Solicitud de Productos Libranza Persona Natural

Fecha de Diligenciamiento Ciudad

BOGOTA

Datos Personales
Nombres y Apellidos Tipo de Documento Número de Identificación
CC CE
Valor Solicitado Plazo (Meses) Cuota Aproximada Libre Inversión Compra de Cartera Retanqueo
Tipo de Operación
Programa - Alianza comercial

Cuota protegida Sector Privado Accidentes Personales Segmento Pensionados Ninguna

Tipo de seguro voluntario
Vive la Vida Sector Oficial Accidentes Personales Segmento FFMM

Datos del Nombre y Apellidos Tipo de Documento Número de Identificación Teléfono Celular
Cónyuge N/A CC CE N/A
Referencia Nombre y Apellidos Ciudad Teléfono Celular
Personal YORLY CRISTINA COLMENARES BOGOTA 3228883233
Referencia Nombre y Apellidos Dirección Ciudad Teléfono Celular
Familiar JESUS MANUEL JAIME DURAN AV 0 4 10 CUCUTA 3223079240
Tipo de Inmueble Dirección Ciudad / Departamento Hipotecado a % Participación Valor Comercial
N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Tipo de Inmueble Dirección Ciudad / Departamento Hipotecado a % Participación Valor Comercial
Información N/A N/A N/A N/A N/A N/A
Patrimonial Tipo de Vehículo Marca Línea Modelo Placa Pignorado a % Participación Valor Comercial
N/A
Tipo de Vehículo Marca Línea Modelo Placa Pignorado a % Participación Valor Comercial

Certificación Funcionario Autorizado en la Empresa

Fecha de Certificación De acuerdo con la autorización de nuestro empleado, prestador de servicios, pensionado o jubilado aceptamos la presente libranza, efectuaremos los descuentos

ordenados en el presente documento y se procederá a realizar los giros de los valores correspondientes al Banco de Occidente dentro de las fechas y condiciones

establecidas en el convenio y en ausencia de éste conforme a lo establecido en la ley 1527 de 2012 y demás disposiciones que la reglamenten, modifiquen o sustituyan.

Firma y C.C. Firma y C.C.

Autorización de Desembolso
El desembolso está destinado al pago a un tercero proveedor de bienes exento del cobro del GMF? Sí No
Si su respuesta es afrmativa indique el bien a comprar: Vehículo Vivienda Compra de cartera
Cobro de Estudio de Crédito de Libranza?
Si No
Instrucciones para el desembolso del crédito de libranza
Tipo de Abono *Deducción
¿Exenta de
# Cuenta/ Entidad/ Número que identifica la cargos
Valor GMF? (marque
Cta Cta Cheque Id Beneficiario Nombre del Beneficiario obligación en la entidad* (marque una "X" si aplica)
Aho Cte sola casilla)

Autorización: si ACH llegase a rechazar el desembolso a mi cuenta, autorizo que en su reemplazo se *Número de crédito, cuenta bancaria (ahorros/corriente), codigo o identificación del empleado. Para
elabore un cheque de gerencia a mi nombre. varias compras de una misma entidad, diligenciar el número de obligación de la deuda mayor (si la
entidad no exige cheques independientes).
**Por concepto de GMF, valor de cheque(s) de gerencia y/o seguro de vida.
Autorizo a Banco de Occidente modificar el valor de los cheques de mi desembolso aquí registrados, según los valores actualizados de los soportes de saldo que Sí
Modificación valor
suministraré antes del desembolso, sin que ello implique la modificación del valor del desembolso o las condiciones inicialmente pactadas. Autorizo que las diferencias
cheques
se ajusten en el valor excedente que me corresponda o si no lo hubiere, se ajusten a discreción del Banco. No
Solicito se me entreguen en la Oficina: Código Oficina: Ciudad
Entrega de Cheques

Cancelación Con este desembolso cancelo libranza vigente con Banco de Occidente:
créditos vigentes Sí No Convenio:
Observaciones:
Certificaciones y autorizaciones del Cliente

Certifico que conozco que el trámite del crédito de libranza no tiene costo y que tampoco implica la entrega de comisión al ejecutivo que me atendió

Para las operaciones de Alianza Comercial, autorizo al Banco de Occidente a compartir la información personal y del crédito con el beneficiario del desembolso relacionado en este formato.
Con la firma del presente documento, manifiesto haber sido informado de:
1. El cálculo del Valor Total Unificado (VTU), el cual corresponde a una TIR %: y un valor en pesos de:

2. La existencia de la guía de uso del producto solicitado, que contienen los términos, condiciones y explicaciones del mismo, además de información importante para la seguridad y manejo adecuado
del producto; tambien he sido informado que puedo consultar y/o descargar la guia de uso, si es el caso, en la página www.bancodeoccidente.com.co; o en su defecto solicitar su impresión en la oficina
bancaria.

3. En caso de que el crédito no sea aprobado y no sea posible hacerme devolución personal de los documentos dentro de los dos (2) meses siguientes a su negación, autorizo al Banco para que
destruya los documentos aportados de mi parte, incluyendo el pagaré.

4. El cobro del estudio de crédito de acuerdo con el costo que se encuentra en la sección de Tarifas de la página web del Banco de Occidente www.bancodeoccidente.com.co. Por lo anterior, en caso
que me sea aprobado el Crédito, autorizo expresamente al Banco para realizar el descuento del costo del estudio de crédito, sobre el total del valor desembolsado.

Declaración de Asegurabilidad
Nota: Para diligenciamiento únicamente del solicitante.
Bajo gravedad de juramento declaro que:
1. Mi estado de salud es normal, no padezco o he padecido, tampoco se me ha diagnosticado enfermedades tales como: Enfermedades congénitas, afecciones cardiovasculares, hipertensión arterial,
diabetes, enfermedades pulmonares, hepatitis B, cirrosis, VIH-SIDA, insuficiencia renal, cáncer, dislepidemia, enfermedades neurológicas o psiquiátricas.
2. En la actualidad no sufro de ninguna enfermedad crónica/terminal o adicción que incida sobre mi estado de salud.
3. No tengo limitación o secuela física alguna.
4. No se me ha recomendado cirugía, tratamiento u hospitalización.

Por favor declare y explique en detalle si padece cualquiera de los particulares arriba mencionados u otras patologías de relevancia médica.
GOZO DE BUEN ESTADO DE SALUD

Así mismo y por la presente autorizo en vida y además extensivo aún después de mi muerte, para cualquier médico, clínica, hospital, centro médico, compañía de medicina prepagada o entidad
promotora de salud, suministre a SEGUROS DE VIDA ALFA, la información que requieran, relacionada con mi estado de salud. Por lo anterior renuncio a cualquier norma de confidencialidad o de
reserva sobre mi información médica.
BENEFICIARIOS SEGURO DE VIDA
NOMBRE NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN PORCENTAJE
BANCO DE OCCIDENTE 890.300.279-4 SALDO INSOLUTO DE LA DEUDA

Las coberturas de este seguro empiezan una vez el BANCO DE OCCIDENTE haya desembolsado el crédito.

Firma del Cliente:

No. de Identificación

Huella

Para Uso Exclusivo del Banco - Lista de Chequeo y Certificaciones del Ejecutivo de Libranza
¿El Cliente se encuentra vinculado al Banco de Occidente?: Si No
Certifico que realicé entrevista personal con el cliente en su puesto de trabajo (aplica para empleado) o en su lugar de residencia (aplica para pensionado) y que en mi presencia firmó los
siguientes documentos: Solicitud de vinculación persona natural, Solicitud de crédito libranza, Orden de descuento de salarios o pensiones a favor del Banco de Occidente y Pagaré. Certifico que
los documentos que presento al Banco cumplen con las políticas y lineamientos establecidos para el producto.

Certifico que verifiqué con el funcionario autorizado en la empresa el diligenciamiento de los documentos: Solicitud de vinculación persona natural, Solicitud de crédito libranza, Orden de descuento
de salarios o pensiones a favor del Banco de Occidente y Pagaré. Certifico que los documentos que presento al Banco cumplen con las políticas y lineamientos establecidos para el producto.

Nombre y cargo del funcionario El motivo por el cual no presencié la firma del cliente fue:

Marque con una X el tipo de tasa especial solicitada (si aplica) y diligencie el valor de la tasa pactada en porcentaje mes vencido y nominal anual en los campos correspondientes:

Tasa de lanzamiento Tasa especial Cuál? Tasa nominal anual: % Tasa mensual: % m.v.

Código Oficina Radicación Nombre del Convenio Nit. Empresa No.de Canal

Zona Canal de Venta Código Ejecutivo Nombre Ejecutivo Número de Radicación

Observaciones:
Firma Ejecutivo Comercial FTO-COL-1123 Mod. Sep 2021