Las clasificaciones de las hernias abdominales.

Lo primero que tenemos en

esta clasificación son las hernias internas, son las intraperitoneales que no
las veremos. Nos enfocaremos en las hernias externas o de la pared
abdominal que están divididas en: inguinales (70% de las patologías
herniarias), las crurales o femorales y las ventrales- o de pared abdominal-

PATOLOGIA HERNIARIA PARED

ABDOMINAL
Dr. Jose Mejias Gonzalez
Cirujano General
Universidad Católica del Maule
 Clasificación
INTERNAS ( Intraperitoneales)

EXTERNAS (Pared abdominal)

Umbilicales
• INGUINALES
Epigastricas
• CRURALES O FEMORALES
Spiegel
• VENTRALES
Umbilicales, Epigástricas: desde el ombligo hacia arriba; Dorsales
Speigel: laterales a la pared abdominal ; Dorsales: del triángulo
de petit
y las ultimas, las hernias incisionales producidas en sitios Incisionales
específicos donde se haya realizado una cirugía.
 Clasificación Clínica
Congénitas
Adquiridas
Recidivantes

Dentro de la primera clasificación, clínicamente podemos

dividir en hernias congenias, adquiridas (ejemplo: por
esfuerzo), hernias residuales que son aquellas hernias que se
habían resuelto y reaparecen.
Pueden ser reductibles (devolver la protrusión), encarceladas y
estranguladas que las variantes comunes en urgencias.

Reductibles
Encarcelada
Estrangulada
 Hernia Inguinal
• Del latín: rotura
• Protrusión anomala de organo o tejido a traves de la
pared abdominal
I. Orificio herniario: defecto en la pared que permite la
protrusión de órgano o tejido
II. Saco: tejido que se introduce a través del defecto
III. Contenido: estructuras o vísceras que ocupan el saco

Hernia es la protrusión anómala de un órgano o tejido a través de

la pared abdominal (la pared que no es entera o rígida) con
defectos que son normales, pero cuando estos defectos aumentan
de tamaño y la presión intra-abdominal aumenta (como en la
maniobra de valsalva), tendremos un orificio hueco herniario por el
cual protruirá un órgano o tejido. Lo primero que saldrá es el
peritoneo parietal, que puede acompañarse del peritoneo visceral
si hay una visera que se desplaza dentro del defecto. El saco
(peritoneo visceral) y el contenido son lo que conforman una la
hernia.
 Epidemiología
• Cirugía más común hecha por un cirujano
• Chile: segunda cirugía electiva más frecuente 30.000
hernioplastias/año
• 5% de la población general presentara una hernia en su vida
• 75% son hernias inguino femorales
• 2/3 indirectas 1/3 directas
• Hernia inguinal 25 veces más frecuente en hombre que en mujer
• Hernia crural 10 veces más frecuente en mujer que en hombre
• Hernia inguino femoral recidivada 10-20%
• Reparaciones reiteradas: 50% recurrencia
• Complicaciones atascamiento 5-20% y estrangulamiento 2-5%
Dentro de la epidemiologia, es la cirugía más común, en Chile es la segunda cirugía más frecuente. El 5% de
la población puede tener hernias a lo largo dela vida y el 75% corresponde al tipo iliofemoral. Esta es en un
25% más frecuente en hombres porque tienen un defecto que está desde que nacemos, seguido por el
descenso normal en el testículo que primariamente se desarrolla en el abdomen (cuando el testículo no
desciende se llama criptorquidia, con consecuencia de infertilidad porque la espermatogénesis debe tener
menor temperatura al resto del organismo y es un factor de riesgo para contraer cáncer).
• La recidiva de herniación es del 10-20%, en paciente es obeso esto
aumenta. Sobre el trayecto inguinal tienen 50% de recidiva, ojo con
este paciente, los cirujanos evitan esta operación por la recidiva
alta.
• En condiciones normales, los hombres tienen un descenso del
folículo testicular que va a pasar por canal inguinal y va a
depositarse el testículo dentro del escroto (25% mayor a ser
propenso a herniar). Pregunta EUNACOM: La hernia crural 10 veces
más frecuente en mujeres, en población general es inguinal.
• Las complicaciones en urgencia son de 5-20% para el atascamiento
(isquemia reversible) y un 2-5% para el estrangulamiento (isquemia
irreversible, generalmente el intestino delgado, hay que resecar
aumentando la morbimortalidad del paciente: en la consulta en
todo paciente (hepatitis, vih, diabético) debe bajar de peso para
operar, todas las hernias son resueltas con cirugía.
 Factores de riesgo para desarrollar
Hernia Inguinal
Factores de riesgo asociados con la formación de IH (evidencia nivel alto):
• Herencia (parientes de primer grado diagnosticados con HI)
• Género (8-10 veces más común en hombres).
• Edad (prevalencia máxima a los 5 años, principalmente indirecta y 70-80
años, principalmente directos)
• Metabolismo del colágeno (una disminución del colágeno tipo I / III
proporción).
• Historia de prostatectomía (especialmente radical abierto)
• Obesidad

Factores para desarrollar hernia inguinal: factores hereditarios, sexo

masculino, edad en extremos de la vida (hasta los 5 años congénito y la otra
adquirida en adultos), historia de patología en la próstata (prostatectomia).
Factores de nivel bajo: raza, estreñimiento colónico, consumo de tabaco y
socio-ocupacionales
Factores muy bajos nivel: Enfermedad pulmonar y enfermedades hepáticas
son muy poco predictoras.
 Factores de riesgo para desarrollar
Hernia Inguinal
• Factores de riesgo asociados con la formación
de IH (evidencia nivel bajo):
• Raza (IH es significativamente menos común
en negro adultos)
• Estreñimiento crónico
• Consumo de tabaco
• Factores socio-ocupacionales.
 Factores de riesgo para desarrollar
Hernia Inguinal
Factores de riesgo asociados con la formación
de IH (evidencia nivel muy bajo):
• Enfermedad pulmonar (EPOC y posiblemente
tos crónica aumentando el riesgo de
formación de IH)
• Enfermedad hepática, enfermedad renal y
consumo de alcohol. no se han investigado
adecuadamente para determinar si son
factores de riesgo para la formación de IH
 Anatomía

El canal inguinal es un anillo profundo y lateral, también tenemos un

anillo interno y medial. O sea el conducto inguinal va de adentro a
fuera, y de externo a medial. Lo veremos en la práctica…
 Anatomía

La anatomía tiene una anatomía externa que es más familiarizada, debemos conocer los oblicuos internos y externos para
hacer transversales; en la anatomía interna, nombra el pubis, el anillo profundo y hacia fuera del anillo superficial el musculo
recto, que no se ven porque esto es por vía laparoscópica, se ve desde adentro, es otra perspectiva.
 Fisiopatología
Dentro de la fisiopatología:
A) Condición normal: peritoneo parietal se
detiene en el anillo profundo
B) Peritoneo parietal va desciende
C) Si llega a acá, descendiendo puede
generar una hernia inguinal, pero si sigue
progresando puede terminar como inguino-
escrotal, más común en hombres.

El aumento de la de la presión intrabadominal

puede hacer que por el defecto del anillo
inguinal profundo, que por maniobra de
valsaba y presiones intrabadominales
aumentadas, el peritoneo parietal descienda.
Este defecto de la pared abdominal a través
del saco del peritoneo puede o no ir
acompañado de un órgano (intestino grueso,
delgado, etc).
 Diagnostico
• La historia y el examen clínico suelen ser todo
lo requerido para confirmar el diagnóstico de
una evidencia clínica hernia de ingle.
• Las imágenes pueden ser necesarias si hay
incertidumbre diagnóstica.

Diagnóstico: es clínico. Se interroga y se examina dirigídamente en la zona para ver la hernia.

Exigir como examinar la hernia inguinal en el hospital. Imágenes se piden ante incertidumbre o
problemas con el examen físico. Gold standart para hacer el diagnóstico es el examen clínico que
tiene sensibilidad del 70% y especificidad del 93%.
Dentro de los signos el más importante es el crecimiento funicular. Conocer el aumento de
volumen en la región inguinal, para detectarlo. Lo mismo en la hernia inguino escrotal.
 Diagnostico
• El estándar de oro para el diagnóstico de la
hernia es el examen clínico (CE) de la ingle con
una sensibilidad de 0.745 y una especificidad
de 0.963 informada en un estudio prospectivo
de cohortes desde 1998.

Debemos aprender en el servicio es verificar la consistencia y la

variedad de la hernia indirecta y directa. Con esta maniobra
podemos precisar el descenso de la hernia a través del canal inguinal
o el descenso del defecto aponeurótico a través de la fascia
transversal.
 SIGNO DEL ENGROSAMIENTO
FUNICULAR DE LANDIVAR: 1947
• Se reconoce a la
palpación de la región
inguinal cuando el
cordón espermático
está ocupado por la
hernia y se puede
explorar con el
paciente de pie o
acostado, incluso se
puede observar.
MANIOBRA DE EDWARD WYLLYS
ANDREWS: 1895.
• Con el dedo a través de
la piel del escroto e
introducido gentilmente
en el trayecto inguinal,
se tacta el anillo inguinal
superficial, se indica al
paciente pujar o toser, si
protruye en la punta del
dedo es indirecta y si
protruye empujando el
dedo hacia delante es
directa
• Se ve una clasificación que nadie la va a preguntar, existe una
clasificación de las hernias tipo 1,2 y 3. Pero quiere que sepamos
bien las hernias directas e indirectas.
• El Dr. esquematiza con una hoja de papel: un canal inguinal de un
individuo en el abdomen, el peritoneo descienda a la cavidad
inguinal, de lateral a medial, de dentro hacia a fuera y de arriba
abajo. Cuando abro el musculo oblicuo externo caigo
inmediatamente en el cordón espermático, si lo quito (el cordon
espermatico) caigo en la pared posterior del canal inguinal (que es
la fascia transversal.) Si tiene el canal inguinal, con dos hojas del
oblicuo externo y el cordón espermático, y por aca pasando el
peritoneo, este hace el orificio profundo y estará insinuado el
peritoneo en condiciones normales, el orificio detiene el descenso
del peritoneo. Si el peritoneo avanza porque hay un defecto
obtenemos una hernia inguinal de inicio, y si desciende todo y llega
al testículo será inguino escrotal.
• Los vasos epigástricos van en medio,
laterales a ellos van las hernias directas
y del otro lado las indirectas. Triangulo
de Hesselbach lo componen los vasos
epigástricos, el musculo recto anterior y
el borde inferior de la fascia transversal.
Las hernias mixtas es cuando sale una
directa y una indirecta. Un factor
importante, si tengo la estructura
tubular: lo que esté por encima del
ligamento inguinal será una hernia
inguinal, bajo el ligamento inguinal esta
será femoral o crural. Para determinarlo
buscamos nuestra espina iliaca superior,
hacia el pubis marcamos una línea
imaginaria, sobre esta línea son
inguinales, bajo esta femoral-crural.
 Clasificación de las Hernias Inguinales

Si la hernia pasa indirecta a esa vía, será una hernia inguinal indirecta, desde orificio
inguinal profundo de manera indirecta a la pared. Es la más común, la inguino escrotal.
Si el defecto está en la bajada posterior y la presión intraabdominal me empuja la fascia
transversal, esta será directa. El ligamento inguinal es la base de la estructura tumoral.
 Exámenes de imagen
Ante dificultades diagnósticas en:

• los pacientes obesos

• Los pacientes con cirugía previa
• hernias inusuales.

El diagnóstico de las hernias inguinales se apoya en el interrogatorio y examen físico, pero hay
dificultades diagnósticas, no todos los pacientes vendrán con una hernia inguino-escrotal, sino
podemos tener el peritoneo en diferentes sitios:
• Insinuándose por el orificio
• En el trayecto del conducto inguinal
• En el inicio de la hernia inguino escrotal
• En la hernia inguino escrotal como tal
 Ecografía
Por más que queramos, hay
pacientes que no se pueden
examinar (obesos, examen poco
fiable, hernias inusuales como las • Ecotomografía especificidad
de spiegel) teniendo que utilizar
ecosonografia para diagnosticarlos.
de 0.945 y una sensibilidad
La ecografía tiene especificidad y de 0.815 para detección de
sensibilidad alta, vemos este patrón
de cielo estrellado, el problema de hernias inguinales.
la ecografía es que es operador
dependiente, pero “en buena ley”
cada uno podría ver que esta es una
estructura en la pared inguinal y con
maniobra de valsavla esto es la
protrusión de la pared del peritoneo
para precisar la presencia o
ausencia de hernias en el trayecto
inguinal.
 Complicaciones Hernia Inguinal
• ENCARCELAMIENTO: captura de los contenidos de la
hernia dentro del saco herniario de manera que no es
posible reducirlos al abdomen o la pelvis

• ESTRANGULACION: reducción del flujo venoso y

linfático conduce al edema del tejido encarcelado, (
intestino, apéndice, epiplón, vejiga u ovario) en última
instancia, arterial al contenido del saco herniario, lo que
produce isquemia y necrosis del contenido

Clasificación, características clínicas y diagnóstico de hernias inguinales y femorales en adultos

Autores:
David C Brooks, MD Mary Hawn, MD Editor de sección: Michael Rosen, MD Editor Adjunto: Wenliang Chen, MD, PhD
 Complicaciones Hernia Inguinal
Hernias estranguladas:
• Síntomas de obstrucción intestinal, incluyen
náuseas, vómitos, dolor abdominal y distensión, y
posiblemente síntomas sistémicos si se ha
producido estrangulación y necrosis intestinal.

• Si se reduce un segmento estrangulado del

intestino (espontánea o involuntariamente),
pueden estar presentes signos peritoneales
generalizados.
NO REDUCIR HERNIAS ATASCADAS
• Las hernias inguinales tienen 2 elementos importantes, si yo no
corrijo o lo envío al cirujano, la progresión del contenido dentro del
saco herniario puede estar encarcelado (atrapado sin problemas de
irrigación): ocurre en pacientes con anillo inguinal muy amplio que
asisten al consultorio, les administran analgésicos, cede el dolor, se
aplica hielo, se reduce la hernia y el paciente no es operado porque
no tiene urgencia. Pero en un grupo de pacientes la permanencia
de del tejido dentro del saco herniario, genera una disminución del
retorno venoso-linfático comprometiendo la irrigación arterial de lo
que este atascado y el paciente tendrá un estrangulamiento (lo mas
común intestino delgado). El paciente presentara una peritonitis
secundaria. Todo paciente en urgencia se debe operar de urgencia,
o derivarlos al cirujano (al CDT). Se pueden pasar 4 años
reduciendo una hernia y presentar peritonitis secundaria por la
necrosis el tejido. Entonces la recomendación es que toda hernia
atascada no debe reducirse.
 Tomografía computarizada
Importante cuando ya lo tenemos
complicado, el estudio que nos
ayuda es un scanner. La
resonancia es lo único que te
ayuda a precisar. Da un ejemplo
de una paciente con problemas
en el manguito rotador, que
aunque lo llevemos a fisioterapia,
no sabremos donde
anatómicamente podemos
solucionarle el problema; al tener
imágenes posteriormente se
puede operar.
El estudio para las complicaciones
es scanner con contraste, la zona
a la que no le llegue contraste
serán aquellas zonas
estranguladas.
• Explica un tac con contraste: siguiendo la lógica, al intestino sano le
llega sangre (y contraste), en cambio al atascado (el del ligamento
inguinal) no hay nada y se ve un aumento del volumen por debajo
del ligamento inguinal, la flecha dice que hay algo ahí. Como no
pasa el contraste eso está estrangulado, y también se ve aire por
perforación de visera hueca con peritonitis secundaria.
• Pregunta: ¿Cómo determinar un estrangulamiento precoz en la
consulta? La importancia es el tiempo, nadie llega con la hernia
atascada, la idea es que no esté isquémica. Va de un tiempo de 6 a
12 horas, el paciente tiene tiempo y lo que cambia es el patrón del
dolor. A los 2 -3 días habrá cambios de coloración en la piel por el
proceso inflamatorio y hablaremos con el paciente (que está en
lista de espera) y ahora pasa a urgencia.
 Técnicas quirúrgicas
Si vamos a operar hay que determinar si usamos
• ABIERTAS técnica abierta (con tensión o sin tensión de la pared
abdominal dañada) o laparoscópica.
1. Con tensión La cirugía abierta con tensión es la clásica en la cual
se abre todo el trayecto inguinal y vamos a usar los
2. Sin tensión mismos tejidos para cerrar el defecto aponeurótico.
La tensión cuando uno hace caminar al paciente los
tejidos se desgarran. Ya no usan esta técnica, queda
usarla en pacientes en que la aponeurosis está muy
infectada (por perforación intestinal en ese sitio). No
se usa, existe 20% de recidiva
• LAPAROSCOPICAS
1. TAPP ( Hernioplastia transabdominal
preperitoneal)
2. TEP ( Hernioplastia extraperitoneal)
 Técnicas quirúrgicas
• Hernioplastías Abiertas CON TENSION
 Técnicas quirúrgicas
Hernioplastías Abiertas SIN TENSION
Tecnicas Libres de Tension: Lichsteinstein
Ahora usamos las técnicas libres
de tensión, tenemos la pared
posterior, el cordón espermático y
vamos a reforzar con material
protésico de fierro (malla de
reemplazo para la pared posterior
–fascia transversal-) y sobre este
el paciente cicatrizara. Presenta
2% de recidiva. En la hernia
presión se ejerce sobre la fascia
transversal al hacer presión.
Desde el punto de vista lógico la
cirugía mínimamente invasiva: el
TAPP (Trans-Abdominal Pre-
Peritoneal) y TEP (Totalmente
Extra-Peritoneal)
 Técnicas quirúrgicas
LAPAROSCOPICAS
TAPP ( Hernioplastia transabdominal preperitoneal)

INDICACIONES:
1. Hernias recidivadas
2. Hernias bilaterales
3. Hernias deportistas
 Técnicas quirúrgicas
LAPAROSCOPICAS
TEP ( Hernioplastia extraperitoneal)