Nombre y Apellidos del Paciente: Rosa Benavidez

Servicio: clínica Quirúrgica

N° de Historia: 10256 N° de Cama: 31 F
Fecha: 30/08/2022

I. VALORACIÓN

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

- Edad : 68 años
- Sexo : Femenino
- Lugar de origen : Hurlingham
- Lugar de residencia : Hurlingham
- Grado de instrucción : Secundaria completa
- Ocupación : Ama de casa
- Estado Civil : Viuda
- Fuente de Información : Hija e historia clínica
- Fecha de ingreso al hospital : 26 de agosto del 2022

2. MOTIVO O CAUSA DE CONSULTA:

Paciente ingresa por emergencia con dolor agudo en Fosa Iliaca Derecha.

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente refiere que desde hace tres días tubo un pequeño dolor en el lado derecho
del abdomen, lo cual no le tomo importancia. Pero el día 26 a horas de la
madrugada le viene un dolor intenso en la fosa iliaca derecha; donde presenta
náuseas y vómitos; lo cual su hija la lleva al hospital, la cual ingresa por el servicio
de emergencia y luego es hospitalizada.

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Padre Fallecido
 Madre 87 años
 Hermanos no tiene

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5. ANTECEDENTES PERSONALES:

Condiciones de vivienda buenas

Hábitos higiénicos buenos
Hábitos alimenticios buenos
Inmunizaciones sin registro
Grupo sanguíneo O+

6. EXAMEN FÍSICO

6.1. EXAMEN FÍSICO GENERAL:

a) Paciente colabora al examen físico.

b) Signos vitales:
Pulso: 120ppm
Temperatura: 37.5°C
Respiración: 30 rpm
satO2 96%

c) Antropometría: Peso: 52 kilos

Talla: 1,60cm
P.C: 45cm

6.2. EXPLORACION FISICA

 Cabeza: A la inspección buena implantación de cabello, no se

evidencian cicatrices, a la palpación cabeza de conformación normo
céfalo, no se palpan tumoraciones y deformidades, cuero cabelludo
bien implantado.
 Cara: A la inspección de color trigueña, no se evidencian manchas, a
la palpación textura suave, y temperatura suave.
 Ojos: A la inspección simétricos, móviles, conjuntivas rosadas,
pupilas isocoricas y tono muscular conservado, presencia de reflejo
corneal, buena agudeza visual.
 Nariz: A la inspección no presenta deformidad, desviamiento del
tabique ni secreciones. A la palpación no presenta dolor.
 Oídos: A la inspección de conformidad adecuada, de buena
implantación, en buen estado de higiene, no se presenta sordera.
 Boca/ garganta: labios normales, mucosas orales normales, piezas
dentarias completas, lengua y paladar normal

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  Cuello: A la inspección cuello cilíndrico, central y móvil,
 Tórax: A la inspección: simétrico, respiración espontanea torácica, a
la palpación no presencia de masas, percusión conservada,
urogenital: genitales externos normales, columna vertebral y
extremidades móviles normales, neurológico: sensato somnoliento
(quejándose)
 Pulmones: A la auscultación sonidos respiratorios normales,
 Corazón: A la auscultación latidos cardiacos conservados, Ruidos
cardíacos regulares y normales.
 Abdomen: A la inspección simétrica, móvil, A la palpación blando
depresible doloroso en fosa iliaca derecha, a la percusión y
auscultación ruidos conservados.
 Genitales: A la inspección genitales externos en regular estado de
higiene, no se evidencian secreciones durante e examen físico, cérvix
no doloroso a la movilización.
 Recto: A la inspección en regular estado de higiene, no doloroso a la
movilización, no se evidencian hemorroides.
 Extremidades: A la inspección brazos Simétricas, no se evidencian
ni palpan adenopatías en ambos brazos, miembros inferiores
simétricos y móviles, no se evidencian ni palpan adenopatías, no
presencias de varices.
 Neurológico: Despierta, LOTEP. Glasgow 15.

7. EXAMENES AUXILIARES

7.1 HEMATOLOGIA:

EXAMENES RESULTADO VALOR NORMAL

Eritrocitos 4.68 106 ul 4.5 – 4.9 106ul
Hemoglobina 11.3 g/dl 13.0 – 17.0 g/dl
Recuento de
M insuficiente 10’6/ul 4 – 6 10’6/ul
hematíes
Leucocitos 8.20 10’3/ul 4 – 9 10’3/ul
Neutrófilos 0 /mm3 2 – 7 /mm3
Eosinofilos 0 / mm3 1 – 7 /mm3
Basófilos 0 % 0–1%
Monocitos 3 % 5 – 12 %
Linfocitos 28 % 21 – 53 %
Hematocrito 36 % 40 – 51 %

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10. TRATAMIENTO MÉDICO/QUIRÚRGICO:

MEDICAMENTO DOSIS HORA VIA

CSV M–T-N
Dex 5% 17gts/min 1000cc M EV
Ciprofloxacina 200mg M–T-N EV
Metronidazol 500mg M–T-N EV
Ranitidina 60mg M–T–N Oral
Ketorolaco 60mg M–T-N EV
Metamizol 1mg condicional EV

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ACTIVIDAD Nro. 1 Unidad 6: Atención de Enfermería en pacientes quirúrgicos con
problemas gastrointestinales y vías biliares. Actividad grupal / colaborativa.

A CONTINUACION ENCONTRARAN TRES PUNTOS PARA DESARROLLAR,

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1- Diagnostico medico:

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 2- DIAGNOSTICOS

Necesidad DIAGNÓSTICO ENFERMERO

básica Datos
alterada Problema Etiología Manifestado por

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 PLAN DE CUIDADOS

DIAGNÓSTICOS OBJETIVOS Acciones de Enfermería Fundamentación Científica

DE (mínimo 10)
ENFERMERÍA

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