PATOLOGÍA BILIAR: COLELITIASIS, COLECISTITIS, COLEDOCOLITIASIS,

COLANGITIS. (cirugía)
CASO CLÍNICO

Mujer de 35 años con antecedentes de cirugía bariátrica por obesidad mórbida hace 6 meses.
Acude a consulta debido a cuadro caracterizado. Por dolor intermitente en cuadrante superior
derecho sobre todo lo relacionado con el consumo de alimentos grasosos, refiere que hace un mes
tuvo episodio similar. Se realiza USG de hígado y vías biliares con reporte de dos litos vesiculares
de 10 y 14 mm, resto sin alteraciones.

1. ¿Cuál es la conducta más apropiada para esta paciente?

a) Litotricia extracorpórea
b) Ácidos biliares
c) Tratamiento sintomático
d) Colecistectomía profiláctica
2. ¿Cuál es el tratamiento de elección en pacientes con sospecha de coledocolitiasis?
a) CPRE (Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica)
b) Colecistectomía laparoscópica
c) Colecistectomía abierta
d) Ácidos biliares

DEFINICIÓN

 Colelitiasis: Presencia de litos en la vesícula biliar.

 Cólico biliar: Dolor opresivo postingesta localizado en hipocondrio derecho de etiología
biliar.
 Colecistitis*: Inflamación de la vesícula biliar ocasionada principalmente por litos en
menor frecuencia por barro biliar. Es un diagnóstico clínico por ultrasonido.

ETIOLOGÍA

- Litos de Colesterol
- Litos Mixtos + Frecuentes (no se ve en rx)
- Litos Pigmentarios
 Hay una sobreinfección por E. Coli principal implicado en colecistitis  la colecistoquinina
aumenta vaciamiento vesicular (por eso cuando comemos alimentos grasosos y tenemos
patología biliar, la colecistoquinina aumenta la compresión de la vesícula biliar y a su vez
esto genera aumento del dolor).

Entonces cuando ingerimos alimentos colecistoquineticos (grasos) en presencia de litos, o lodo

biliar, al estar obstruido se empieza a inflamar y genera dolor y en peor de los casos una
colecistitis.

- En algunos casos puede haber una sobreinfección por Clostridium perfingens (colecistitis
enfisematosa)
EPIDEMIOLOGÍA

 10 – 20% de la población en (EU) tiene cálculos biliares

 1/3 de estos pacientes presentara colecistitis aguda
 Principal motivo de consulta y cirugía mayor en el servicio de cirugía general en México
(diferente a la principal causa de cirugía abdominal de urgencias que es apendicitis)
 Colelitiasis principal factor de riesgo, de colecistitis aumentado en hispanos.
 25% de los pacientes con colecistitis aguda requieren cirugía

FACTORES DE RIESGO

 Edad >40 años

 Sexo femenino 2:1
 Embarazo
 Anticonceptivos orales
 Obesidad
 Dislipidemia
 Enfermedad inflamatoria intestinal y hepáticas

CLINICA

 Colecistitis no complicada (triada característica)

- 1-Dolor o resistencia en hipocondrio derecho
- 2-Murphy +
- 3-Nausea o vomito
- Fiebre
 El dx se realiza con 1 signo o síntoma sistémico + 1 signo o síntoma local + estudio de
imagen (+).

NO ES HABITUAL LA ICTERICIA, si se presenta hay que pensar en:

- Sd de mirizzi (fistula coleciscoledocal)

- Coledocolitiasis
- Colangitis

DIAGNOSTICO

 ULTRASONIDO 98% sensibilidad para colelitiasis (dx de elección)  TC O Gammagrafía

tc99 (cuando usg no es concluyente)
Datos ultrasonográficos de colecistitis aguda:
- Engrosamiento de pared mayor a 5 mm
- Liquido perivesicular
- Murphy USG +
- Alargamiento vesicular >8x4 cm
otros: lito incarcerado, imagen doble riel, ecos intramurales, sombra acústica.
PRUEBAS DE LABORATORIO no hay prueba especifica, pero se solicita:

- Bh
- QS (CR, BUN)
- PFH (BILIRRUBINAS)
- PCR Y AMILASA
- HEMOCLUTIVO EN CASO DE FIEBRE PARA MEJORAR SELECCIÓN ANTIBIOTICA

CRITERIOS TOKYO

Grado 1  Leve (normal)

Colecistitis aguda en paciente saludable sin disfunción orgánica, solo cambios inflamatorios leves
en la vesícula biliar, la colecistectomía se puede hacer en forma segura con bajo riesgo operatorio.

Grado 2  Moderado (colecistitis + >72 hrs, masa palpable, leucos >18, absceso o peritonitis)

Colecistitis aguda acompañada de cualquiera de las siguientes condiciones:

- Conteo de leucocitos elevado >18,000

- Masa palpable en cuadrante superior derecho de abdomen
- Duración del cuadro clínico >72 h
- Marcada inflamación local (peritonitis biliar, absceso perivascular, absceso hepático,
colecistitis gangrenada, colecistitis enfisematosa)

Grado 3  Grave (colecistitis + disfunción orgánica)

Colecistitis aguda acompañada por disfunción de cualquiera de los siguientes órganos/sistemas:

- Disfunción cardiovascular (hipotensión que requiere tratamiento con dopamina >

5ug/kg/min o cualquier dosis de dobutamina)
- Disfunción neurológica (disminución del nivel de conciencia)
- Disfunción respiratoria (PaO2/FiO2 promedio <3000)
- Disfunción renal (oliguria, creatinina >2,0 mg/dl)
- Disfunción hepática (TP-INR >1.5)
- Disfunción hematológica (Plaquetas <100 000/mm3)

IMPORTANTE SOBRE CCL (COLECISTITIS CRONICA LITIASICA)

 No podemos confundir colelitiasis con colelitiasis con colecistitis aguda

 Las colelitiasis asintomáticas (hallazgo por USG) no se tratan
 Tratar en caso de: calculo >2.5 cm, vesícula porcelana, anemia falciforme, cirugía de
obesidad o colecistitis aguda.
 Valorar cirugía electiva en paciente con cólico biliar.
TRATAMIENTO MEDICO

 Solo casos especiales (rara vez se usa) con alto riesgo quirúrgico y aquellos que rehúsan
cirugía.
 Ácido ursodesoxicólico (coadyuvante con litotricia)
 Ácido quenodesoxicolico
Usar durante 1 – 2 años.

COLICO BILIAR

- AINE  diclofenaco 75 mg IM (evita el progreso a colecistitis, porque disminuye

inflamación) meperidina en dolor intenso (no das otro opioide porque puede causar
constricción del esfínter de odin y empeora el cólico).

ANTIBIOTICOTERAPIA

- Colecistitis grado 1 = 1 antibiótico

- Colecistitis grado 2 o 3= 2 antibióticos
- Agregar metronidazol en sospecha de anaerobios (casi siempre la vamos a sospechar)

TRATAMIENTO

Colecistitis aguda Antibiótico

Grado 1 VIA ORAL 1. Fluoroquinolonas orales
Levofloxacino
Ciprofloxacino
2. Cefalosporinas orales
Cefotiam
Cefcapene
3. Penicilinas de amplio espectro
Ampicilina con sulbactam
Grado 2 INTRAVENOSO 1. Penicilinas de amplio espectro
Piperacilina con tazobactam
Ampicilina con sulbactam
2. Cefalosporina de segunda generación
Cefmetazole
Cefotiam
Oxacefem
Flomoxef
Grado 3 INTRAVENOSO 1. Cefalosporina de tercera generación y
cuarta generación
Cefoperazon con sulbactam
Ceftriaxona
Ceftazidima
Cefepime
Cefozopran
2. Monobactamicos (aztreonam)
3. Ante la sospecha de anaerobios
 agregar Metronidazol

CIRUGÍA

 Colecistitis aguda 1 = Colecistectomía temprana laparoscópica (primera elección)

 Colecistitis grado 2 sin inflamación grave= colecistectomía temprana laparoscópica
(primera elección)
 Colecistitis grado 2 con inflamación grave = Drenaje percutáneo o quirúrgico, posterior
colecistectomía una vez disminuida inflamación.
 Colecistitis grado 3 = Manejo de la falla orgánica, drenaje de la vesícula, colecistectomía
al mejorar condiciones del paciente, colecistectomía laparoscópica de elección.

- Colecistectomía temprana: 1 – 7 días posterior a episodio agudo

- Colecistectomía tardía: 2 – 3 meses (Tokio 3) posterior a episodio agudo. (pacientes
descompensados, diabéticos, con comorbilidades, que acaban en UCI hasta que mejore
condiciones y posteriormente se opera.

LITOTRICIA

- Tratamiento poco usado debe cumplir las siguientes características. Si las cumple es de
elección
 Litiasis única
 No calcificada
 Diámetro de 2 a 3cm
 Contraindicado en: pancreatitis, aneurismas de aorta, alteraciones de coagulación.

RESUMEN TRATAMIENTO
 AINE: DICLOFENACO 75 MG IM  EVITAR QUE PROGRESE (dolor intenso  opiáceos
como meperidina) los opiáceos aumentan las contracciones del esfínter de Odín y
aumenta colecistitis, solo por eso usaríamos meperidina, porque es un opiáceo que no
aumenta contracciones de esfínter de Odín.
 ANTIBIOTICO: QUINOLONA/CEFA
 CIRUGÍA: LAPAROSCOPICA (SIEMPRE QUE SE PUEDA TEMPRANA)

CRITERIOS DE REFERENCIA

 Enviar a segundo nivel ante sospecha de colecistitis

 Cita en 1 semana posterior a cirugía
 Recuperación en 14 – 21 días
COLEDOCOLITIASIS
DEFINICIÓN: Cálculos en el colédoco.

EPIDEMIOLOGÍA: 10 – 15% de los pacientes con colelitiasis tienen coledocolitiasis.

CLINICA: puede cursar asintomáticos, cólico biliar, ictericia obstructiva, colangitis, pancreatitis.

Nota: ante un paciente colecistectomizado con ictericia o colangitis, siempre sospechar

COLEDOCOLITIASIS RESIDUAL.

DIAGNÓSTICO: USG >6 mm (colédoco dilatado) , Colangio-RM, CPRE ELECCIÓN, PFH

 Sospechar ante datos clínicos y alteraciones analíticas o dilatación de la vía biliar >8mm.

TRATAMIENTO: CPRE CON ESFINTEROTOMIA ENDOSCOPICA

Si falla CPRE= Cirugía definitiva (colecistectomía laparoscópica más colangiografía con extracción
de cálculos)

COLANGITIS *
DEFINICIÓN Infección de la vía biliar secundaria la mayoría de las veces a coledocolitiasis, estenosis
postquirúrgica, tumores (asocia E. coli gram (-) Enterococcus gram (+) en cultivos) (Bacteroides
principal anaerobio asociado)

Principal complicación de coledocolitiasis mortalidad 5%

CLÍNICA TRIADA DE CHARCOT: Fiebre intermitente, ictericia, dolor hipocondrio derecho.

COLANGITIS AGUDA SUPURATIVA: PENTADA DE REYNOLDS: triada de charcot + shock y

obnubilación (perdida pasajera del entendimiento y razonamiento) Labs: leucocitosis con
neutrofilia, >PCR, Hemocultivos (+), alteración de
las PFHS

TRATAMIENTO Antibióticos y CPRE

(Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica)

Si no mejora cirugía descompresiva urgente

 .

NOTAS CLASE EN VIVO IMPORTANTE

 Colecistectomía 2° intervención quirúrgica más frecuente después de cesárea
 Dolor puede irradiarse a hombro o espalda
 Cuando clínica y USG son no concluyentes solicitar gammagrafía con TC99
 Colangitis triada de charcot y pentada de Reynolds (de memoria)
 Clasificación de Tokio (leve, moderada, grave) de memoria