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Infecciones oportunistas en paciente VIH

INFECCIONES OPORTUNISTAS EN
PACIENTES VIH
INTRODUCCIÓN

Desde 1995 un número cada vez más elevado de fármacos antirretrovirales bien tolerados y
muy eficaces permite desarrollar regímenes con varios fármacos que han mejorado de
manera duradera los recuentos de linfocitos T CD4+ y han reducido la carga viral del VIH,
con la consiguiente disminución de infecciones oportunistas y neoplasias y la
prolongación de la supervivencia.

Para los pacientes que están en seguimiento clínico y que presentan respuestas duraderas a la TARV a largo plazo, la
superivivencia de los pacientes VIH es actualmente casi igual a la de las peronas sin infección por VIH.

Sigue habiendo un número elevado de pacientes que desconocen su situación clínica o que no han logrado acceder a
una TARV. Esta población es vulnerable a infecciones oportunistas y neoplasias asociadas a la infección por VIH.

Las infecciones oportunistas que se ven en el VIH no tienen el mismo comportamiento que las oportunistas que se ven
en otros modelos de inmunosupresión. Por ejemplo el CMV suele dar retinitis y colitis en el VIH y casi nunca neumonitis
como se ve en transplantados.

Como los pacientes viven más tiempo, están apareciendo nuevos síndromes clínicos, dándole más importancia a la
infección por VHC y HPV y el consiguiente desarrollo de cirrosis y carcinoma hepatocelular y de cáncer de cuerdas
vocales, cuello uterino y recto respectivamente.

En la actualidad las causas de muerte en los pacientes infectados por el VIH han cambiado. Los pacientes tienen un
estado inflamatorio aumentado a pesar de la supresión viral verdadera que acelera enfermedades cardiovasculares,
hepáticas e incrementa el desarrollo de cánceres. Los pacientes están afectados por otras noxas como los opioides, el
alcohol, la obesidad y el tabaco que también disminuyen la supervivencia a largo plazo.

El diagnóstico precoz de la infección por VIH y el inicio de la TARV, y el diagnóstico precoz de las enfermedades
oportunistas y el inicio temprano de un tratamiento adecuado, minimizarán el impacto de dichas infecciones una
vez que se produzcan.

MONITORIZACIÓN INMUNOLÓGICA

Los pacientes VIH difieren de la mayor parte de las demás poblaciones de inmunosuprimidos en el hecho de que hay una
prueba de laboratorio muy sensible y específica para determinar la susceptibilidad a infecciones oportunistas. El
recuento de los linfocitos T CD4+ es un marcador muy valioso para determinar cuando un paciente tiene oportunidad
de desarrollar una infección oportunista concreta.

El recuento de linfocitos TCD4 es muy útil a la hora de orientar la evaluación diagnóstica. Más del 90% de los casos de
NPJ se dan en pacientes con CD4 menores a 200cél/mL, no hay herramientas predictivas perfectas, algunos se
presentan con conteos entre 200 y 300 CD4.

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Infecciones oportunistas en paciente VIH

Cuando se inicia la TARV, es importante conocer algunos síndromes que pueden parecer infecciosos pero son
reacciones inmunitarias o inflamatorias que son inducidas por el inicio de la TARV, es decir, el síndrome inflamatorio de
reconstitución inmunitaria (SIRI). Se produce poco después del inicio de la TARV, y parece constituir reacciones a
microorganismos latentes o antígenos residuales, más que infecciones activas por microorganismo por replicación.

La carga viral del VIH en la sangre periférica es un factor predictivo independiente. En los pacientes con viremia
detectable, por cada log10 de incremento del título aumentan las probabilidades de aparición de una infección oportunista.

Los hallazgos clínicos también pueden ser factores predictivos útiles, por ejemplo el desarrollo de una candidiasis
orofaríngea, una leucoplasia oral vellosa o un síndrome de consunción son buenos indicadores de infección.

ESPECTRO DE PATÓGENOS OPORTUNISTAS

Sin profilaxis o TARV eficaz la NPJ se desarrolla en el 80% de los infectados por VIH, esto es 10 veces superior a lo que
se ve en transplantados de órganos sólidos o hematooncológicos. La infecciones diseminada por MAC era prácticamente
desconocida en la era previa al VIH. La neurotoxoplasmosis, el sarcoma de Kaposi, la critposporidiasis son
enfermedades que se producen solo de manera excepcional en pacientes no VIH.

La exposición ambiental es un factor importante de las complicaciones infecciosas de la infección por VIH, por lo tanto se
benefician de una evaluación cuidadosa de las exposiciones ambientales o laborales.

Algunos patógenos son ubicuos (VHS-1, CMV), otros no son tan universales y causaran infeccion tras la exposición del
individuo o una fuente ambiental. Estas exposiciones pueden ser respiratorias (TB, micosis endémicas, Pneumocystis),
entéricas (Salmonella, Cryptosporidium, Mycrosporidium), por vectores (Leishmania, Tripanosomas, Bartonella) o por
contacto (SAMR) o sexuales (VHS-2, VHH-8, sífilis).

Tradicionalmente se había considerado que la mayoría de las infecciones oportunistas asociadas al VIH estaban
causadas por una infeccion latente, sin embargo algunos episodios de infecciones oportunistas representan una
infección primaria más que una reactivación (NPJ, Tuberculosis).

INFECCIONES DEBIDAS A PATÓGENOS NO OPORTUNISTAS

Además de las oportunistas, los pacientes con VIH desarrollan también otras infecciones no oportunistas por ser menos
inmunes a patógenos adquiridos en la comunidad.

Cuando se valoren el diagnóstico diferencial de diversos síndromes, no se deben pasar por alto los patogenos
comunitarios habituales y los patógenos asociados a ciertos estilos de vida o exposiciones (S.aureus en ADIV, SAMR en
HSH).

CONTROL DEL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL CON UNA INFECCIÓN OPORTUNISTA

AGUDA

Es probable que el paciente VIH aun tratado, nunca restaure una función inmunitaria
completamente normal, y algunos patógenos como Mycobacterium tuberculosis, VHZ, y
neumococo causarán enfermedades con más frecuencia en los pacientes infectados por VIH
que en los no infectados , incluso con recuentos de CD4 comparables. Sin embargo cuanto
menor sea el recuento, mayor la posibilidad de infecciones oportunistas.

En situación óptima todos los pacientes con VIH deben comenzar la TARV en los días siguientes al diagnóstico de
VIH. Los pacientes que inician con CD4+ menores a 200 deben tomar quimioprofilaxis contra NPJ y Toxoplasma gondii

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con TMP-SMX hasta que el recuento supere los 200 y 100 CD4/mL respectivamente. En Uruguay se sigue
recomendando la profilaxis para MAC en pacientes con recuentos menores a 50 con azitromicina 1,5 g semanales.

Otra estrategia importante es mantenerse al dia con las vacunaciones contra neumococo y Haemophilus, el zóster, VHB,
antigripal y antiCOVID19.

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