Mod IV-19 Texto Neoplasias Asociadas Vih Esther 2022-23

NEOPLASIAS ASOCIADAS AL VIH.
LINFOMA
INDICE
1. LINFOMA
1.1. Linfoma No Hodgkin (LNH) sistémico
Linfoma de células B difuso
Linfoma de Burkitt
1.2. Linfoma primario de cavidades
1.3. Linfoma cerebral primario
1.4. Linfoma de Hodgkin (LH)
1.5. Enfermedad de Castleman
2. SARCOMA DE KAPOSI
3. CÁNCER CERVICAL
NEOPLASIAS ASOCIADAS AL VIH. LINFOMA Página 1 de 55

Dra. ELISABETH DEIG
1.- LINFOMA:
Entre un 35-40% de los pacientes con infección por el VIH desarrollaran cáncer a lo
largo de su vida, de ellos un 10% desarrollaran un LNH. Diferentes series han hallado
una incidencia de cáncer de 4% año, y de LNH de 1,2% año.
Con la llegada y uso generalizado del tratamiento antirretroviral (TAR), el riesgo de
presentar LNH se redujo considerablemente, desde entonces ha permanecido estable
aunque sigue siendo superior al riesgo que presenta la población general.
1.1: LINFOMA NO HODGKIN:
Constituye la segunda neoplasia más frecuente en pacientes con el VIH, después del
Sarcoma de Kaposi. Incluido como enfermedad definitoria de SIDA desde 1987.
La mayoría de estos linfomas son de estirpe B, cursan con mayor grado de malignidad
y más afectación extranodal respecto a estos mismos linfomas en la población
seronegativa, ya que el 60% de ellos se diagnostican en fase avanzadas y con
afectación extraganglionar.
Epidemiologia:
En la era pre-TAR representaban 3-5% de los nuevos diagnósticos de SIDA y
representaban el 12-16% de la mortalidad anual. Con el TAR la incidencia se redujo de
forma importante de 3,1 por 100 pacientes año a 0,4 por 100 pacientes año.
Los LNH relacionados con SIDA se pueden subdividir en 3 grupos
- LNH sistémico
- Linfoma primario del SNC
- Linfoma primario de cavidades
La mayoría son LNH sistémicos, 15% linfoma primario del SNC y < 1% linfoma primario
de cavidades.

Dra. ELISABETH DEIG
La clasificación de la OMS subdivide al LNH en subtipos, los más frecuentes en los
pacientes con infección VIH son:
- LNH difuso de célula B (75%)
- Linfoma de Burkitt (LB) (25%)
- Linfoma plasmablástico (< 5%)
- Linfoma de células T (1-3%)
- Linfoma de células B indolente (< 10%)
Los linfomas de células T y los de células B indolentes, aunque son más frecuentes en
los pacientes con infección VIH (15 veces más frecuentes) no son enfermedad
definitoria de SIDA.
Factores de riesgo y patogenia:
Factores relacionados con la infección por el VIH:
El propio VIH no ha demostrado tener propiamente un papel oncogénico, pero
condiciona un deterioro progresivo de la inmunidad. Los pacientes diagnosticados de
LNH generalmente están en fase avanzadas de la infección, con recuentos de linfocitos
CD4 bajos, generalmente < 100 cel/µl, diferentes estudios han mostrado un aumento
de riesgo, 15 veces superior de presentar LNH en aquellos pacientes con CD4 < 50
cel/µl respecto a aquellos con más de 500 cel/µl. También se ha demostrado que los
pacientes con nadir de CD4 bajo también tienen más riesgo de presentar LNH, aunque
esta relación no es tan fuerte. El linfoma de Burkitt (LB) aparece en pacientes más
jóvenes y con inmunidad preservada, presentándose típicamente con CD4 > 200 cel/µl.
La carga viral (CV) del VIH también representa un factor de riesgo para el desarrollo del
LNH. Se ha observado que pacientes con CV > 100.000 copias/ml tienen más riesgo, e
incluso en pacientes con CV detectable a pesar del TAR.

Dra. ELISABETH DEIG
El TAR, como se ha expuesto anteriormente, ha conllevado un cambio en la incidencia
del LHN. No se han visto diferencias en función del tipo de tratamiento; los pacientes
tratados con inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos
(ITINAN) o con inhibidores de la proteasa (IP) son equivalentes en este sentido.
Independientemente de la CV y recuento de CD4, los pacientes con el VIH presentan
diferentes tipos de disfunción/anormalidades de las células B (bajos niveles de
anticuerpos específicos a patógenos, baja respuesta a vacunas, niveles elevados de
inmunoglobulinas totales, cadenas ligeras libres en suero, CD30 soluble) que pueden
favorecer el riesgo de LNH en pacientes con inmunidad preservada.
Factores no relacionados con la infección por el VIH:
Los antecedentes familiares de proceso linfoproliferativo, sobre todo en familiares de
primer grado, es un factor de riesgo conocido en población general, presumiblemente
aplicable a población con infección VIH, aunque no existen datos al respecto.
Factores genéticos, como la deleción CCR5-32 que comporta una infección VIH “más
favorable” también estaría relacionada con menor riesgo de linfoma por una menor
respuesta mitogénica en respuesta a RANTES. Los pacientes con polimorfismos en los
genes que codifican el receptor a la quimiocina CXCR-4 presentarían de 2-4 veces más
riesgo de desarrollar LNH.
En relación con las coinfecciones virales por el virus Epstein Barr (VEB) y por herpes
virus humano-8 (HHV-8), se ha hallado infección directa por estos virus en células
malignas de pacientes con linfoma relacionado con SIDA.
La patogenia del LNH en el contexto de la infección VIH no queda clara, la
inmunodepresión y la desregulación inmune conduce a una pérdida en el control de
otras infecciones (VEB, HHV-8), esto conlleva a una expansión clonal de células B que

Dra. ELISABETH DEIG
no completan su diferenciación, con alteración/desregulación en oncogenes (MYC-C,
BLC-6, p53)
Clínica:
La presentación clínica varía en función del tipo de linfoma y de las áreas afectadas.
Los pacientes con el VIH y linfoma presentan, respecto a los pacientes sin infección
VIH, más síntomas B (fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna…), más afectación
extranodal, más localizaciones inusuales y estadios más avanzados al diagnóstico.
Generalmente, los síntomas iniciales son: adenopatías difusas, fiebre de bajo grado y
alteraciones hematológicas y/o bioquímicas menores e inespecíficas que nos pueden
confundir con cuadros de origen infeccioso. Se puede presentar como fiebre sin foco,
con grandes adenopatías que condicionan clínica por efecto masa o infiltración
La afectación extranodal más frecuente (30-50%) es la afectación gastrointestinal,
sobre todo gástrica o duodenal, aunque puede afectar a cualquier parte y en múltiples
ocasiones es multifocal. Los pacientes pueden presentar dolor abdominal, diarrea o
complicaciones como sangrado, obstrucción, perforación. La afectación hepática (un
tercio de los casos), puede ser silente con elevación de enzimas hepáticas, presentar
dolor o síntomas y signos de obstrucción del tracto biliar.
En pulmones se puede presentar como un nódulo pulmonar, infiltrado multinodular o
intersticial. La afectación pleural se observa en el 70% de los casos con afectación
pulmonar.
La médula ósea está afectada en un 25-35% de los casos en el momento del
diagnóstico, se manifiesta como clínica inespecífica (astenia, sangrado…) en la
analítica se observan citopenias periféricas (anemia, neutropenia o plaquetopenia).
La afectación del SNC o meninges ocurre entre 5-20% de los casos, sobre todo como
una meningitis linfomatosa, es más frecuente en el LB y en casos de gran afectación

Dra. ELISABETH DEIG
extranodal. Algunos pacientes con afectación leptomeníngea pueden estar
asintomáticos o presentar cefalea, radiculalgia, lumbalgia o cervicalgia inespecífica,
alteración del estado mental, debilidad o alteraciones focales de la sensibilidad.
Los factores de riesgo para la afectación del SNC son:
- Linfoma de Burkitt
- Afectación médula ósea
- Afectación extranodal múltiple con elevación LDH
- Afectación senos paranasales
- Afectación paraespinal
- CD4 < 100 cel/µl
- Presencia de VEB en el tumor primario.
Diagnóstico:
Aunque el diagnóstico se sospeche con pruebas de imagen, el diagnóstico definitivo de
linfoma requiere una biopsia.
La punción aspiración con aguja fina, no es un método diagnóstico adecuado, ya que
generalmente no proporciona el material suficiente para realizar todas las técnicas
diagnósticas necesarias y un resultado negativo no descarta linfoma.
La biopsia es la técnica de elección, un estudio previo con tomografía por emisión de
positrones (PET) con 2[18F]-desoxiglucosa no puede indicar que adenopatía es más
metabólicamente activa y de la que se puede obtener más rendimiento. Una exéresis
de una adenopatía permite obtener el material suficiente para diagnóstico histológico,
inmunológico y molecular.
Para el estudio de extensión de debe realizar una anamnesis y exploración física
completa, una extracción sanguínea con hemograma, bioquímica que incluya LDH.

Dra. ELISABETH DEIG
Si existe sospecha clínica de afectación del tracto digestivo es realizaran endoscopias
digestiva altas y bajas con biopsia, estas pueden mostrar una o múltiples masas
polipoides o úlceras bien definidas, se debe realizar biopsia de la lesión y de la mucosa
aparentemente normal (no es rara la afectación multifocal con apariencia de mucosa
normal). El TAC con y sin contraste no sirve para la valoración de la afectación
hepática o esplénica (lesiones hipodensas) y nos puede sugerir la presencia de linfoma
de intestino delgado (lesiones con infiltración anular, engrosamientos de pared o
lesiones focales cavitadas). La laparotomía/laparoscopia se reserva para los pacientes
que requieren cirugía por complicación.
La afectación pulmonar se evalúa con Rx torácica y TAC, sobre todo se observarán
adenopatías hiliares y/o mediastínicas (50%), derrame pleural (40%), consolidación
lobar (40%), infiltrados reticulares (24%) o masas (24%). La biopsia pulmonar abierta
es la técnica que ofrece mejor rendimiento (75%), seguida de la biopsia transbronquial
(58%) y la biopsia transtorácica con aguja (5-10%). El lavado transbronquial nos
permite descartar infecciones oportunistas concomitantes. El derrame pleural
característicamente es un exudado linfocítico con LDH elevada, la citología pleural y la
biopsia nos ofrece un rendimiento elevado (75%).
Si existe clínica de afectación del SNC se deberá realizar una resonancia magnética de
cerebro y medula espinal y si existe sospecha de afectación leptomeníngea o se trata
de un LB o existen más de 2 factores de riesgo (descritos anteriormente) se realizará
posteriormente una punción lumbar (citología, glucosa, proteínas, citometría de flujo,
PCR VEB…), observaremos un líquido cefalorraquídeo (LCR) con pleocitosis linfocítica,
con proteínas elevadas, glucosa normal. En ocasiones la citología puede ser confusa,
en estos casos la citometría de flujo no será de ayuda. El diagnostico diferencial se
realizará con infecciones oportunistas, infecciones diseminadas por micobacterias o
hongos, enfermedad multicéntrica de Castleman, sarcoma de Kaposi…

Dra. ELISABETH DEIG
Anatomía patológica:
Los subtipos más frecuentes que encontraremos son:
- Linfoma No Hodgkin de célula B difuso: Las células tienen una apariencia
centroblástica o inmunoblástica y frecuentemente una diferenciación plasmocitoide.
Desde el punto de vista histoquímico las células expresan marcadores pan-B, CD5,
CD23, CD43 e IgM de superficie. De cara al pronóstico y tratamiento es importante
conocer la presencia de marcadores de proliferación celular Ki-67 y proteína p53
- Linfoma de Burkitt: Crecimiento difuso de linfocitos B de tamaño medio, citoplasma
basófilo, núcleo redondo y varios nucleólos periféricos. Fenómenos apoptóticos
frecuentes con macrófagos con restos celulares fagocitados. Los marcadores de
proliferación celular (Ki-67) están presenten en el 99% de los casos, además las
células expresan marcadores pan-B.
Estadiaje:
La valoración completa se realizará con historia clínica, exploración física, analítica
general, TAC toraco-abdominal-pélvico, idealmente combinado con PET con 2-[18F]-
desoxiglucosa, biopsia de medula ósea, punción lumbar (si clínica, LB, afectación
senos paranasales o afectación paraespinal o > 2 factores de riesgo), en caso de existir
clínica en SNC realizar RM cerebral y espinal.
El estadiaje se realiza según la clasificación de Ann Arbor

Dra. ELISABETH DEIG
CLASIFICACIÓN DE ANN ARBOR
Estadio I: Enfermedad confinada a una sola región ganglionar
Estadio II: Enfermedad en ≥ 2 regiones confinadas a un solo lado del diafragma.
Estadio III: Enfermedad en ≥ 2 regiones a ambos lados del diafragma.
Estadio IV: Enfermedad diseminada con afectación extraganglionar, que no sea
extensión por contigüidad de una adenopatía adyacente.
Se completa con:
A: ausencia de síntomas sistémicos
B: presencia de síntomas sistémicos
E: enfermedad extraganglionar (en caso de no existir afectación ganglionar se
considera IE)
Factores pronósticos:
En función del estadiaje y del tipo histológico.
Además de los factores pronósticos clásicos como la edad, tipos histológicos agresivos
(LB, linfoma linfoblástico), estadios III/IV, estudios inmunofenotípicos, elevación de la
LDH, afectación de > 2 regiones extranodales y el estado funcional, en los pacientes
VIH, se ha observado que el recuento de linfocitos CD4 < 100 cel/µl, el diagnóstico
previo de SIDA, el diagnóstico de linfoma durante el tratamiento ARV y una CV elevada
al diagnóstico de linfoma, también son factores de mal pronóstico
El uso del tratamiento antirretroviral de alta actividad ha ofrecido un cambio pronóstico
importante a nivel de remisión y de supervivencia global. Estudios han observado que
incluso el 83% de los pacientes sobreviven a los dos años desde la introducción del
TAR.

Dra. ELISABETH DEIG
En la era pre-TAR, la supervivencia global de los linfomas relacionados con el SIDA era
de 18-46 semanas (en función de la presencia o no de factores de mal pronóstico).
Se ha observado en estudios retrospectivos que el LB presentaría una supervivencia
de 53% y 50% a los 2 y 5 años respectivamente y el linfoma de célula B difuso de 56%
y 44%.
Tratamiento:
La base del tratamiento del linfoma no Hodgkin de célula B difuso es la QT, con
intención curativa. Como en los pacientes seronegativos la elección del tratamiento se
basa en el subtipo y en el estadiaje. Los resultados en la era pre-TAR eran peores que
a los de la población general, y esto se debía a varios factores, propios del tumor
(mayor masa tumoral, mayor expresión del gen de multirresistencia al tratamiento
(MDR-1)) y factores propios del paciente (inmunosupresión producida por el propio y
agravada por el tratamiento quimioterápico) que motivaba en muchos casos a
administrar dosis reducidas de citostáticos. Pero desde la llegada del TAR, el
pronóstico ha mejorado, con mayores supervivencias y remisiones completas.
En el linfoma no Hodgkin difuso de célula B, nos plantearemos tratamiento con CHOP
(ciclofosfamida + adriamicina + vincristina + prednisona), en caso de positividad para
CD20 (la mayoría) y CD4 > 50 cel/µl añadiríamos rituximab; el tratamiento con EPOCH
(etopósido + adriamicina + vincristina + ciclofosfamida + prednisona) con o sin
rituximab es una alternativa.
En estadio IA se puede asociar radioterapia local.
El linfoma de Burkitt, se planteará tratamiento según esquema CODOX-M/IVAC en
caso de pacientes con sistema inmune preservado. Esta pauta alterna un ciclo de
CODOX-M (ciclofosfamida + adriamincina + vincristina + metotrexate) o con ciclo de

Dra. ELISABETH DEIG
IVAC (ifosfamida + etopósido + arabinósido de citosina). En caso de intolerancia se
puede plantear R-EPOCH.
En los pacientes con afectación leptomeníngea y en los LB (aunque no haya evidencia
de afectación leptomeníngea) se realizará concomitantemente tratamiento intratecal
con metotrexate + citarabina. Estos fármacos también se usarán para la profilaxis de la
meningitis linfomatosa un menor número de días.
Durante la QT, el recuento de CD4 disminuye, incluso hasta un 50%, con lo que
debemos aplicar las mismas pautas de profilaxis primaria o secundaria para las
enfermedades oportunistas.
En caso de neutropenia, se puede usar estimulantes de colonias granulocíticas (G-
CSF).
En caso de recidiva, se plantearán tratamientos de segunda línea, con incluso
trasplante de médula ósea (TMO). Hasta la fecha no existía evidencia de los resultados
del TMO en pacientes con el VIH, ya que la infección por el VIH representaba un
criterio de exclusión para el trasplante. Recientemente se ha publicado un estudio que
muestra que en pacientes con el VIH y diagnosticados de recidivas linfomas
quimiosensibles presentan una supervivencia a los 2 años del 82% y una probabilidad
de estar libre de enfermedad a los dos años de 79,8%
Todos los pacientes con el VIH diagnosticados de linfoma deben recibir tratamiento
antirretroviral, valorando los posibles efectos secundarios de cada uno de ellos, las
posibles interacciones y toxicidades (por ejemplo: más riesgo de neutropenia en
pacientes tratados con inhibidores de proteasa), ajustando dosis siempre que sea
necesario y administrando tratamiento de profilaxis para las infecciones oportunistas
antes del descenso de linfocitos CD4 por la quimioterapia.

Dra. ELISABETH DEIG
1.2. LINFOMA PRIMARIO DE CAVIDADES.
Muy poco común, en la era pre-TAR < 1-4% de los linfomas definitorios de SIDA. Casi
exclusivo de los pacientes con el VIH (también en pacientes con trasplante de órgano
sólido y pacientes con hepatitis crónica C). Más común en varones. Relacionado con
HHV-8 y VEB. Se origina en superficies serosas y la clínica dependerá del órgano
afectado: 60-90% pleura, > 30 % pericardio, peritoneo (30-60%), articulaciones y
meninges. El derrame es un exudado, en ocasiones hemático. La citología demuestra:
células grandes basófilas, núcleos polilobulados y generalmente múltiples nucleólos,
las células muestran positividad para el HHV-8, elemento clave para el diagnóstico; son
negativas para los marcadores pan-B y expresan el CD45. Para el estudio de extensión
se debe realizar TAC torácico, abdominal y pélvico y se recomienda tomografía de
emisión de positrones (PET), el resto de las exploraciones dependerán en función de la
clínica; la analítica debe comprender hemograma, LDH y bioquímica hepática y renal.
El estudio de extensión de Ann-Arbor no es válido en este tipo de linfoma y el Índice
pronóstico internacional no está validado para estos pacientes. No existe un
tratamiento estándar y no se disponen estudios comparativos, se puede plantear CHOP
o EPOCH y en pacientes seleccionados trasplante de progenitores hematopoyéticos
autogénico; junto con en el TAR. Con estos tratamientos se consigue en la mayoría de
los casos una remisión completa, pero con recidiva a corto plazo, siendo el pronóstico
muy malo con una supervivencia media de 3-6 meses.
1.3. LINFOMA CEREBRAL PRIMARIO (LCP):
Es un linfoma limitado al sistema nervioso central, y sin afectación sistémica. Es un
linfoma No Hodgkin de célula grande, de estirpe B y con células tumorales expresando
VEB.

Dra. ELISABETH DEIG
Epidemiologia
En EEUU, es la segunda causa más frecuente de lesión cerebral expansiva de los
pacientes con SIDA, después de la toxoplasmosis (5%), y representa el 0.6% de las
causas diagnósticas de SIDA.
Estudios europeos han observado su incidencia y la reducción de esta después de la
llegada del tratamiento de alta actividad, pasando de representar 5,33 casos por 1.000
pacientes año a 0,32 casos por 1.000 pacientes año. Representa el 15% de los LNH
relacionados con SIDA, y solo el 1% de los LNH en población general, algunos autores
reportan que la incidencia es 1,000 veces superior en pacientes VIH que en pacientes
seronegativos.
Clínica:
Se presenta en pacientes con inmunidad muy deteriorada (CD4 < 50 cel/µl). En un
tercio de los casos corresponde a la enfermedad definitoria de SIDA. Típicamente se
presenta como una lesión focal, con síntomas que varían en función de la localización,
y también con síntomas encefalopáticos no focales (letargia, confusión...). La mayoría
tienen una localización supratentorial (75%), y la afectación cerebelosa y medular son
poco frecuentes.
Diagnóstico:
TAC craneal: es la primera prueba que realizar ante un paciente con focalidad
neurológica. Es una exploración inespecífica, ya en mayoría de ocasiones los hallazgos
no permiten un diagnóstico diferencial con la toxoplasmosis. Generalmente, son
lesiones más grandes, únicas, con márgenes irregulares, que captan contraste (incluso
en anillo), las masas no son homogéneas ya que en su interior pueden existir áreas de
necrosis y de hemorragia.

Dra. ELISABETH DEIG
RM craneal: es más sensible, para la lesión pequeña, y nos ofrece una mejor imagen
anatómica, aunque tampoco es específica.
Existen datos radiológicos (TAC y/o RM) que nos pueden ayudar en el diagnóstico:
- Lesiones en cuerpo calloso, periventriculares o en áreas periependimaria
es más probable que sean por linfoma. Menos de un 10% de los linfomas tienen una
localización subtentorial
- Lesiones de más de 4 cm es más probable que sea linfoma
- El LCP y la toxoplasmosis cerebral producen efecto masa, por lo contrario la
leucoencefalopatía multifocal progresiva acostumbra a presentarse sin edema
perilesional
Es importante realizar estas exploraciones antes del inicio de corticoides, su uso puede
convertir lesiones captantes en no captantes. En ausencia de manifestaciones severas
(herniación cerebral, etc..) estas exploraciones se deben realizar antes del inicio del
tratamiento corticoide
PET craneal: Nos muestra lesiones que captan Talio-201. Tiene una sensibilidad del
75% y una especificidad del 97%, para algunos autores su positividad sería indicación
de biopsia cerebral. El tratamiento antitoxoplasma puede causas falsos negativos.
Estudios posteriores, que el índice de retención de Talio puede ser útil en el diagnóstico
de estas lesiones, se ha visto que la ausencia de consumo de Talio en las fases
iniciales excluye el diagnóstico de linfoma con alto grado seguridad.
Punción lumbar: si las lesiones afectan a las menínges o son periventriculares, en un
20% se pueden hallar células tumorales en el LCR. Podemos hallar una pleocitosis,
una hipeproteinorraquia, y se pueden detectar linfocitos monoclonales de apariencia
neoplásica, por técnicas de amplificación por PCR se pueden detectar secuencias del
genoma del VEB. Esta determinación de PCR tiene una alta sensibilidad (80-90%), una
alta especificidad (casi 100%), pero un bajo valor predictivo positivo (29% en estudios).

Dra. ELISABETH DEIG
Algunos autores han usado esta técnica de PCR en LCR para monitorizar respuesta al
tratamiento. La determinación del marcador CD23 de célula B soluble en LCR puede
ayudar también en el diagnóstico
Biopsia cerebral estereoatáxica: es la técnica diagnóstica que se debe realizar
siempre que sea posible. En manos expertas, presenta una morbilidad del 8,4% y una
mortalidad del 2,9%.
El esquema diagnóstico que proponen los expertos, ante un paciente con diagnóstico
de masa cerebral, se debe realizar una punción lumbar (citología, PCR VEB, PCR JC),
solicitar serologías toxoplasma. Se inicia tratamiento empírico antitoxoplasma que se
mantiene durante 2 semanas, si existe mejora clínica y radiológica se completa el
tratamiento. En caso, de serología negativa y si no existe buena respuesta al
tratamiento se recomienda una biopsia cerebral esteroatáxica.
Pronóstico:
No requiere ningún estudio de estadiaje, ya que es enfermedad exclusiva del SNC,
aunque en este espacio puede afectar a diferentes componentes (5-20% afectación
ocular)
Sin tratamiento específico la supervivencia es de 1-3 meses, y con tratamiento de 3-18
meses, estudios han detectado que en la era TAR el 29% de los pacientes sobreviven
más de 2 años.
Tratamiento:
El tratamiento optimo no está definido. Se basa en:
Tratamiento antirretroviral: Debe estar presente en todos los pacientes
diagnosticados de linfoma cerebral primario. Que además de los beneficios
inmunológicos, se cree que algunos fármacos ARV, pueden incrementar la

Dra. ELISABETH DEIG
radiosensibilidad de las células B del linfoma. Existen estudios recientes que valoran
tratar el LCP únicamente con ARVs.
Quimioterapia: Pocos estudios, con pocos pacientes. Diferentes expertos aconsejan,
Metotrexate a altas dosis (3 gr/m2 de 4 a 8 ciclos) + Corticoides + ARV ofrece una
paliación de 12 -18 meses. Se recomienda suspender corticoides lo más pronto
posible, para evitar los efectos secundarios. Existen otros esquemas de tratamiento,
como: Metotrexate + Tiotepa + Procarbacina, Rituximab + Metotrexate, Procarbacina +
Vincristina con resultados similares (aunque son estudios con muy pocos pacientes).
Metotrexate + Temozolomida + Rituximab
- Radioterapia: Históricamente, era el tratamiento estándar para el LCP junto a
corticoides. Los pacientes presentaban buenas respuestas, pero con supervivencias
cortas y con efectos secundarios neurológicos severos
- Trasplante de progenitores hematopoyéticos autogénico: en fase de estudio en
pacientes sin infección VIH después de inducción con metotrexate a dosis elevadas
1.4- LINFOMA DE HODGKIN (LH)
No es una enfermedad definitoria de SIDA, aunque se conoce que los pacientes con
infección VIH, tienen más riesgo (> 5-25 veces) de presentar un LH, respecto a la
población seronegativa.
Actualmente representa una de las neoplasias no relacionadas con SIDA más
frecuentes.
En los pacientes con VIH y LH, podemos encontrar el VEB en la mayoría de los casos
(75-100% según diferentes series publicadas), en comparación con los pacientes con
LH seronegativos (20-50%).
El papel de la inmunodepresión en la patogenia del LH no queda claro, algunos
estudios muestran un mayor riesgo con CD4 < 200 cel/µl, otros observan una

Dra. ELISABETH DEIG
disminución de CD4 en los meses previos al diagnóstico de LH, otros estudios refieren
un aumento de riesgo en los primeros meses de inicio del tratamiento ARV, por lo
contrario, otros estudios no hallan relación con el recuento de CD4.
En los pacientes con infección VIH, afecta más a hombres (no diferencias entre sexos
en LH seronegativos) y la edad media en el momento del diagnóstico es superior (40-
44 vs 35-39 años).
Los pacientes con LH y VIH, presenta más frecuentemente síntomas B (fiebre, pérdida
de peso, sudoración nocturna) respecto a los pacientes VIH negativos, 57,4% vs
34,2%, respectivamente; presentan estadios más avanzados al diagnóstico (estadio
IV, 41,5% vs 17%), con más afectación extranodal: la medula ósea, el hígado y bazo
son las localizaciones extranodales más frecuentes; se han publicados localizaciones
inusuales como tracto gastrointestinal y SNC). Además, siendo los más frecuentes
aquellos con histologías de peor pronóstico (celularidad mixta y depleción linfocitaria).
El diagnóstico se realiza con biopsia de la adenopatía o tejidos con lesiones
sospechosas, biopsia de medula ósea y el estadiaje con TAC toraco-abdominal y/o
PET. Se estadio se obtiene según la Clasificación de Ann-Arbor
Factores relacionados con el pronóstico:
El índice de Hasenclever, también es aplicable a la población con infección por VIH,
incluye 7 factores cada uno de ellos reduce la posibilidad de control de la enfermedad,
a los 5 años, de un 7-8%, son edad ≥ 45 años, sexo masculino, estadio IV, albúmina <
4 g/dl, hemoglobina < 10.5 g/dl, leucocitos ≥ 16 x 109 /L y linfocitos < 0.6 x 109/L.
Tratamiento:
El tratamiento es el mismo que plantearíamos a un paciente seronegativo. En primera
línea nos plantearíamos un esquema de tratamiento como ABVD (doxorrubicina +
bleomicina + vinblastina + dacarbazina) el número de ciclos dependerá de los factores
pronósticos y se puede combinar con RT

Dra. ELISABETH DEIG
En caso de pacientes con enfermedad avanzada se pueden plantear en primera línea
otros esquemas de tratamiento: Brentuximab vedotina + doxorrubicina + vinblastina +
dacarbazina (BV + AVD) que en estudios en pacientes seronegativos ha mostrada un
mayor porcentaje de pacientes libres de enfermedad, aunque no ha mostrado una
mayor supervivencia respecto al esquema clásico ABVD. Lo mismo ocurre con el
tratamiento BEACOPP escalado (bleomicina + etopósido + doxorrubicina +
ciclofosfamida + vincristina + procarbazina + prednisona)
En caso de resistencia a la quimioterapia de primera línea o recidiva se puede plantear
esquemas terapéuticos de quimioterapia de segunda línea como: ESHAP (etopósido, +
metilprednisolona + dosis alta de citarabina + cisplatino), DHAP (Dexametasona +
dosis alta de citarabina + cisplatino) o ICE (ifosfamida + carboplatino + etopósido).
valorando consolidación con trasplante de progenitores hematopoyéticos autogénico y
en casos seleccionados trasplante de progenitores alogénico.
En caso de LH refractarios o nueva recaída se puede plantear inmunoterapia con
brentuximab vedotina
1.5 ENFERMEDAD DE CASTLEMAN MULTICÉNTRICA (ECM):
Descrita por Benjamín Castleman en 1956. Se observa más frecuentemente en
pacientes con infección VIH y en pacientes con tratamiento inmunosupresor post-
trasplante de órgano sólido. También conocida como hiperplasia angiofolicular. No se
ha hallado relación con el recuento de linfocitos CD4, ni con el uso de tratamiento ARV
de alta actividad. Asimismo, tampoco se ha observado relación con el recuento de CD4
y el riesgo de recidiva.

Dra. ELISABETH DEIG
Epidemiologia:
Los pacientes con ECM con infección VIH son más jóvenes que los pacientes con ECM
sin VIH. El 65% de sexo masculino.
Estudios que comparan la incidencia de la ECM – VIH a lo largo del tiempo se observa
que la incidencia ha aumentado, en la época pre-HAART la incidencia era de
0,6/10.000 pacientes-año y en épocas HAART (2002-2007) era de 8,3/10.000
pacientes-año.
Etiopatogenia
Es poco conocida. El HHV-8 se puede hallar en ganglio linfático. Más del 50 % de las
células del manto presentan marcadores inmunohistoquímicos para HHV-8, como
LANA-1 (antígeno nuclear asociado a latencia), estas células expresan y produce IL-6
viral (vIL-6), factor clave para la hiperproliferación de células B, inhiben la apoptosis
celular y estimulan la producción de IL-6 humana (conjuntamente a otros productos
genéticos virales). La IL-6 humana y en menor medida la vIL-6, son proteínas
multifuncional que están involucradas en procesos de proliferación, diferenciación y
maduración, son las responsables de la clínica (producción hepática de reactantes de
fase aguda), es además un factor de crecimiento y diferenciación de los linfocitos B
para que se transformen en células plasmáticas e induce el factor de crecimiento del
endotelio vascular (VEGF).
Clínica:
La presentación clínica es variable, en función de las áreas linfáticas afectadas y los
niveles de citoquinas (IL-6, VEGF). Son síntomas/signos inespecíficos sugestivos de
enfermedad inflamatoria/infecciosa. Menos de un 10% de los pacientes están
asintomáticos. El diagnóstico debe conllevar un alto grado de sospecha.

Dra. ELISABETH DEIG
Todos los pacientes presentan fiebre, la mayoría se acompaña de sudoración nocturna,
debilidad y pérdida de peso. En una revisión, se halló que la mayoría de los pacientes
presentaban adenopatías periféricas generalizadas (96%) que con la progresión el 50%
pueden presentar adenopatías mediastínicas o mesentéricas. Esplenomegalia (86%),
hepatomegalia (63%), pérdida de peso, afectación pulmonar (35%), edemas (29%),
ascitis (6%).
También se han descrito alteraciones cutáneas (rash, hemangiomas, pénfigo),
afectación SNC, neuropatía periférica.
La ECM, se puede hallar en el contexto de POEMS (polineuropatía, organomegalia,
endocrinopatía, gammapatía monoclonal y lesiones óseas escleróticas).
A nivel respiratorio, los pacientes pueden presentar tos o disnea y en ocasiones se
asocia a un infiltrado intersticial pulmonar en ausencia de infección (en la biopsia se
encontrará infiltrado linfocítico y de células plasmáticas) parecido a la neumonía
linfocítica intersticial.
Algunas series han observado, que más del 70% de los pacientes con ECM presentan
concomitantemente sarcoma de Kaposi (SK). Asimismo, es frecuente encontrar en una
misma biopsia ganglionar hallazgos de ECM y de SK
Analíticamente, típicamente los pacientes presentan anemia leve (raramente < 8 g/dl),
trombocitosis, hipergammaglobulinemia policlonal, hipoalbuminemia, elevación de
velocidad de sedimentación glomerular (VSG), estos hallazgos están relacionados con
los niveles elevados de IL-6, y también elevación de la LDH y la PCR.
En ocasiones se puede acompañar de anemia hemolítica autoinmune, trombocitopenia
autoinmune y déficit adquirido del factor VIII.
No existen unos criterios que sean el “gold standard” para el diagnóstico de la actividad
de la ECM, un grupo francés definieron una serie de criterios; se requiere fiebre,
elevación de la PCR > 20mg/L en ausencia de otras causas y 3 de los siguientes:

Dra. ELISABETH DEIG
- Linfadenopatía periférica
- Esplenomegalia
- Edemas
- Derrame pleural
- Ascitis
- Tos
- Obstrucción nasal
- Xerostomía
- Síntomas SNC
- Ictericia
- Anemia hemolítica autoinmune.
La evolución es variable, la mayoría de los pacientes presentan una presentación
aguda, en un intervalo entre el inicio de síntomas y el diagnóstico de 3 meses.
Debemos establecer un elevado grado de sospecha de ECM ante un paciente con
fiebre, adenopatías, esplenomegalia y con PCR elevada.
Diagnóstico:
Biopsia del ganglio linfático. Se observan expansiones nodales que preservan parte de
la estructura ganglionar intactas. Proliferación policlonal de células B y células
plasmáticas. Existen 3 variantes: la variante hialino-vascular, la variante de células
plasmática HHV-8 negativa y la más frecuente en población VIH, la variante de células
plasmática HHV-8 positiva.
Detección y cuantificación HHV-8 en plasma o en células mononucleares de sangre
periférica. Muy elevados en la ECM, a diferencia del SK. Tienen relación con la
enfermedad sintomática. Algunos autores han sugerido una CV-HHV-8 > 1.000

Dra. ELISABETH DEIG
copias/mL podría ser un buen punto de corte para discriminar ECM de otros
diagnósticos con una especificidad del 94.7% y un valor predictivo negativo de 97.3%.
Radiografía de tórax: Nos puede mostrar, infiltrados reticulares, opacidades en ground
glass, ensanchamiento mediastínico, derrame pleural.
TAC pulmonar: Múltiples adenopatías mediastínicas de 1-3 cm, patología intersticial
pulmonar, nódulos subpleurales, engrosamientos septos interlobulillares, áreas de
ground glass.
2[18F] desoxiglucosa PET: Actualmente la técnica recomendada por diferentes autores.
Nos muestra captación de las adenopatías media SUV 4,8 (rango de 2,6 a 9,3). Nos
puede ayudar a conocer que adenopatía es la más activa desde un punto de vista
metabólico, de la que se puede obtener más rendimiento.
Determinación de IL-6 y IL-10: Relacionadas con la actividad clínica de la enfermedad
Tratamiento y pronóstico:
En los pacientes con ECM e infección VIH, la elección del tratamiento dependerá de la
presencia o no de la infección por el HHV-8 y de la agresividad clínica de la propia
enfermedad.
En los pacientes sin evidencia de disfunción orgánica, se propone tratamientos con
Rituximab en monoterapia. Estudios con pocos pacientes han demostrado una
respuesta radiológica del 67%, una supervivencia a los dos años del 95% y una
supervivencia libre de enfermedad a los dos años de 79%.
Los expertos sugieren tratar a los pacientes con ECM y VIH sintomáticos y con
enfermedad agresiva (evidencia de disfunción/lesión orgánica, afectación pulmonar,
anemia hemolítica y gran afectación del estado funcional) con una combinación de
Rituximab + quimioterapia. La mayoría de los estudios usan el etopósido o
doxorrubicina como único agente quimioterápico, aunque hay estudios con

Dra. ELISABETH DEIG
combinación (CHOP). El tratamiento quimioterápico que acompaña al rituximab no
queda claro. Un estudio con 13 pacientes con esquema de tratamiento basado en
Rituximab (375 mg/m2) + Etopósido iv (100 mg/ m2) semana (durante 4 semanas)
consiguió supervivencia a los 2 años del 100% y una supervivencia libre de
enfermedad a los 2 años del 85%.
Se conoce que la presentación de ECM no está relacionada con un recuento de CD4
bajos, que la mayoría de los pacientes diagnosticados de ECM están con tratamiento
ARV eficaz, se cree que el tratamiento ARV en si tiene poco papel en el control de la
ECM. A pesar de ello, se aconseja mantener o iniciar tratamiento ARV en todos estos
pacientes para evitar infecciones oportunistas añadidas y reducir en la medida de lo
posible la bajada de CD4 relacionada con el tratamiento con Rituximab y/o
Quimioterapia.
Se aconseja además iniciar profilaxis para las infecciones oportunistas en aquellos
pacientes con riesgo de bajada de CD4.
Los fármacos antivirales (ganciclovir, cidofovir, valganciclovir) con actividad demostrada
in vitro para HHV-8, han demostrado poco papel en el tratamiento en forma de
monoterapia, algunos expertos sugieren añadir Ganciclovir al tratamiento con
Rituximab + Etopósido, en aquellos casos con enfermedad sintomática y agresiva.
También se usan en la fase de mantenimiento.
Existen tratamientos anti IL-6, Tocilizumab (anticuerpo monoclonal frente al receptor de
la IL-6; aprobado en Japón), Siltuximab (anticuerpo monoclonal anti IL-6; aprobados
recientemente en Europa para la ECM en VIH negativos), consiguen resolución de
síntomas.
Valoración de la respuesta:
Se realiza mediante historia clínica, exploración física, analítica (hemograma, LDH,
bioquímica, IL-6, PCR, determinación de inmunoglobulinas), los expertos recomiendan

Dra. ELISABETH DEIG
que la mejor exploración de imagen para valorar respuesta es el 2[18F] desoxiglucosa
PET-TC que nos mostrara la reducción del tamaño y de la actividad de las masas.
En caso de persistencia de actividad, se puede plantear nuevo ciclo de tratamiento.
En caso de respuesta, se debe seguir al paciente para valorar recidiva y aparición de
complicaciones, sobre todo complicaciones neoplásicas, como el Sarcoma de Kaposi
(puede empeorar / aparecer durante el tratamiento), LNH, LH.

Dra. ELISABETH DEIG
Bibliografía recomendada linfomas:
- Centers for Disease Control. Revision of the case definition of acquired

immunodeficiency síndrome for nacional reporting-United Status. Centers for - - -
Disease Control; Department of Health and Human Services. Ann Intern Med 1985
103 (3); 402-403.
- P. Miralles Martin. Linfomas asociados a la infección por el VIH. En VIH y
enfermedades asociadas. Ed Julio Collazos Gonzalez, Juan Carlos López Bernaldo
de Quirós, Enric Pedrol Clotet.
- Carbone A. AIDS- related non-Hodgkin’s lymphoma: from pathology abd molecular
patogénesis to treatment. Hum Pathol 2002;33:392-404.
- . Armitage JO, Cavalli F, Longo DL. Text Atlas of Lymphomas. Martin Dunitz
Ediciones. 1999:3-12.
- Sparano JA, Anand K, Desai J, Mitnick RJ, Kalkut GE, Hanau LH. Effect of highly
active antiretroviral therapy on the incidente of HIV-associated malignancies at an
urban medical center. J Acquir Immune Defic Syndr 1999; 21 (Suppl 1): S18-S22.
- Menárguez J. Anatomía patológica de los linfomas en pacientes infectados por el
VIH. En: Díaz J, Berenguer J. Miralles P (eds). Linfomas en pacientes infectados por
el virus de la inmunodeficiencia humana, 1ª Ed Aran Ediciones, 2000; 49-60.
- Jaffe ES. Primary body cavity based AIDS-related lymphomas. Evolution of a new
disease entity. Am J Clin Pathol 1996; 105:141-143.
- Levine AM. AIDS related lymphomas. Blood 1992; 80:8-20.
- Ribera JM. Linfomas asociados a la infección por el virus de la inmunodeficiencia
humana. Med Clin 1999; 113:349-356.
- Rubio R, Pulido F, Pintado J, Díaz J, Flores E, Serrano M et al. Linfomas no
hodgkinianos asociados al síndrome de inmunodeficiencia adquirida. Estudio clínico
multicéntrico de 77 casos. Med Clin 1995; 34:75-82.
- Levine AM, Meyer PR, Gill PS, Burkes RL, Kralio M, Aguilar S et al. Results of
diagnostic lymph node biopsy in homosexual men with generalizad
lymphadenopathy. J Clin Oncol 1985; 4:165-169.
- Rossi G, Donisi A, Carisi S, Re A, Cadeo G, Carosi G. The Internacional prognostic
index can be used as a guide to treatment decisions regarding patients with human
immunodeficiency virus related systemic non-Hodgkin’s lymphoma. Cancer; 86:
2391-2397.

Dra. ELISABETH DEIG
- Miralles P, Berenguer J. Rubio R, Ribera JM y Grupo GESIDA. Characteristics and
outcome of AIDS-related non-Hodgkin’s lymphoma befote and alter the introduction
of HAART. 13th International Conference on Retrovirus and Opportunistic Infection.
Boston, Feb 2003.
- Navarro JT, Ribera JM, Oriol A, Vaquero M, Romeo J, Battle M et al. Influence of
highly active anti-retroviral therapy an response to treatment and survival in patients
with acquired immunodeficiency syndrome related non-Hodgkin’s lymphoma treated
with ciclophosphamide, hydroxydoxorubicin, vincritine and prednisone. Br J
Haematol 2001; 112:909-915.
- Gerard L, Galicier L. Maillard A, Boulanger E, Quint L, Materno S et al. Systenic
non-Hodgkin lymphoma in HIV-infected patients with effective suppression of HIV
replication: persistent occurrence but improved survival. J acquir Immune Defic
Syndr. 2002; 30:478-484.
- - Rublio R, Rubio M, Graus F, Moreno S, Ribera JM, Pintado V et al. Primary central
nervous system lymphoma (PCNSL) in AIDS. Multicentric clinical study. XI
Internacional Conference on AIDS 1996; THB4232.
- Ioachim HL, Dorsett B. Cronin W. Maya M, Wahl S. Acquired immunodeficiency
syndrome-associated lymphomas: clinical, pathologic, immunologic and viral
characteristics of 115 cases. Hum Pathol 1991; 22: 659-673.
- Castillo M, Knock I. Clinical applications of proton magnetic resonance spectroscopy
in the evaluation of common intracraneal tumors. Top Magn Reson Imaging.
1999;10:1104-1113.
- Chinn RJS, Wilkinson ID, Hall-Craggs MA. Toxoplasmosis and primary central
nervous system lymphoma in HIV infection: diagnosis with RM spectroscopy.
Radiology. 1995;197:649-654.
- Newman JS. Francis IR, Kaminski MS, Wahl RL. Imaging of lymphoma with PET 2-
(F-18)-fluoro-2-desoxy-D-glucose: correlation with CT. Radiology 1994;190:111-116.
- - Iacoangeli M, Rosellini R, Antinori A, Ammassari A, Murri R, Pompucci A et al.
Experience with brain biopsy in acquired immune deficiency syndrome-related focal
lesions in the central nervous system. Br J Surg 1994;81:1508-1511.
- Tirelli U, Errante D, Dolcetti R, Gloghini A, Serraino D, Vaccher E et al. Hodgkin’s
disease and human immunodeficiency virus infection: clinicophatologic and virologic
features of 114 patients from Italian Cooperative Group on AIDS and Tumors. J Clin
Oncol 1995; 13:1758-1767.

Dra. ELISABETH DEIG
- Rubio R for the Cooperative study Group of malignancies associated with human
immunodeficiency virus infection of Madrid. Hodgkin’s disease associated with
human immunodeficiency virus infection. A clinicla study of 46 cases. Cancer 1994;
73:2400-2407.
- Bellas C, Santon A, Manzanal A, Campo E, Martin C, Acevedo A et al. Pathological,
immunological, and molecular features of Hodgkin’s disease associated with HIV
infection: comparison with ordinary Hodgkin’s disease. Am J Surg Pathol
1996;20:1520-1524.
- - Navarro JT, Ribera JM, Grau J, Frias C, Vaquero M, Sirera G et al. Enfermedad de
Hodgkin en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana.
Estudio de 15 casos. Med Clin 2000; 11:19-21.
- Ames ED, Conjalka MS, Goldberg AF, Hirschman R, Jain S, Distenfeld A et al.
Hodgkin’s disease and AIDS. Twenty-three new cases and a review of the literatura.
Hematol Oncol Clin North Am 1991; 5: 343-356.
- Monfardini S, Tirelli U, Vaccher E, Ambrosini A, Andriani A, Silvestroni IB et al.
Hodgkin’s disease in 63 intravenous drug users infected with human
immunodeficieny virus. Ann Oncol 1991; 2:202-205.
- Picard O, De Gramond A, Krulik M, González G, Debray J, Cady J et al. Rectal
Hodgkin’s disease and the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med
1987; 106:775
- Xicoy B, Ribera JM, Miralles P, Berenguer J, Rubio R, Mahillo B et al. Results of
treatment with doxorrubicin, bleomicin, vinblastine and dacarbacine and highly active
antiretroviral therapy in advanced stage, human immunodeficiency virus-related
Hodgkin’s lymphoma. Haemoatologica 2007;92:191-198.
- Loberboym M, Wallach F, Estok L, Mosesson RE, Sacher M, Kim CK, et al.
Thallium-201 retention in focal intracranial lesions for differential diagnosis of
primary lymphoma and non-malignant lesions in AIDS patients. J Nucl Med 1998;
39:1366-1369
- Antinori A, Cingolani A, De Luca A, Gaidano G, Ammassari A, Larocca LM et al.
Epstein-Barr virus in monitoring the response to therapy of acquired
immunodeficiency syndrome-related primary central nervous system lymphoma. Ann
Neurol 1999; 45: 259-261
- Bossolasco S, Nilsson A, de Milito A, Lazzarin A, Linde A, Cinque P et al.
- Soluble CD23 in cerebrospinal fluid: a marker of AIDS.-related non-Hodgkin’s
lymphoma in the brain. AIDS 2001; 15:1109-1113

Dra. ELISABETH DEIG
- Rubenstein JL, His ED, Johnson JL, Jung SH, Nakashima MO, Grant B, et al.
- Intensive chemotherapy and immunotherapy in patients with newly diagnosed
primary CNS lymphoma: CALBG 50202 (Aliance 50202) J Clin Oncol 2013; 31:
3061
- Gupta Nk, Hwang J, Rubenstein J. High-dose methotrexate is effective, safe and
leads to durable responses in patients with AIDS-related primary central nervous
system lymphoma treated during the era of combined antiretroviral therapy (Abstract
1792) Blood 2013
- Bayraktar S, Bayraktar UD, Ramos JC, Stefanovic A, Lossos IS. Primary CNS
lymphoma in HIV positive and negative patients: comparison of clinical
characteristics, outcome and prognostic factors. J Neurooncol 2011; 101: 257
- Travi G, Ferreri AJ, Cinque P, Gerevini S, Ponzoni M, Terreni MR, et al.
- Long-term remissions of HIV-associated primary CNS lymphoma achieved with
highly active antiretroviral therapy alone. J Clin Oncol 2012; 30:e119
- Johnson CC, Wilcosky T, Kvale P, Rosen M, Stansell J, Glassroth J et al. Cancer
incidence among an HIV-infected cohort. Pulmonary Complications of HIV Infection
Study Group. Am J Epidemiol 1997; 146(6): 470-475
- Engels EA, Pfeiffer RM, Landgren O, Moore RD. Immunologic and virologic
predictors of AIDS-related non-hodgkin lymphoma in the highly active antiretroviral
therapy era. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010; 54 (1):78-84
- Patel P, Hanson DL, Sullivan PS, Novak RM, Moorman AC, Tong TC, et al.
Incidence of types of cancer among HIV-infected persons compared with the general
population in the United States, 1992-2003. Ann Intern Med. 2008; 148(10):728-36.
- Guiguet M, Boué F, Cadranel J, Lang JM, Rosenthal E, Costagliola D. Effect of
immunodeficiency, HIV viral load, and antiretroviral therapy on the risk of individual
malignancies (FHDH-ANRS CO4): a prospective cohort study. Lancet Oncol. 2009
(12):1152-9.
- Zoufaly A, Stellbrink HJ, Heiden MA, Kollan C, Hoffmann C, van Lunzen J et al
Cumulative HIV viremia during highly active antiretroviral therapy is a strong
predictor of AIDS-related lymphoma. J Infect Dis. 2009 ; 200(1):79-87.
- Gopal S, Patel MR, Yanik EL, Cole SR, Achenbach CJ, Napravnik S et al. Temporal
trends in presentation and survival for HIV-associated lymphoma in the antiretroviral
therapy era. J Natl Cancer Inst. 2013;105(16):1221-9.
- Petoumenos K, van Leuwen MT, Vajdic CM, Woolley I, Chuah J, Templeton DJ.
Cancer, immunodeficiency and antiretroviral treatment: results from the Australian

Dra. ELISABETH DEIG
HIV Observational Database (AHOD). HIV Med. 2013;14(2):77-84.
- Shiels MS, Pfeiffer RM, Gail MH, Hall HI, Li J, Chaturvedi AK, et al. Cancer burden
in the HIV-infected population in the United States. Natl Cancer Inst.
2011;103(9):753-62.
- Stebbing J, Gazzard B, Mandalia S, Teague A, Waterston A, Marvin V, et al.
Antiretroviral treatment regimens and immune parameters in the prevention of
systemic AIDS-related non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol. 2004;22(11):2177-83
- Landgren O, Goedert JJ, Rabkin CS, Wilson WH, Dunleavy K, Kyle RA et al.
Circulating serum free light chains as predictive markers of AIDS-related lymphoma.
J Clin Oncol. 2010;28(5):773-9.
- Shiels MS, Horitzinsky EH, Clarke CA, Suneja G, Morton LM, Engels EA.
Prevalence of HIV infection among U.S. Hodgkin Lymphoma cases. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev. 2014; 23(2): 274-281
- Kowalkowski MA, Mims MP, Amiran EA, Lulla P, Chiao EY. Effect of immune
reconstitution on the incidence of HIV-related Hodgkin Lymphoma. PLOSone. 2013;
8(10):e77409
- Sissolak G, Sissolak D, Jacobs P. Human immunodeficiency and Hodgkin
Lymphoma. Transfussion and Apheresis Science. 2010; 42:131-139
- Kaplan LD. HIV-associated lymphoma. Best Practice & Clinical Haematology. 2012;
25:101-107.
- Boer M. How I treat HIV-associated multicentric Castleman disease. Blood 2010;
116(22): 4415-4421
- Stebbing J, Adams C, Sanitt A, Mletzko S, Nelson M, Gazzard B et a. Plasma HHV8
DNA predicts relapse in individual with HIV-associated multicentric Castleman
disease. Blood 2011; 118(2):271-275
- Sayer R, Paul J, Tuke PW, Hargreaves S, Noursadeghi M, Teddr RS et al. Can
plasma HHV8 viral load be used to differentiate multicentric Castleman disease from
Kaposi sarcoma? Int J STD AIDS 2011; 22:585-589.
- Mylona EE, Baraboutis IG, Lekakis LJ, Georgiou O, Papastamopoulos V, Skoutelis
A. Multicentric Castleman’s disease in HIV infection: a sistematic review of the
literature. AIDS Rev 2008; 10(1):25-35
- Gerard L, Berezne A, Galicier L, Meignin V, Obadia M, De Castro N, et al.
Prospective study of rituximab in chemotherapy-dependent human

Dra. ELISABETH DEIG
immunodeficiency virus associated multcicentric Castleman’s disease: ANRS 117
CastlemanB Trial. J Clin Oncol 2007;25(22):3350-3356.
- Suthaus J, Stuhlmann-Laeisz C, Tompkins VS, Rosean TR, Klapper W, Tosato G, et

al. HHV-8 endcoded viral IL-6 collaborates with mouse IL-6 in the developement of
multicentric Castleman disease in mice. Blood 2012; 119 (22):5173-5181
- Polizzoto MN, Uldrick TS, Wang V, Aleman K, Wyvill KM, Marshall V, et al. Human
and viral interleukin-6 and other cytokines in Kaposi sarcoma hepervirus-associated
Castleman disease. Blood 2013; 122 (26):4189-4198
- Barker R, Kazmi F, Stebbing J, Ngan S, Chinn R, Nelson M, et al. FDG-PET/TC
imaging in the management of HIV-associated multicentric Castleman’s disease. Eur
J Nucl Med Mol Imaging. 2009; 36(4): 648-652
- Hoffmann C, Schmid H, Müller M, Teutsch C, van Lunzen J, Esser S, et al. Improved
outcome with rituximab in patients with HIV-associated multicentric Castleman
disease. Blood, 2011;118 (13):3499- 3503.
- Bestawros A, Michel R, Séguin C, Routy JP. Multicentric Castleman’s disease
treated with combination chemotherapy and rituximab in four HIV-positive men: a
case series. Am J Hematol 2008; 83 (6):508-511.
- Alvarnas JC, Le Rademacher J, Wang Y, Little RF, Akpek G, Ayala E et al.
Autologous hematopoietic cell transplantation for HIV-related lymphoma: results of
the BMT CTN 0803/AMC 071 trial. Blood 2016; 128 (8): 1050-8
- Recomendaciones de GeSIDA/PETHEMA sobre el diagnóstico y tratamiento de los
linfomas de pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana.
Agosto 2017. www.gesida-seimc.org.

Dra. ELISABETH DEIG
2.- SARCOMA DE KAPOSI (SK):
Descrito en 1872, por el dermatólogo húngaro Mortiz Kaposi, y definido como “Sarcoma
idiopático pigmentado múltiple de la piel”, siendo considerado, hasta la irrupción del
VIH, como un tumor infrecuente o raro.
En los años 50, se describió SK en adultos jóvenes y niños africanos; y unos años más
tarde se describió un SK asociado a la inmunodepresión en pacientes trasplantados.
El inicio de la infección VIH va ligada al SK, con la descripción en San Francisco, de 26
casos de SK en varones sanos homosexuales, que además presentaban infecciones
oportunistas, no fue hasta años más tarde cuando se demostró que la inmunodepresión
era por la infección por el VIH.
En 1994, Chang aisló el genoma de un gamma herpesvirus de lesiones de SK, se
conoció como KSHV (Kaposi Sarcoma associated herpesvirus) también conocido como
herpesvirus humano-8 (HHV-8), actualmente se considera uno de los virus más
oncogénicos conocidos, se ha asociado, además de al SK, a la enfermedad de
Castleman multicéntrica y linfoma primario de cavidades.
La prevalencia de infección por HHV-8 es elevada, en Europa se ha visto una
seropositividad del 20-30% (España 6-8%) y Estados Unidos de un 1,3-4,4%.
El SK es un cáncer multicéntrico angioproliferativo de origen endotelial con una gran
heterogeneidad patológica y clínica.
2.1 Epidemiologia:
Se ha categorizado el SK en 4 tipos:
SK clásico o esporádico:
• Afecta sobre todo a varones (10-15 ♂:1♀) del área Mediterránea y de Europa del
Este (varones con ascendencia judía o italiana), de 50-80 años. Muchos estudios han

Dra. ELISABETH DEIG
demostrado una predisposición genética ciertos haplotipos del HLA (human leucocyte
antigen), diplotipos receptor β IL-8 y IL-13.
• Presenta un curso indolente, sin presentar afectación mucosa, ganglionar o
visceral. Afecta predominantemente a las EEII. Pero en el 37% de los casos se asocia
a una segunda neoplasia.
• El tabaquismo parece protector.
• Una serie italiana lo relaciona con el baño infrecuente, asma o alergia
SK endémico africano:
• Sobre todo, adultos jóvenes de 15-40 años y niños de 2-13 años de raza negra
de África Central (♂=♀).
• Puede presentar un curso indolente (forma nodular) o una forma rápidamente
progresiva (niños).
• En algunos países puede representar el 9% de los tumores.
SK asociado a trasplantes o inmunosupresión:
• En pacientes que reciben inmunosupresión después de un trasplante de órgano
sólido. No se ha descrito en inmunodeficiencias congénitas.
• Se puede presentar 15-30 meses después del trasplante.
• La afectación visceral es común.
• (2,3 ♂:1♀), en estudios se ha visto una predisposición genética en aquellos
pacientes con polimorfismos del promotor de IL-6
• Se han descrito casos de remisión después de la retirada de los
inmunosupresores. El uso de nuevos fármacos, como el sirolimus, con actividad
antitumoral asociada, ha reducido la incidencia y en algún estudio el cambio de
ciclosporina a sirolimus ha comportado la remisión de las lesiones.

Dra. ELISABETH DEIG
SK epidémico asociado al VIH:
• Sobre todo, en varones homosexuales. La edad de presentación es de 20-54
años. Predisposición genética con genotipos FcγRIIIA
• Es el SK que presenta peor pronóstico (sobre todo sí: otras infecciones
oportunistas, CD4 < 200 cel/µl y/o clínica sistémica). Solamente < 1/6 de los casos se
produce en pacientes con más de 500 CD4.
• Neoplasia más frecuente en la población VIH. En San Francisco, presentaba una
incidencia de 32,1/100.000 que con la llegada de la HAART se redujo al 2,8/100.000.
Actualmente, el SK sigue siendo la segunda enfermedad neoplásica más frecuente en
pacientes con infección VIH a nivel mundial, ya que es el cáncer más frecuente en los
países del África subsahariana.
• Es el responsable de 2-3 % de los diagnósticos de SIDA en pacientes
homosexuales y es la presentación inicial del 15% de ellos.
• Relacionado con la infección HHV-8
• El tabaquismo parece ser protector para el SK.
2.2- Patogenia
El HHV-8, está relacionado con la mayoría de SK, se ha detectado en la saliva y en el
semen de los varones infectados. Se ha identificado en la mayoría de las células
tumorales, aunque solamente en 1-5% de las células contienen virus replicativo.
El virus presenta unas glicoproteínas que se adhieren a los receptores de las células
endoteliales circulantes, las infecta y es capaz de mantenerse en el núcleo. Este virus
presenta dos formas de replicación, una latente en la que solamente expresa una
mínima cantidad de genes y no hay producción de viriones infecciosos, en esta etapa el
virus escapa de las respuestas del huésped; posteriormente presenta una fase lítica en
la que se esparce el virus a las células diana. En ambas fases el HHV-8 codifica una

Dra. ELISABETH DEIG
gran cantidad de oncogenes y de genes antiapoptóticos que inducen a la proliferación
celular, transformación, señalización celular, producción de citoquinas, evasión inmune
y angiogénesis.
Además, expresa metaloproteinasas de la matriz y moléculas proangiogénicas que
conducen a una desestabilización vascular y migración de células infectadas. Además,
el HHV-8 es capaz de interferir en la respuesta inflamatoria del huésped. Las células
inflamatorias del huésped segregan moléculas que estimulan la angiogénesis y el
crecimiento de las células fusiformes.
A pesar de que la infección por HHV-8 es necesaria para el desarrollo del SK, no es
suficiente por sí solo, se necesitan otros factores como la predisposición genética y la
inmunosupresión; en pacientes con trasplante de órgano sólido el riesgo de presentar
SK es de más de 50 veces y en el caso de los pacientes con infección VIH no tratada
es de más de 20.000 veces. Con el tratamiento ARV, el riesgo de presentar SK se
reduce en más del 90%, pero sigue siendo más frecuente que en población general.
El VIH puede actuar a través de varios mecanismos:
- a través de la depleción de linfocitos CD4 que conlleva a un control del HHV-8
disminuido y con ello una pérdida de control inmune en las células tumorales
- disrregulación inmunológica que presentan los pacientes VIH.
- proteínas virales (Tat) que puede aumentar el crecimiento de las células fusiformes
del SK.
2-3 Clínica y pruebas complementarias:
El SK epidémico se suele manifestar de forma diseminada y agresiva, con lesiones que
afectan a piel, mucosas, ganglios linfáticos, tracto gastrointestinal, pulmones, etc.

Dra. ELISABETH DEIG
Afectación de piel y mucosas:
El SK se presenta típicamente como lesiones cutáneas múltiples en forma de máculas,
pápulas o nódulos de color rojo-púrpura o azulado. Presentan un tamaño de 0.5 a 2
cm. Inicialmente se comportan como lesiones asintomáticas, no palpables y que al
crecer se sobre elevan formando placas a nódulos, estas lesiones no son pruriginosas.
Tienen un crecimiento continuo centrífugo, y en ocasiones pueden coalescer formando
grandes placas que pueden llegar a ulcerarse y sangrar (signo de mal pronóstico).
Pueden aparecer en cualquier localización, pero afecta sobre todo cabeza, cuello,
extremidades inferiores y zonas acras (nariz, orejas), la afectación de la planta de los
pies puede ser dolorosa.
El 50% de los pacientes presentan afectación mucosa, con lesiones en paladar, encías,
amígdalas, lengua, y en el 15% de los casos esta puede ser la primera presentación.
Estas lesiones suelen ser asintomáticas, pero pueden presentarse como odinofagia,
disfagia y sangrado.
También se han descrito casos con afectación en la conjuntiva.
Afectación ganglionar:
Afecta a 15-47% de los pacientes, generalmente asintomática, pero puede presentarse
como linfedema sobre todo de extremidades o facial, por obstrucción de los vasos
linfáticos. El diagnostico diferencial se debe realizar con otras infecciones oportunistas
que cursen con afectación ganglionar (micobacterias) o con linfomas.
Afectación tracto gastrointestinal:
Las lesiones suelen ser asintomáticas. Esta afectación se presenta en
aproximadamente el 50% de los pacientes, aunque en estudios autopsicos este
porcentaje aumenta hasta el 80%.

Dra. ELISABETH DEIG
Se puede afectar cualquier tramo del tubo digestivo, aunque sobre todo afecta a
estómago y duodeno.
La afectación gastrointestinal indica una infección VIH más avanzada.
Los síntomas que pueden aparecer son: odinofagia, disfagia, náuseas, vómitos, dolor
abdominal, hematemesis, hematoquecia, melenas, obstrucción intestinal…
El estudio endoscópico muestra lesiones submucosas planas o papulares rojo
azuladas, la confirmación diagnóstica por anatomía patológica es dificultosa, por el
elevado riesgo de sangrado de dichas lesiones y para el diagnóstico suele ser
suficiente la visualización de las lesiones, sobre todo si existe afectación cutánea
concomitante, aunque se han descrito casos de afectación gastrointestinal sin
afectación cutánea.
Afectación pulmonar
La incidencia de afectación pulmonar por el Sarcoma de Kaposi (SK) varía según el
tipo de serie consultada, las series clínicas nos muestran una incidencia del 6-32% de
los que presentan enfermedad cutánea, pero los resultados presentados de series
necrópsicas muestran incidencias del 47-75%. El 15% de los pacientes con SK
pulmonar aislada, sin afectación cutánea aparente
Los pacientes presentan tos, disnea, dolor torácico, sibilancias y/o hemoptisis.
La Rx torácica es inespecífica, puede mostrar infiltrados nodulares o difusos, se puede
observar adenopatías mediastínicas. La TAC tiene más sensibilidad para las lesiones,
pero la especificidad es baja. La gammagrafía pulmonar es la más sensible para el SK,
ya que las lesiones captan talio-201 y tecnecio-99, pero no captan galio-67, a diferencia
de las lesiones de origen infeccioso. La broncoscopia, muestra lesiones sobreelevadas
rojizas, siendo estas lo suficientemente características para establecer un diagnóstico

Dra. ELISABETH DEIG
(sobre todo si existen lesiones cutáneas acompañantes), realizar una biopsia comporta
un elevado riesgo de hemorragia.
El derrame pleural presente en el 50% de los pacientes con SK pulmonar, es un factor
de mal pronóstico, tiende a ser bilateral y es un exudado serohemático y la citología
suele ser negativa, la videotoracoscopia es la única técnica para confirmar el
diagnostico de SK pleural.
2-4 Estadiaje:
El estadiaje TNM tradicional no puede ser utilizado en el caso del SK, actualmente se
usa el sistema propuesto para el SK asociado al SIDA por el comité oncológico del
AIDS Clinical Trials Group (ACTG), este sistema incluye 3 variables:
• Localización del tumor (T)
• Situación inmunológica (I)
• Enfermedad sistémica (S)
Y para cada variable se subdividen en grupos de buen pronóstico (0) y grupos de mal
pronóstico (1)
Grupos de buen pronóstico:
T0: Confinado a la piel y/o ganglios linfáticos y/o una enfermedad oral no nodular
limitada al paladar.
I0: CD4 > 150 cel/ml
S0: No historia de infecciones oportunistas, muguet, fiebre inexplicable, pérdida de
peso involuntaria < 10% o diarrea persistente > 2 semanas.
Indice de Karnofsky > 70
Grupos de mal pronóstico:
T1: Tumor con edema o ulceración asociada, SK oral extenso, SK gastrointestinal, SK
en otras localizaciones no ganglionares.

Dra. ELISABETH DEIG
I1: CD4 < 150 cel7ml
S1. Historia de infecciones oportunistas, muguet, fiebre inexplicable, sudoración
nocturna, pérdida de peso involuntarias > 10%, otras enfermedades asociadas al VIH
(linfoma, enfermedad neurológica)
Índice de Karnofsky < 70
La mayoría de los estudios pronósticos se realizaron en la época pre-HAART,
actualmente parece que el papel de los CD4 no es tan importante, considerándose de
buen pronóstico: T0S0, T1S0 y T0S1 y se considera de mal pronóstico los T1S1.
El grupo T1S1, presentan supervivencias a los 3 años del 51%, con una supervivencia
media de 38 meses. El grupo T0S0 presenta una supervivencia de 88%, el T1S0 de
80% y el T0S1 81% a los 3 años respectivamente.
Posteriormente, se ha propuesto otras clasificaciones, Stebbing identificó 4 factores
pronósticos: enfermedad definitoria de SIDA, edad ≥ 50 años, recuento de CD4 y
estadio S, a partir de estos factores estableció un índice pronóstico para guiar a la
decisión terapéutica.
2-5 Tratamiento:
Tratamiento antirretroviral:
Es el primer paso para el tratamiento del SK epidémico, todos los pacientes con SK
deberían recibir tratamiento ARV. Su uso ha reducido la incidencia y ha cambiado el
curso pronóstico de la enfermedad, con regresión clínica e histológica en el tamaño y
número de lesiones por SK existentes.
El control inmuno-virológico es parte del tratamiento del SK.
Responden el 20-80% de los pacientes en función del estadio de la enfermedad y de
los tratamientos ARV previos.

Dra. ELISABETH DEIG
El tratamiento debe ser individualizado. Los IPs han demostrado tener cierta actividad
antitumoral, aunque distintos estudios no han mostrado diferencias en la respuesta en
función del tratamiento ARV prescrito (IP vs ITINAN vs IP/r).
La HAART se puede plantear como tratamiento único en pacientes con enfermedad no
visceral.
Valorar la posibilidad de un fenómeno de reconstitución inmune, con un empeoramiento
de las lesiones, en las primeras semanas después de haber iniciado el tratamiento
ARV. Se han descrito casos fatales por esta reconstitución inmune.
El contexto clínico del SK es crucial para la selección del tratamiento apropiado,
además del tratamiento ARV
Tratamiento local:
Para tratamiento paliativo en enfermedad local avanzada y para tratamiento cosmético.
Asimismo, se puede plantear para enfermedad local limitada. Existen diferentes tipos
de tratamiento, radioterapia, electron beam therapy, cirugía, tratamientos
intralesionales con alcaloides de la vinca o bleomicina, crioterapia, fotocoagulación con
láser, retinoides tópicos.
El manejo del derrame pleural es complejo, el tratamiento quimioterápico es poco
efectivo para controlarlo, y las pleurodesis químicas con tetraciclinas responden mal.
Se requiere a menudo toracocentesis repetidas o drenaje pleural. Se ha publicado que
la pleurodesis con talco puede ser efectiva para el control sintomático de estos
pacientes.
Tratamiento sistémico:
Se reserva para pacientes que no responden al tratamiento con ARV, con afectación
sintomática, rápidamente progresiva, con afectación visceral y con empeoramiento en
el contexto de una reconstitución inmune. Ofrece una respuesta del 30-70%, en la
mayoría de los casos solamente parcial.

Dra. ELISABETH DEIG
1. Quimioterapia:
La FDA ha aprobado para esta indicación basada resultados de eficacia clínica y perfil
razonable de efectos adversos 3 fármacos: 2 antraciclinas liposomales pegiladas
(doxorrubicina y daunorrubicina) y un paclitaxel
Las formas liposomales ofrecen una mejora de perfil farmacocinético y una menor
cardiotoxicidad. En los estudios, doxorrubicina consigue una respuesta de 46-59%, con
un tiempo medio de remisión de 3-5 meses. La daunorrubicina, ofrece una respuesta
del 25%, con estabilidad de enfermedad del 62% y una media de duración de
respuesta de 175 días. Las antraciclinas liposomales, presentan efectos adversos
como mielotoxicidad, estomatitis…
El uso de paclitaxel se reserva a pacientes refractarios a la primera línea de
quimioterapia, ofrece respuestas del 59% con un tiempo medio en remisión de 7-10
meses, tiene más efectos secundarios como mielotoxicidad, neuropatía periférica y
disfunción renal.
Existen estudios que muestran que el tratamiento con Docetaxel es seguro y efectivo
con un 42% de respuesta parcial, los efectos secundarios más frecuente es la
neutropenia.
Ambos tratamientos se metabolizan por citocromo p-450, con lo que, necesitaremos
ajustes de dosis cuando se usan de forma concomitante con IPs e ITINAN.
En caso de progresión a pesar del tratamiento QT de primera línea, existen estudios
con pocos pacientes con Irinotecan, Talidomida, Lenalidimida, IL-12, COL-3 (inhibidor
potente de las metaloproteinasas de la matriz), imatinib bevacizumab (anticuerpo
monoclonal frente al factor de crecimiento del endotelio vascular)

Dra. ELISABETH DEIG
2. Inmunomodulación con Interferón:
En pacientes con CD4 > 150-200 cel/µl y conjuntamente con ARVs. El tiempo hasta la
respuesta es largo (4-6 meses), con lo que se debe usar, solamente en aquellos casos
donde no se requiera una respuesta clínica.
Responden el 40% de los casos, en función de la extensión de la enfermedad, estado
inmunológico (los inmunocompetentes presentan una respuesta que puede ser 4 veces
mejor), tratamientos previos con QT, niveles de β-2-microglobulina.
El uso de Interferón + QT no ofrece mejores resultados que ambos tratamientos por
separado.
El Interferón-α presenta actividad anti-VIH, con efecto sinérgico cuando se usa con
HAART a dosis bajas 1MU/m².

Dra. ELISABETH DEIG
Bibliografía recomendada para el SK
- Friedman-Kien AE, Laubenstein L, Marmor M, Hymes K, Green J, Ragaz A et al.

Kaposi’s sarcoma and Pneumocystis pneumonia among homosexual men-New
Cork and California. MMWR 1981;30:350-358.
- Friedman-Kien AE, Saltzman BR. Clinical manifestations of classical, endemic
African, and epidemia AIDS-associated Kaposi’s sarcoma. J Am Acad Dermatol
1990;22:1237-1250.
- Chang Y, Cesarman E, Pessin MS, Lee F, Culpepper J, Knowles DM et al.
Identification of herpes virus like DNA sequences in AIDS-associated Kaposi’s
sarcoma. Science. 1994;266:1865-1869.
- Cesarman E. Kaposi’s sarcoma-associated hepervirus. The high cost of viral
survival. N Engl J Med 2003;349:1107-1109.
- Chang Y, Moore PS, Talbot SJ, Boshoff CH, Zarkowska T, Godden K et al. Cycling
encoged by KS herpesvirus. Nature 1996;382:410.
- Moore PS, Boshoff CH, Weiss RA, Chang Y. Molecular mimicry of human cytokines
and cytokine response pathway genes by KSHV. Science 1996;274:1739-1744.
- Stine JT, Word C, Hill M, Epp A, Raport CJ, Schweickart VL et al. KSHV-encoded
CC chemokine is a CCR4 agonist, stimulates angiogenesis, and selectively
chemoattracts TH2 cells. Blood 2000;95:1151-1157.
- Eltom MA, Jemal A, Mbulaiteye SM, Devesa SS, Biggar RJ. Trenes in Kaposi’s
sarcoma and non-Hodgkin’s lymphoma incidence in the United Status from 1973
through 1998. J Natl Cancer Inst. 2002;94:1204-1210.
- Clotet B, Romeu J. Algoritmo diagnóstico de las adenomegalias y/o clínica
asociada. En Gatell JM, Clotet B, Podzamczer D, Miró JM, Mallotas J (ed): Guía
práctica del SIDA. Masson (7ª Edición). Barcelona 2002: 173-174.
- Martin III RW, Hood AF, Farmar ER. Kaposi’s sarcoma. Medicine (Baltimore)
1993;72:245-261.
- Keeney K, Abaza NA, Tidwel O, Quinn P. Oral Kaposi’s sarcoma in AIDS. J Oral
Maxillofac Surg 1987;45:815-821.
- Friedman-Kien AE, Laubenstein IL, Rubinstein P. Disseminated Kaposi’s sarcoma in
homosexual men. Ann Intern Med 1982;96:693-700.
- Friedman SL, Wright TL, Altman DF. Gastrointestinal Kaposi’s sarcoma in patients
with acquired immunodeficiency syndrome. Gastroenterology 1985;89:102-108.
- Ioachim HL, Adsay V, Giancotti FR, Dorsett B, Relamed J. Kaposi’s sarcoma of
internal organs: a multiparameter study of 86 cases. Cancer 1995;75:1376-1385.
Dra. ELISABETH DEIG
- Welch K, Finkbeiner W, Alpers CE, Blumenfeld W, Davis RL. Autopsy findings in the
acquired immunodeficiency syndorme. JAMA 1984;252:1152-1154.
- Garay SM, Belenko M, Fazzini E, Schinella R. Pulmonar manifestations of Kaposi’s
sarcoma. Chest 1987;91:39-43.
- Azón-Masoliver A, Mallolas J, Miró JM. Sarcoma de Kaposi asociado a síndrome de
inmunodeficiencia adquirida. Análisis de 67 casos con estudio de factores
pronósticos. Med Clin 1990;95:361-365.
- Gill PS, Akill B, Colletti P, Rarick M, Loureiro C, Bernstein-Singer M et al. Pulmonary
Kaposi’s sarcoma: clinical findings and results of therapy. Am J Med 1989;87:57-61.
- Lee VW, Fuller JD, O’Brien MJ. Pulmonary Kaposi’s sarcoma in patients with AIDS:
scintigraphic diagnosis with sequential thallium and gallium scaning. Radiology
1991;180:409-412.
- Krown SE, Testa MA, Huang J. AIDS-related KS: prospective validation of the AIDS
Clinical Trials Group staging classification. J Clin Oncol 1997;15:3085.
- Tam HK, Zhang ZF, Jacobson LP, Margolick JB, Chmiel JS, Rinaldo C et al. Effect
of highly active antiretroviral therapy on survival among HIV-infected men with
Kaposi’s sarcoma or non-Hodgkin lymphoma. Int J Cancer 2002;98:916-922.
- Piedbois P, Frikha H, Martin L, Bower M, Doncel D, Yocum R. Radiothepary in the
management of the epidemia Kaposi’s sarcoma. Int Radiat Oncol Biol Phys
1994;30:1207-1211.
- Miralles P, Podzamczer D, Calle M, zarco C, Berenguer J, López-Aldeguer J et al.
Recomendaciones GESIDA/Plan Nacional sobre el SIDA respecto al diagnóstico y
tratamiento del sarcoma de Kaposi y cáncer de cérvix uterino en pacientes
infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Med Clin 2002;118:788-
795.
- Gill PS, Wernz, Scadden DT, Cohen P, Mukwaya GM von Roenn JH et al.
Randomized phase III trial of liposomal daunorrubicin versus doxorrubicin, bleomicin
and vincristine in AIDS-related Kaposi’s sarcoma. J Clin Oncol 1996;14:2353-2364.
- Goedert JJ , Vitale F, Lauria C, Serraino D, Tamburini M, Montella M, et al. Risk
factors for classical Kaposi's sarcoma., J Natl Cancer Inst. 2002; 20;94(22):1712-8.
- La Ferla L, Pinzone MR, Nunnari G, Martellotta F, LLeshi A, Tirelli U et al. Kaposi’s
sarcoma in HIV-positive patients: the state of art in the HAART-era. Eur Rev Med
Pharmacol Sci. 2013; 17: 2354.2365
- Rohner E, Wyss N, Trelle S, Mbulaiteye SM, Egger M, Novak U et al. HHV-8
seroprevalence: a global view. Systematic Reviews 2014:3:11

Dra. ELISABETH DEIG
- Kaplan LD. Human herpesvirus-8: Kaposi sarcoma, multicentric Castleman disease
and primary effusion lymphoma. Hematology 2013;2013:103-8

Dra. ELISABETH DEIG
CÁNCER DE CÉRVIX:
El cáncer de cérvix representa el tercer cáncer genital más frecuente en las mujeres,
después del cáncer de endometrio y de ovario. El cáncer de cérvix es más frecuente en
aquellas mujeres con relaciones sexuales y gestaciones precoces, alta paridad,
promiscuidad sexual, tabaquismo (considerado como factor de riesgo independiente,
por el efecto inmunosupresor de distintos componentes del humo de tabaco) y con
historia previa de infecciones de transmisión sexual.
En las mujeres infectadas con el VIH el cáncer de cérvix y sus lesiones precursoras
(lesiones escamosas intraepiteliales) son las manifestaciones ginecológicas más
frecuentes, siendo considerada como enfermedad definitoria de SIDA desde 1993 y la
displasia grave o carcinoma “in situ” como categoría B.
Las mujeres con infección por VIH tienen 9 veces más riesgo de presentar cáncer de
cérvix invasivo que las mujeres sin infección VIH. Además, se presenta en edades más
tempranas. Algunos estudios no han mostrado reducción del cáncer de cérvix como
resultado del tratamiento ARV
Definiciones:
Lesiones escamosas intraepiteliales: espectro de epitelios escamosos anormales que
van desde epitelios con alteraciones estructurales y maduración (diferenciados) hasta
epitelios con ausencia total de diferenciación. Se considera un proceso continuo que
evoluciona desde forma leves de displasia y que culmina en el carcinoma in situ; puede
afectar al epitelio superficial y también al epitelio localizado en los repliegues
glandulares, existiendo siempre integridad de la membrana basal del epitelio. Se cree
que las pacientes con infección VIH presentan lesiones intraepiteliales con una
incidencia anual de 11,5 casos por cada 100 mujeres infectadas.

Dra. ELISABETH DEIG
Cáncer de cérvix: En el continuum de las lesiones intraepiteliales, existe una invasión
del estroma.
La prevalencia de cáncer de cérvix y/o lesiones precancerosas en las mujeres
infectadas se estima del 20-47%
Etiología:
La infección por el virus del papiloma humano (VPH) es un factor determinante para el
desarrollo de lesiones escamosos intraepiteliales cervicales y del cáncer invasivo de
cuello de útero. Existen más de 40 genotipos que pueden infectar el tracto genital
humano, de estos más de 15 se consideran genotipos de alto riesgo para desarrollar
cáncer cervical.
En población seronegativa, la infección por el VPH no es persistente, desapareciendo
en el 90% de las ocasiones a los 3 años. Las mujeres con infección VIH tienen más
riesgo de presentar infección persistente por el VPH, estudios recientes han
demostrado una prevalencia superior al 40% en las mujeres con VIH, frente al 10% de
las mujeres no infectadas. Los VPH 17, 18, 31, 33, 35, 45, 52 y 58% causan más del
90% de los cánceres invasivos, las mujeres con infección VIH presentan en múltiples
ocasiones infecciones por más de un genotipo de VPH
El genotipo más frecuentemente hallado, solo o en combinación en el VPH-16.
El VPH infecta el epitelio metaplásico cervical, persiste con progresión clonal del
epitelio infectado hacia un pre-cáncer cervical hasta que se produce la invasión
Diferentes estudios han demostrado, que la inmunosupresión, definida con recuento de
CD4 < 200 cel/µl, está relacionada con mayor persistencia de la infección por VPH y
mayor frecuencia de citología cervical alterada. El efecto del tratamiento ARV y la
historia natural de la infección por VPH es controvertida, algunos estudios no hallan
relación entre el tratamiento y la persistencia de la infección por VPH, por lo contrario

Dra. ELISABETH DEIG
otros estudios muestran que las pacientes con tratamiento ARV eficaz muestran menor
incidencia de lesiones citológicas en los controles prospectivos e incluso muestran
mejoras citológicas/remisiones en las pacientes con lesión cervical a las que se les
introduce el tratamiento.
Clínica:
Gracias a los controles ginecológicos periódicos y a la eficacia del screening la mayoría
de los diagnósticos se realizan antes de la aparición de síntomas, pero se pueden
manifestar como sangrado intermenstrual, sangrado postcoital (infrecuente), sangrado
postmenopáusico. Cuando existe dolor local, pélvico y/o lumbosacro, generalmente
estamos delante de una enfermedad avanzada.
Diagnóstico:
- Citología: per se no es una prueba diagnóstica de cáncer de cérvix; una
citología positiva debe considerarse como una señal de alarma que debe conducir a
más estudios.
Las guías de la EACS (European AIDS Clinical Society) recomiendan citología cervical
a todas las mujeres sexualmente activas (intervalo mínimo de 30 a 59 años) cada 1-3
años, adaptando las recomendaciones para población general. El Documento de
consenso de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida y Grupo de Estudio de Sida,
sobre la Asistencia en el ámbito sanitario a las mujeres con infección por el VIH (marzo
de 2013), recomienda revisiones con test de Papanicolau que deben efectuarse cada 6
meses tras el diagnóstico de la infección por VIH y anualmente una vez obtenidos 2
resultados negativos. En el caso de las mujeres con infección por VPH documentada
se recomienda mantener estos controles cada 6 meses.

Dra. ELISABETH DEIG
Desde un punto de vista citológico, las lesiones se clasifican según el Sistema de
clasificación de Bethesda como: ASCUS (células epiteliales escamosas de significado
incierto), LSI (Lesión escamosa intraepitelial de bajo grado) y HSIL (lesión escamosa
intraepitelial de alto grado)
- Colposcopia: Se recomienda realizar anualmente, junto a la citología
- Biopsia: La técnica diagnóstica, ya que es la única que puede evaluar la
invasión en profundidad.
La biopsia nos clasifica las lesiones como:
Neoplasia intraepitelial cervical (CIN)-1: Corresponde a una lesión de bajo grado,
solamente se observan cambios displásicos en el tercio basal del epitelio cervical. En el
70-90% de los casos regresan de forma espontánea.
CIN-2: Lesión de alto grado con cambios displásicos en dos tercios basales del epitelio
cervical. En 50% regresan espontáneamente.
CIN-3: Lesión de alto grado, anteriormente conocida como displasia severa o
carcinoma “in situ”. Afecta a todo el espesor del epitelio. Progresa hacia carcinoma
invasivo en el 70% de los casos.
En la Grafica 1 se muestra Actitud a seguir tras la primera citología para despistaje de
carcinoma de cérvix en las mujeres con infección por VIH.

Dra. ELISABETH DEIG
Gráfica 1:
CITOLOGÍA
NORMAL ANORMAL
NORMAL ANORMAL ASCUS LSIL HSIL
SI
PCR VPH
COLPOSCOPIA
POSITIVA NEGATIVA
BIOPSIA
CONTROL CONTROL
SEMESTRAL ANUAL
- Estudio de extensión: Tiene un estadiaje clínico, se debe realizar una

Figura 4: Actitud a seguir tras la primera citología para despistaje de carcinoma de cérvix en las mujeres
Figura 2: Esquema para el diagnóstico y manejo de la displasia anogenital asociada al VPH
con infección por VIH.
exploración ginecológica completa. Se completará con estudios de imagen como TAC
ASCUS: Células escamosas atípicas de significado incierto; LSIL: Lesión escamosa intraepitelial de bajo
grado; HSIL: Lesión escamosa intraepitelial de alto grado.
abdomino-pélvico, urografía intravenosa (valorar compresión o invasión de uréteres.
Clasificación del cáncer de cérvix según la FIGO (Federación Internacional de
Ginecología y Obstetricia).
- Estadio I: Limitado al cuello uterino
- Ia1: Invasión estromal en profundidad < a 3 mm. Extensión horizontal < 7mm
- Ia2: Invasión estromal en profundidad de 3 a 5 mm. Extensión horizontal > 7
mm
- Ib1: Tumor infiltrante con un tamaño ≤ 4cm
- Ib2: Tumor infiltrante con un tamaño > 4 cm.
- Estadio II:de
Documento Extendido fuera
consenso de delycuello,
la SPNS GESIDAsin llegar
sobre a pared
la Asistencia en pélvica
el 65 y/o extensión
ámbito sanitario a las mujeres con infección por el VIH.
a la vagina, sin llegar al 1/3 inferior.
- IIa: Afecta a vagina, sin llegar al 1/3 inferior
- IIb: Afecta al parametrio, sin llegar a la pared pélvica.
Estadio III: Tumor extendido al 1/3 inferior de la vagina y pared pélvica

Dra. ELISABETH DEIG
- IIIa: Extensión a 1/3 inferior de la vagina, pero no afecta a pared pélvica
- IIIb: Extensión a la pared pélvica. Si existe hidronefrosis o anulación renal,
aunque el tumor se incluya en los estadios I o II
Estadio IV: Extensión fuera de la pelvis o afectación de mucosa rectal o vesical.
- IVa: Extensión a órganos pélvicos vecinos
- IVb: Extensión a distancia.
Tratamiento:
El tratamiento debe ser el mismo que el realizado en pacientes seronegativas, además
del tratamiento ARV, el diagnostico de CIN ya es criterio de inicio de tratamiento ARV
independientemente del recuento de linfocitos CD4.
1.- Lesiones precancerosas: tratamiento local con criocirugía, ablación con láser,
conización con bisturí frío o con asa diatérmica. Son técnicas eficaces en población
general, pero en las mujeres infectadas por el VIH, debido a las características de la
enfermedad, con este tratamiento las lesiones persisten o recurren en el 39-62% de los
casos. Posteriormente se recomendará citología cada 3 meses. Otros tratamientos: β-
carotenos orales o interferón sistémico o local, retinoides, 5FU tópico. El papel del
tratamiento HAART no parece ofrecer beneficios en el tratamiento de las lesiones
precancerosas.
2.- Cáncer de cérvix:
El tratamiento es multidisciplinar, con combinación de diferentes estrategias
terapéuticas según el estadio:
Estadio Ia: Cirugía con asa diatérmica (Ia1), se puede plantear histerectomía simple o
radical +/- linfadenectomia (Ia2)

Dra. ELISABETH DEIG
Estadio Ib o II: Histerectomía radical con linfadenectomia. La radioterapia externa +
radioterapia intracavitaria: se puede plantear como tratamiento único, aunque
generalmente se considera adecuado usarla como complementaria a la cirugía.
Estadio III o IV. Quimioterapia: Como tratamiento paliativo en enfermedad avanzada y
en recidivas, también asociadas a otras terapias como tratamiento curativo (estadio Ib o
lI con gran volumen tumoral o márgenes, parametrios y/o ganglios positivos). Los
fármacos de elección son el cisplatino (como efectos secundarios destacar la
mielotoxicidad y la neuropatía) y el topotecan (mielotoxicidad, toxicidad gastrointestinal,
rash cutáneo)
Pronóstico:
El cáncer cervical invasivo, en pacientes con infección VIH, respecto a mujeres
seronegativas, se presenta con mayor agresividad, una progresión más rápida, con
lesiones más persistentes, mayor número de recurrencias y un menor tiempo
transcurrido hasta la recurrencia. Se ha visto en estudios que la recurrencia es más
frecuente en pacientes con CD4 < 200 cel/µl. Los principales factores que influyen en el
pronóstico son la cantidad de masa tumoral y la extensión.
Los estadios limitados (I) presenta una supervivencia a los 5 años del 93% y los
estadios avanzados (IV) 15% a los 5 años.
Vacunación VPH.
La vacunación frente VPH previene de la infección y de las lesiones precancerosas, no
existe consenso aún sobre la edad de vacunación y tampoco existe aún una
recomendación internacional sobre la vacunación en mujeres infectadas. No es una
vacuna de virus vivos, en España, se administran de forma oficial 3 dosis a las mujeres
entre 11 y 14 años (aunque se puede administrar posteriormente) El esquema será 0, 1

Dra. ELISABETH DEIG
y 6 meses para la bivalente y 0, 2 y 6 meses para la cuadrivalente. Se necesitan
estudios a largo plazo, para conocer la protección que se alcanza

Dra. ELISABETH DEIG
Bibliografía recomendada para cáncer cervical:
- Centers for Disease Control: 1993 revised classification system for HIV infection and
expended case surveillance definition for AIDS among adolescents and adults.
JAMA 1993;269:729-730.
- Gichangi PB, Bwayo J, Estambale B, De Vuyst H, Ojwang S, Rogo K et al. Imapct
of HIV infection on invasive cervical cancer in Kenyan women. AIDS 2003;17:1963-
1968.
- Goodman L, Croke V, Rodman A, Alexander MK. Cervical dysplasia in women with
HIV. Nurse 1999;24:79-80,82,84-85.
- Robinson W III, Invasive and preinvasive genital tract neoplasia in human
immunodeficiency virus-infected women. Seminars in Oncology 2000;27;463-470.
- Ferenczy A, Coutlee F, Franco E, Hankins C. Human papillomavirus and HIV
coinfection and the risk of neoplasias of the lower genital tract: a review of recent
developements. CMAJ 2003;169:431-434.
- Wrigt TC, Ellenbrock T. Chaisson M, Van Devanter N, Sun X. Cervical intraepithelial
neoplasia in women infected with human immunodeficieny virus: prevalence, risk
factors and validaty of Papanicolaou smears. New Cork Cervical Disease Study.
Obstet Gynecol 1994;84:591-597.
- Heard I, Schmitz V, Costagliola D, Orth G, Kazatchkine MD. Early regresión of
cervical lesions in HIV-seropositive women receiving highly active antiretroviral
therapy. AIDS 1998;20:1459-1464.
- Heard I, Tassie JM, Schmitz V, Mandelbrot L, Kazatchkine MD, Orth G. Increased
risk of cervical disease among human immunodeficiency virus-infected women with
severe immunosuppression and high human papillomavirus load. Obstet Gynecol
2000;96.403-409.

Dra. ELISABETH DEIG
- Abercrombie PD. Factors affecting abnormal Pap smear follow-up among HIV-
infected women. J Assoc Nurses AIDS Care 2003;14:41-54.
- Center for Disease Control. Sexually transmitted disease guidelines: MMWR Morb
Mort Wkly Rep 1993;42:83-91
- Robinson WR, barnes SE, Adams S. Histology/citology discrepancias in HIV-
infected obstetric patients with normal Pap smears. Gynecol Oncoñ 1997;65:430-
433.
- Olaitan A, Mocroft A, McCarthy K. Cervical normalita and sexually transmitted
disease screenig in human immunodeficiency virus-positive women. Obstet Gynecol
1997;89:71-75.
- Documentos de Consenso de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología.
1997;117-158.
- Documento de consenso de la Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida y Grupo
de Estudio de Sida, sobre la Asistencia en el ámbito sanitario a las mujeres con
infección por el VIH Marzo de 2013. www.gesida-seimc.org. Enferm Infecc
Microbiol Clin. 2014;32(2):99.
- Mbulaiteye SM, Biggar RJ, Goedert JJ, Engels EA. Immune deficiency and risk for
malignancy among persons with AIDS. J AIDS 2003, 32:527-33.
- Clifford GM, Polesel J, Rickenbach M, Dal Maso L, Keiser O, Kofler A et al. Cancer
risk in the Swiss HIV Cohort Study: associations with immunodeficiency, smoking,
and highly active antiretroviral therapy. J Natl Cancer Inst 2005, 97:425-32.
- Stuardo V, Agustí C, Godinez JM, Montoliu A, Torné A, Tarrats A et al Human
Papillomavirus Infection in HIV-1 Infected Women in Catalonia (Spain): Implications
for Prevention of Cervical Cancer. PLOS one 2012; 7(10): e47755

Dra. ELISABETH DEIG
- Minkoff I, Tassie JM, Kazatchkine MD, Orth G. Highly activea antiretroviral therapy
enhances regression of cervical intraepitelial neoplasia in HIV-1 seropositive
women.AIDS 2012; 16 (13): 1799-1802.
- Adler DH, Kakinami L, Modisenyane T, Tshabangu N, Mohapi L, De Bruyn G et al.
Increased regression and decreased incidence of humen papillomavirus-related
cervical lesions among HIV-infected women on HAART. AIDS 2012; 26(13):1645-
1652)
- EACS guidelines. Version 7.0. October 2013. www.EACSociety.org.

Dra. ELISABETH DEIG

Mod IV-19 Texto Neoplasias Asociadas Vih Esther 2022-23

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Mod IV-19 Texto Neoplasias Asociadas Vih Esther 2022-23

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

NEOPLASIAS ASOCIADAS AL VIH.

1.1. Linfoma No Hodgkin (LNH) sistémico

Linfoma de células B difuso

1.2. Linfoma primario de cavidades

1.3. Linfoma cerebral primario

1.4. Linfoma de Hodgkin (LH)

1.5. Enfermedad de Castleman

NEOPLASIAS ASOCIADAS AL VIH. LINFOMA Página 1 de 55

una incidencia de cáncer de 4% año, y de LNH de 1,2% año.

Con la llegada y uso generalizado del tratamiento antirretroviral (TAR), el riesgo de

presentar LNH se redujo considerablemente, desde entonces ha permanecido estable

aunque sigue siendo superior al riesgo que presenta la población general.

1.1: LINFOMA NO HODGKIN:

Sarcoma de Kaposi. Incluido como enfermedad definitoria de SIDA desde 1987.

y más afectación extranodal respecto a estos mismos linfomas en la población

seronegativa, ya que el 60% de ellos se diagnostican en fase avanzadas y con

En la era pre-TAR representaban 3-5% de los nuevos diagnósticos de SIDA y

representaban el 12-16% de la mortalidad anual. Con el TAR la incidencia se redujo de

Los LNH relacionados con SIDA se pueden subdividir en 3 grupos

- Linfoma primario del SNC

- Linfoma primario de cavidades

NEOPLASIAS ASOCIADAS AL VIH. LINFOMA Página 2 de 55

pacientes con infección VIH son:

- LNH difuso de célula B (75%)

- Linfoma de Burkitt (LB) (25%)

- Linfoma plasmablástico (< 5%)

- Linfoma de células T (1-3%)

- Linfoma de células B indolente (< 10%)

Factores de riesgo y patogenia:

Factores relacionados con la infección por el VIH:

El propio VIH no ha demostrado tener propiamente un papel oncogénico, pero

condiciona un deterioro progresivo de la inmunidad. Los pacientes diagnosticados de

LNH generalmente están en fase avanzadas de la infección, con recuentos de linfocitos

incluso en pacientes con CV detectable a pesar del TAR.

NEOPLASIAS ASOCIADAS AL VIH. LINFOMA Página 3 de 55

tratados con inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos

(ITINAN) o con inhibidores de la proteasa (IP) son equivalentes en este sentido.

Independientemente de la CV y recuento de CD4, los pacientes con el VIH presentan

diferentes tipos de disfunción/anormalidades de las células B (bajos niveles de

anticuerpos específicos a patógenos, baja respuesta a vacunas, niveles elevados de

favorecer el riesgo de LNH en pacientes con inmunidad preservada.

Factores no relacionados con la infección por el VIH:

Los antecedentes familiares de proceso linfoproliferativo, sobre todo en familiares de

primer grado, es un factor de riesgo conocido en población general, presumiblemente

aplicable a población con infección VIH, aunque no existen datos al respecto.

respuesta mitogénica en respuesta a RANTES. Los pacientes con polimorfismos en los

riesgo de desarrollar LNH.

malignas de pacientes con linfoma relacionado con SIDA.

La patogenia del LNH en el contexto de la infección VIH no queda clara, la

inmunodepresión y la desregulación inmune conduce a una pérdida en el control de

NEOPLASIAS ASOCIADAS AL VIH. LINFOMA Página 4 de 55

extranodal, más localizaciones inusuales y estadios más avanzados al diagnóstico.

alteraciones hematológicas y/o bioquímicas menores e inespecíficas que nos pueden

La afectación extranodal más frecuente (30-50%) es la afectación gastrointestinal,

ocasiones es multifocal. Los pacientes pueden presentar dolor abdominal, diarrea o

complicaciones como sangrado, obstrucción, perforación. La afectación hepática (un

dolor o síntomas y signos de obstrucción del tracto biliar.

En pulmones se puede presentar como un nódulo pulmonar, infiltrado multinodular o

intersticial. La afectación pleural se observa en el 70% de los casos con afectación

La médula ósea está afectada en un 25-35% de los casos en el momento del

diagnóstico, se manifiesta como clínica inespecífica (astenia, sangrado…) en la

analítica se observan citopenias periféricas (anemia, neutropenia o plaquetopenia).

una meningitis linfomatosa, es más frecuente en el LB y en casos de gran afectación