UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

Facultad de Ciencias Medicas

Carrera de Medicina
Catedra de Gastroenterología

HOSPITAL CARLOS ANDRADE MARIN

Nombre: Antonella Pazmiño Franco Madelaine, Vela Hernández Jason Armando
Fecha: 02/12/2022
Semestre: Séptimo semestre- Paralelo M7-003
Docente: Dr. Alcy Torres

ANAMNESIS
Datos de Filiación
Nombres y Apellidos Lastra Serrano Jhon Sebastian
Número de cédula 1725024069
Historia clínica 1320580
Nacionalidad Ecuatoriana
Edad 22 años
Fecha de nacimiento 11/05/2000
Sexo Masculino
Grupo étnico Mestizo
Religión Católico
Estado civil Soltero
Grupo sanguíneo No refiere
Lateralidad Diestro
Nivel de instrucción Tercer nivel
Profesión/Ocupación Sector Administrativo En Fábrica
Lugar de nacimiento Quito
Residencia habitual Quito
Residencia ocasional No refiere
Contacto de emergencia Madre
Seguro IESS
Informante El mismo

Fecha de ingreso 01-12-22

Motivo de Consulta
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Catedra de Gastroenterología

Malestar general, desmayo y heces “negras”

Enfermedad Actual
Paciente masculino de 22 años acude al servicio de emergencia con cuadro de 5 días de
malestar en general, debilidad, fiebre, melenas y el día de ingreso desmayo. Hace 7 días
acude a consulta particular por malestar y dolor de garganta donde le diagnostican
amigdalitis, le recetan diclofenaco, analgan, azitromicina, se automedica ibuprofeno por
no mejora del dolor y posteriormente ketorolaco. Días después inicia el cuadro de
melenas con diarrea, acompañado de malestar general y agrieras vinagreras, no relación
con alimentos, deposición ni cambios de posición, causa aparente de las melenas los
medicamentos AINES. Actualmente estable en hospitalización, no realiza deposición
desde hace 3 días y con medicación (paracetamol 10 mg/mL y SS 0.9%)

Historia Pasada
Antecedentes patológicos personales
- Clínicos: No refiere
- Quirúrgicos: Apendicetomía a los 12 años

Antecedentes patológicos familiares

- Paterno: HTA
- Materno: HTA, Hipotiroidismo

Hábitos
- No perniciosos
o Alimentación: 3 veces al día sin horario fijo, normal
o Defecación: 2 veces al día
o Micción: 3 veces al día
o Sueños: 7-8 horas diarias
- Perniciosos
o Drogas: No refiere
o Alcohol: Ocasional
o Tabaco: Ocasional
o Herbolarias: Niega
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EXAMEN FÍSICO
Examen General
Estado de Conciencia Despierto, Vigil, Colaborador, Orientado en las 3 esferas
Biotipo Normoesténico
Hidratación Mucosas húmedas, labios secos,
Marcha Normal

Signos Vitales
Presión Arterial 86/ 54 mmHg

Frecuencia Cardíaca 56 latidos por minuto

Frecuencia Respiratoria 19 respiraciones por minuto

Saturación de oxígeno 93%

Temperatura 36°C
Peso 58 kg
Talla 1,74 m
IMC 19.2

Examen Regional
APARATOS Y SISTEMAS DESCRIPCIÓN
Piel y Faneras No cianosis mucocutánea, labios secos, llenado capilar
ungueal normal
Cabeza Normocefálica, sin lesiones evidentes
Ojos Normal
Nariz Rinorrea
Oídos Implantación y forma normal, audición normal
Boca Normal, mucosas húmedas
Cuello Simétrico, movilidad conservada, no adenopatías palpables
Tórax Normoesténico, simétrico,
Aparato Respiratorio Ruidos respiratorios normales,
Aparato Cardiovascular Ruidos cardíacos rítmicos, normofonéticos, no soplos
Abdomen Ruidos hidroaéreos disminuidos, suave, depresible,
doloroso a la palpación profunda en epigastrio y flanco
derecho, resto de examen normal
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Sistema osteomuscular Extremidades:

• Miembros superiores: simétricos, no edema a la
digitopresión
• Miembros inferiores: simétricos, no edema a la
digitopresión

Sistema Neurológico Sin Alteración

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

APARATOS Y SISTEMAS DESCRIPCIÓN

GENERAL Paciente Normoesténico
Orientado en 3 esferas EG 15/15
Malestar general
Aparato Respiratorio SP

Aparato Cardiovascular SP
Aparato Digestivo Náuseas, Vómitos, Melenas
Sistema Urinario SP
Sistema Osteomuscular SP
Sistema Nervioso SP

Sistema Endocrino SP

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Biometría Hemática
Paciente Referencial
Leucocitos 15,24 4,5-10
Hemoglobina 14.8 14-16
Hematocrito 42.5 40-54
VCM 81.5 80-100
HCM 28.3 27-34
VPM 9,7 7,5-10
Monocitos 1.85 0,15-0,9
Eosinófilos 0,00 0,06-0,5
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Linfocitos 2,28 1,5-4

Neutrófilos 11.32 2,5-7,5
Basófilos 0,01 0-0,1
Plaquetas 408 150-450

Endoscopia:
Presencia de Ulcera Sangrante se resuelve con 2 grapas

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
Ulcera gástrica sangrante secundaria a medicamentos mucolesivos (AINES)

Medicación Actual:
Paracetamol …
SS 0.9 %