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Colecistitis Aguda: Artículo De Revisión Autores

Article · July 2022

DOI: 10.37811/cli.v106

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Pablo Francisco Rojas-Solís José Miguel Aceves-Ayala

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CAPITULO7

Colecistitis Aguda: Artículo De Revisión

DOI: https://doi.org/10.37811/cli.v106
Autores:

Pablo Francisco Rojas Solís

Licenciatura en Médico Cirujano y Partero
Residente de segundo año de la especialidad en Cirugía General
Hospital Civil de Guadalajara Juan I. Menchaca
Guadalajara - México
drprojass@gmail.com

José Miguel Aceves Ayala

Licenciatura en Médico Cirujano y Partero
Residente de tercer año de la especialidad en Cirugía General
Hospital Civil de Guadalajara Juan I. Menchaca
Guadalajara - México
miguelacevesayala@hotmail.com

Ashley Yael Sotelo Casas

Licenciatura en Médico Cirujano y Partero
Residente de segundo año de la especialidad en Cirugía General
Hospital Civil de Guadalajara Juan I. Menchaca
Guadalajara - México
ashley.sotelo@alumnos.udg.mx

RESUMEN
La colecistitis aguda es una entidad sumamente prevalente a nivel mundial
caracterizada por la inflamación de la vesícula biliar por diversas etiologías,
dentro de las cuales principalmente encontramos a los litos vesiculares, seguida
de la presentación alitiásica, hasta formas poco comunes como la
xantogranulomatosa. Los factores de riesgo típicos para su desarrollo son el
sexo femenino, obesidad y la edad mayor a 40 años, sin embargo, existen otros
tales como la presencia de diabetes mellitus, la nutrición parenteral prolongada
o incluso el uso de ciertos medicametnos como la ceftriaxona. Está patología

pág. 139
ocasiona una clínica característica de dolor en hipocondrio derecho con una
duración mayor a 5 horas que se puede o no acompañar de fiebre, náusea y/o
vómito. Laboratorialmente cursa con leucocitosis, neutrofilia y se puede
encontrar ligera alteración en las pruebas de función hepática. Así mismo
existen diversas modalidades de estudio de imagen que nos guían para su
diagnóstico, siendo el ultrasonido de hígado y vías biliares el de elección en su
valoración inicial. No se puede realizar el diagnóstico únicamente por la clínica,
los estudios de laboratorio o los estudios de imagen ya que es imprescindible la
evaluación conjunta de los mismos, además de basar el diagnóstico en guías
como las de Tokyo del 2013 para su diagnóstico más preciso. Una vez se
confirme el diagnóstico es imprescindible clasificar la severidad de la misma
usando nuevamente las guías Tokyo 2013 para valorar pronóstico y normar
tratamiento.

Palabras clave: colecistitis aguda, colelitiasis, colecistectomía,

complicaciones, alitiásica, laparoscópica, fisiopatología.

pág. 140
Acute Cholecystitis: Review Article

ABSTRACT
Acute cholecystitis is a prevalent entity worldwide characterized by gallbladder
inflammation by different etiologies, within which we mainly find biliary
lithiasis, followed by the alithiasic form, even up to some rare presentations like
the xanthogranulomatous form. The typical risk factors for their development
are female sex, obesity and 40 or more yearls old, however, there are more risk
factors like the presence of diabetes mellitus, prolonged parenteral nutrition or
even some medications like ceftrixone. The classic clinic is characterized by
pain in the upper right quadrant for more than 5 hours that may be accompanied
by fever, nausea or vomiting. In the blood test we find leukocytosis with
neutrophilia, elevated C reactive protein and slight elevation of the liver
function test. There are several modalities of imaging that can guide de
diagnosis, being the ultrasound prefered for the initial evaluation. We can´t
make a diagnosis only by the clinic, blood test or imaging alone, because they
must be evaluated together and use the Tokyo guidelines 2013 for the diagnosis.
Once the diagnosis is made we must classify the severity using again the Tokyo
guidelines for prognosis and treatment.

Keywords: acute cholecystitis, cholelitiasis, cholecystectomy, complications,

alithiasic, laparoscopic, physiopathology

pág. 141
 I. INTRODUCCIÓN
La colecistitis es una patología con alta incidencia a nivel mundial que genera
grandes gastos a nivel hospitalario, motivo por el cual es indispensable un
conocimiento profundo de dicha patología para el médico de primer contacto.
Asimismo se debe conocer los hallazgos clínicos y de laboratorio, junto con las
distintas modalidades de estudios de imagen disponibles para su abordaje
entendiendo sus deficiencias y fortalezas, para finalmente lograr un diagnóstico
temprano e iniciar el tratamiento oportuno. Es indispensable conocer las
posibles complicaciones para su identificación y tratamiento precoz.

II. MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó una revisión narrativa por medio de una búsqueda en la literatura
utilizando a Pubmed y Scopus como bases de datos, con la finalidad de
encontrar informes relacionados con la epidemiología, fisiopatología, factores
de riesgo, diagnóstico, tratamiento y complicaciones de la colecistitis aguda. Se
buscaron artículos que mencionen las causas y diferencias entre la colecistitis
aguda calculosa y acalculosa que se hayan publicado en los últimos 5 años, así
como de otras etiologías. Estudios similares se tomaron en cuenta cuando eran
relevantes para la revisión y cuando no se disponía de datos más recientes. Se
priorizaron las revisiones sistemáticas y las guías nacionales e internacionales.
Como resultado de la búsqueda obtuvimos 50 artículos, de los cuales
descartamos los menos relevantes y se usaron 29 fuentes bibliográficas como
material final.

pág. 142
III. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
DEFINICIÓN
La colecistitis es una inflamación aguda de la vesícula biliar, cuya presentación
puede ser secundaria a la presencia de litos a nivel vesicular (calculosa), sin la
presencia de estos (acalculosa), xantogranulomatosa, enfisematosa o por
torsión de la vesícula biliar (Wilkins, T., Agabin, E., Varghese, J., & Talukder,
A. 2017), presentando síntomas locales tales como dolor en hipocondrio
derecho o sistémicos como fiebre (Gallaher, J. R., & Charles, A. 2022;
Colecistitis aguda. 2011).
 EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de los cálculos biliares es del 10 al 15% en adultos y es uno de
los trastornos gastrointestinales más comunes y costosos a tratar (Gallaher, J.
R., & Charles, A. 2022). En México se carece de estadísticas globales
fidedignas que indiquen la incidencia de las enfermedades por cálculos de la
vía biliar (Enríquez., et al., 2018). Sin embargo, estadísticas estadounidenses
mencionan que la enfermedad de la vesícula biliar afecta aproximadamente a
20 millones de personas y genera costos anuales directos estimados de más de
6300 millones de dólares, con más de 200 000 personas diagnosticadas con
colecistitis aguda cada año (Gallaher, J. R., & Charles, A. 2022).
El 20% de los pacientes con cálculos biliares eventualmente desarrollarán
complicaciones relacionadas con los mismos a una tasa de incidencia anual de
1 a 4%, teniendo a la colecistitis aguda calculosa como la presentación clínica
más común (Gallaher, J. R., & Charles, A. 2022). En una revisión sistemática,
se desarrolló colecistitis aguda en el 6 al 11% de los pacientes con cálculos
biliares que presentaban síntomas durante una mediana de seguimiento de 7 a
11 años (Friedman, G. D. 1993). Si bien aunque la colecistitis asociada a
cálculos es la presentación más común se debe tener presente que
aproximadamente del 5 al 10% de los pacientes con colecistitis aguda tienen

pág. 143
colecistitis no asociada a cálculos (Gallaher, J. R., & Charles, A. 2022). La
mortalidad en formas de colecistitis acalculosas es de más del 10% (Gargallo.,
et al., 2011).
La mortalidad de la colecistitis aguda en general se reporta en un 10%
aproximadamente y es mayor en pacientes de 75 años o más y en presencia de
ciertas comorbilidades (diabetes mellitus, inmunodepresión, etc.) (Gargallo., et
al., 2011). Es alarmante saber que la colecistitis aguda es el segundo motivo de
cirugía abdominal de emergencia en el embarazo después de la apendicitis
aguda (Pisano et al. 2020). Por lo anterior es de vital importancia conocer a
fondo esta patología para realizar su diagnóstico temprano y tratamiento
oportuno.
 FISIOPATOLOGÍA
La fisiopatología de la colecistitis aguda se puede estudiar según su
presentación en colecistitis asociada a cálculos y no asociada a cálculos, esta
última a su vez se puede subdividir en 2; colecistitis aguda acalculosa asociada
a enfermedad crítica y colecistitis aguda acalculosa no asociada a enfermedad
crítica (pacientes previamente sanos en su mayoría).
La obstrucción del conducto cístico asociada con cálculos biliares es
responsable del 90 al 95% de los casos de colecistitis aguda (Gallaher, J. R., &
Charles, A. 2022). El grado y la duración de la obstrucción del conducto cístico
determinan la tasa de progresión a colecistitis aguda y la gravedad de la
inflamación de la vesícula biliar. (Gargallo., et al., 2011) La obstrucción del
conducto cístico aumenta la presión intraluminal dentro de la vesícula biliar y,
junto con la bilis sobresaturada de colesterol, inicia una respuesta inflamatoria
aguda y puede condicionar infecciones bacterianas secundarias con organismos
entéricos (más comúnmente Escherichia coli, Klebsiella, y estreptococo
faecalis) en alrededor del 20% de los pacientes con colecistitis aguda (Gallaher,
J. R., & Charles, A. 2022). Los episodios repetidos de colecistitis aguda causan

pág. 144
engrosamiento de la pared de la vesícula biliar lo que finalmente se asocia con
atrofia y fibrosis de la mucosa (Wilkins, T., Agabin, E., Varghese, J., &
Talukder, A. 2017).
Para su estudio se ha determinado que la colecistitis aguda progresa en 3 fases
distintas después de una obstrucción del conducto cístico:
 Fase 1: Inflamación, congestión y edema de la vesícula biliar que
ocurre de 2 a 4 días después del inicio de los síntomas.
 Fase 2: Hemorragia y necrosis de la pared de la vesícula biliar,
lo que puede conducir a una perforación de la vesícula biliar y la
subsecuente peritonitis biliar. Esto ocurre de 3 a 5 días después
del inicio de los síntomas.
 Fase 3: Hay presencia de pus intraluminal e infección
macroscópica que se presenta desde el día 6 del inicio de los
síntomas (Gallaher, J. R., & Charles, A. 2022).
Otras causas que pueden llevar a la formación de cálculos biliares y al posterior
desarrollo de colecistitis aguda son las anemias hemolíticas congénitas como la
talasemia y la enfermedad de células falciformes, que se presentan más en
población pediátrica.
La patogenia de la colecistitis aguda acalculosa es de etiología multifactorial y
probablemente se deba a estasis biliar o isquemia de la pared de la vesícula
biliar (Gallaher, J. R., & Charles, A. 2022). En pacientes con enfermedad
crítica, el ayuno prolongado y la nutrición parenteral se asocian a la formación
de barro biliar debido a la ausencia de estimulación de la vesícula biliar por la
colecistocinina. Se requieren 4 semanas de nutrición parenteral para la
formación de sedimentos biliares en el 50% de los pacientes y 6 semanas para
que casi la totalidad de los pacientes presenten barro biliar (Markaki., et al.,
2021). La bilis que se acumula es espesa y directamente tóxica para el epitelio

pág. 145
de la vesícula biliar lo que aunado con el compromiso vascular finalmente
culmina en la presencia de colecistitis (Gallaher, J. R., & Charles, A. 2022). En
el caso de los pacientes sin enfermedad crítica o previamente sanos, la principal
etiología de la colecistitis alitiásica es de carácter infeccioso, siendo el Virus de
Epstein Barr el agente más común. Se cree que se debe a la presencia de
linfadenitis portal que puede llegar a comprimir el conducto cístico (Markaki.,
et al., 2021).
 FACTORES DE RIESGO
La colelitiasis es el factor de riesgo más frecuente de colecistitis aguda siendo
las personas de América Central y de América del Sur que tienen etnia hispana
y las personas con ascendencia indígena americana quienen tienen la
prevalencia más alta de colelitiasis (Gallaher, J. R., & Charles, A. 2022).
Además de la etnia los factores de riesgo para el desarrollo de cálculos de la
vesícula biliar y posterior desarrollo de colecistitis aguda son una edad mayor
a 40 años, ser mujer, la obesidad (IMC >34 en mujeres; IMC >38 en hombres),
diabetes, embarazo, pérdida rápida de peso (sobre todo después de una cirugía
bariátrica), vagotomía, resección ileal y consumo de al menos 1 a 2 bebidas
alcohólicas por día (7-14g/día) (The ABSITE Review, 2016; Gallaher, J. R., &
Charles, A. 2022). Algunos medicamentos, como octreotida (tasa de incidencia
del 5 % al 66 % después de un uso prolongado [>1 mes]) y ceftriaxona (tasa de
incidencia del 8,8 % después de 10 dosis) se ha asociado con el desarrollo de
litiasis vesicular y posterior desarrollo de colecistitis aguda (Gallaher, J. R., &
Charles, A. 2022). El reemplazo hormonal incrementa al doble el riesgo de
colecistitis, así como ciertos procedimientos como la CPRE (0.2-1.0%) (Guía
de práctica clínica, 2014).
Los factores de riesgo para desarrollar colecistitis aguda acalculosa incluyen a
la enfermedad crítica (0.2%-0.4% de todos los pacientes en estado crítico),
trauma severo (10%), quemaduras (0.4%-3.5%), cirugía cardíaca con

pág. 146
circulación extracorpórea (0.08%) y nutrición parenteral total (16%). Otros
factores incluyen diabetes, aterosclerosis e infección por VIH (Gallaher, J. R.,
& Charles, A. 2022). En pacientes con SIDA la causa más frecuente de cirugía
abdominal es la colecistitis aguda y la infección por CMV y cryptosporidium
suelen ser la etiología en estos casos (Guía de práctica clínica, 2014).
La ventilación mecánica también se ha asociado con colecistitis acalculosa
debido a que un PEEP de 7 a 10 cmH2O aumenta la presión venosa hepática,
lo que conduce a una disminución de la perfusión portal y compromiso vascular
de la vesícula biliar. (Wilkins et al. 2017).
 CUADRO CLÍNICO
Típicamente el cuadro clínico se caracteriza por la presencia de dolor en
hipocondrio derecho o cuadrante superior derecho posterior a la ingesta de una
comida copiosa o rica en grasas, con una duración generalmente mayor a 5
horas, que puede irradiarse hacia espalda y se puede acompañar de fiebre,
náusea o vómito (Gallaher, J. R., & Charles, A. 2022; Colecistitis aguda. 2011;
The ABSITE Review, 2016). En 2017 en una revisión sistemática que incluyó
3 estudios observacionales se encontró que la sensibilidad de la fiebre era del
31% a 62%, mientras que el dolor en hipocondrio derecho se encontró en el
95.7% de los pacientes (Yokoe et al. 2018), sin embargo, otros estudios
mencionan la presencia de dolor en hipocondrio derecho y epigastrio en el 73%
a 93% (Guía de práctica clínica, 2014).
En el examen físico se encuentra hipersensibilidad en el hipocondrio derecho,
así como el signo de murphy el cual consiste en la interrupción de la inspiración
a la palpación del hipocondrio derecho (Gargallo., et al., 2011), considerado
como el signo patognomónico de la colecistitis aguda con una sensibilidad del
62% y especificidad del 96%, sin embargo, se torna difícil su valoración en
pacientes embarazadas cursando su última parte del tercer trimestre (Pisano et
al. 2020).

pág. 147
Pese a lo anterior es importante tener en cuenta que el cuadro clínico puede
presentarse de manera atípica en pacientes ancianos, especialmente si son
diabéticos, o en pacientes embarazadas, pasando desapercibido el diagnóstico
(Gargallo., et al., 2011).
 DIAGNÓSTICO
Para el diagnóstico actualmente se hace uso de las guías de Tokyo 2013, con
criterios diagnóstico aún vigentes, las cuales tienen sensibilidades y
especificidades distintas según la literatura consultada, con sensibilidades del
83% a 85% y especificidad estimada del 37% a 50% (Gallaher, J. R., & Charles,
A. 2022), sin embargo en otras literaturas se menciona una sensibilidad y
especificidad del 91.2% y 96.9%, respectivamente, al ser comprado con el
estándar de oro (estudio histopatológico), por lo cual se considera el método
diagnóstico en la actualidad (Yokoe et al. 2018).
Los criterios de Tokyo son los siguientes:
a) Signos locales de inflamación: signo de Murphy, dolor en
cuadrante superior derecho.
b) Signos sistémicos de inflamación: fiebre, elevación de proteína
C reactiva y leucocitosis.
c) Hallazgos imagenológicos: imagen sugestiva de colecistitis
aguda.
Se cumple con sospecha diagnóstica de colecistitis aguda al contar con un ítem
A y otro B, mientras que para el diagnóstico definitivo se quiere A + B + C
(Yokoe et al. 2018).
Pese al uso de los criterios de Tokyo para el diagnóstico de la colecistitis aguda
se menciona que la combinación del signo de Murphy ultrasonográfico con
proteína C reactiva elevada tiene una sensibilidad del 95%, especificidad del
76% y un valor predictivo positivo del 96% (Guía de práctica clínica, 2014).

pág. 148
A continuación, se describen los distintos hallazgos de laboratorio que se
presentan en pacientes con colecistitis aguda, así como las diversas
modalidades de imagen con las que se cuenta para su estudio.
 PARACLÍNICOS
Es habitual la presencia de datos de inflamación sistémica presentándose como
leucocitosis con neutrofilia y elevación de proteína C reactiva, así como
alteración de las pruebas de función hepáticas caracterizadas por aumento de
los niveles de fosfatasa alcalina pese a no presentar obstrucción del conducto
biliar principal, con un leve incremento de la actividad de las aminotransferasas
y amilasa, mientras que en el 20% de casos de colecistitis aguda grave pueden
cursar con hiperbilirrubinemia menor a 4 mg/dl probablemente por la
inflamación alrededor de la vía biliar o por la presión directa que puede ejercer
la vesícula biliar distendida sobre esta (Gallaher et al. 2022; Gargallo., et al.,
2011; Guía de práctica clínica, 2014; The ABSITE Review, 2016). Ningún
hallazgo clínico laboratorial por sí solo es suficiente para establecer o excluir
el diagnóstico de colecistitis sin más exámenes (Trowbridge, R. L., Rutkowski,
N. K., & Shojania, K. G. 2003).
 RADIOGRAFÍA DE ABDOMEN
La radiografía simple de abdomen puede mostrar la presencia de litiasis biliar
cuando estas son radioopacas que corresponde aproximadamente al 20% de los
casos, también se puede identificar datos de colecistitis enfisematosa como gas
intramural/intraluminal, sin embargo, por su baja sensibilidad y especificidad
no se considera dentro de la batería de estudio para el abordaje de la colecistitis
aguda (Gargallo., et al., 2011).

 ULTRASONIDO
El ultrasonido es el estudio de imagen inicial de elección para la valoración de
la colecistitis aguda debido a su bajo costo, fácil accesibilidad, poca duración y

pág. 149
ausencia de radiación ionizante, con una sensibilidad descrita de un 81% y una
especificidad del 80% (Gallaher, J. R., & Charles, A. 2022), ascendiendo según
otros estudios, a sensibilidad del 88% y especificidad del 80%, así como valor
predictivo positivo del 92% (Gargallo., et al., 2011), por lo cual también es el
estudio de elección para el diagnóstico según las guías de la WSES (Wilkins et
al. 2017).
Dentro de los hallazgos ultrasonográficos en presencia de colecistitis aguda
encontramos el signo de Murphy ecográfico positivo (sensibilidad del 48%),
engrosamiento de pared vesicular mayor a 4mm, diámetro vesicular mayor a 8
cm, colecciones líquidas pericolecísticas, trilaminación de la pared vesicular,
así como presencia de gas o ruptura vesicular cuando se evalúe una colecistitis
gangrenosa y enfisematosa (Gallaher, J. R., & Charles, A. 2022 ,Gargallo., et
al., 2011).
 TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
La tomografía computarizada no es el estudio de elección para diagnóstico de
colecistitis aguda y su capacidad para visualizar cálculos (la causa más
frecuente de colecistitis aguda) es dependiente de la composición de los
mismos, ya que aproximadamente el 20% de estos tienen una atenuación
similar a la bilis y no se pueden detectar por este estudio. Su sensibilidad se
encuentra reportada del 94%, con una especificidad del 59% (Gallaher, J. R., &
Charles, A. 2022). Se recomienda su realización ante un cuadro clínico que
sugiera complicaciones locales asociadas a la colecistitis aguda (Gargallo., et
al., 2011).
Dentro de los criterios radiológicos sugestivos de colecistitis aguda en la
tomografía computarizada se encuentra el engrosamiento de la pared vesicular,
colecciones pericolecisticas, distensión vesicular o áreas de alta densidad lineal
en la grasa pericolecística (Gallaher, J. R., & Charles, A. 2022; Gargallo., et al.,
2011).

pág. 150
 RESONANCIA MAGNÉTICA
La resonancia magnética es un estudio tardado, costoso, que no se encuentra
ampliamente disponible, por lo que no es de primera elección para el
diagnóstico de colecistitis aguda, sin embargo, cuenta con una sensibilidad del
88% y especificidad del 89% para la misma. Dentro de sus ventajas permite la
valoración de complicaciones como perforación vesícular, colecistitis
enfisematosa o gangrenosa, así como la exclusión de coledocolitiasis
concurrente (especialmente la colangioresonancia magnética) (Gallaher, J. R.,
& Charles, A. 2022). Es el estudio de elección en pacientes embarazadas cuyo
ultrasonido no fue concluyente (Wilkins et al. 2017).
Dentro de los datos sugestivos en resonancia magnética de colecistitis aguda se
encuentra el engrosamiento de la pared vesicular mayor a 3mm, edema de
pared, distensión vesicular (diámetro mayor a 40 mm), líquido pericolecistico
o perhepático (Gallaher, J. R., & Charles, A. 2022).
 GAMMAGRAFÍA
La gamagrafía o scintigrafia hepatobiliar es el estudio de imagen más confiable,
sin embargo, presenta altos costos y poca disponibilidad, es reservado para el
20% de pacientes con resultados ultrasonográficos equívocos; tiene una
sensibilidad y especificidad del 97% y 90%. Es el estudio más confiable en
pacientes con colecistitis acalculosa (Gallaher, J. R., & Charles, A. 2022,
Gargallo., et al., 2011).
 CLASIFICACIÓN
Una vez realizado el diagnóstico de colecistitis aguda es necesario clasificar la
severidad de la misma de acuerdo a la guía de Tokyo 2013 en las primeras 24
a 48 horas, para pronóstico y normar tratamiento. Se clasifica en 3 grados
(Yokoe., et al., 2018):
Grado III (severa)

pág. 151
  Disfunción cardiovascular: hipotensión que requiere el uso de
dopamina mayor a 5 mcg/kg/min o cualquier dosis de
norepinefrina.
 Disfunción neurológica: disminución del estado de alerta.
 Disfunción respiratoria: índice PaO2/FiO2 menor a 300.
 Disfunción renal: oliguria o creatinina mayor a 2 mg/dl.
 Disfunción hepática: INR mayor a 1.5.
 Disfunción hematológica: conteo de plaquetas menor a
100,000/mm3.
Grado II (moderada)
 Leucocitosis mayor a 18,000/mm3.
 Masa palpable dolorosa en cuadrante superior derecho.
 Duración clínica mayor a 72 horas.
 Datos de complicaciones locales: colecistitis gangrenosa,
absceso pericolecistico, absceso hepático, peritonitis biliar o
colecistitis enfisematosa).
Grado I (leve)
 Sin datos de colecistitis grado II o grado III.
 También puede ser definido como colecistitis aguda en
paciente sano sin disfunción orgánica.
 TRATAMIENTO
El tratamiento inicial de la colecistitis aguda se basa en mantener al paciente en
ayuno, adecuada hidratación intravenosa, estabilizar las patologías de base y
desequilibrios hidroelectrolíticos, administración adecuada de analgésicos y
antibióticos (Mercado et al., 2018). El tratamiento antibiótico debe iniciarse en
cuanto se diagnostica la colecistitis, antes de realizar cualquier procedimiento

pág. 152
invasivo (Gomi et al., 2018), y depende de la susceptibilidad local, los
comórbidos del paciente y uso reciente de antibióticos (<6 meses) (Kelly et al.,
2017).
El objetivo principal del manejo antimicrobiano es limitar la inflamación local
y la sepsis, la formación de abscesos intrahepáticos y prevenir la infección de
sitio quirúrgico en caso de realizar colecistectomía de urgencia (Gomi et al.,
2018).
Las guías de Tokio 2018 (TG-18) (Gomi et al., 2018) para el manejo
antimicrobiano en colecistitis aguda hacen recomendaciones en cuanto al tipo
y duración de la terapia antimicrobiana. Para colecistitis aguda grado I y II el
tratamiento antimicrobiano es similar, a base de cefalosporinas o penicilinas +
inhibidores de betalactamasas o fluoroquinolonas o carbapenémicos.
El uso de terapia contra anaerobios se reserva para pacientes que presenten una
anastomosis bilio-entérica. En casos de colecistitis aguda grado III se
recomienda agregar vancomicina como cobertura contra Enterococcus spp. y
agentes con acción anti Pseudomonas. No hay evidencia del mejor agente para
el tratamiento de infecciones asociadas a los servicios de salud.
Para colecistitis grado I y II la terapia antimicrobiana se recomienda
únicamente antes y al momento de la cirugía, debiendo descontinuarse al
realizar la colecistectomía. Para colecistitis grado III se recomienda una
duración de 4-7 días una vez controlado el foco de infección.
El tratamiento definitivo es la colecistectomía. Dependiendo del momento en
que se realice puede ser temprano (<72h) o de intervalo (6-8 semanas)
(Mercado et al., 2018).
La colecistectomía puede llevarse a cabo mediante un abordaje abierto o
laparoscópico. La colecistectomía laparoscópica se considera como el
tratamiento definitivo de elección ya que se asocia a una recuperación más
rápida, mejor resultado estético, menor estancia intrahospitalaria y menor

pág. 153
incidencia de infección de sitio quirúrgico (Mercado et al., 2018; Wakabayashi
et al., 2018). En una revisión realizada por Coccolini et al. En 2015, se encontró
una menor morbilidad y mortalidad a favor de la colecistectomía laparoscópica
con un OR de 0.46 (IC 95%: 0.34-0.61) y 0.2 (IC 95%: 0.04-0.89)
respectivamente.
Se puede realizar la colecistectomía de manera temprana (<3 días) o tardía en
un episodio de colecistitis aguda de forma segura (Wakabayashi et al., 2018),
sin embargo, se han encontrado mayores beneficios al realizarse de manera
temprana, mostrando menor estancia intrahospitalaria, menores tasas de
recurrencia y, lo más importante, no se encontró un aumento en las tasas de
lesiones de vía biliar (Kelly et al., 2017). Las guías TG-18 recomiendan realizar
colecistectomía temprana, sin importar cuánto tiempo haya transcurrido desde
el inicio de los síntomas, a pesar de conllevar un mayor tiempo operatorio
(Okamoto et al., 2018).
Se ha demostrado que el grado de severidad de la colecistitis es un buen
predictor de la dificultad de la colecistectomía laparoscópica, con una mayor
tasa complicaciones y de conversión a cirugía abierta en casos de colecistitis
grado II y III comparado con grado I. Otros factores asociados a conversión a
cirugía abierta son el engrosamiento de la pared >4-5 mm en el ultrasonido,
edad >60 años, sexo masculino, IMC y cirugía abdominal previa (Wakabayashi
et al., 2018).
En pacientes con un riesgo quirúrgico elevado, ya sea por comórbidos
importantes o por sepsis, se prefiere como manejo inicial el drenaje mediante
la colocación de un catéter de colecistostomía percutánea (Hung et al., 2021).
Es un procedimiento efectivo, adyuvante a la terapia sistémica, ya que permite
drenar la bilis infectada y descomprimir la vesícula biliar, logrando disminuir
la severidad de la infección sistémica con una mejoría clínica importante en 3-
4 días de su colocación en >90% de pacientes (Loozen et al., 2018). Posterior

pág. 154
al evento agudo y al drenaje percutánea se debe llevar a cabo una
colecistectomía de intervalo o de ser posible en la misma hospitalización,
logrando disminuir con esto las recurrencias y morbimortalidad asociadas,
demostrando bajas tasas de complicaciones postoperatorias y mortalidad (Hung
et al., 2021).
La incidencia de colecistitis aguda durante el embarazo es una de las principales
causas no obstétricas de cirugía, se presenta en 1/1000-1/10,000 embarazos
(Augustin, G., 2018). Se ha demostrado que realizar la colecistectomía en el
tercer trimestre del embarazo se asocia con mayor estancia intrahospitalaria,
mayor tasa de reingresos y mayor tasa de parto pretérmino comparado con
realizar la colecistectomía a los 3 meses postparto. No hay evidencia de mayor
tasa de complicaciones propias de la colecistectomía, como lesión de vía biliar
(Fong et al., 2019). Actualmente las guías norteamericanas (Pearl et al., 2017)
para el uso de laparoscopia en el embarazo consideran la colecistectomía
laparoscópica como un procedimiento de bajo riesgo tanto para la madre como
para el producto y recomiendan realizarlo en todas las mujeres embarazadas
con cuadros de colelitiasis sintomática.
 . COMPLICACIONES Y VARIANTES DE PRESENTACIÓN
Los casos de colecistitis aguda que se presentan con alguna complicación se
asocia con mayor morbimortalidad. El riesgo de una colecistitis complicada
aumenta con la presencia de los siguientes factores: edad >65 años, sexo
masculino, IMC >25 Kg/m2, leucocitosis >10mil/mm3, neutrófilos >80%,
plaquetas <20mil/mm3, ALT >40 UI/L (Tarazi et al., 2019).
 PERFORACIÓN
Es una complicación tardía y se presenta aproximadamente en un 10% de los
casos de colecistitis aguda. Tiene una mortalidad cercana al 9.5%. El sitio más
frecuente de perforación es el fondo. Tiene mayor incidencia en pacientes
diabéticos o de edad avanzada. Cuando ocurre la perforación ocasiona un alivio

pág. 155
momentáneo de los síntomas, seguido de un deterioro clínico importante del
paciente (Mercado et al., 2018). Se han identificado como factores de riesgo las
infecciones sistémicas, tumores malignos, trauma, enfermedades sistémicas
graves y algunos medicamentos como corticoesteroides (Maddu et al., 2021).
Niemeier en su artículo original de 1934 (Niemeier, 1934) clasifica la
perforación vesícula biliar en 3 tipos:
 Tipo 1: perforación crónica con presencia de una comunicación
fistulosa entre la vesícula y otra víscera.
 Tipo 2: perforación subaguda con formación de un absceso
rodeado por adherencias de epiplón y otros órganos.
 Tipo 3: perforación aguda con biliperitoneo.
 FÍSTULAS COLECISTO-ENTÉRICAS
Se presentan por la adherencia de la vesícula a estructuras vecinas causadas por
la inflamación crónica, más frecuentemente hacia el duodeno o el colon, y
posteriormente ocasionando erosión de la pared y formación de una fístula
bilio-entérica. Cuando los cálculos son pequeños pasan fácilmente y se
eliminan con las evacuaciones, pero en caso de cálculos grandes, mayores a
2.5cm, pueden producir cuadros de íleo biliar. (Mercado et al., 2018).
Síndrome de bouveret: oclusión duodenal secundario a una obstrucción por
cálculos en casos de fístula colecisto o colédoco-duodenal (Uppara et al., 2015).
 COLECISTITIS HEMORRÁGICA
Es una enfermedad infrecuente con una incidencia cercana al 3.5%, asociada a
comórbidos como uremia, diabetes y coagulopatías o anticoagulación. Es el
resultado de la progresión de la colecistitis con inflamación transmural,
necrosis de la mucosa y lesión vascular subsiguiente con sangrado de pequeños
vasos de la pared (Friedman, G. D. 1993) Puede manifestarse como hemofilia,
con melenas o hematemesis. El tratamiento depende del estado clínico del

pág. 156
paciente. De ser posible se puede realizar una embolización selectiva, sin
embargo, el manejo definitivo es la colecistectomía. (Yokoe et al. 2018).
 COLECISTITIS GANGRENOSA
Es una forma severa de complicación de una colecistitis aguda, con inflamación
y necrosis transmural de la vesícula biliar. Su incidencia es del 22%
aproximadamente. Se asocia a edad avanzada, sexo masculino, leucocitosis,
taquicardia y diabetes (Merriam et al., 1999). El tratamiento de elección
continúa siendo la colecistectomía laparoscópica (Maddu et al., 2021).
 COLECISTITIS ENFISEMATOSA
Este tipo de colecistitis aguda es secundario a la infección por Clostridum
perfringens, Escherichia coli o Klebsiella sp, Proteun culgaris o Salmonella
(Moanna et al., 2016). Su fisiopatología difiere de la colecistitis aguda debido
a que resulta de la formación de trombos y oclusión de la arteria cística,
ocasionando necrosis isquémica de la vesícula y su infección secundaria por
organismos generadores de gas (Maddu et al., 2021). Se observa en 1-3% de
pacientes, mayormente en diabéticos y ancianos (50-70 años) y presenta una
elevada mortalidad (~15%) (Mercado et al., 2018). El hallazgo imagenológico
más importante es la presencia de gas en la luz o la pared de la vesícula biliar,
así como en los conductos biliares (Maddu et al., 2021). Requiere de un manejo
agresivo con antibióticos y una colecistectomía de urgencia (Mercado et al.,
2018 y Maddu et al., 2021).
 COLECISTITIS ACALCULOSA
La colecistitis acalculosa (AAC) es una afección necro inflamatoria de la
vesícula biliar en ausencia de litos. Es clínicamente indistinguible de la
colecistitis por cálculos y su incidencia es de aproximadamente 2-15% de los
casos de colecistitis. Tiene una mortalidad elevada, cercana al 30%,
incrementando exponencialmente con un diagnóstico tardío, pudiendo elevarse
hasta un 90% (Huffman et al., 2010). Ocurre secundario a una estasis biliar por

pág. 157
hipomotilidad vesicular, lo cual causa un aumento de la presión intraluminal,
ocasionando hipoperfusión e isquemia. Se observa principalmente en pacientes
gravemente enfermos, en cuadros de vasculitis, falla cardiaca, choque, sepsis,
grandes quemados o pacientes con ventilación mecánica invasiva o nutrición
parenteral prolongada. La colecistectomía es el tratamiento de elección, sin
embargo, la mayor proporción de pacientes gravemente enfermosa hace que
muchas veces solo sea posible realizar una colecistostomía percutánea (Maddu
et al., 2021).
 PIOCOLECISTO
Aquí ocurre una invasión bacteriana con la consecuente generación de pus
intravesicular, más frecuentemente ocasionado por E. coli, Klebsiella o
Enterobacter. La población de mayor riesgo son ancianos y diabéticos. Su
mortalidad es elevada cuando no se trata de manera oportuna con
antimicrobianos y cirugía (Mercado et al., 2018).
 COLECISTITIS XANTOGRANULOMATOSA
Es una entidad benigna y poco frecuente que se caracteriza por una inflamación
destructiva de carácter focal o difuso y acumulación de macrófagos lipídicos,
tejido fibroso y células inflamatorias en la vesícula biliar (Mercado et al., 2018).
Aparece como una secuela de la colecistitis y su presentación clínica puede
simular un cáncer de vesícula biliar en estadios tempranos. Hasta un 32% de
pacientes puede presentar complicaciones como perforación, formación de
abscesos, fístulas enterocutáneas y ocasionalmente el proceso inflamatorio se
extiende hacia el hígado, colon, estómago o estructuras adyacentes (Maddu et
al., 2021). Imagenológicamente se presenta con un engrosamiento focal o
difuso de la pared, con un grosor que puede ir desde los 3 hasta los 25mm. Un
hallazgo característico en el ultrasonido es la presencia de imágenes
hipoecogénicas intramurales que representan nódulos xantogranulomatosos o
pequeños abscesos (Chang et al., 2010 y Maddu et al., 2021).

pág. 158
IV. CONCLUSIONES
La colecistitis aguda es una entidad común a nivel mundial que puede llegar a
amenazar la vida, por lo que es necesario conocer sus distintas formas de
presentación, las herramientas diagnósticas con las que contamos en nuestro
medio, así como sus limitaciones y tener muy presentes los criterios
diagnósticos para no realizar subdiagnóstico de la misma o realizar diagnósticos
erróneos que conlleven a procedimientos innecesarios. Así mismo, la
estadificación de su severidad es indispensable para valorar el seguimiento y
recursos destinados a cada paciente, y normar el tratamiento ideal para cada
caso particular y así evitar las posibles complicaciones.

V. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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