HERNIAS** Y ESPLENECTOMÍAS

DEFINICIÓN
Hernia de parde abdominal: defecto de continuidad de estructura fascial o músculo-
aponeurótica de pared abdominal que permita la salida o protrusión de elementos que
normalmente no pasan asu través.
Localización en orden de frecuencia:
1. INGUINAL (más frecuente)
2. Umbilical
3. Inscisional (ventral) sitios de heridas quirurgicas
4. Femoral
5. Epigástrica

Henia incarcerada no se puede reducir, dolorosa y blanda (puede producir obstrucción)

Hernia estrangulada hernia que presenta compromiso vascular, dolorosa, caliente, puede
crepitar a tension y violacea (obstrucción)
Hernia incoercible vuelve a salir inmediatamente despues de reducirse
Hernia deslizada una porción del saco herniario esta formado por una pared de vicera (ciego o
colon)

INCARCERADA ESTRANGULADA
- Inguinal se puede tratar de reducir - > leucos, fiebre, sepsis
bajo sedacion (diazepam IV) - Operar
- Resto deben ser operadas - Intestino no viable: reseccion
intestinal
TIPOS DE HERNIAS (Recordar hernia de spiegel)

AYMAND

HERNIA INGUINAL Y FEMORAL**

HERNIAS INGUINALES se origina en el orificio músculo-PECTÍNEO, por encima de cintilla
ileopubiana.

HERNIA INGUINAL DIRECTA HENRIA INGUINA INDIRECTA (más frecuente)

A traves de triangulo de hesselbach Salida es el anillo inguinal interno o profundo
Surge por debilidad de facia transversalis Acompaña a las estructuras del cordon
inguinal

IMPORTANTE: ¿Hacia donde tienen los vasos

sanguineos si la hernia inguinal es directa o
indirecta?
- hernia inguinal directa  hacia lateral
- hernia inguinla indirecta hacia medial

HERNIA FEMORAL O CRURAL se produce por un

defecto en la fascia transversalis por debajo de la
cintilla iliopubiana de thompson, es uno de los
puntos debiles del orificio músculo-pectíneo, no
cubierto por estructuras musculares, tendinosas o
aponeuróticas, el saco herniario se exterioriza en la
región femoral.

EPIDEMIOLOGÍA
- Hernia inguinal una de las más frecuentes
- Hernioplastia una de las dos principales intervenciones quiúrgicas en cirugía
- Segunda causa más común de consulta en cirugía general
- Femoral/crural más en mujer
- Inguinal H:m 5:1 (más en hombres)
FACTORES DE RIESGO
- Antecedentes familiares (genéticos)
- Mal estado nutricional (alimentación pobre en proteinas)
- Tabaquismo
- Problemas pulmonares crónicos (tos cronica)
- Sedentarismo
- Aumentos crónicos de presión intraabdominal (tos crónica, ascitis,etc)

CLINICA
Protusion o abultamiento en el area inguinal o femoral dolorosa o no, reductible o no.
 Molestia leve o dolor al examen
 Aumenta al deambilar o al esfuerzo
 Disminuye o desaparece al decubito
Complicacion aguda (compromiso vascular)
- Cambio de coloración
- Dolor intenso
- No reductible
- Signos y sintomas propios de oclusion
Tratamiento es el mismo si es directa o indirecta, para el diagnóstico no es importante distinguir
eso.

ESTUDIOS DE IMAGEN
Pacientes con dolor de origen obscuro /// abultamientos dudosos de región inguinal
1-US  2-RM 94%  3-HERNIOGRAFÍA (ante duda o resultado negativo sigue con siguiente
alternativa pero el inicial es el ULTRASONIDO)

DIAGNÓSTICO DX CLINICO en base a exploración clinica e historia clínica

- Abultamiento en región inguinal o femoral
- Reductible o no
- Molestia leve o dolor sintoma raro en hernias no complicadas (aumenta al deambular o
esfuerzo/ disminuye en decubito (salvo la incarceración)
Laboratorios y gabinete: solo son escenciales para valoración preoperatoria y en
complicaciones.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Hernia inguinal
- Tumores de cordón espermático y de testículo
- Quiste de epidídimo e hidrocele
Hernia femoral
- Adenomegalias
Dolores
- Neuritis
- Compresión radicular
- Pubitis postraumática
- Inguinodinia posquirúrgica crónica
REFERENCIA
Segundo nivel: ante diagnóstico al servicio de cirugía general con estudios preoperatorios.
Tercer nivel: hernias complejas, pérdida de domicilio o escenarios catastroficos.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
SOLO VIGILANCIA  Hernia inguinal minimante sintomática o asintomática
- PLASTIA ABIERTA CON MALLA  elección de hernia inguinal primaria. < riesgo de
recurrencia 50 - 75%.

HERNIA INGUINAL Tecnicas sin tension: LICHTENSTEIN (malla plana) (recurrencia mpas baja,
morbilidad y mortalidad baja, menor costo, ESTANDAR DE ORO)
- Tecnicas con tensión en ausencia de material ideal protésico: shouldice

HERNIA FEMORAL/CRURAL Tecnicas: 1. CONO preformado Y MALLA PLANA / 2. sistemas

preformados.

HERNIA INGUINAL Y FEMORAL RECIDIVANTES

- Tecnica: 1. MALLA PREPERITONEAL (STOPPA O WANTZ) 2. Malla plana lichtensein 3.
Sistemas preformados
- Abordaje laparoscopico totalmente abdominal o extraperitoneal.

SIN MATERIAL PROSTETICO tecnica shouldice (datos de infección)

IMPORTANTE: ¿Si se va a colocar un malla que no se va a retirar que tipo de material protesico
se va a utilizar? Material absorvible  poliglactina

HERNIAS DE URGENCIA antibiotico profilactico

INCARCERADA: Plastia convencional con o sin protesis LICHTENSTEIN
ESTRANGULADA: plastia convencional sin malla tecnica SHOULDICE
Apoyo: SNG y FOLEY – egreso variable (evolución).

MANEJO POSOPERATORIO
- Dieta progresiva el mismo día
- Deambulación temprana
- Medidas de apoyo: vendaje, suspensorio, hielo local en caso necesario
- Drenajes no estan recomendados
- Alta  24 hrs (convencional), 4 horas (ambulatoria)
- INCAPACIDAD  15 A 28 DÍAS (convencional), 7 a 15 días (ambulatoria)
- Seguimiento: 1 semana después del egreso al siguiente mes y de manera telefónica/física,
cada año.
HERNIA UMBILICAL
DEFINICIÓN abultamiento alrededor del ombligo, que puede contener epiplón, parte del intestino
delgado o intestino grueso.

EPIDEMIOLOGÍA
- Patologías más comunes de la región umbilical
- 6 y 14% de hernias de pared abdominal en adultos
- Más frecuente en mujeres (1.7:1)
- Mas común edad avanzada

ETIOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA
Adultos: secundaria a debilitamiento de fascia del tejido conectivo en área umbilical. Por
aumento de presión intraabdominal.
Niños: secundaria a defecto de cierre de anillo umbilical (1/6) + frecuente

FACTORES DE RIESGO
NIÑOS ADULTOS
lactantes bajo peso Obesidad (IMC >35)
prematuros EPOC, Tos crónica
sd down Multiparidad
hipotiroidismo Ascitis
sd beckwitth-wiedemann tumores abdominale
sd de ehlers danlos. esfuerzos muy intensos.
Enfermedad obstructiva urinaria,
constipación y estreñimiento, prostatismo.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
Abultamiento volumen y defecto aponeurótico en el área umbilical cuando paciente se encuentre
en reposo, cualquier tipo de esfuerzo al toser o pujar. Explorar a paciente en reposo y valsava.

TRATAMIENTO
ANTIBIÓTICO
- No se recomienda antibiótico profilactico para Herniorrafias o Hernioplastias (dada la baja
frecuencia de infección de sitio quirúrgico)
- Unidades médicas con tasas de infección > 5% si usar antibiótico profilactico.

DOLOR POSOPERATORIO
- Ketarolaco en primeras horas y posteriormente continuar con paracetamol
Adultos: Ketarolaco 30 mg IV c/8h – paracetamol 500 – 1 gr VO c/6H x 5 días
Niños: Ketarolaco 0.75 mg /kg c/8h IV – paracetamol 10 – 30 mg /kg/dosis c/6h VO x 5
días.

CIRUGÍA
- HERNORRAFIAS UMBILICALES cirugía abierta AMBULATORIA con TECNICA MAYO,
material SUTURA ABSORVIBLE (tipo ACIDO POLIGLICOLICO O POLIGLACTINA 910) o no
absorbile (polipropileno)
- MATERIA PROSTETICO: tipo polipropileno y mallas parcialmente absorbibles en hernias > 3
cm diámetro
 INDICACIONES
NIÑOS (IMPORTANTE)
 Hernia > 1.5 cm a cualquier edad
 Si es menor a 1.5 cm solo si
persistente despues de 2 años de
edad
ADULTOS
 Ayuno 8 hrs
 canalizar con catéter 14 o 16 G
utilizar solución Hartmann
 >40 años valoración preoperatoria

PREOPERATORIO
 Ingreso mismo día 2 horas antes
 Ayuno 6 – 8 hrs (lactantes no)
canalizar con catéter 22 o 24 G
con solución glucosada al 5% MATERIAL ABSORVIBLE Y NO ABSORVIBLE
CUANDO >3CM
MATERIAL ABSORVIBLE

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
- sospecha de hernia humbilical enviar a paciente con cirugía general con examenes
preoperatorios realizados en UMF
laboratorios preoperatorios: BH, TP TTP INR, QS, UREA, CREAT, GRUPO Y RH.
Mayores de 40 años pedir a parte EKG + TELE DE TORAX
- enviar a segundo nivel
niños > 2 años de edad
niños con hernias > 1.5 cm independientemente de la edad.
- Contrarreferencia despues del termino de incapacidad laboral a primer nivel para
seguimiento con MF.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO
- Alta siguientes 6 hrs despues de intervención
- Medidas higiene: curaciones locales diarias con agua y jabón / cubrir herida
- Retirar sutura 7 días despues
- Cita consulta externa cirugía general 7 a 10 días según caso en niños y 14 o 28 días
adultos.
- Incidentes o complicaciones durante procedimiento qx  hospitalizar a paciente y tx.

INCAPACIDAD DE 14 A 28 DÍAS.

HERNIA VENTRAL (tema no mencionado por dr re/pero incluido en GPC)

DEFINICIÓN
Protrusión del contenido de la cavidad abdominal a través de un defecto en la pared antero-lateral
del abdomen, excluyendo a la región inguinal.
Diastisis de rectos: separación de rectos anteriores de abdomen sin que exista un anillo herniario
(diagnóstico diferencial) normalmente se le confunde con hernia ventral.
CLASIFICACIÓN
Espontaneas y adquiridas (traumatismo/ cirugía abdominal)
 Cuando se producen por incisión quirúrgica se les denomona también HERNIA
POSINCISIONAL.
Simples y complicadas
Hernia complicada:
- hernia con “pérdida de domicilio” cuando volumen de contenido herniario es mayor a
capacidad de cavidad abdominal y que al reducir el contenido de la hernia dentro de
cavidad andominal genera una alteración hemodinamica y en ventilación pulmonar
produce hipertensión abdominal, grado extremo puede llegar a ser síndrome
compartimental abdominal.
- Pérdida de pared abdomina
- Compromiso vascular de contenido herniario (estrangulamiento)
- Hernias recidivantes
- Infecciones severas

EPIDEMIOLOGÍA
Hernias posincisionales 11 a 23% de las laparotomías
Aumentan de tamaño con el tiempo
Disminuyen perspectivas laborales
Calidad de vida en pacientes disminuye
Complicaciones mas frecuentes: dolor, inaceración, obstrucción intestinal, estrangulación, fístula
enterocutánea y alteraciones funcionales de la pared anterolateral del abdomen.
Recidiva: 54% sin uso de material prostetico / 32% cuando se usan mallas.
2.7% de egresos = 9 700 / 98 523  Plastias de pared por hernia incisional de egresos de alguna
reparación de hernias de pared abdominal.

PREVENCIÓN
Prevención primaria
- Realizar HC completa
- Enfasis en px con cirugías abdominales previas, datos de dolor abdominal recurrente o
deformidad en pared antero-lateral de abdomen, factores riesgo hernias ventrales.
Prevención secundaria
Metabólico, respiratorio, renal, vascular, urinario, oncológico estreñimiento, mejorar nutrición,
prevención de infección de sitio qx, suspender tabaco por lo menos 4 semanas previas a cirugía.

DIAGNÓSTICO
Diagnóstico clínico
TC+ MANIOBRA VALSAVA + MEDIO CONTRASTE Útil ante duda diagnóstica de hernia ventral

TRATAMIENTO
CIRUGÍA ABIERTA O LAPAROSCOPICA
- Uso de mallas de tamaño necesario para cada caso
Manejo perioperatorio
Antibiótico profilactico: según tipo de herida y condiciones de paciente.
Profilaxis tromboembólica: obliga (pacientes con factores de riesgo), sugerida (pacientes con bajo
riesgo)
Posoperatorio
Falla posquirurgica seguimiento por 30 días a 1 año por cirugía general y posteriormente cada año
por medico familiar por los siguientes 5 años

REFERENCIA A SEGUNDO NIVEL

- Ante duda diagnóstica o diagnóstico establecido  segundo nivel
- Escenarios catastroficos  tercer nivel

ENVIO ELECTIVO SEMIURGENTES URGENTES

- Hernias sintomáticas - Infección crónica de - Estrangulación y
(dolor, deformidad, malla gangrena intestinal
crecimiento) - Erosión cutánea y - Sepsis
- Prevención de exposición de malla - Oclusión intestnal
complicaciones Fístula enterocutánea
(encarcelamiento,
oclusión, pérdida de
derecho de domicilio)

ESPLENECTOMÍA
DEFINICIÓN una esplenectomía se define como la extirpación quirurgica parcial o total del bazo.
Puede ser realizada por abordaje convencional o laparoscopico.
Px con Purpura trombocitopenia inmune deben ser
INDICACIONES
TROMBOCITOPENIA CRÓNICA operados siempre 12-24 meses después del dx y que
Duración de >12 meses afecta la calidad de vida.
Plaquetas < 10,000
No respuesta al tratamiento y afecte su calidad de vida
 Niños de 8 – 12 años, plaquetas 10,000 – 30,000 con sangrado persistente a pesar de
tratamiento (glucocorticoides, IV y/o anti D)
 Mujeres en quien a falla tratamiento con Ig IV o glucocorticoides y plaquetas < 10mil con
sangrado
 Niños con 2 o más eventos de secuestro esplenico

ALTERNATIVA A FALLA A ESPLENECTOMÍA / CONTRAINDICADA (tercera linea)

- El uso de agonistas de receptores de eritropoyetina TOP-a como tercera línia terapéutica
en pacientes con mala respuesta a esplenectomía.
- RITUXIMAB

otras condiciones hematologícas que no responden a tratamiento médico

INDICACIÓNES DE ESPLENECTOMÍA
- ESFEROCITOSOS HEREDITARIA
- Talasemia mayor
- Anemia hemolitica
- Purpura trombocitopenica trombotica  rara vez indicada en periodo no-agudo de
Purpura trombocitopenica trombotica por factor inmunológico (beneficio limitado
probado)
 - Leucemia de células peludas
- Trombocitopenai autoinmune
- Linfoma esplenico con linfos vellosos

INDIACIONES EXPLORACIÓN QUIRURGICA ANTE SOSPECHA DE LESION ESPLENICA

Inestabilidad hemodinámica
sangrado > 1000 ml
trasfusión de mas de 2 unidades de sangre
evidencia de sangrado persistente
LESION GRADO V

IMPORTANTE recordar, posible pregunta: ¿cual seria una indicación de cirugía en trauma cerrado
de abdomen? (RECORDAR TRAUMA ABDOMINAL – ATLS)
- Lavado peritoneal (+)
- Eco fast (+) más hipotension
- Hipotension en trauma cerrado de abdomen con lesion de organo hueco
- Lesión por arma de fuego
- Evisceración
- Lesión arma blanca + hipotensión

LESIÓN TRAUMATICA DE VASO

No es indicación inmediata de esplenectomía
 Todos los pacientes con trauma cerrado de abdomen y sospechosos de lesión en baso 
ULTRASONIDO
 Información más precisa (bazos accesorios o malignidad)  TAC HELICOIDAL

Tecnica elección en bazo sangrante: sección de ligamentos de fijación del bazo

IMPORTANTE: pregunta ENARM clasificación de acuerdo a hematoma y laceración del vaso.
Pregunta ENARM
GRADO I Y GRADO II
 Electrocauterio de argon o sutura absorbible continua
 Agentes hemostaticos topicos
GRADO III
 Sutura quirurgica con parche de epiplon o malla de poliglactina 910
GRADO IV
 ligadura de vasos segmentarios
 debridamiento de tejido desvitalizado
 puntos totales para hemostasia
GRADO V
 esplenectomía total

TECNICA IMPORTANTE ´pregunta ENARM

ABIERTA O LAPAROS se puede usar cualquiera no hay predilección por alguna
 tamaño idaeal para laparos < 20 cm
 > 20 cm se recomienda abierta
 Si se presenta como enfermedad autoinmine se debe preservar la capsula ya que la
esplenosis úede hacer recurrir la enferemdad.

VACUNACIÓN
Si es de urgencia se permite vacunación 2 semanas despues, de preferencia 2 semanas antes si es
programada.
TRAUMATISMO
Vacunación contra
H. influenzae B
Pneumococo
Meningococo
PURPURA TROMBOCITOPÉNICA IDIOPATICA
< 18 AÑOS >18 años
H. influenzae B Vacunación Pneumococo
Pneumococo
Meningococo

OTROS TRASTORNOS HEMATOLÓGICOS

< 5 años >5 años
H. influenzae B Vacunación Pneumococo
Pneumococo
Meningococo

Profilaxis antibiótica permanente

Pacientes considerados de alto riesgo de infección por neumococo, utilizando penicilinas orales o
macrólidos.