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CEFALEAS PARA EL MÉDICO NO ESPECIALISTA I


Dr. Eugenio Tenhamm Fischer

1. Definición

Se entiende por cefalea al dolor difuso o localizado, referido a la zona comprendida entre las
regiones fronto-orbitaria por ventral y occipito-cervical por dorsal. Cuando este dolor sigue un
territorio neural específico se puede denominar neuralgia. Si el dolor es bajo la línea orbito meatal
se denomina algia facial.

2. Objetivos de la evaluación médica de un paciente con cefalea

La aproximación a un paciente con cefalea por parte del médico no especialista, tiene por
objetivos:
 Establecer el diagnóstico de cefalea inicialmente determinando si es primaria o
secundaria y en lo posible llegar al diagnostico del tipo especifico de cefalea.
 Tratar al paciente en el ataque e indicar la profilaxis si corresponde de acuerdo a
evaluación clínica.
 Determinar la necesidad de derivación al nivel secundario o incluso al servicio de
urgencia.
 Detectar y tratar comorbilidad relevante.

3. Etiología y clasificaciones

La cefalea es un síntoma que puede ser producida por múltiples causas. El parénquima encefálico
es insensible al dolor y las estructuras que originan la cefalea son los vasos sanguíneos, las
meninges, algunos nervios craneales, las estructuras osteo periósticas, los músculos, las mucosas,
dientes y articulación temporomandibular. Se denominan cefaleas primarias a aquellas cefaleas
que tienen una causa determinada por mecanismos encefálicos intrínsecos (estos mecanismos
subyacentes corresponden a alteraciones del funcionamiento de algunos centros nerviosos
hipotalámicos y de la formación reticular, con o sin mecanismos de sensibilización neural
periférica o miofaciales), y en las cuales no se evidencian alteraciones estructurales, tóxicas, ni
metabólicas.
Las cefaleas secundarias, pueden ser potencialmente amenazantes de la vida (1,2,3) y se pueden
dividir según su etiología en:

 Estructurales intra o extra craneales.
 Infecciosas.
 Tóxicas.
 Metabólicas.

Es importante señalar, sin embargo, que frecuentemente un mismo paciente tiene varios tipos de
cefalea primaria y por ende se debe definir cuál es el tipo o los tipos de cefalea más relevantes
desde el punto de vista clínico en ese paciente en particular. Naturalmente el hecho que un
paciente sea portador de una cefalea primaria no impide que pueda desarrollar una de tipo
secundario y será la evaluación clínica correspondiente la que orientara el manejo respectivo
(1,3). La tabla 1 resume los conceptos enunciados.
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Tabla 1. Clasificación etiológica de las cefaleas


 La cefalea es un síndrome.

 Existen dos categorías principales según etiología:


A.- Primarias: Etiología intrínseca.
No amenazan la vida del paciente, pero su manejo inadecuado
deteriora de forma importante la calidad de vida de quien las padece.
Ej.: Tipo tensional, migraña, cefalea “en racimos”.

B.- Secundarias: Etiología estructural, infecciosa, tóxica o metabólica.
Potencialmente amenazantes de la vida del paciente de acuerdo a la
patologia de base.
Ej.: Infecciones extra neurológicas sistémicas, sobre uso de
medicación analgésica, TEC, AVE, disfunción ATM, infecciones del
SNC, tumores, sinusitis, etc.


Existe un completo y exhaustivo sistema de clasificación de las cefaleas publicado por la
Internacional Headache Society, en su segunda edición (3) y que se puede encontrar en su
versión completa en (http://www.achenet.org/education/patients/TypesofHeadaches.asp)
La IHS define 3 grandes grupos de cefaleas, neuralgias y algias cráneo faciales con 14 subgrupos
y más de 200 entidades diferentes. Este sistema incluye criterios relativamente consensuados,
pero aún en desarrollo, destinados a definir criterios diagnósticos para cada una de las cefaleas
que se han descrito, sin embargo, este sistema tiene moderada aplicación clínica y ha sido
diseñado fundamentalmente para objetivos de investigación (4).

Otra manera muy útil de clasificar las cefaleas desde el punto de vista clínico, es definir si el
paciente que sufre de cefalea tiene o no “elementos de alarma”. Este concepto selecciona de
manera sensible, aunque inespecífico, pacientes que sufren de cefaleas primarias, de etiología no
estructural, relativamente banales en lo que a riesgo vital se refiere, de aquellos pacientes que
sufren de cefaleas secundarias, potencialmente peligrosas (5,6,7). La tabla 2 señala los elementos
considerados de alarma en una cefalea.


Tabla 2. Síntomas y signos de alarma en pacientes con cefalea


 Cefalea iniciada en mayores de 50 años.
 Cefalea de inicio reciente (< de 3 meses de evolución).
 Cefalea de inicio abrupto o “en trueno”.
 La peor de todas las cefaleas sufridas.
 Cefalea que está empeorando (en frecuencia o intensidad) en los últimos días o semanas.
 Cefalea precipitada por el ejercicio, tos, Valsalva o el coito.
 Cefalea que despierta al paciente del sueño.
 Cefalea acompañada de enfermedad sistémica como cáncer o SIDA o posterior a TEC.
 Cefalea asociada a fiebre, hipertensión arterial, bradicardia o taquicardia.
 Cefalea asociada a alteración de conciencia, signos meníngeos, signos de focalización
neurológica, convulsiones, edema de papila o cambios de personalidad.

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4. Comorbilidad relevante

Se han descrito varias entidades patológicas (alergias, asma y trastornos de ansiedad y depresión
mayor), asociadas con las cefaleas primarias; esta asociación se ha encontrado especialmente con
la migraña y la cefalea de tipo tensional, de todas ellas la que tiene mayor importancia clínica es
la depresión, que se encuentra presente entre el 36 al 41% de los pacientes (8). Esta asociación
probablemente esta asociada a la existencia de fenómenos fisiopatológicos comunes.

5. Epidemiología

Estudios realizados en diferentes países del mundo, muestran una prevalencia de migraña del 3 al
35% de la población (9,10). En España, USA y Francia, entre el 3 y el 5% de la población tienen
cefalea crónica diaria y el 1 al 4% de la población sufre de cefalea por sobre uso de medicamentos
anti cefalea (11,12,13,14). Un estudio poblacional realizado en Santiago de Chile demostró que el
40% de la población adulta, ha tenido esta dolencia alguna vez en su vida, 37% de esta misma
población, declaró sufrir de cefaleas recurrentes en el último año el mismo estudio demostró, sin
considerar otros tipos de cefaleas, que el 7% de los adultos chilenos sufre de migraña y el 27%
sufre de cefalea de tipo tensional (15,16). Trabajos realizados en otras partes del mundo
demuestran que el 93 al 99% de la población han sufrido de cefalea de algún tipo (17).

6. Impacto en la vida de las personas, en los sistemas de salud y en la sociedad

Las cefaleas del adulto dan cuenta de una alta tasa de consultas en la atención primaria y
secundaria y una alta ocupación global de los sistemas de salud, motivadas por consultas,
medicamentos y exámenes. Estudios provenientes de Estados Unidos, muestran que los
migrañosos consultan en la atención primaria 2 veces más, y reciben 2,5 a 3,5 veces más recetas
que otros pacientes crónicos, tales como hipertensos, diabéticos y artríticos (18,19). En Chile, un
estudio reciente realizado en la atención primaria del Servicio de Salud Metropolitano Oriente,
demostró que las cefaleas determinan una tasa de 85/10000 consultas, y que a ese nivel,
constituyen la primera causa de consulta neurológica en adultos entre 20 a 65 años, subiendo su
tasa en ese grupo etario a 141/10000 (20).

En el Complejo asistencial Barros Luco, durante el período anual 2001-2002, de un total de 4463
nuevas consultas neurológicas ambulatorias, 1373 correspondieron a cefaleas, esta cifra
representa el 25% de las consultas y ocupa el segundo lugar después de las consultas por
epilepsia (21). La cefalea es uno de los motivos más frecuentes de consulta en los servicios de
urgencias, en USA se estima que las consultas por cefalea dan cuenta del 1 al 16% de las visitas a
urgencias. Afortunadamente la mayoría de estas consultas corresponde a cefaleas primarias o
benignas (22).

Por otra parte, la edad de los pacientes que sufren de cefalea es principalmente entre los 25 y 55
años, rango etario que también es el de mayor productividad de los individuos en sus actividades
laborales y domésticas (18,23). Los pacientes que tienen cefaleas, sufren un gran impacto y
discapacidad en sus vidas cotidianas, con obvio deterioro de su calidad de vida. Estudios en
población general muestran que entre el 20 y 62% de los migrañosos tienen más de un ataque
por mes (9,23). En USA, el 53% de los migrañosos reportan severo compromiso de sus vidas
cotidianas o requieren acostarse durante sus ataques, el mismo estudio muestra que la
productividad laboral o escolar se encuentra reducida en un 50% en la mitad de los individuos con
migraña, 11% de los migrañosos tienen 1 ataque severo por semana (23). El 76% de los
migrañosos han suspendido sus actividades productivas al menos 1 día en los últimos tres meses
y el 67% han reducido un 50% o más sus actividades productivas, al menos 1 día en los últimos
tres meses (23). Todo lo anterior determina enormes pérdidas en la economía de los países.


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7. La evaluación clínica de un paciente con cefalea

La evaluación clínica, entendida como la anamnesis y un examen físico detallado y dirigido, es una
herramienta fundamental para el manejo de estos pacientes y busca definir:
 la necesidad, selección y oportunidad de los exámenes de laboratorio a solicitar.
 la necesidad de derivación del paciente al especialista y el grado de urgencia con que ello
debe llevarse a cabo.
 el tratamiento de cada paciente en particular (1, 4, 5, 6,7).
Una estupenda presentación de este tema y en castellano, se puede encontrar en: (
http://www.infodoctor.org/neuro/unicef/tsld001.htm)

7.1. Anamnesis. Los puntos esenciales a establecer en la historia son:
7.1.1. Edad y tiempo de evolución de la cefalea: Generalmente las cefaleas
primarias se inician entre los 10 a 50 años, en cualquier paciente que inicie su cefalea
en otro momento de la vida se debe considerar el diagnóstico de una cefalea
secundaria. El tiempo de evolución es también relevante si el dolor de cabeza
comenzó hace varios años o meses, la primera posibilidad diagnóstica será una
cefalea primaria.
7.1.2. Forma de evolución y tiempo del dolor de alcanzar el acmé: Aquellas
cefaleas de inicio reciente, especialmente si tienen acmé instantáneo hacen sospechar
fuertemente una cefalea secundaria (si el acmé es instantáneo o demora solo minutos
en alcanzarse, la posibilidad de hemorragia subaracnoidea aneurismática es muy
alta). Aquellas cefaleas de evolución corta, en días o semanas, hacen sospechar un
proceso expansivo intracraneal. La migraña generalmente toma varias horas en llegar
al acmé.
7.1.3. Frecuencia: La frecuencia es importante. En ausencia de progresión
sintomatologíca y si el examen neurológico es normal las cefaleas con frecuencia
igual o mayor a 15 días por mes, hacen plantear fuertemente el diagnóstico de
cefalea crónica diaria en sus variantes de tipo tensional o migraña, mientras que si la
frecuencia es menor a 15 día por mes el diagnóstico de cefalea episódica de tipo
tensional o migraña, es bastante seguro. Si el paciente sufre varios ataques al día,
por períodos de varias semanas y posteriormente tiene un largo período asintomático,
para volver a recurrir con cefaleas igualmente agrupadas, la posibilidad de cefalea en
racimos, es muy alta.
7.1.4. Carácter del dolor: La migraña es frecuentemente pulsátil, y la cefalea de tipo
tensional es más bien opresiva.
7.1.5. Localización: Es importante definir la localización al inicio de la cefalea, puesto
que casi todos los pacientes sufren de cefalea holocránea en el momento de máxima
intensidad. Generalmente la migraña es hemilateralizada, alternante y la cefalea de
tipo tensional es bilateral. Los tumores intracraneanos pueden manifestarse con
cefalea hemicraneal no alternante.
7.1.6. Duración: La migraña generalmente dura 4 a 72 hrs., la cefalea de tipo
tensional dura entre 30 minutos a varios días y la cefalea en racimos tiene ataques
que duran 30 a 120 minutos. Las cefaleas punzantes idiopáticas duran segundos a
pocos minutos.
7.1.7. Intensidad: La intensidad del dolor se puede medir en una escala analógica
visual, en donde el “0” corresponde a nada de dolor y “10” el peor dolor que una
persona puede sufrir.
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

7.1.8. Aura y síntomas acompañantes: La migraña puede tener aura en un 20% de
los casos y generalmente se acompaña de náuseas y/o vómitos, fotofobia y fonofobia,
además se agrava con la actividad física habitual; todos los hechos anteriores son
útiles para diferenciarla de la cefalea de tipo tensional. La cefalea en racimos,
generalmente se acompaña, en el mismo lado de la cefalea, de enrojecimiento
conjuntival, semiptosis, miosis, epífora y sensación de obstrucción nasal o rinorrea.
Frente al primer episodio de migraña con aura y ante cualquier síntoma o signo de
focalización neurológica, que no corresponda a un aura típica se debe sospechar la
existencia de una cefalea secundaria.
7.1.9. Consumo de medicación anti cefalea: En general, en aquellos pacientes que
consumen más de 2 a 4 dosis de medicación antialgica (ergotamínicos, AINES,
opioides o triptanos) por semana, especialmente si sufren de cefaleas crónicas diarias,
se debe plantear la cefalea por sobre uso de medicación.
La tabla 3 resume los hechos mas relevantes de la historio en un paciente con cefalea.
Tabla 3. Elementos fundamentales de la anamnesis de un paciente con cefalea

 Edad de inicio, tiempo de evolución, circunstancias de aparición, tiempo para llegar al
acmé.
 Intensidad y carácter del dolor.
 Duración de los ataques individuales.
 Localización.
 Frecuencia de los ataques.
 Acompañantes sintomáticos (náuseas, vómitos, fotofobia, fonofobia, etc.).
 Síntomas neurológicos que preceden o acompañan a la cefalea (aura u otros).
 Evolución (progresión) de los síntomas, de la frecuencia y la intensidad.
 Factores gatillantes o agravantes.
 Factores aliviantes.
 Tipo de medicación empleada previamente y resultados obtenidos.
 Impacto de la cefalea en la vida cotidiana.
 Historia mórbida personal y familiar.
 Existencia de depresión u otros trastornos psiquiátricos.


En muchas ocasiones aplicar un diario o “bitácora”, para que el paciente consigne los datos
correspondientes, es muy útil para establecer el diagnóstico del tipo de cefalea que el paciente
sufre, determinar la utilización y el resultado del tratamiento usado y el impacto en la vida
cotidiana del paciente (1). A continuación se muestra un eventual modelo de ello.
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Diario de cefalea
Fecha:
Síntomas de aviso o aura:
Duración del dolor:
Características del dolor:
Localización:
Intensidad:
Síntomas acompañantes:
Nombre y dosis de medicamentos
empleados:

Resultado del tratamiento:
Número de ataques en 24 hrs.:
Otros comentarios:

Examen físico
El examen físico de un paciente con cefalea está especialmente orientado a distinguir cefaleas
primarias de secundarias y en este último caso, orientar al médico en relación a cual es la
etiología más probable. La tabla 4 señala dichos elementos.

Tabla 4 Elementos primordiales en el examen físico de un paciente con cefalea


 Signos vitales.
 Examen general de la cabeza incluyendo la palpación de todas sus estructuras y la
auscultación cráneo orbitaria.
 Examen de la movilidad del cuello, búsqueda de signos meníngeos y auscultación de los
vasos cervicales.
 Estado de conciencia.
 Lenguaje, praxias y gnosias.
 Nervios craneales con especial atención a:

Asimetría pupilar y reflejos pupilares.
Alteraciones del fondo de ojo.
Alteración de campos visuales.
Diplopía.
Alteraciones de la sensibilidad craneal.
Nistagmus y defectos auditivos.
Deglución y movimientos linguales.

 Existencia o no de hemiparesias o hemihipoestesias.
 Alteraciones de la coordinación de los movimientos y metría ( prueba de índice nariz ).
 Reflejos osteotendíneos y plantares.



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8. Manifestaciones clínicas de las cefaleas primarias más frecuentes

8.1. Cefalea de tipo tensional: Es la cefalea primaria más común, su nombre más bien
atávico, se origina en el pensamiento de que los pacientes que la sufren tienen “tensión
psicológica”; también se atribuyo su génesis a espasmos musculares craneales, sin
embargo, nada de eso es cierto, más aún hay evidencias para pensar que la cefalea de
tipo tensional y la migraña son manifestaciones originadas por los mismos mecanismos
fisiopatológicos y solo la intensidad y los elementos acompañantes hacen la diferencia. Se
estima que la sufre el 20 al 60% de la población general (9). Habitualmente es bilateral,
de carácter opresivo, de intensidad leve a moderada y habitualmente no se acompaña de
náuseas, vómitos, fotofobia, ni fonofobia, nunca tiene aura, ni se agrava con la actividad
física habitual. La duración de cada ataque es de 30 minutos a varios días. En su variante
episódica se presenta con una frecuencia menor a 15 días al mes. La cefalea crónica diaria
tipo tensional, tiene los mismos atributos de la episódica, salvo la frecuencia, que es de 15
o más días al mes, puede presentarse como la evolución natural espontánea de la variante
episódica, partir “de novo” o más frecuentemente, corresponder a una complicación
producto del sobre uso de medicamentos anti cefalea (1,3).

Criterios diagnósticos IHS 2004 para cefalea de tipo tensional

Criterios diagnósticos:
A.- Al menos 10 ataques cumpliendo todos los criterios B a D.
B.- Ataques de una duración de 30 minutos a 7días.
C.- Cefalea con al menos 2 de las siguientes características:
1.- Bilateral.
2.- Opresivo.
3.- Intensidad leve a moderada.
4.- No agravada por la actividad física habitual.
D.- Durante los ataques ambos de los siguientes:
1.- No náuseas o vómitos.
2.- Fotofobia o fonofobia.
E.- No atribuible a otra causa: la historia y el examen físico no sugieren otra causa de cefalea.

8.2. Migraña: Su nombre deriva del griego y significa “mitad de la cabeza”. Se presenta
entre el 3 al 35% de la población general (9). Habitualmente es unilateral, alternante, de
carácter pulsátil, de intensidad moderada a severa y habitualmente se acompaña de
náuseas, vómitos, fotofobia y fotofobia, se agrava con la actividad física habitual. En el
20% de los pacientes las crisis son precedidas por un aura, generalmente visual y
raramente sensitiva o afásica. La duración de cada ataque es de 4 a 72 hrs. Al igual que la
cefalea de tipo tensional puede tener una variante episódica se presenta con una
frecuencia menor a 15 días al mes. La cefalea crónica diaria tipo migraña, tiene los
mismos atributos de la migraña episódica, salvo la frecuencia, que es de 15 o más días al
mes; puede también presentarse como la evolución natural espontánea de la variante
episódica, partir “de novo” o más frecuentemente, corresponder a una complicación
producto del sobre uso de medicamentos anti cefalea (1,3). En situaciones en las que el
episodio no responde a la medicación empleada, tiene una duración mayor a 48 hrs., las
náuseas y los vómitos son muy intensos, y eventualmente llegan a producir
deshidratación y trastornos electrolíticos, se habla de Status migrañoso.
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Criterios diagnósticos IHS 2004 para migraña episódica sin aura

Criterios diagnósticos:

A.- Al menos 5 ataques cumpliendo todos los criterios B a D.
B.- Ataques de una duración de 4 a 72 hrs. (no tratados o infructuosamente tratados).
C.- Cefalea con al menos 2 de las siguientes características:
1.- Unilateral.
2.- Pulsátil.
3.- Intensidad moderada a severa.
4.- Agravada por ( o que causa la evitación de ) la actividad física habitual.
D.- Durante los ataques al menos 1 de los siguientes:
1.- Náuseas y o vómitos.
2.- Fotofobia y fonofobia.
E.- No atribuible a otra causa: la historia y el examen físico no sugieren otra causa de cefalea.


Definición de aura IHS 2004
Al menos uno de los siguientes síntomas:

1. Síntomas visuales (fosfenos, fortificaciones, escotomas, pérdida de visión).
2. Síntomas sensitivos (parestesias o hipoestesias).
3. Síntomas afásicos.


No deben existir síntomas motores, son manifestaciones completamente reversibles, se
desarrollan gradualmente, no duran más de 1 hora, preceden la cefalea ( raramente se inician
durante o después de ella).



Criterios IHS 2004 para hacer el diagnóstico de cefalea crónica diaria tipo tensional o
migraña

Los ataques deben cumplir con los criterios establecidos para migraña o cefalea de tipo
tensional.
Los ataques de cefalea se presentan con una frecuencia igual o mayor a 15 días por mes.
La duración del cuadro debe ser mayor a 3 meses.

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9. Cefalea asociada a sobre uso de medicación antialgica. Son cefaleas que tiene
generalmente una historia previa de de cefaleas primarias, episódicas y que posteriormente
se hacen crónicas diarias, se distinguen por el alto consumo de medicación sintomática, ( usan
2 o más días semanales ) se asocian a refractariedad al tratamiento del ataque de cefalea y
profiláctico, son variables en intensidad y localización, generalmente tienen un ritmo horario,
correspondiendo la noche y la madrugada al momento de mayor dolor ( coincidente con el
menor nivel plasmático de los medicamentos antialgicos), este hecho pude despertar al
paciente durante el sueño generando angustia y ansiedad ante el temor de padecer una
proceso expansivo intracraneal. Los pacientes tienen un síndrome de suspensión o privación
cuando cesan de tomar sus medicamentos caracterizado principalmente por agravación de la
cefalea y los síntomas que la acompañan, presentando además, irritabilidad, ansiedad e
inquietud. Los pacientes exhiben también dependencia psicológica (1,3).

Criterios diagnósticos IHS 2004 para cefalea por sobre uso de medicación

Criterios diagnósticos:
A.- Cefalea presente por 15 o más días al mes con al menos una de las siguientes
características y cumpliendo con los criterios B a D.
1.- Bilateral.
2.- Opresiva.
3.- Intensidad leve a moderada.

B.- Ingesta de ergotamínicos 10 o más días al mes o ingesta de analgésicos, AINES, opioides o
triptanos por 15 o más días al mes, por al menos 3 meses.

C.- Cefalea se ha desarrollado o empeorado marcadamente durante el usos de la medicación.

D.- La cefalea se resuelve o revierte a la cefalea original, después de 2 meses de suspender la
Medicación.


10. Indicación y selección de los exámenes de laboratorio Una vez que se ha evaluado
clínicamente al paciente y se ha establecido cual es el tipo de cefalea (primaria o secundaria),
por el que consulta, debemos decidir si se requieren o no exámenes de apoyo diagnóstico, que
tipo de ellos necesitamos y con qué premura pedirlos. Afortunadamente la mayoría de los
pacientes con cefalea sufren de cefaleas primarias o asociadas a procesos banales como
cuadros infecciosos sistémicos (gripe) y por tanto, solo una minoría requiere apoyo de
exámenes de laboratorio para clarificar el diagnostico. Esto es particularmente cierto en
aquellos pacientes donde se configuran exactamente los criterios que apuntan a una cefalea
primaria y que no tienen elementos de alarma ( 24,25,26). En ocasiones la decisión de
solicitar exámenes puede estar determinada por la excesiva carga asistencial, que impide una
adecuada aproximación, para tranquilizar al paciente y su familia y también por motivos
médico legales (24).

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10.1. Neuro imágenes: La tomografía axial computarizada de encéfalo (TAC) y la
resonancia nuclear magnética del encéfalo (RNM) son reconocidamente útiles, sensibles y
específicas. La TAC de encéfalo se prefiere por sobre la resonancia en la detección de las
primeras horas de una hemorragia subaracnoidea (HSA) y también en la evaluación del
TEC o anormalidades óseas. Sin embargo hay varias condiciones que pueden no ser
detectadas con la TAC, algunas de ellas son:
 Ciertas lesiones neoplásicas intra parenquimatosas o meníngeas.
 Lesiones de fosa posterior o cervicomedulares.
 Procesos infecciosos intracraneales.
 Lesiones encefálicas isquémicas o inflamatorias de sustancia blanca.
 Trombosis venosas.
 Hematomas yuxtadurales.
 Patología hipofisiaria.
En todas estas circunstancias la RNM es más sensible y específica que la TAC. Es importante
señalar sin embargo que la TAC es más barata, más rápida y más disponible que la RNM, y en el
contexto de la atención de emergencia es suficiente en la mayoría de los casos. La angiografía por
sustracción digital, es especialmente sensible y específica en la búsqueda de aneurismas
intracraneales, en la evaluación de malformaciones arteriovenosas y en patología venosa
(24,25,26,27,28). Durante el embarazo y si existe la indicación apropiada no hay contraindicación
para el uso de TAC encefálica (24), pues las dosis de radiación sobre el feto ( 1mrad ), es
muchísimo menor al máximo permitido ( 14 rad ).
Hasta el momento no se han realizado estudios prospectivos y controlados en relación a la utilidad
o rendimiento de la TAC o la RNM de encéfalo, en los pacientes con cefalea. Sin embargo, varios
estudios realizados en aquellos pacientes con cuadro clínico de migraña episódica y examen
neurológico normal, sólo el 0,02 al 0,7% de los pacientes examinados con TAC o RNM
demostraron patología intracraneal relevante, de los pacientes con cefalea tipo tensional episódica
y examen neurológico normal 0 al 4,4% y en aquellos pacientes con cefalea crónica diaria y
examen neurológico normal sólo el 0,2 a 1,0%. Es notable que la realización de TAC o RNM de
encéfalo, en voluntarios sanos y asintomáticos ha demostrado patología intracraneal relevante
entre el 0,1 al 0,8% de los sujetos examinados (25).
10.2. Punción lumbar. Antes de hacer una punción lumbar para el estudio de un paciente
con cefalea, se debe realizar siempre un estudio con TAC o RNM, excepto en los casos en
los que se sospecha una meningitis aguda y no hay signos de focalización neurológica.
Generalmente se realiza punción lumbar para hacer el diagnóstico de una meningitis
aguda o en los casos en los que se sospecha una HSA y la TAC no ha demostrado el
sangramiento subaracnoideo. También es útil cuando se sospecha un síndrome de
hipertensión intracraneal idiopatica (pseudo tumor cerebral) o hipotensión del liquido
cefalorraquídeo (24,25). En tales casos la medición de la presión de apertura es
fundamental.
10.3. Exámenes de laboratorio sistémico Generalmente no son de ayuda en el estudio de
pacientes con cefalea, salvo casos en que se sospeche alguna causa inhabitual como la
arteritis de células gigantes, enfermedades autoinmunes, enfermedades infecciosas
sistémicas, hipotiroidismo, tumores hipofisiarios secretores, insuficiencia renal o
enfermedades hematológicas. También pueden ser útiles, en el caso de decidir
tratamiento con algunos fármacos, eventualmente tóxicos, para establecer la condición
basal y el posterior seguimiento (24,26).
10.4. La electroencefalografía. El electroencefalograma no tiene utilidad actual ni en el
diagnóstico ni en el tratamiento de los pacientes con cefalea, salvo en aquellos pacientes
en los que se sospecha un fenómeno epiléptico ( crisis convulsivas o crisis parciales
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complejas ) y por ningún motivo puede usarse para descartar una lesión estructural
(24,25,29). La tabla 5 resume las consideraciones diagnosticas y utilidad de los diferentes
exámenes en diferentes escenarios clínicos.


Tabla 5. Exámenes a solicitar en pacientes con cefalea con
sospecha o evidencia de cefalea secundaria


Elementos de alarma

Consideraciones
diagnósticas

Posibles exámenes

Cefalea de inicio reciente y
acmé instantáneo

Hemorragia subaracnoidea,
sangramiento intra
parenquimatoso, tumor de fosa
posterior, apoplejía hipofisiaria

Neuro imágenes
Punción lumbar ( después de
las imágenes )
Cefalea progresiva



Tumores, abuso de medicación,
hematoma subdural,
hidrocefalia
Neuro imágenes
Cefalea asociada a enfermedad
sistémica ( fiebre, signos
meníngeos )
Meningitis, encefalitis,
infecciones sistémicas, arteritis
de la temporal, enfermedades
autoinmunes
Neuro imágenes
Punción lumbar
Pruebas sanguíneas generales
y de enfermedad autoinmune
Biopsia de arteria temporal
Signos de focalización
( no aura )


Tumores, hemorragias
intraparenquimatosas,
abscesos intracraneales,
vasculitis
Neuro imágenes
Pruebas para enfermedad
autoinmune
Gatillada por tos, ejercicio o
Valsalva


Hemorragia subaracnoidea,
tumores
Neuro imágenes
Punción lumbar
Embarazo o puerperio



Trombosis venosa intracraneal Neuro imágenes
Asociada a cancer, SIDA



Metástasis, meningoencefalitis,
infecciones oportunistas
Neuro imágenes
Punción lumbar
Adaptado de Lipton RB, Bigal ME, Steiner TJ, Silberstein SD, Olesen J. Classification of primary
headaches. Neurology 2004; 63: 427-435









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