Instituto Politcnico Nacional Escuela Nacional de Medicina y Homeopata

caso clnico
Dr. Arturo Garcia Valdez Prez Villeda Arelis Yadira Contreras Rojas Diego Moreno Tllez Gabriela Alejandra Galindo gallardo Vctor Hugo Jurez Flores Cesar Adrin Muoz Camarillo David Rafael 9PM1 GASTROENTEROLOGIA

CASO CLNICO

FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE:ALM EDAD: 50 aos ESTADO CIVIL: Casado DOMICILIO: Cuautepec Barrio Bajo. Col. Zona escolar oriente. Delegacin Gustavo A. Madero RELIGION: Catlico ESCOLARIDAD: preparatoria OCUPACION: Operario de maquina INGRESO : 20-marzo-2014 INTERROGATORIO: directo

AHF
Abuelos maternos y paternos finados por causas desconocidas. Madre finada por Ca de mama a los 58 aos de edad. Padre de 84 aos con DMII desde hace 20 aos, tratado con metformina y glibenclamida. A los 74 aos perdi la vista debido a retinopata diabtica. Ocupa el primer lugar de un total de 5 hijos, todos aparentemente sanos.

APNP

Casa propia de material perdurable que cuenta con todos los servicios bsicos, hacinamiento negativo . Alimentacin buena en cantidad y calidad, realiza 4 comidas al da, ingiere 2L de agua aprox. Bao y cambio de ropa diario, aseo bucal 2 veces al da, cambio de ropa de cama mensual. Practica futbol espordicamente, convive con 2 perros. Alcoholismo social sin llegar a la embriaguez, tabaquismo y toxicomanas negadas. Cuadro de vacunacin completo.

APP
Peritonitis generalizada secundaria a perforacin apendicular en 1990. Litotricia endoscpica en 2009 secundaria a nefrolitiasis Transfusin de PG durante la apendicetoma. Hernioplasta inguinal derecha y ventro-lateral derecha en 2000 y 2006 respectivamente

Niega alergias y traumatismos.

INSPECCIN GENERAL

Paciente masculino, con edad aparente menor a la cronolgica, con buena coloracin e hidratacin de piel y tegumentos, orientado, consciente, con actitud libremente elegida, cooperador, integro, ectomorfico, sin facies caracterstica.

SIGNOS VITALES
68kg 1.65m FC: 60x FR: 18x TA: 130/90 mmHg T: 37C

EXPLORACIN FSICA
Cabeza: paciente normocefalo, sin alopecia, con implantacin normal de cabello, sin lesiones dermatolgicas, sin endostosis ni exostosis. Ojos: pupilas normorreflexicas, conjuntivas bien hidratadas, esclerticas blancas. Nariz: narinas permeables, hidratadas, sin desviacin del tabique. Boca: piezas dentales incompletas (4 molares), lengua saburral, mucosa oral hidratada, encas sin alteraciones, pilares farngeos tipo I.

EXPLORACIN FSICA

Cuello: cilndrico, ectomorfico, trquea central y desplazable, sin cadenas ganglionares palpables y sin ingurgitacin yugular. Trax: simtrico, normotrax, sin lesiones dermatolgicas. Movimientos de amplexion y amplexacion simtricos, amplios y armnicos. Campos pulmonares bien ventilados, sin ruidos agregados. Ruidos cardiacos de buen ritmo e intensidad. Abdomen: mal conformado a expensas de hernia abdominal derecha, presencia de mltiples cicatrices debido a cirugas previas. Abdomen suave, blando, depresible, no doloroso. Ruidos peristlticos presentes normales. Se palpa dehiscencia muscular del lado derecho. Puntos dolorosos ausentes.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Aparato respiratorio: interrogado y negado. Aparato cardiovascular: interrogado y negado. Aparato digestivo: interrogado y negado. Aparato genitourinario: interrogado y negado. Sistema musculoesqueletico: interrogado y negado. Sistema endocrino: interrogado y negado. Sistema nervioso: interrogado y negado. Sistema linfohematico: interrogado y negado.

PA

El da 12-03-2014 asiste a un examen de rutina en hospital privado, donde se le realizan estudios de laboratorio y gabinete (incluyendo USG renal por antecedentes previos de nefrolitiasis), donde le es diagnosticada nefrolitiasis bilateral. Ingresa a IMSS HGZ No. 24 el 18-03-2014 programado para litotricia extracorprea el da 21-03-2014. Niega la presencia de dolor o alguna sintomatologa.

EXAMENES DE GABINETE

QUMICA SANGUINEA

GLUCOSA BUN

99 23.0

CREATININA
ACIDO URICO

1.8
7.1

BH
LEUCOCITOS ERITROCITOS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO 4.6 4.24 12.9 40.1 x10^3 X10^6 g/dL % 5.00-10.00 3.50-5.00 11.50-16.50 37.00-54.00

MCV (vol.
Corpuscular medio)

94.6
30.4 32.2 65 21.1 5.9

fL
pg g/dL X10^3 % %

80.00-100.00
27.00-34.00 33.00-35.00 150.00-450.00 24.00-38.00 4.00-9.00

Hgb. Corpuscular
medio

CONT. MEDIO Hgb

corpuscular

PLAQUETAS LINFOCITOS % MONOCITOS %

NEUTROFILOS % EOSINOFILOS %

71.3 1.5

% %

45.00-65.00 1.00-4.00

BASOFILOS %
LINFOCITOS # MONOCITOS # NEUTROFILOS # EOSINOFILOS # BASOFILOS # Volumen Plaq. Medio

0.2
1.0 0.3 3.3 0.1 0.0 12.0

%
x10^3 x10^3 x10^3 x10^3 x10^3 fL

0.00-1.00
1.20-3.40 0.00-0.70 1.40-6.50 0.00-0.70 0.00-0.20 7.40-11.00

Reticulositos %
Reticulocitos # Ancho de Distribucion Eritroc-SD Ancho de Distribucion Erit. CV

0
0 54 fL 37.00-54.00

16

11.00-16.00

URO TC

IDX: Estudio de URO-TC muestra hidronefrosis derecha secundaria a lito en unin UP.
Nefrolitiasis bilateral Quistes simples en rin izquierdo Esplenomegalia Colelitiasis Angioesclerosis Hernia de pared abdominal

USG prosttico: Vejiga urinaria: sin alteraciones. Prstata : contornos regulares , definidos, la ecogenicidad de su

parenquima es homognea mide 44x29x33mm con un volumen de 22cc

Rion derecho: situacin anatomica habitual, con aumento de su

tamao, bordes lobulados mide 127x70x74mm en sus ejes mayores, se identifica dilatacin de la pelvis renal continuandose hasta los calices con perdida de su morfologa sin observar codicionante.

Rion izquierdo: situacin, forma y tamao normales

110x47x43mm en sus ejes mayores, relacin corticomedular conservada ecogenico, seno renal ecogenico, se identifican hasta 3 imgenes ovoides ecogenicas de bordes regulares definidos, miden 8mm diametro localizadas en refion interpolar.
CONCLUSIONES: Crecimiento prostatico. Hipertrofia grado I Hidronefosis grave derecha Nefrolitiasis izquierda

INDICACIONES
Dieta blanda Sol. Salina 0.9% p/24 hrs. Medicamentos: ceftriaxona 1gr IV c/12hrs Omeprazol 40mg IV c/24hrs Diclofenaco 75mg IV c/12hrs