grave concluiremos que muy pocas pacientes padecen PE leve
- Para algunos investigadores no debería existir esta subdivisión y se debería hablar de preeclampsia

Según momento de aparición de la preeclampsia se clasifica en:

• PE de inicio precoz (antes de las 34 sem): formas más graves, el defecto en placentación es el factor
predominante
• PE de inicio tardío (después de las 34 sem): juegan papel importante los factores endocrinos, metabólicos
y vasculares propios de la paciente

Recomendaciones FIGO para la preclamsia

- Emplear score de riesgo basado en historia materna con biomarcadores para screening de preclamsia en
primer trimestre

Tratamiento hipotensor en preeclampsia grave

• LABETALOL EN ADMINISTRACIÓN EV (de elección):
- Bolo EV lento durante 1 a 2 min de 20 mg.
- Repetir al cabo de 20 min si no se controla TA doblando la dosis (40-80 mg).
- No sobrepasar 200 mg.
- Seguir con perfusión continua (dosis 50-400 mg/6hs).
- Si TA no se controla se puede doblar perfusión cada 15 min hasta dosis máxima de 600mg/6hs.
- Contraindicaciones: insuficiencia cardiaca congestiva, bradicardia materna, asma.

196
• Nifedipina VO
(nunca sublingual porque puede dar isquemia cardiaca debido a que la dosis pasa de golpe)
- 10 mg dosis inicial.
- Se puede repetir en 30 min.
- Dosis de mantenimiento 10-20 mg coda 6-8 hs.
- Contraindicación relativa en pacientes con estenosis intestinal por posibilidad de clínica obstructiva.
• Hidralazina:
- Bolo EV lento 1-2 min de 5 mg.
- Se pueden repetir un máximo de 4 bolos en Intervalos de 20 min.
- Continuar perfusión de 3.7 mg/h.
- Contraindicaciones: taquicardia, enfermedad coronaria, cardiopatía
• Nitroglicerina EV (manejo por especialistas en U y en Unidad Coronaria)
• Nitroprusiato de sodio EV (manejo por especialistas en UTI y en Unidad Coronaria)

Prevención farmacológica de convulsiones (para pacientes que cumplan criterios de gravedad)

• SULFATO DE MAGNESIO (SO4MG) (fármaco de elección):
- Bolo de 2-4 g EV lento a 1g/5 min más perfusión EV de 1-2 g/hora para obtener niveles plasmáticos
entre 3,5-7 mEq/L (4,2-8,4 mg/dl).
- Contraindicación: pacientes con miastenia gravis.
- Control de signos y síntomas de toxicidad por acumulación de SO4MG: obnubilación, bradipnea,
abolición reflejosrotulianos, oliguria, Insuficiencia renal
- Tratamiento de intoxicación por SO4MG: gluconato de calcio bolo de 1 g EV lento en 3-4 min (10 ml al
10%) (importante saber tratamiento por intoxicación)

Eclampsia
- Es la aparición de convulsiones o coma, sin relación con otros procesos cerebrales, es una paciente durante
el embarazo, parto o puerperio con signos y síntomas de preeclampsia
- En algunos casos el ataque eclámptico precede a otras manifestaciones clínicas de preeclampsia
- No tiene relación con las cifras de la TA. Hay veces que pacientes hacen eclampsia con valores de TA
normales, porque depende de umbral cerebral para soportar los cambios de TA. No es lo más fr. También
lo puede hacer en el puerperio

Momento de aparición:
• 91.6%: embarazo /parto
• 8.4%: puerperio
Durante el puerperio la mayoría de las eclampsias ocurren en las primeras 24 hs (puerperio inmediato) sin
embargo, se debe considerar eclampsia hasta 8 semanas postparto (algunos autores dicen hasta 12), siempre
descartando otra causa de la convulsión. Por eso controlar a la paciente hasta las 8 semanas postparto.

197
Formas de presentación
▪ Con pródromos (80%)
• Cefalea intensa
• Fotofobia
• Visión borrosa
• Hiperexcitabilidad
• Dolor epigástrico
▪ Sin pródromos (20%)

➔ La forma tónico clónica es la más frecuente

Asociaciones clínicas más frecuentes

▪ HTA Severa: 40%
▪ Proteinuria= 78% (es marcador de daño endotelial)

Mecanismos propuestos para eclampsia

1- Isquemia y vasoespasmo cerebral
2- Infarto y hemorragia cerebral
3- Edema cerebral
4- CID
5- Encefalopatía hipertensiva-metabólica

El hallazgo anatomopatologico más frecuente es el edema cerebral. Le sigue en importancia la hemorragia

cerebral.
Vasoespasmo con daño endotelial → microangiopatia hemorrágica

➔ La eclampsia es la manifestación clínica de una microangiopatia hemorrágica cerebral

Tratamiento
• Equipo multidisciplinario
• Evitar traumatismo materno (proteger lengua, colocar decúbito lateral izq, evitar broncoaspiración)
• Mantener vía aérea permeable
• Administración de o2
• Control de convulsiones
• Tratamiento de la HTA (ídem preeclampsia grave)
• Prevención de recurrencias
• Valoración del estado materno-fetal
• Finalización del embarazo una vez estabilizado el cuadro
• Seguimiento puerperio inmediato- mediato en UTI

198
Complicaciones
• Neumonía por aspiración
• Edema agudo de pulmón
• Hemorragia intracraneana
• Insuficiencia renal aguda
• Desprendimiento normoplacentario (Siempre ante un DPNI en lo primero que debo pensar es en HTA)
• Síndrome de HELLP
• CID

Control de convulsiones
• Colocar vía periférica e iniciar tratamiento EV con sulfato de magnesio (SO4MG (droga de elección)
- Se coloca sulfato de magnesio para controlar las convulsiones
- Bolo inicial de 4.5 g (3 ampollas de 1.5) a razón de 1 ampolla /5 minutos + perfusión continua a
2g/hora.
- En caso de no respuesta repetir un segundo bolo de 2g o aumentar el ritmo de perfusión continua a
4g/hora

• Vía de elección EV
(en caso de no ser posible IM 5 g en cada glúteo con total de 10g) y luego seguir perfusión continua EV.
Se debe mantener la administración por lo menos hasta 24 hs después del último episodio y de la
desaparición de síntomas y signos prodrómicos neurosensoriales
• Control estricto de signos de intoxicación por acumulación de SO4MG con monitoreo clínico estricto. Es
un depresor, controlo fr respiratoria, lucidez, reflejos osteotendinosos, diuresis

• Siempre contar con antagonista de SO4MG

- Gluconato de Ca 1 g EV en 3-5 minutos… 10 min para otros autores).
- Se puede repetir si no hay respuesta y además hidratación correcta y promover excreción de magnesio
(furosemida 20 mg EV/ 8hs) no hace falta saber dosis

• Si no hay respuesta se puede añadir uno de los sgtes fármacos

• Diazepam: 5-10 mg en 1-2 min hasta dosis max de 30 mg
• Fenitoina: 15 mg/kg EV + 250-500 mg/12 hs VO o EV.
Niveles terapueticos 10-20microgramos/ml
• Si las medidas anteriores fallan se pueden usar:
- barbitúricos de acción corta (tiopental sódico 60-150 mg EV)
- o intubación y curarizacion. Esto debe ser manejado en equipo interdisciplinario con anestesiología.

Síndrome de HELLP
- Idem conducta que en preeclampsia grave con paciente internada en ITU para su control estricto
permanente
- Tratamiento con corticoides Se dice q mejorarían temporariamente la clínica y analítica de la paciente para
permitir por ejemplo una finalización del embarazo
- Transfusión de plaquetas
- Estabilización materna y finalización de la gestación
- Seguimiento puerperio inmediato- mediato en UTI según evolución

199
Fisiopatología:

A las pacientes que están en UTI con sd de HELLP siempre le pedimos ecografía abdominal para ver cómo está
el hígado por el elevado riesgo de rotura hepática
Criterios diagnósticos
• Anemia hemolítica microangiopatica vemos que hay esquistocitos que son glóbulos rojos de distintos
tamaños porque están destruidos
• Hipohemoglobinemia marcada
• Hiperbilirubinemia con BI >1.2 mg/dl
• Haptoglobina <1g/l
• LDH >600 UI
• TGO/TGP >70 UI/I
• Plaquetas < 100.000/mm3

Tratamiento
• Hospitalización en centro de alta complejidad
• SO4MG
• Tratamiento con antihipertensivo: labetalol endovenoso de elección. (clonidina cuando no hay labetalol)
• Corticoides
• Reposición de volumen sanguíneo
• Reposición de factores de la coagulación
• Terminación del embarazo
• Manejo de las complicaciones

Criterios para finalización inmediata de la gestación independientemente de la EG

• Preeclampsia grave incontrolable farmacológicamente
• Pródromos de eclampsia persistentes y que no ceden con instauración de tratamiento profiláctico de las
convulsiones (con sulfato de magnesio)
• Signos de perdida de bienestar fetal
• Afectación orgánica materna progresiva
• Aparición de complicación maternas graves (hemorragia cerebral, edema pulmonar, rotura hepática,
DPPNI) (desprendimiento, RCIU o sea todo lo q tenga relación con la placenta hay que averiguar una
hipertensión en el embarazo)

200
Controles en el puerperio inmediato-mediato
• Control estricto de TA cada 4hs
• Dieta hepatoprotectora (pacientes con HTA crónica= dieta hiposodica).
Dieta hiposodica no durante embarazo porque el metabolismo es distinto
• Tratamiento hipotensor
• Analítica completa de control evolutivo diario. Se pide enzimas hepáticas, función renal o sea la misma que
había pedido en el embarazo. En las 24-48 hs del puerperio comienzan a mejorar los valores de los estudios
• Valoración cardiológica por especialista
• Pautas de alarma al alta de la paciente
• Alta según evolución favorable con hipotensores y evolución favorable de valores de laboratorio
• Control por consultorio de alto riesgo de puerperio
• Reclasificación en base a evolución luego de 12 sem postparto o postcesárea

Conclusiones
- HTA es la complicación medica más frecuente del embarazo (5-10%)
- Las categorías de HTA en el embarazo difieren en incidencia, pero no en las complicaciones maternas y
fetales

Mortalidad materna
• Hemorragia intracraneana
• DPNI
• Sd de HELLP
• EAP
• IRA
• CID

Morbimortalidad fetal
A corto plazo A largo plazo
• Restricción del crecimiento fetal • Parálisis cerebral
• Oligohidramnios • Bajo CI
• Muerte fetal intrauterina • Hipoacusia
• Parto pretérmino • Alteraciones visuales
• Bajo score de Apgar • Insulinorresistencia
• Alteración de la vitalidad fetal • DBT mellitus
• Ingreso a unidades de internación • Enfermedad coronaria
neonatal • HTA

En resumen
• Preclamsia
- La preeclampsia es mucho más que hipertensión arterial
- Siempre es grave
- La evolución y el pronóstico de la enfermedad se definen por el daño de órgano blanco

201
 - La estabilización de la tensión arterial per se no mejora el pronóstico ni la evolución del daño
endotelial, solo disminuye el riesgo de algunas complicaciones
- En toda paciente con PE debe evaluarse el grado de órgano blanco
- En entornos en los que no pueda realizarse laboratorio de urgencia ambulatorio, la paciente debe
quedar internada

• Sd de HELLP
- Altísima peligrosidad, con una alta morbimortalidad materno-perinatal, de aparición brusca y de difícil
tratamiento

• Eclampsia
- En ausencia de otros factores etiológicos, la presencia de convulsiones tónico-clónicas, focales o
generalizadas, o la presencia de coma, define la existencia de eclampsia en pacientes que cursan con
hipertensión inducida por el embarazo
- Cuando ocurren convulsiones asociadas a un trastorno hipertensivo del embarazo (pre-eclampsia,
hipertensión gestacional, pre-eclampsia agregada) y se descarta otro trastorno neurológico como por
ejemplo epilepsia, malformaciones arterio-venosas, neuroinfección, hipoxia cerebral etc.

Medidas No Farmacológicas
• Como en todas las embarazadas, el uso de alcohol y tabaco se desaconseja.
• No se recomienda la reducción de peso durante el embarazo en la prevención de a hipertensión
gestacional.
• Se recomienda dieto normosódica en pacientes con hipertensión gestacional o preeclampsia
• El reposo absoluto en cama no debe recomendarse como práctica, aunque si la reducción de la actividad
física y de la jornada laboral.

202
24 DIABETES
Alteración en la tolerancia a los HDC de severidad variable, que empieza o es diagnóstico por 1era vez en el
embarazo en curso
DBT gestacional- clasificación de Freinkel
A1: glucemia en ayunas ˂ a 105 mg/dl c/PTOG anormal
A2: glucemia en ayunas /e/ 105-129 mg/dl
B1: glucemia en ayunas ≥ 130 mg/dl

Clasificación de DBT
• Pregestacional
• Gestacional

DBT GESTACIONAL: Prevalencia del 1 al 14%

- Trastorno en el metabolismo de HDC
- 87,5% de los emb c/dbt son x DBT GESTACIONAL
- 7,5% de los embarazos → DBT tipo 1
- 5% x DBT tipo 2

Factores de riesgo:
• DBT en embarazos anteriores
• Edad ˃25 años
• IMC preconcepcional o al inicio del emb ≥25
• Ant de fliares de 1er g° c/DBT
• Ant de RN macrosómicos (RN mayor a 4000 gr)
• Ant de morbilidad perinatal previa inexplicada
• Ant de madre de alto o bajo peso al nacer
• Ant de SOP o insulinorresistencia preconcepcional
• Preeclampsia HIE sin preeclampsia y/o HTA preconcepcional
• Circunferencia abd fetal ˃P75 a partir de la sem 28
• Emb multiple
• Grupos étnicos c/alta prevalencia de DBTG
• Drogas hiperglucemiantes en embarazo
• Abortos recurrentes o perdidas prenatales recurrentes

Paciente que cursa con DBT gestacional en el puerperio tiene alto porcentaje de tener DBT tipo 1 o 2 posterior
al embarazo

203
Grados de alteración:
Hiperglucemias en ayunas Morbimortalidad perinatal
DBTG e hiperglucemia Complicaciones:
postprandial exclusiva// • Macrosomía
Valores normales en • Distocia de hombros
ayunas y solo post • Mayores % de masa grasa
75alterados fetal
• Mayor tasa de cesáreas
DBT PREGESTACIONAL Mayor riesgo de alt congénitas y
complicaciones:
• Nefropatía
• Retinopatia
La DBT gestacional dentro de la clasificación de la DBT es la clase A
Fisiopatología:
- Embarazo normal→ estado diabetogeno
- Incremento progresivo de la resistencia a insulina periférica
- 1 y 2 T→ hiperplasia de cel beta y aumento de su sensibilidad a insulina x acción de estrógenos y
progesterona
- PREPRANDIAL: en ayuno disminuye nivel de glucemia, se acentúa en el 2 y 3 T con disminución de
producción de insulina
- POSTPRANDIAL: aumento de sensibilidad a insulina a nivel periférico
Debido a la acción de hormonas hiperglucemiantes que aparece en el emb sobre todo en la segunda mitad. Seg
y tercer trimestre hay una disminución de producción de insulina materna que lleva a hiperglucemia fetal y
postprandial, aumenta insulina periférica para facilitar la producción de glucosa en los tejidos
- 2 y 3 T→ aumento de hormonas contraregulatorias (20-22 sem)
- Llevan a una resistencia a insulina
- Mayor hipertrofia e hiperplasia de cel beta
- Factores contrareguladores:
• Lactogeno placentario
• Cortisol
• Hormona de corticotrofina
• Prolactina
• FNT alfa
• Resist a adiponectina, leptina
- La insulina materna y fetal dependen de la glucemia materna
- Requerimiento fetal de glucemia: 20 mg/min, la cual la obtiene de la madre x difusión facilitada
- Insulina materna NO atraviesa la placenta
- Crecimiento fetal dependiente de la insulinemia (principal hormona anabólica del feto)
La glucemia si atraviesa placenta y pasa al feto y genera hiperinsulinemia fetal y es una hormona anabólica, por
eso son macrosómicos por un mal control de la madre

204
Criterios diagnósticos de DBT gestacional
• Glucemia plasmática en ayunas /e/ 92 y 125 mg/dl
• Uno o + valores iguales o superiores a los siguientes puntos de corte en una PTOG con 75 g de glucosa:
- Ayunas: 92 mg/dl
- 60 min después: 180 mg/dl
- 120 min después: 153 mg/dl
• Confirmar los valores de glucemia plasmática en ayunas patológicos
• Muestra en cualquier momento del día mayor a 200 se clasifica como DBT GESTACIONAL
Estos valores han sido modificados antes se hablaba que a las dos horas de PTOG eran mayor a 140.Siempre en
sangre venosa, NO capilar

factores de riesgo: perdidas perinatales, RCIU

GLUCEMIA EN AYUNAS→ 8 HS PREVIO DE AYUNO
PTOG→ 8 HS DE AYUNO MAS DIETA PREVIA 3 DIAS SIN RESTRICCION A LOS HDC (xq si hay restricción en el
último día se modifican total// los valores)
TOMAR MUESTRA DE SANGRE VENOSA

PTOG:
- Obtención de una muestra de sangre en ayunas
- Luego ingerir 75 gg de glucosa anhidra disuelta en 375 cm3 de h2o en 5 min
- Permanecer en reposo, no fumar ni ingerir solidos ni líquidos en 120 min
- Realizar 2da extracción
Puede ser en decúbito dorsal, no fumar no ingerir sólidos, caminar lo menos posible

205
Algoritmo diagnostico
En un embarazo normal:

En paciente de alto riesgo:

Pacientes alto riesgo

iniciar el screening de DBT precozmente→ antes de 24 sem

Resultado normal → PTOG 75, al menos una vez, /e/ las 24 y 28 sem

Si no se le realizo c/anterioridad → PTOG 31-33 sem

Plan terapeutico
Control de pte a cargo de equipo multidiciplinario
1. Educación diabetologica: lo hace la nutricionista
- Plan de alimentación y modificación de hábitos alimentarios
- Objetivos del control metabólico
- Importancia del control del incremento ponderal
- Utilización de reflectometros y tiras reactivas para medicación de glucemia
- Utilización de insulinas
- Riesgos y complicaciones maternas y neonatales
- Importancia de la reclasificación posparto
206
2. Plan de alimentación: derivación al servicio de nutrición
- El plan de alimentación debe ser personalizado
- Adaptación a la curva de incremento ponderal de cada paciente
- No se recomienda el deceso de peso durante el embarazo

3. Tratamiento farmacológico: IC diabetologia, realizar automonitoreo de glucemia,

- Automonitoreo:
Optimo: 3/día, en ayunas y 2 postprandiales
Tratamiento con dieta
Básico: 2 x sem postprandiales
Tratamiento Optimo: 5/día: ayunas, 2 horas pre-postalmuerzo y cena
farmacológico y dieta Básico: 3/día ayunas y 2 prepandiales

- DETEMIR: análogo de la insulina c/1 duración de su efecto prolongada q se usa como insulina basal. Su
perfil de acción es menos variable y más predecible q el de la insulina NPH
La dosis y el esquema se adaptarán en forma individual, se sugiere comenzar con 2 dosis del orden de
0,1 a 0,2 u/kg de peso actual
- En ptes con insulinorresistencia q están recibiendo METFORMINA, se podrá continuar con ella todo el
embarazo

Se acompaña con una colación en la madrugada cuando usan la insulina para no provocar
hipoglucemias marcadas nocturnas que es lo que mata al feto
En pac que vienen ya tratadas no conviene cambiar a insulina, sino que siga con metformina hasta el
3er trimestre (pero no es la primera droga a elección)

4. Actividad física
- En DBTG Y DBT 2 es de utilidad para mejorar el control metabólico
- Actividad aeróbica por lapsos de 30-45 min 2 a 3 veces/sem en ptes con DBTG

207
Control obstetrico
La ecografía nos indica el crecimiento o biometría fetal, se va a ir observando los percentilos abdominal para
detectar fetos macrosómicos que nos indica que hay una mala regulación de la insulina plasmática materna
Consultas:
- Normoglucemia en ayunas en tratamiento c/dieta, sin signos de compromiso fetal ni patologías: cada 15
días desde el dx hasta la sem 36 y luego semanal
- Normoglucemia en ayunas en tratamientos con insulina o hiperglucemia en ayunas o con DBT
pregestacional: cada 15 días hasta sem 32 y luego semanal hasta finalización

Laboratorio:
1. Urocultivo trimestral: xq las ITU desregulan la glucemia, es un factor desestabilizante de la DBT
2. Glucemia mensual
3. Hemoglobina glicosilada cada 6 sem
4. Fructosamina cada 3 sem
5. Proteinuria de 24 hr mensual
6. Perfil tiroideo: TSH, T4 libre, ATPO

Exámenes complementarios:
- ECG en 3er trimestre
- Cardiología
- Fondo de ojo
- Eco renal bilateral

Salud fetal
- Crecimiento fetal:
• Eco mensual
• Ecocardiograma

- Vitalidad fetal:
• NST:
• con controles normales y dieta: 38-40 sem
• Con normoglucemia, insulina o mal control: 34-36 sem
• Hiperglucemia en ayunas: 32 sem
• Perfil biofísico
• PTC
• Doppler

Crecimiento y vitalidad no son lo mismo. La vitalidad fetal es la que mide realmente la salud fetal, se hace con
el NST que es el monitoreo sin estrés que mide la reserva de oxigeno fetal el monitoreo
No se hace antes el monitoreo porque no está desarrollado aun los mecanismos

208
PTC:
- Monitoreo con estrés (prueba de tolerancia a las contracciones)
- Es un registro cardiotopografico de movimientos fetales.
- Cuando se agrega prueba de estrés x ej oxitocina, se producen contracciones y con esto vemos la reserva
del feto frente a contracciones uterinas establecemos si existe bradicardia o taquicardia.
- Generalmente se inicia cuando estoy decidido a terminar el embarazo xq induzco contracciones de tipo
partales, y no puedo volver para atrás del trabajo de parto, no se puede hacer a las 32 sem.
- CONTRAINDICADA: ptes con cesárea anterior, placenta previa o distocia de presentación → Van a cesárea
electiva

Velocimetria doppler:
- Estudiamos los vasos, dentro de estos, los umbilicales y vemos las modificaciones que sufre esta arteria en
sístole y diástole y también estudiamos la arteria cerebral media del feto, que tiene una onda de alta
resistencia con poca diástole que se modifica cuando está en estrés o sufrimiento → baja la resistencia y
aumenta la diástole, o sea que esta vasodilatando y redistribuyendo el flujo.
- No indicada en DBT con glucemias “normales” si no que está indicada en casos más graves: RCIU,
OLIGOAMNIOS

Maduración pulmonar
- Clements, fosfatidil glicerol y/o lecitina/esfingomielina
- Preeclampsia severa, APPT, RPM, alt de la salud fetal
- Betametasona 12 mg/dia 2 dias
- Plan de hidratación a sueros alternos a 42 gotas x min
- Hiperglucemia en ayunas o normoglucemia en ayunas q requieren insulina y/o q tienen mal control
metabólico previo: insulina x bomba de infusión con control de glucemia cada 2:
• 90-110 mg/dl, 0,5 U/hora
• 111-140 mg/dl, 1 U/hora
• 141-170 mg/dl, 1,5 U/hora
• 171-200 mg/dl 2 U/hora
• ˃200 mg/dl 2,5 U/hora
- Se mantendrá el tratamiento x 24-48 hr luego de finalizada la adm de glucocorticoides, si…

En la Diabética sin alteraciones la maduración pulmonar suele estar retrasada

En aquellas con cardio o nefropatía esta adelantada, entonces se hace el test de clements que es el estudio de
liq amniótico y hay que hacer una amniocentesis
Se buscan burbujas en 3 tubos (si en ninguno hay burbuja hay inmadurez, si en el primero tiene burbujas lo va
a tener en todos, y si hay burbujas en el segundo o tercero la maduración esta retardada: corticoides)

Terminación del embarazo

- Tratamiento nutricional, conducta expectante hasta sem 40, siempre q la circunferencia abd fetal no
supere el p90
- DBT pregestacional o gestacional q requirió tratamiento con insulina, terminación entre las 38 y 39 sem
Siempre y cuando no sea macrosómico

209
 Va a depender de la vitalidad fetal y condiciones de la madre

Manejo en TdP (trabajo de parto):

▪ Glucemia entre 70 y 120 mg/dl
▪ Dextrosa al 5% 40 a 70 gotas x min
▪ Control de glucemia con tiras reactivas
▪ Cetonuria glucemia son ≥ 200 mg/dl
▪ En ptes en tratamiento con insulina no aplicar la dosis habitual diaria previa a la cesárea programada o en
el momento del trabajo de parto
▪ Cesárea programada: primeras horas de la mañana
▪ Infusión de dextrosa hasta alimentación
Siempre que la glucemia sea mayor a 200 hay que medir fetonuria
No se usa la dosis diaria programada de insulina en el trabajo de parto o cesarea

Puerperio
- IMC normal no insulinizada: dieta gral
- Insulinizacion: dieta para diabéticas
- Suspender adm de insulina
- Control de glucemia 48 hs postparto: 1 a 2 veces x dia en ptes tratadas solo c/dieta, 4 a 6 veces x dia en
ptes tratadas con insulina
SI esta insulinizadas hay que recurrir a diabetologo y nutricionista
No insulina en puerperio
Niveles mayores a 126 o SI al acecho es mayor a 200: la paciente tiene dbt mellitus

Reclasificación
A partir de la 6ta sem desp del parto
DBT mellitus ≥200 mg/dl a las 2 hr
Alt tolerancia glucosa 140 a 199 mg/dl a las 2 hr
Metabolismo normal ˂140 mg/dl a las 2 hr

210
25 COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO
ETIOLOGÍA: desconocida
• predisposición genética
• factores hormonales
• factores ambientales

CLÍNICA
1. Prurito primero: palmo plantar, preferentemente nocturno, desaparece después del parto (48hs) pregunta
de examen. Es intenso y persistente. Suele ir en aumento
2. Ictericia despues: desaparece 15 días depsues del parto. Tiende a recidivar en embarazos posteriores y
predispone e litiasis biliar.

PATOGENIA
• Mayor prematuridad
• Mayor bajo peso
• Mayor presencia de meconio
• Mayor hgia. Post-parto

Sales biliares: aumentan contracciones de útero (parto prematuro) e intestino (mas meconio)
El meconio se produce por SFA pero el meconio de la colestasis es producido por más sales biliares
Aumentan tmb las PG

LABORATORIO
• Bilirrubina
• Got
• Gpt
• Fal
• Sales biliares

DIAG. DIFERENCIAL
• Hepatitis
• Litiasis
• Infecciones dermatol.
• Alergias

PRONOSTICO MATERNO: Benigno, desaparece espontaneo y sin secuelas

MANEJO
• Controles semanales
• Monitoreo materno movimientos
• Monitoreo fetal

211
• Ecodoppler
• Prurito-ictericia

TRATAMIENTO
• Talco mentolado
• Diazepan 5 mg. C/ 12 hs.
• Ac ursodexicolico ( solutrat) de elección (300 mg cada 6hs???)
• 150 mg. C / 8 o 12 hs

Criterios de interrupción
Cie anicterica →38 semanas (solo tiene prurito)
Cie ictérica → 36 semanas (hay muchos ac biliares en sangre)

Cuando me marque que hay sufrimiento fetal debo interrumpir el embarazo

212
26 ESTREPTOCOCO DEL GRUPO B
- Los estreptococos son gérmenes Gram positivos y se clasifican en Grupos (A, B, C, etc.) en base a
carbohidratos específicos de su pared celular.
- Los estreptococos poseen en su pared enzimas hemolíticas tales que, al ser cultivados en placas de agar
sangre, permiten su clasificación en alfa, beta hemolíticos o no-hemolíticos
- El estreptococo grupo A y el B, son del tipo beta hemolíticos.
- Tipo B hemolítico responsable de la sepsis neonatal
- El EGB posee además antígenos polisacáridos específicos que permiten su clasificación en serotipos: Ia, Ib,
Ic, II, III, IV, V, VI y VII.
- El estreptococo del grupo b (EGB) agente causal de infeccion neonatal.
- Con una mortalidad hasta del 50%
- EGB es la causa mas comun de sepsis y meningitis neonatal
- Es la 5ta. Causa de mortalidad neonatal precoz
- El tracto gastrointestinal (recto) es el reservorio natural para el EGB. La colonizacion vaginal es inusual en la
infancia. Se vuelve mas comun en la adolescencia

TRANSMISIÓN
- La mayoría de los casos existe una transmision vertical.
- La exposicion neonatal puede ser via ascendente a traves de las membranas amnioticas rotas o durante el
descenso en el canal de parto colonizado
- La transmision horizontal, menos comun, esta documentada, contaminacion desde otros neonatos
infectados via personal medico.

FACTORES DE RIESGO
• Rn previo infectado con egb
• Prematurez  37 sdg
• Rpm  18 hrs
• Fiebre 38°c intraparto sin foco
• Corioamnioitis
• Bacteriuria egb durante el embarazo
• Aislamiento de egb durante el embarazo actual (35-37 semanas – cultivo) → Realizar profilaxis
- Cuando la madre tiene cultivos positivos para egb durante el nacimiento, la transmision vertical varia del
29% al 85%, con una media del 50%.
- Si no se recibe tratamiento la enfermedad neonatal aparecera en 2%-4% de los rn
- La colonización vaginal es intermitente y cultivos practicados con más de 5 semanas de anterioridad no son
fiables para predecir el estado de portadora al momento del parto
- Pido hisopado vaginal y perianal, me pueden dar positivo en uno o negativo en el otro

Se deberá tomar cultivo para EGB en toda mujer embarazada entre la semana 34 a 37 de gestación para
determinar la administración de profilaxis. Semana 34, 35!!! Porque se me puede adelantar el parto

213
Excepto en aquella mujer con bacteriuria por egb durante el embarazo actual y en aquella con rn previo
infectado por EGB

DETECCIÓN
• Cultivo Selectivo
• Enriquecidos con antibióticos
• Todd Hewitt (acido nalidixico y gentamicina) inhibe gram queda como mariposa, indica que es (+)
• Metodos de detección rápida

PROFILAXIS
se inicia cdo inicia el TdeP
• Penicilina G: 5 millones EV y desp 2millones y medio c/4 hr hasta el parto
• Ampicilina (el mas usado): incial 2 gr EV y desp 1 gr c/4 hr hasta el parto
• Cefazolina (si es alérgica)
• Clindamicina: 900 mg EV y desp 8 cada 8 hr hasta el parto (si es alérgica)
• Eritromicina
• Vancomicina

Pacientes portadoras del egb a las que se les va a realizar una cesarea electiva no debe recibir profilaxis
antibiótica

AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

- 80% de los casos desarrolla sepsis neonatal temprana
- 20% de inicio tardio.
- 50% de los rn son sintomaticos al nacimiento.
- 80% desarrolla sintomas en las primeras 24 hrs.
- El 10% desarrola sintomas despues de 48 hrs.
- 10% permanece asintomático

Manifestaciones clínicas
Síntomas respiratorios son destacados:
• Cianosis
• Apnea
• Taquicardia
• Radiografia con patron reticulo-granular (50%)
• Infiltrados neumonicos irregulares (30%)
• Derrames pleurales
• edema pulmonar
• cardiomegalia
• aumento de trama vascular

Bacteremia o sepsis sin signos de localización en el 30% a 40% de los casos.

Meningitis (afecta aproximadamente al 10% de los rn con infeccion de inicio precoz)

214
La infección de inicio tardío se manifiesta en forma de:
• bacteremia sin foco en el 55%
• meningitis 35%
• osteoartritis
• infección de tejidos blandos

Diagnóstico
El diagnostico se confirma mediante el aislamiento de la bacteria en sitios normalmente esteriles. Hemocultivo
y cultivo de liquido cefalorraquídeo
Tratamiento
- Penicilina (tratamiento de elección)
El tratamiento se inicia con una penicilina (ampicilina) y un aminoglucosido hasta que se ha identificado el
egb. Puede continuarse la combinacion para efecto de sinergismo.
- El egb tambien es sensible a vancomicina, cefotaxima, ceftriaxona, imipenem, pero los resultados de estos
fármacos no son superiores a los de la penicilina o ampicilina
- La tasa de mortalidad para egb varia del 5 al 15% y aumenta en los lactantes de bajo peso, choque septico
o retraso de la Antibioticoterapia
- Aminoglucosido: se lo podemos dar porque es rn. Está contraindicado cuando está embarazada.

Pronóstico
En el 12% - 30% de los pacientes que cursaron con meningitis por egb hay secuelas graves

Que no puedo no saber

• Egb es un germen gram positivo
• Es responsable de sepsis neonatal – deja secuelas graves
• Coloniza intermitentemente la vagina desde el tracto intestinal
• Se detecta por cultivo vaginal y perianal a las 35 semanas
• Hay pacientes con factores de riesgo
• La profilaxis antibiótica previene la enfermedad
• Sepsis: principal menignitis

215
216
27 FARMACOS
CONSUMO DE FÁRMACOS
- 9 de cada 10 mujeres consume algún fármaco o suplemento a lo largo del embarazo y que un % de ellos se
trata de automedicación.
- Fármacos más empleados: analgésicos, antipiréticos, antibióticos, suplementos vitamínicos y minerales
- El 5% de las embarazadas tiene que continuar con algún tratamiento farmacológico crónico: trastornos
psiquiátricos, asma bronquial, reumatismos
- En el embarazo se puede modificar la farmacocinética de los medicamentos y esto afecta a su eficacia y a
su seguridad

PROCESO FARMACOCINÉTICO: EFECTO FARMACOCINÉTICO

1. Absorción: Ligero retraso absorción
2. Distribución: aumento de la forma activa del medicamento y volumen de distribución
3. Metabolismo: Modificación de los requerimientos necesarios
4. Eliminación: Aumento de la aclaración renal

CAMBIOS FISIOPATOLÓGICOS
- La mayoría atraviesan la barrera placentaria, especialmente por difusión.
- La permeabilidad aumenta con la liposolubilidad y el bajo pm
- En la lactancia, una pequeña cantidad del fármaco pasa a la leche ( 2-5%) pero existe inmadurez de
órganos responsables de la eliminación (hígado/riñón) y por tanto pueden llegar a acumularse y aumentar
sus efectos adversos.
- 90% de los medicamentos atraviesa la barrera placentaria

RIESGOS POTENCIALES
GESTACIÓN:
• Efectos teratógenos: malformaciones fetales
• Alteraciones funcionales de los órganos fetales

Período específico de la gestación

Principalmente primeras 12 semanas de gestación: organogénesis

CLASIFICACIÓN DEL RIESGO

SEGURIDAD DEL FÁRMACO EN EL EMBARAZO

217
Descripción A: estadios en embarazada NO han evidenciado riesgo para el feto durante el primer trimestre de
gestación ni existen evidencias durante el resto del embarazo. PUEDE USARSE
Descripción B: Estudios en animales NO han evidenciado riesgo pero no existen estudios adecuados en
embarazadas , o existen estudios en animales en los que se detectan efectos adversos pero estos no han sido
confirmados en embarazadas. PROBABLEMENTE SEGURO
Descripción C: Estudios en animales han demostrado efectos adversos, pero no existen estudios en
embarazadas, o no se disponen de estudios en animales ni embarazadas EVITARLO SI EXISTE ALTERNATIVA
Descripción D: Estudios en embarazadas SI han demostrado riesgos de efectos adversos, pero existen
ocasiones en las que los beneficios pueden superar estos riesgos. USARLOS SI ES INEVITABLE
Descripcion X: Estudios en animales y embarazadas Si han demostrado efectos adversos. CONTRAINDICADO

SEGURIDAD DEL FARMACO EN LA LACTANCIA

218
En general existen pocos datos respecto a la utilización de fármacos en estos períodos principalmente por la
limitación legal en la investigación durante el embarazo y la lactancia.
RECOMENDACIONES GRALES PARA EL USO DE MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO Y LACTANCIA
- Considerar a toda mujer en edad fértil como embarazada potencial en el momento de prescribir un
fármaco
- Prescribir únicamente los fármacos estrictamente necesarios
- Restringir de forma rigurosa la prescripción de fármacos durante el primer trimestre de gestación y las
primeras semanas de lactancia
- Utilizar fármacos sobre los que existe experiencia constatada sobre su seguridad.
- Evitar la utilización de nuevos fármacos sobre los que exista menor experiencia sobre su seguridad
- Evitar, siempre que sea posible, la polimedicación
- Informar sobre los peligros de la automedicación
- Utilizar la menor dosis eficaz y durante la menor duración posible
- En el caso de la lactancia materna, utilizar preferentemente fármacos de vida media corta y realizar la toma
justo antes o después de dar el pecho.
- En caso de precisar fármacos de vida media larga, administrarlos antes del sueño largo del niño.

GRUPOS FARMACOLÓGICOS Y PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES

ANALGÉSICOS, ANTIPIRÉTICOS Y ANTIIFLAMATORIOS

La fiebre, dolor o inflamación secundarios a un problema intercurrente tiene una incidencia similar que, en las
otras etapas de la vida, salvo:
• La aparición de fiebre en el primer trimestre puede estar relacionado con abortos espontáneos
• Aumento de las lumbalgias en la etapa final del embarazo que afecta a 1 de cada 2 embarazadas.
Siempre pensar que puede ser un trastorno del primer trimestre
La columna cambia su lordosis lumbar: síntoma muy frecuente

219
- intentar resolver el episodio doloroso con medidas no farmacológicas como puede ser la fisioterapia,
hábitos saludables sin necesidad de recurrir a la utilización de fármacos.
- Tratar de evitar los fcos en el primer semestre
- Paracetamol: es considerado el fármaco de elección, por su amplia experiencia de uso y su seguridad sobre
el feto. No emplear altas dosis ni en tto prolongado porque puede provocar daño renal en el feto.
- AAS y AINES: seguros durante los 2 primeros trimestres (a bajas dosis y corto período de tiempo).
Evitar 3º trimestre por posible disminución de la contractilidad uterina, prolongación de la gestación y
duración del parto, aumento de la hemorragia posparto o cierre precoz del ductus ( indometacina )
(Retrasan el comienzo d trabajo d parto, porque el dolor esta inhibido)
- 35,36 semanas: suspendemos medicamentos
• Primera opción: paracetamol
• Segunda opción: aines, o ibuprofeno
• Todos los demás los trato d evitar

1 desaconsejados tercer trimestre 2 desaconsejados por cierre precoz del ductus

ANTIBIÓTICOS
- Amplia utilización en infecciones relacionadas con el proceso como en otras intercurrentes.
- Penicilinas: pueden usarse con seguridad.
A la px alérgicas a la penicilina: azitromicina, eritromicina
- Cefalosporinas supone también una buena opción
- Macrólidos:
• Eritromicina y azitromicina con relativa seguridad
• Claritromicina efectos teratógenos en mamíferos

220
Contraindicados: aminoglucósidos, tetraciclinas y fluorquinolonas
- Gentamcina:
se usa en itu y es neurotóxica y lesión del octavo par.
Causa gran daño en el feto
Excepción: px con pielonefritis con shock séptico.
No usar en los dos primeros semestres
- Aminoglucósidos: Nefrotóxico y ototóxico durante la gestación
- Tetraciclinas: Depósito en dientes y hueso fetales ,principalmente en la segunda mitad del embarazo, con
riesgos de retraso en el crecimiento óseo y daño en el esmalte fetal
- Fluorquinolonas: Aparición de artropatías en animales

Antivirales: aciclovir no generan problema

Antifungicos y antiparasitarios:
- Clotrimazol: tópico
- Metronidazol: gineco antiparasitario, gram negativo

221
PSICOFÁRMACO
- Benzodiacepinas: limitarse al máximo por riesgo potencial de aparición de malformaciones, principalmente
cardiovasculares y urogenitales y la presencia de depresión respiratoria y síndrome de abstinencia en el
recién nacido. Si no existe alternativa emplear diazepam, pero existen otros fármacos alternativos:
clonazepam
- Antidepresivos: atraviesan la barrera placentaria y ocasionar alteraciones fetales y en el recién nacido. o de
malformaciones fetales y crisis hipertensivas. Si no me queda otra opción los doy, pero no son
recomendables. Se utiliza la fluoxetina como fármaco de elección cuando es imprescindible realizar
tratamiento con un antidepresivo
- Antipsicóticos: Valorar el beneficio/riesgo dada su teratogenicidad. De elección antipsicótico clásico de alta
potencia (haloperidol)

APARATO DIGESTIVO
Desde el punto de vista digestivo 3 son las patologías más frecuentes: naúseas y/o vómitos, pirosis vs dispepsia
y estreñimiento
• Vomitos
- Los riesgos del tratamiento son inferiores a las alteraciones hidroelectrolíticas que se pueden generar.
- Elección: doxilamina
- Tambien serán válidas la metoclopramida
- El aparato que más sufre en la embarazada es el ap digestivo
• Estreñimiento
- Habitual por los cambios fisiológicos que se producen durante la gestación.
De cada 9 mujeres u hombre tiene estrenimiento ya que el estrogeno produce alteracion del
peristaltismo
- Intentar medidas no farmacológicas.
- Si necesario emplear metilcelulosa o plantago ovata
- Contraindicados: el aceite de ricino porque favorece contracciones uterinas.
- Desaconsejados : enemas salinos, parafínicos o detergentes ni estimuladores de la motilidad intestinal
- 10 mujeres 9 son constipadas, fuera de embarazo
- Se aumenta más en el embarazo, mucha cantidad de hormonas placentarias
- Metilcelulosa: fibras q aumentan transito
• Pirosis
- las hormonas placentarias producen alteracion del ph del estomago
- 3 grupos: antiácidos, antihistamínicos H2 e inhibidores de la bomba de protones
- Antiácidos como primera elección intentando evitarlos en el primer trimestre. No bicarbonato sódico
por retención hídrica
- Misoprostol contraindicado por hemorragias y aborto (es una prostaglandina, el diclofenac por
ejemplo viene recubierto d una capa de este. Causa hemorragias y aborto)
- Antihistamínicos H2: son seguros durante embarazo y lactancia.
- Inhibidores de bomba de protones: han demostrado efecto teratogénico en animales (intentar
evitarlos)
222
 - El eje del estómago se pone más paralelo en vez de vertical

PROCESOS ALÉRGICOS Y ASMA BRONQUIAL

- Rinoconjuntivitis polínica, urticaria y asma bronquial
- Antihistamínicos: son seguros por no haber demostrado efectos teratogénicos, se recomienda precaución
en primer trimestre. Existen dudas acerca del uso durante la lactancia
- Crisis asmáticas pueden provocar alteraciones maternas y fetales pudiendo llevar a hipoxemia fetal –
muerte. Inhaladores por norma general se pueden utilizar y siempre son preferibles a otras vías. También
durante la lactancia. Si no medico un asma: hipoxia fetal

FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS
- Se presenta en una de cada 10 gestantes y es factor de morbimortalidad, de cualquiera de estas formas:
preexistente, gestacional, inducida por el embarazo, preeclampsia/eclampsia
- Los descensos bruscos pueden dañar al feto, valorar beneficio de tratar hipertensión leve-moderada
- Metildopa (elección) y como alternativa hidralazina y labetalol (segunda línea)
- Diuréticos: pueden usarse, pero deben evitarse por la retención hídrica. No recomendable en hipertensión
inducida por el embarazo. (El diurético saca líquido del líquido amniótico. ESTAN CONTRAINDICADOS)
- Espironolactona: puede producir feminización de fetos masculinos
- Nifedipino: puede usarse cuando no hay otras alternativas. En tercer trimestre produce retraso y
enlentecimiento del parto por disminución de las contracciones uterinas
Es uteroihnhibirdor. Paciente hipertensa que tengo que medicarla y tiene amanza pretérmino elijo esto.
Hay que tener cuidado porque baja muy bruscamente la presión. Darlo en dosis muy bien regulada, para q
no sea brusco el descenso
- No puedo asociar dos hta: porq le baja mucho la presión. El q va a sufrir esa presión va a ser el feto

DIABETES MELLITUS
- Posibilidades mujer diabética conocida o diabetes que se inicia en el embarazo. Riesgo de macrosomía
fetal, parto prematuro, aborto y muerte fetal
- De cualquier modo, tratar con insulina.
- Biguanidas y sulfonilureas pueden provovar malformaciones teratogénicas
- Toda diabética gestacional q no puedo regular con la dieta se trata con insulina
- Si esta embaraza y controla los valores d diabetes lo puedo dejar con metformina
- TODAS LAS DEMAS DROGAS CAUSAN MALFORMACIONES: CONTRAINDICADOS

PATOLOGÍA TIROIDEA
HIPOTIROIDISMO:
- mayor riesgo de complicaciones en el embarazo
- Levotiroxina: es segura durante todo el embarazo y la lactancia.

223
HIPERTIROIDISMO:
Precaución con fármacos antitiroideos que ocasionan alteraciones del tiroides fetal (entran en categoría D).
- En un tercio de las gestantes se puede suspender en la segunda mitad del embarazo.
- Se pueden usar durante la lactancia
- Todos los fármacos antihipertensivos están en tipo d
- No hay muchos fármacos, si no me queda otra lo suspendo en la segunda mitad de embarazo
- En la lactancia lo vuelvo a indicar
- Lo suspendo en la última parte

EPILEPSIA
- Antiepilépticos: son potencialmente teratógenos, pero difícilmente se pueden retirar durante el embarazo
CARBAMAZEPINA
- Se recomienda un solo fármaco a la menor dosis eficaz y control frecuente de los niveles del fármaco.
Administrar un folato.
- Escasa eliminación en la leche, se pueden usar sin problemas durante la lactancia
- No le saco el anticonvulsivante, menor dosis posible. Se puede usar durante la lactancia
- Carbamazepina si o si con un folato: porque causa depresión

SUPLEMENTOS
Hierro
- No está indicado como profilaxis.
- En caso de anemia ferropénica el sulfato ferroso es totalmente seguro, salvo que pueden producir
trastornos gastrointestinales.
- Otras sales de hierro también son seguras

Acido fólico
- 12 primeras semanas de gestación para evitar defectos del tubo neural.
Se da por ley en las 12 primeras semanas.
- Si es necesario usarlo más tiempo no hay problema. Lo puedo usar en todo el embarazo si es necesario,
pero adecuando las dosis
- No recomendable asociación con los complejos vitamínicos por riesgo de acumulación de vitaminas
liposolubles en el feto

Calcio
- Las necesidades de calcio aumentan durante el embarazo, pero se ven cubiertas con la ingesta en la dieta.
Si fuera necesario el aporte por intolerancia a la lactosa no presentaría ningún problema
- En estudio si los suplementos de calcio favorecerían el control en la hipertensión inducida por el embarazo
y de la preeclampsia
- Ca en teoría no causa daño, pero siempre ver dosis

224
OTROS SUPLEMENTOS VITAMINICOS
- La FDA clasifica en categoría C los complejos multivitamínicos
- Vitamina A a dosis altas anomalías fetales y retraso en el crecimiento fetal (solo a dosis bajas)
- Complejo B: categoría A a dosis bajas y C a dosis altas
- Vitamina D: categoría C a dosis bajas y D a altas ( B lactancia)
- Beneficio: efecto favorecedor en cuanto a la hta, retrasan la hta inducida por el embarazo
- Cuidado con las dosis de vitamina A
- Vitmanina B y D cuasan malformaciones en dosis elevadas

ANTICONCEPTIVOS ORALES
- Los anticonceptivos orales pueden usarse durante la lactancia, pero se recomienda de elección los
progestágenos, porque los que contienen estrógenos disminuyen la producción de leche.
- La píldora postcoital puede usarse sin problemas en la lactancia
- Solo progestágenos cuando está dando de mamar.
- No son combinados

OTROS
Cortioides: los uso en maduración pulmonar, si tengo proceso agudo ampolla de betametasona
AINES Y ANALGESICOS

225
ANTIBIÓTICOS ANTIMICÓTICOS Y ANTIPARASITARIOS

APARATO DIGESTIVO

APARATO RESPIRATORIO

CARDIOVASCULAR

226
EPI-DEPRESIÓN

OTROS

CONSIDERACIONES FINALES
- Valorar siempre la relación riesgo/beneficio, estableciendo las necesidades reales de tratar la enfermedad.
- Preferir medicamentos de los que se disponga mayor experiencia clínica, evitando en lo posible fármacos
de reciente comercialización.
- Prescribir la mínima dosis terapéutica eficaz y durante el menor tiempo que sea posible.
- Evitar los preparados con varios principios activos.
- Tomar en cuenta que ningún medicamento es totalmente inocuo.
- Evitar los medicamentos p varices y presión que se regulan con vitaminas: son varios principios activos

EN LACTANCIA
- medicamentos seguros en la infancia, suelen serlo para la madre en lactancia.
- Siempre que sea posible usar farmacos de acción corta cosa de que no haya efectos adversos por
acumulacion en higado y rinon

SUSTANCIAS DE CONSUMO SOCIAL

Alcohol etílico:
Puede provocar el llamado “Sme. Alcohólico fetal”, caracterizado por restricción del crecimiento, trastornos de
conducta, defectos cerebrales, trastornos cardíacos, defectos vertebrales y malformaciones craneofaciales
Xantinas (café, té, colas):

227
Si bien son conseidrados por la FDA de clase B
Usados en dosis muy altas durante el 1er trimestre pueden provocar aborto espontáneo y, a lo largo de todo el
embarazo pueden provocar bajo peso al nacer
Tabaco:
se ha vinculado con restricción del crecimiento fetal, aborto, desprendimiento de placenta y parto pretérmino.
También se asocia en fetos suceptibles a paladar hendido y labio leporino
Coca cola: en muchas cantidades en las primeras doce semanas puede causar abortos

VACUNAS
- Contraindicadas: vacunans a virus vivos atenuados (antipaperas, antirubeola, antisarampionosa, Sabin,
antifiebreamarilla)
Si están aconsejadas vacunas a virus inactivos (antigripal– triple bacterina acelular: antitetánica)

“Cuando la necesidad de usar un medicamento sea imperativa se deberá respetara los siguientes criterios: usar
siempre el medicamento más seguro, a la menor dosis efectiva y por el menor tiempo útil posible”.

Preg d examen: contraindicada vacuna rubeola

Pero si le coloco antirubeola cuando tiempo puede pasar para q se quede embarazada: mas de 3 meses

INDICADOS
• PARACETAMOL
• PENICILINA
• CEFALOSPORINAS
• ERITRO Y AZITROMICINA
• FLUOXETINA
• HALOPERIDOL
• DOXILAMINA
• METOCLOPRAMIDA
• METILCELULOSA
• PLANTAGO OVATO
• RANITIDINA
• LABETALOL
• METILDOPA
• SALBUTAMOL
• INSULINA
• LEVOTIROXINA
• SULFATO FERROSO
• AC FOLICO
• CARBAMACEPINA
• ACO CON PROGESTAGENOS
• VACUNA ANTRI GRIPAL Y TRIPLE BACTERIANA ACELULAR
• CALCIO

228
CONTRAINDICADOS
• ANTIMIGRAÑOSOS: ERGOTAMINA
• ANTITUBERCULOSOS: RIFAMPICINA, ISONIACIDA, ETAMBUTOL, ESTREPTOMICINA, PIRACINAMIDA
• TETRACICLINAS: DOXICICLINA
• GENTAMICINA, AMIKASCINA
• CIPRO O LEVO
• ACICLOVIR
• OMEPRAZOL
• BICARBONATO DE SODIO
• MISOPROSTOL
• IECA ARA DIURETICOS
• VACUNAS CON VIRUS ATENUADOS
• TABACO ALCOHOL XANTINAS
• CLOROTIAZIDA
• DIURETICOS ESPIRONOLACTONA
• METFORMIA
• VITAMINA A

229
230
28 DESGARROS PERINEALES
1er grado afecta solo a la piel perineal
2do grado grado afecta músculos del perine sin afectar el esfínter anal
3er grado incluye el esfínter anal externo
4to grado compromete la pared del recto

1er grado Abarca horquilla , mucosa vaginal y piel periana

2do grado Compromete aponeurosis y musculos perineales
3er grado Compromete aponeurosis , musculos perineales y esfínter anal.
4to grado Compromete horquilla y recto

29 TORCHES
Toxoplasmosis congénita tríada.
1) coriorretinitis
2) Hidrocefalia
3) Calcificaciones intracraneales

30 TIROIDES
Buscar, no los vimos en clase pero hay algunas preguntas

31 ROMBO DE MICHAELIS
Es la figura imaginaria que se forma entre los
hoyuelos lumbares, el final del surco de la
columna y el principio de los glúteos. Durante
el parto, a medida que este avanza hacia la
fase de empuje el rombo de Michaelis se eleva

Está formado por la apófisis espinosa de

Lumbar 5, el surco interglúteo y las espinas
iliacas póstero-superiores

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