LINFOMA NO

HODGKIN
R3 WILLIAM YENS GOMERO
LUJERIO
LINFOMA?
GENERALIDADES
GENERALIDADES
EPIDEMIOLOGIA
Sociedad Americana contra el Cáncer 2012
 EPIDEMIOLOGÍA

En EEUU representa alrededor del 4% de todos los

canceres.

Incidencia anual es de 3 - 6 casos por 100000

habitantes/año.

En adultos predomina más en varones que en mujeres

(1.5/1).

Mas frecuente en 6ta y 7ma edad de vida.

En niños casi el 90% son linfomas de alto grado.

Perez y Bradys Principles and Practice of Radiation Oncology 2019

Programa de Vigilancia, Epidemiologia y Resultados Finales (SEER) del Instituto Nacional del CANCER 2013
 ETIOLOGÍA

DeVita, Hellman y Rosenberg CANCER principios y practica de Oncología 2019 11va Edicion
ETIOLOGÍA
INFECCIOSA
Exposiciones ambientales y ocupacionales

Muchas ocupaciones se han asociado con un mayor riesgo de

desarrollar LNH.
 Un reciente análisis agrupado del Consorcio InterLymph demostró un
aumento de la incidencia de LNH en trabajadores agrícolas,
Exposición a pesticidas individuales.
 Exposición a los pesticidas, particularmente los herbicidas
fenoxílicos y organoclorados
 Tintes para el cabello, solventes orgánicos, altos niveles de nitratos
en el agua potable, arsénico, pesticidas, fungicidas, plomo, cloruro de
vinilo y asbesto
 Radiación
 Tabaco y alcohol
MANIFESTACIONES CLINICAS
 DIAGNOSTICO

• 2/3 de los pacientes con LNH presentan linfadenopatía periférica indolora persistente por lo
que el diagnóstico diferencial de requiere la exclusión de etiologías infecciosas como
bacterias (incluidas micobacterias), virus (mononucleosis infecciosa, CMV, hepatitis B, VIH)
y parásitos (toxoplasmosis); enfermedades inflamatorias y autoinmunes; y neoplasias
metastásicas

• Se acepta que un ganglio linfático de más de 1.5 × 1.5 cm que no está asociado con una
infección documentada y que persiste por más de 4 semanas se debe considerar para una
biopsia.

• En adolescentes y adultos jóvenes, agentes como la mononucleosis y el LH ​deben colocarse

en un lugar alto en el diagnóstico diferencial.. Alrededor del 40% de todos los pacientes con
LNH presentan quejas sistémicas.

• Síntomas de presentación menos comunes, que ocurren en <20% de los pacientes, incluyen
fatiga, malestar general y prurito.
Aproximadamente el 20% de los pacientes con NHL tiene adenopatía mediastínica
-- tos persistente, molestias retroesternales o sin síntomas pero con una
radiografía de tórax anormal. Ocasionalmente, Sd. de compresión de vena cava
superior es la presentación inicial.

El compromiso de los ganglios

retroperitoneales, mesentéricos
y pélvicos es común en la
mayoría de los subtipos
histológicos de LNH. En casos
masivos o que conduzca a una
obstrucción, el agrandamiento
nodal en estos sitios a menudo
no produce síntomas locales.
 Las regiones ganglionares afectadas al
diagnostico con las frecuencia en orden
decreciente de frecuencia:

 Cervicales (31-37%)
 Axilares (20-21%)
 Inguinales (17-18%)
 Paraortico(6-7%)
 Mediastino(5-6%)
 Bazo(2%)
DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
Ex. físico
 DIAGNOSTICO/imágenes
Los estudios de imagen dependen del subtipo de NHL y la presentación clínica. TEM toraco-abdomino pélvico
son esenciales para una estadificación precisa para evaluar la linfadenopatía indolora.

PET CT con 18F-fluorodeoxiglucosa (FDG) es altamente sensible para detectar sitios nodales y extranodales
involucrados por NHL. La exploración PET es particularmente útil para los linfomas agresivos, incluyendo BL,
DLBCL, linfoma plasmoblástico y linfomas agresivos de células T, pero es menos confiable en histologías de
grado inferior como MZL
 DIAGNOSTICO HISTOLOGICO

Biopsia de ganglio linfático

Puede ser por escisión o incisión o con el uso de agujas finas.
Consenso general es que la evaluación histopatológica de los linfomas requiere una biopsia de tejido, preferiblemente un
ganglio linfático completo y que las biopsias por aguja fina que sugieren la presencia de un linfoma deben seguirse con una
biopsia escisional de tejido definitiva
ESTUDIOS DE EXTENSIÓN
ASPIRADO Y BIOPSIA DE MÉDULA ÓSEA
Todos: aspirado y biopsia de médula ósea antes del inicio del
tratamiento “estadificación”.
Afectación morfológica de médula ósea 30 a 50% pacientes
c/ LNH, más común en las histologías indolentes.

PUNCIÓN LUMBAR
Los pacientes con linfomas muy agresivos (linfoma de
Burkitt, leucemia-linfoma de células T adultas,
leucemia/linfoma linfoblástico T precursor o B) o linfomas
agresivos (LCBGD, linfoma de células T periféricas, linfoma
del manto) que tienen afectación epidural, de la médula ósea,
testicular, mamario, de los senos paranasales, o que al menos
presenten dos sitios de enfermedad extranodal tienen riesgo
de afectación del sistema nervioso central (SNC).
Examen del LCR mediante punción lumbar, para estudio
citológico y para citometría de flujo.
 Descartaranemia, trombocitopenia o leucopenia debida a una extensa infiltración de la
médula ósea, hiperesplenismo por afectación esplénica o destrucción inmune

Su elevación está asociada a una alta carga tumoral, infiltración extensa del hígado, anemia
hemolítica secundaria a la destrucción de los glóbulos rojos mediada por el sistema
inmunitario o a formas de linfomas de rápido crecimiento, como el LCBGD, linfoma
folicular transformado, linfoma de Burkitt o linfoblástico.
LDH elevada, de dos o tres veces de lo normal, se asocia con un peor pronóstico

Marcadores pronósticos bioquímicos en los linfomas, estando en relación con la masa

tumoral

El 15% de los pacientes con LNH desarrollan hipercalcemia en algún momento durante la
evolución de la enfermedad, la hipercalcemia es poco frecuente en el momento del
diagnóstico, excepto en el linfoma de leucemia de células T en adultos asociado con
HTLV-1, el linfoma folicular transformado y el LCBGD

La lisis tumoral espontánea se observa con el linfoma de Burkitt y, en particular, con
algunos LNH agresivos como LCBGD. La hiperuricemia y el síndrome de lisis tumoral
son más frecuentes en pacientes con insuficiencia renal subyacente, ya sea por una
enfermedad renal preexistente independiente o por una obstrucción linfomatosa
coincidente de los uréteres.

VIH test, Set Hepatitis B y C, estos son necesarios para descartar la asociación a algún tipo
de linfoma de alto grado.

Fuente: B-Cell Lymphomas. Version 3. 2019. Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN)
ESTUDIOS DE EXTENSIÓN
Tomografía por emisión de positrones (PET/TC) PET
con 18F-fluorodeoxiglucosa (18F-FDG)
• El PET identifica la ubicación de la captación relacionada con el
linfoma y la distingue de la captación fisiológica y de otras causas de
captación aumentada de FDG

• Altamente sensible y específico para detectar el LNH en sitios

nodales y extranodales,

• La puntuación de Deauville utiliza la captación de FDG e interpreta

la avidez de éste ante la sospecha de enfermedad en un paciente
comparándolo con el reservorio de sangre mediastínica y hepática
como control interno.

• La captación de FDG siempre está presente en el mediastino y

hígado, encontrándose más altos en el hígado.

• La puntuación de Deauville interpreta la avidez de FDG ante la

sospecha de enfermedad en relación con la captación de FDG en estas
dos ubicaciones
1 o 2 es consistente con una respuesta metabólica completa
3 depende del contexto clínico, para la mayoría de los pacientes que se someten a una PET/TC posterior al
tratamiento después de la terapia estándar probablemente representa una respuesta metabólica completa
3 podría ser subóptima en un paciente que se está evaluando a mitad del tratamiento;
4 o 5 representan enfermedad metabólica residual
ESTADIO DE ANN ARBOUR
ESTADIO DE ANN ARBOUR
FACTORES PRONÓSTICOS Y
PREDICTIVOS
FACTORES PRONÓSTICOS Y PREDICTIVOS
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
CLASIFICACIÓN
 CLASIFICACIÓN

La OMS lo divide en cinco categorías principales:

• Neoplasias precursoras de células B y T

• Neoplasias de células B maduras
• Neoplasias de células T / NK maduras
• HL
• Inmunodeficiencia asociada trastornos linfoproliferativos

DeVita, Hellman y Rosenberg CANCER

principios y practica de Oncología
2019 11va Edición
CLASIFICACIÓN
DLBCL (31%)

Folicular (22%)

MALT (6%)

CLL de células B (7%)

Células de manto (6%)

células T / NK, linfoma de

células T periféricas (7%)

célula grande anaplásica

(2%).
Subtipos agresivos
 NHL de progresión rápida o de alto grado: alrededor del 60 por ciento de los casos en
los Estados Unidos.
 El linfoma difuso de células B grandes (DLBCL, por sus siglas en inglés) es el tipo
más común de NHL agresivo.
 Linfoma asociado con el SIDA
 Linfoma anaplásico de células grandes
 Linfoma de Burkitt
 Linfoma del sistema nervioso central (SNC)
 Linfoma difuso de células B grandes
 Linfoma linfoblástico
 Linfoma de células del manto
 Linfoma periférico de células T (la mayoría de los subtipos)
 Linfoma/leucemia de precursores de células B y T
 Linfoma folicular transformado y linfoma de tejido linfoide asociado con las mucosas
(MALT, por sus siglas en inglés) transformado
Subtipos indolentes
 NHL de progresión lenta o de bajo grado: alrededor del 40 por ciento
de los casos en los Estados Unidos.
 El linfoma folicular (FL, por sus siglas en inglés) es el tipo más común
de NHL indolente.
 Linfoma cutáneo de células T (micosis fungoide y síndrome de Sézary)
 Linfoma folicular
 Linfoma linfoplasmacítico y macroglobulinemia de Waldenström.
 Linfoma de tejido linfoide asociado con las mucosas (MALT, por sus
siglas en inglés)
 Linfoma ganglionar de células B de la zona marginal
 Linfoma linfocítico de células pequeñas (SLL, por sus siglas en inglés)/
 Leucemia linfocítica crónica (CLL, por sus siglas en inglés)
 Marcadores
 Algunos marcador sugiere el diagnostico de linfoma.
Algunos de los más útiles son:
• CD79a y PAX5 son marcadores de linfomas B en situación
precoz de desarrollo y el CD20 en situación más tardía.
• TdT, CD10 y CD34 se expresan en células B y T
reconocen linfomas linfoblásticos.
• CD3, CD2, CD5 y CD7 en células T maduras para el
diagnóstico de los linfomas T.
• CD10 y bcl6 en linfomas derivados del centro germinal
como los linfomas foliculares.
• CD5 puede orientar a linfoma del manto.
 Definiciones
 Enfermedad recidivante como un nuevo linfoma encontrado
en la toma de imágenes y confirmado por una biopsia después
de una respuesta completa inicial a la quimioterapia.
 Enfermedad refractaria como enfermedad residual probada
en biopsia después de la quimioterapia primaria o de
salvamento de acuerdo con un aumento de la captacion de
18F-fluorodeoxiglucosa (FDG) o el volumen de la enfermedad
en comparación con exploraciones anteriores que también
fueron confirmadas por la biopsia.
 La confirmación patológica de la enfermedad recidivante o
refractaria es obligatoria, con raras excepciones.
 Linfoma folicular
• El siguiente tipo más común de NHL es FL (22% de todos los casos).
• Bajo grado o indolente.

Patología:
• linfoma de células del centro del folículo.
• FL es un tumor de las células B del centro del folículo (centrocitos y centroblastos) con un
patrón folicular (nodular) que morfológicamente.

Diagnóstico inmunofenotípico y citogenética

• Las células tumorales de fl suelen ser inmunoglobulinas de superficie positivas y expresan
antígenos asociados a células b (cd19, cd20), cd21 y cd10 (60% ), pero carecen de cd5.

 
 FL se1 clasifica
Grado en base
 predominio a morfología.
de pequeñas células
Grado 2  una mezcla de pequeñas células cortadas y grandes
Grado 3  células predominantemente grandes

 Grado 1 tiene de 0 a 5 centroblastos

 Grado 2 tiene de 6 a 15 centroblastos
 Grado 3 tiene> 15 centroblastos
Presentación clínica

• se caracterizan por una enfermedad generalizada, incluida la

afectación frecuente de la médula ósea.

• Los pacientes afectados son generalmente adultos mayores.

• La mayoría presentan linfadenopatía periférica indolora en

las regiones cervical, axilar o inguinal-femoral.

• La médula ósea es el principal órgano extranodal

involucrado.
VALORACIÓN
PRONÓSTICA
 FLIP I
 El Índice Pronóstico Internacional del LF (FLIPI), publicado en 2004, es
un sistema pronóstico que asigna 1 punto por cada uno de los siguientes
criterios:
 • Edad ≥ 60 años.
 • Estadio Ann-Arbor III ó IV.
 • Hemoglobina < 12 g/dl.
 • LDH > valor limite máximo de la normalidad.
 • Número de afectaciones ganglionares: ≥ 5.
o Grupo de Riesgo Bajo: 0 y 1 punto.
o Grupo de Riesgo Intermedio: 2 puntos.
o Grupo de Riesgo Alto: 3, 4 ó 5 puntos.
FLIPI-2
 En 2009, con datos de pacientes recientemente diagnosticados de LF y tratados
ya con esquemas que incluían Rituximab en su diseño, el grupo International
Follicular Lymphoma Prognostic Factor Project, publica el FLIPI-2. En este
caso, se le asigna 1 punto por cada uno de los siguientes criterios:
 • β2 -microglobulina > valor límite máximo de la normalidad
 • Afectación ganglionar > 6 cm. de diámetro máximo.
 • Afectación de Médula Ósea.
 • Hemoglobina < 12 g/dl.
 • Edad > 60 años.
o Grupo de Riesgo Bajo: 0 puntos.
o Grupo de Riesgo Intermedio: 1 ó 2 puntos.
o Grupo de Riesgo Alto: 3, 4 ó 5 puntos.
Factor Pronostico
 CRITERIOS GELF DE “BAJA MASA
 TUMORAL”
El Groupe dÉtude des Lymphomas Folliculaires (GELF) considera a los pacientes
con LF con “baja masa tumoral”, los que no presenten ninguno de los siguientes
criterios:
 • Ganglio o masa tumoral extraganglionar de diámetro ≥7 cm.
 • Afectación de, al menos, 3 regiones ganglionares, cada una con un diámetro ≥ 3
cm.
 • Presencia de cualquier síntoma B.
 • Esplenomegalia.
 • Síndrome compresivo.
 • Derrame pleural o ascitis.
 • Afectación de sangre periférica (leucemización) (> 5 x 109 /l células tumorales).
 • Citopenias periféricas (RAN < 1x 109 /l y/o plaquetas < 100 x 109 /l).
 Este dato de “Baja Masa Tumoral” es altamente relevante a la hora de seleccionar
el tratamiento de inducción en primera línea.
LINFOMA NO HODGKIN DIFUSO DE
CELULAS GRANDES B (LNHDCG B)
 EPIDEMIOLOGIA
 El linfoma de células B grandes difuso es el LNH más
frecuente
 USA: representa el 30-58% de Linfomas No Hodgkin,
con un incremento de 3-4% de casos anuales
 UE: 3 a 4 casos anuales por cada 100 mil habitantes.
 Perú: 5ª neoplasia maligna y 2ª neoplasia
hematológica más incidente en INEN.
 25-50% corresponden a estadios I-II

Casos nuevos de cáncer registrados en el INEN, periodo 2009-2018

GENETICA-PATOGENIA
El sistema de estadiaje de Lugano se centra en el número de sitios comprometidos
(nodal y extranodal) así como su localización
SCORE PRONOSTICO
INTERNACIONAL

Sobrevida global según

IPI

73% Bajo
51% Intermedio bajo
43% Intermedio alto
26% Alto

The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project. N

Engl J Med 1993;329:987-994.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Estudio SWOG S8736: era pre Rituximab
 Estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado
 Población: 401 pacientes con linfoma No Hodgkin de
intermedio y alto grado sin tratamiento, EC I, IE
con/sin masa bulky, II y IIE no bulky.
 Objetivo principal: determinar sobrevida libre de
progresión y sobrevida global.
 2 brazos: 3 cursos de CHOP seguido de RT vs. 8
cursos de CHOP
Fisher R et al. Chemotherapy alone compared with chemotherapy plus radiotherapy for
localized intermediate and high grade Non Hodgkin’s lymphoma. NEJM 1998; 339
(1):21-26
 Estudio SWOG S8736

Sobrevida libre de
progresión

77% 3 CHOP + RT
64% 8 CHOP

Fisher R et al. Chemotherapy alone compared with chemotherapy plus radiotherapy for
localized intermediate and high grade Non Hodgkin’s lymphoma. NEJM 1998; 339 (1):21-
26
 Estudio SWOG S8736

Sobrevida global

82% 3 CHOP + RT
72% 8 CHOP

Fisher R et al. Chemotherapy alone compared with chemotherapy plus radiotherapy for
localized intermediate and high grade Non Hodgkin’s lymphoma. NEJM 1998; 339
(1):21-26
Seguimiento del Estudio SWOG S8736
Tiempo de
seguimiento:
17.7 años

Sobrevida libre de
progresión

40% 8 CHOP
41% 3 CHOP + RT

Stephens D, Li H, et al. Continued risk of relapse independent of treatment modality in

Limited-Stage Diffuse Large B-Cell Lymphoma: Final and Long-Term Analysis of
Southwest Oncology Group Study S8736. Journal of Clinical Oncology 2016; 34
Seguimiento del Estudio SWOG
S8736

Sobrevida
global

47% 3 CHOP +
RT
43% 8 CHOP

Stephens D, Li H, et al. Continued risk of relapse independent of treatment modality in

Limited-Stage Diffuse Large B-Cell Lymphoma: Final and Long-Term Analysis of
Southwest Oncology Group Study S8736. Journal of Clinical Oncology 2016; 34
Estudio SWOG 0014, introducción de
Rituximab
 Estudio fase II, multicéntrico, no randomizado
 Población: 60 pacientes con linfoma No Hodgkin
CD20+ sin tratamiento previo, EC I-IIE, EC II no
bulky, ECOG 0-2.
 Objetivo principal: determinar sobrevida libre de
progresión
 2 brazos: 3 cursos de R-CHOP seguido de RT vs. 3
cursos de CHOP seguido de RT (SWOG S8376)

Miller T, Fisher R, et al. Chemotherapy alone compared with chemotherapy plus radiotherapy for localized intermediate and
high grade Non Hodgkin’s lymphoma. Journal of Clinical Oncology 2008; 26 (14):2258-63
Estudio SWOG 0014

Sobrevida libre de
progresión

88% 3 R-CHOP +
RT
78% 3 CHOP + RT

Miller T, Fisher R, et al. Chemotherapy alone compared with chemotherapy plus radiotherapy for localized intermediate and
high grade Non Hodgkin’s lymphoma. Journal of Clinical Oncology 2008; 26 (14):2258-63
Estudio SWOG 0014

Sobrevida
global

92% 3 R-
CHOP + RT
88% 3 CHOP
+ RT

Miller T, Fisher R, et al. Chemotherapy alone compared with chemotherapy plus radiotherapy for
localized intermediate and high grade Non Hodgkin’s lymphoma. Journal of Clinical Oncology 2008; 26
(14):2258-63
Estudio MInT
 Estudio multicéntrico, prospectivo,
randomizado
 Población: 824 pacientes <60 años con LNH
CBGD sin tratamiento, con ECOG 0-3, EC I
con enfermedad bulky y EC II-IV, IPI 0-1.
 Objetivo principal: determinar sobrevida libre
de enfermedad
 2 brazos: 6 cursos de rituximab asociado a
CHOP vs. 6 cursos de CHOP
Pfreundschuh M et al. Chop like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy in young patients with good-
prognosis diffuse large B cell lymphoma: a randomized controlled trial by MabThera International Trial (MInT) Group.
Lancet 2006; 7: 379-391.
Estudio MInT

Sobrevida libre de
enfermedad

79% R-CHOP
59% CHOP

Pfreundschuh M et al. Chop like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy in young patients with good-
prognosis diffuse large B cell lymphoma: a randomized controlled trial by MabThera International Trial (MInT) Group.
Lancet 2006; 7: 379-391.
Estudio MInT

Sobrevida
global

93% R-CHOP
84% CHOP

Pfreundschuh M et al. Chop like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy in young patients with good-
prognosis diffuse large B cell lymphoma: a randomized controlled trial by MabThera International Trial (MInT) Group.
Lancet 2006; 7: 379-391.
Estudio FLYER
 Estudio fase 3, multicéntrico, prospectivo,
randomizado, de no inferioridad
 Población: 592 pacientes <60 años con LNH
CBGD agresivo sin tratamiento, con ECOG 0-1,
Ann Arbor I-II, no bulky.
 Objetivo principal: determinar sobrevida libre de
enfermedad
 2 brazos: 4 cursos de R-CHOP + 2R vs. 6 cursos
de R-CHOP
Poeschel et al. Four versus six cycles of CHOP chemotherapy in combination with six applications of rituximab in patients
with aggressive B-cell lymphoma with favourable prognosis. Lancet 2019;394:2271-2281
Estudio FLYER
Sobrevida libre
de enfermedad

96% 4 R-CHOP +
2R
94% 6 R-CHOP

Poeschel et al. Four versus six cycles of CHOP chemotherapy in combination with six applications of rituximab in patients with
aggressive B-cell lymphoma with favourable prognosis. Lancet 2019;394:2271-2281
Efectos
adversosR
-CHOP

Poeschel et al. Four versus six cycles of CHOP chemotherapy in combination with six applications of rituximab in patients
with aggressive B-cell lymphoma with favourable prognosis. Lancet 2019;394:2271-2281
Evaluación de la respuesta al tratamiento.
 Respuesta completa (CR): las puntuaciones 1, 2 o 3, junto
con la ausencia de FDG-lesión de médula ósea ávida, se
interpretan como respuesta metabólica completa (CR),
independientemente de una masa persistente en la TC.
 Respuesta parcial (PR): una puntuación de Deauville de 4 o
5.
 Enfermedad estable (SD): también llamada sin respuesta
metabólica: una puntuación de Deauville de 4 o 5 sin un
cambio significativo en la captación de FDG desde el inicio. 
 Enfermedad progresiva (EP): una puntuación de Deauville
de 4 a 5 con intensidad creciente en comparación con la línea
de base o cualquier exploración provisional y / o cualquier
foco nuevo de FDG.
LINFOMA ZONA MARGINAL
• MZL representa aproximadamente el 10% de todos los casos de
NHL. Las entidades MZL incluyen:
• MZL nodal, MZL esplénico y MZL extranodal de linfoide
asociado a la mucosa tejido (MALT).
• El nombre más familiar para MZL extranodal es linfoma MALT.
• El 70% de MZL es extranodal, con el resto dividido por igual
entre MZL esplénico y nodal.
• El pronóstico generalmente es excelente con 85% a 90% de
supervivencia a 5 años independientemente
• MZL esplénico tuvo la mejor supervivencia (93% a los 5 años)
 
Linfoma MALT Gastrico
Linfoma MALT no gástrico.

Tratamiento:

 Etapa IE-II.
 · Radioterapia locoregional (20-30 Gy). La cirugía puede ser
considerada en algunos sitios como pulmón, mama, piel,
tiroides, colon e intestino delgado, con ó sin radioterapia.
 · Si recaída se trata como linfoma folicular.

 Etapa III y IV.

 · Radioterapia locoregional.
 · Terapia para etapa avanzada de linfoma folicular.
LINFOMA DE MANTO
• Representan aproximadamente el 6% de todos los LNH. Fue considerado
como un linfoma indolente, pero presenta caracteristicas tambien de los
agresivos al ser su crecimiento rapido.
• Afecta pacientes con edad media de 60 anos y principalmente del sexo
masculino.
• Se diagnostica generalmente en estadio diseminado, con frecuencia toma el
intestino.
• Es el linfoma con mas corta supervivencia y tiempo libre de progresion
entre todos los subtipos.
 Diagnostico
 · Inmunofenotipicamente son CD5+, CD19+, CD20+, CD43+, Ciclina
D1+. CD10- y CD23-
 · Presencia de la t(11; 14)(q13;q32)
 Estadios I -II
 Pacientes con una sola localización (estadios I y estadios II en un solo
campo de Radioterapia):
 • La Radioterapia loco-regional (en campo afecto o extendido), a la
dosis total entre 24 y 36 Gys, continúa siendo el tratamiento estándar.
 • La actitud de Esperar y Ver (Watchful Waiting) o la monoterapia
con Rituximab deberá de ser valorada en casos muy seleccionados en
donde el tratamiento Radioterápico puede tener una importante
toxicidad secundaria (por ejemplo, el síndrome seco post-irradiación
cervical).
 • El tratamiento secuencial (Radioterapia + Quimioterapia) aunque
parece que mejora la Supervivencia Libre de Enfermedad, no ha
demostrado beneficio en la Supervivencia Global de este grupo de
pacientes.
Estadio III - IV
 Etapa III y IV se considera una enfermedad incurable con
curvas de supervivencia baja.
 Criterios en los cuales cualquiera de los siguientes
significa una alta carga tumoral: (1)
 (1) tres sitios nodales distintos cada ≥ 3 cm
 (2) un solo sitio nodal ≥ 7 cm
 (3) Esplenomegalia sintomática
 (4) Compresión o compromiso de órganos
 (5) pleural efusiones o ascitis
 (6) síntomas B
 (7) LDH elevada o beta-2 microglobulina.
Pacientes en estadio avanzado
(estadios III y IV)
 Pacientes asintomáticos y sin factores de riesgo o
con criterios de “baja masa tumoral”
 • Dado que en la actualidad, el LF continua
considerándose una enfermedad incurable con las
aproximaciones terapeúticas actuales, la opción de
Esperar y Ver (Watchful Waiting) (vigilancia
clínico-biológica activa) hasta progresión del LF
constituye una opción valida para este grupo de
pacientes.
Pacientes con afectación local voluminosa (bulky > de 10 cm.)

Se puede valorar la asociación de

tratamiento Radioterapico local (a
una dosis máxima de 30 Gys) al
tratamiento sistémico previamente
señalado como consolidación en
lesiones residuales PET+
TRATAMIENTO DE SEGUNDA LÍNEA
 En caso de Recaída, es muy importante excluir
histológicamente que no se haya producido una
transformación histológica (tasa anual del 3% en 15 años)
especialmente si:
 • Se constatan niveles muy elevados de LDH.
 • Se objetiva un gran crecimiento aislado de una
afectación ganglionar en concreto.
 • Existen síntomas sistémicos.
 • Existe el desarrollo de afectación extraganglionar.
 • Existe alta captación en el PET/TC.
 Pacientes en Recaída Asintomática:
 La opción de Esperar y Ver (WW) (vigilancia clínico-biológica activa)
hasta progresión de síntomas es la actualmente recomendada.

 Pacientes en Recaída Sintomática:

 Los esquemas terapéuticos a emplear en esta situación, son:
 • Rituximab + Bendamustina (RB).
 • Obinutuzumab + Bendamustina (en pacientes refractarios a
Rituximab)
 • R-CHOP21 (especialmente si se ha utilizado el esquema RB en 1ª
linea).
 • Rituximab + Etopósido + Prednisolona + ARA-C + Cis-Platino (R-
ESHAP.
 • R–CVP
 Radioterapia:
 la dosis de radioterapia empleada en personas mayores,, los
estudios retrospectivos variaron ampliamente de
aproximadamente 20 a 44 Gy.
 El control se logró en más del 90% de los pacientes
independientemente de la dosis.

 Investigación de linfoma nacional británico:

 Comparó 24 Gy a 40 a 45 Gy.
 Este es uno de los pocos ensayos prospectivos de fase III de
diferentes dosis de radioterapia en cualquier enfermedad.
 En resumen, no se observaron diferencias en ningún resultado
medido,control local, PFS o OS entre las dos dosis diferentes
empleadas.
• Normalmente se emplean 24 Gy cuando existe una
preocupación por la toxicidad del tejido normal, tal
como cuando se irradia el ojo.
• En todos los casos de FL localizados
independientemente del sitio, pero 30 Gy sigue siendo
una opción popular.
• La PFS a los 2 años fue superior tanto en el tratamiento
curativo como en el paliativo.

 La dosis de 24 Gya 30 Gy sigue siendo la dosis estándar

para terapia curativa de FL localizada con 2 a 4 Gy
reservados para la paliación de enfermedad avanzada.
Simulación:
 Simulación y diseño de campo (3D).
• Simular en supino con inmovilización
personalizada. Nodos de alambre.
• Considere la simulación PET – CT
• Considerar un compensador personalizado para los
campos del cuello, mediastino o SCV.
 DEFINICIONES
 Campo extendido (EF): se irradian las regiones tantos afectas como
no afectas. Hablamos de campo en manto cuando las zonas afectas
están a un lado del diafragma y de campo en Y invertida si están por
debajo del diafragma.
 Campo regional: se irradia las zonas ganglionares afectas y la región
ganglionar adyacente aunque no esté afecta.
 Campo afecto(IF): se irradia las zonas ganglionares que incluyen los
ganglios afectos.
 Campo de ganglios linfáticos afectos (INRT): en realidad es una
modificación del campo afecto. Se define un volumen (CTV) que
incluye los ganglios afectos antes de dar la radioterapia, con un margen
de 1 cm dando lugar al volumen tumoral de tratamiento (PTV).
DEFINICIONES
 EXTENDED FIELD (EF): Ejm. Mantel, Y invertida.
 INVOLVED FIELD (IF): Campo que incluye los
ganglios comprometidos por linfoma al diagnóstico según
la clasificación Ann Arbor. Los límites de estos campos
fueron definidos en la era 2D (reparos oseos)
 INVOLVED SITE (IS): CTV que incluye toda la
enfermedad pre quimioterapia + zonas de incertidumbre
(se recomienda 1.5cm de extención cefalocaudal)
 INVOLVED NODES (IN): es considerado el IS cuando
se cuenta con PET pre quimioterapia en posición.
Campos RT extendidos

• Manto : bilateral cervical, SCV, infraclavicular,

mediastinal, hilar y axila
• Mini-manto: manto sin mediastino, hila
• Manto modificado: manto sin axila.
• Invertida: paraaórtica, pélvica bilateral e inguino-femoral,
esplénico
• Irradiación linfoide total (TLI): tanto manto como
invertido
• Irradiación linfoide subtotal (STLI): TLI con exclusión
de pelvis
 Definición de IFRT
 IFRT abarca una región, no un LN individual
Las principales regiones de campo involucrado son:
• Cuello (unilateral)
• Mediastino (incluyendo hilum bilateral)
• Axila (incluyendo supraclavicular e infraclavicular LN)
• Bazo
• Inguinal (ganglios femorales e iliacos)
 Inicialmente, se tratan los sitios y el volumen de pre-QT
involucrados.
 PRESCRIPCIONES DE DOSIS
 LNH de bajo grado (folicular): 24–30Gy en 12–15 fx
 LNH de grado intermedio (DLBCL): 30–36Gy en 15–18 fx

Enfermedad refractaria:
• CR a terapia de rescate: 30Gy a 40Gy
• PR para terapia de rescate: 40Gy-50Gy
 solo RT: 40Gy-55Gy
 paliación: 24Gy-30Gy en 12 a 15 fx
• GTV: prequimioerapy y postchemoterapy
• Para la enfermedad en etapa temprana, el CTV incluye
GTV original
• Si los volúmenes nodales afectados están separados <5
cm, pueden incluirse potencialmente en la misma CTV,
pero los volúmenes nodales> 5 cm aparte se tratan por
separado.
• Cuando la RT es el tratamiento primario (sin
quimioterapia), se utilizan márgenes más grandes para
abarcar la enfermedad subclínica.
• En estadio avanzado, para la RT consolidativa a la
enfermedad PET + aislada, el CTV puede incluir solo la
enfermedad residual posterior a la quimioterapia.