ANÁLISIS DEL CASO CLÍNICO

IDENTIFICACIÓN DEL REACTIVO

Área: MEDICINA INTERNA
Especialidad: ENDOCRINOLOGÍA
Tema: DIABETES MELLITUS
Subtema: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA DIABETES

CASO CLÍNICO SERIADO

MUJER DE 42 AÑOS DE EDAD CON OBESIDAD GRADO I Y DIABETES DE 7 AÑOS DE EVOLUCIÓN.

ACTUALMENTE CON DOSIS MÁXIMAS DE UN TRIPLE ESQUEMA FARMACOLÓGICO PARA EL
MANEJO DE LA DIABETES SIN LOGRAR CONTROL ÓPTIMO DESDE HACE 6 MESES, POR LO QUE
SE INICIA ESTUDIO DE ELEGIBILIDAD PARA CIRUGÍA BARIÁTRICA.

42 AÑOS.

OBESIDAD GRADO I (IMC 30-34.9), TRIPLE

ESQUEMA FARMACOLÓGICO PARA
MANEJO DE LA DIABETES.

SIN CONTROL ÓPTIMO DE DIABETES

DESDE HACE 6 MESES.

46 - EL SIGUIENTE PARÁMETRO ES EL MÁS IMPORTANTE QUE DEBEMOS CONSIDERAR PARA

EVALUAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR DEL PACIENTE:
PORCENTAJE DE GRASA CORPORAL
El PORCENTAJE DE GRASA CORPORAL (%GC) es un indicador del nivel de
sobrepeso y obesidad, guarda relación con el IMC. Se calcula mediante la
medición de los pliegues corporales o bien, mediante el uso de balanzas
digitales con dispositivos de impedancia bioeléctrica.

EL PORCENTAJE DE GRASA CORPORAL NO ESTÁ BIEN ESTANDARIZADO,

NO SE CONSIDERA UN BUEN PREDICTOR POR SI SOLO DE RIESGO
CARDIOVASCULAR, NO ES UN CRITERIO DE ELEGIBILIDAD PARA CIRUGÍA
METABÓLICA EN ESTE CASO.

ÍNDICE CINTURA/CADERA MAYOR A 1.5

El ÍNDICE CINTURA/CADERA (ICC) es la medición antropométrica para
determinar la distribución de la grasa corporal y la obesidad abdominal.
El cociente se calcula dividiendo la circunferencia de la cintura en donde
sea más pequeña, entre la circunferencia mayor de la cadera. El ICC se
considera normal en mujeres entre 0.71-0.84 y para hombres entre 0.78-
0.94. Los valores por arriba de esta cifra confieren un riesgo
cardiovascular alto.

EL ÍNDICE CINTURA CADERA DETERMINA MÁS QUE LA COMPOSICIÓN

CORPORAL, LA DISTRIBUCIÓN DE GRASA ABDOMINAL, POR TAL MOTIVO
NO REBASA AL ÍNDICE CINTURA/ALTURA COMO PREDICTOR DE RIESGO
CARDIOVASCULAR Y, POR LO TANTO, NO ES UN CRITERIO DE
ELEGIBILIDAD PARA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN PACIENTES CON DM Y
OBESIDAD.

CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL MAYOR A 80CM La CIRCUNFERENCIA ABDOMINAL (perímetro de cintura) es considerada

un indicador para detectar posibles riesgos a la salud relacionados con la
acumulación de grasa. A mayor obesidad abdominal, mayor riesgo de
sufrir enfermedades crónicas no transmisibles tales como diabetes
mellitus tipo 2, hipertensión e infarto cardiaco, entre otras. El riesgo se
incrementa cuando la cintura mide más de 80 cm en mujeres y más de
90cm en hombres.

LA CIRCUNFERENCIA DE CINTURA ARRIBA DE 80CM PARA MUJERES LE

CONFIERE MAYOR RIESGO PARA DIABETES, NO SE REBASA AL ÍNDICE DE
CINTURA/CADERA COMO PREDICTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR, POR
ELLO NO ES UN CRITERIO DE ELEGIBILIDAD PARA CIRUGÍA BARIÁTRICA EN
PACIENTES COMO ÉSTA.

IMPORTANTE: El índice de cintura/altura es significativamente mejor que

la circunferencia abdominal para predecir riesgo de presentar
enfermedades cardiovasculares tanto en hombres como en mujeres.
 ÍNDICE CINTURA/ALTURA MAYOR A 0.5
El ÍNDICE DE CINTURA/ALTURA (cintura/talla) es una medida de
distribución de la grasa corporal. Se obtiene calculando el cociente de la
división entre la medida de la cintura y la talla de la persona, suponiendo
las mismas unidades de medida. Parece tener la mejor capacidad para el
cálculo del riesgo cardiovascular (RCV) comparado con el IMC y el
diámetro abdominal de manera aislada. Cuando se mide la circunferencia
abdominal, la precisión del cálculo de RCV mejora un 3%, mientras que
cuando se calcula mediante el índice de cintura/altura la discriminación
incrementa del 4 al 5% comparado con el IMC. Un valor del índice de
cintura/altura de 0.5 o mayor es indicativo de adiposidad abdominal que
se asocia con un riesgo elevado para las enfermedades
arterioesclerósicas.

UN ÍNDICE DE CINTURA/ALTURA MAYOR DE 0.5 SERÁ UN FACTOR A

CONSIDERAR PARA ELEGIR LA CIRUGÍA BARIÁTRICA COMO TRATAMIENTO
PARA EL CONTROL METABÓLICO. LA PACIENTE CUENTA CON UN IMC
ENTRE 30-34.9 SIN LOGRAR CONTROL GLUCÉMICO A PESAR DE TOMAR
DOSIS MÁXIMAS DE UN TRIPLE ESQUEMA DE HIPOGLUCEMIANTES.
ADEMÁS DEL DESCONTROL GLUCÉMICO, EL RIESGO CARDIOVASCULAR
SUMARÍA COMO FACTOR DE IMPORTANCIA A CONSIDERAR EN SU
ANÁLISIS DEL CASO Y DE TODAS LAS OPCIONES EL ÍNDICE
CINTURA/ALTURA ES EL MEJOR PARA DETERMINAR ESTE RIESGO, POR
ESO DEBE ELEGIRSE COMO RESPUESTA CORRECTA.

Son los pacientes con diabetes y obesidad grado I candidatos a cirugía

bariátrica:

- Pacientes con diabetes tipo 2

- Edad entre 18 y 65 años (sugerida)

- Mal control metabólico (glicemias de difícil control, HbA1c mayor a 8%).

- Con menos de 10 años de diabetes (ideal).

- Menos de 5 años de utilización de insulina.

- Con buena reserva pancreática (péptido C mayor o igual a 1 ng/ml)

- No tener anticuerpos anti células beta pancreáticas.

- Obesidad de larga evolución (3 a 5 años) y que tengan documentado el

fracaso al tratamiento médico-dietético por un especialista, durante un
lapso de 6 meses.

- PACIENTES DIABÉTICOS CON OBESIDAD GRADO I (IMC 30-34.5) Y RIESGO

CARDIOVASCULAR INCREMENTADO.

- Sin patología psiquiátrica grave.

En caso de trastornos de ánimo y ansiedad, trastorno por atracón y

síndrome de alimentación nocturna, deben tener tratamiento adecuado y
un control estricto.

Bibliografía:
1. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN ADULTOS CON IMC DE 30 A 34.9 KG/M2. EVIDENCIAS Y
RECOMENDACIONES: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. CIUDAD DE MÉXICO: CENETEC; 2016.
2. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL
SOBREPESO Y OBESIDAD EXÓGENA. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. MÉXICO: CENETEC;
2018.
3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA OBESIDAD EN EL ADULTO. EVIDENCIAS Y RECOMENDACIONES: GUÍA DE PRÁCTICA
CLÍNICA. MÉXICO: CENETEC; 2018.

http://cenetec-difusion.com/CMGPC/SS-353-16/ER.pdf

47 - EN ESTE CASO EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE ELECCIÓN SERÁ:

BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX
El BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX (BGYR) es el procedimiento
quirúrgico que ha demostrado tener mejor relación riesgo/beneficio en
pacientes con DM2. Se recomienda esta intervención como el
“procedimiento de elección para el tratamiento de la DM2 en pacientes
con un IMC de 30 a 34.9kg/m2”, actualmente es la cirugía malabsortiva
más frecuentemente realizada. En ésta, se utilizan grapas especiales para
dividir una porción pequeña del estómago que contenga una onza (30ml)
de alimento o menos. Una sección pequeña en forma de Y del intestino
delgado se une a la bolsa gástrica para que la comida se desvíe sin pasar
por la parte inferior del estómago ni por el primer y segundo segmento
del intestino delgado.

El BYPASS GÁSTRICO EN Y DE ROUX (BGYR) ES EL PROCEDIMIENTO

QUIRÚRGICO DE ELECCIÓN PARA EL MANEJO QUIRÚRGICO DE LOS
PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN MÉXICO.

MINI BYPASS GÁSTRICO

Las CIRUGÍAS DE BYPASS GÁSTRICO son los procedimientos bariátricos
que alteran el tracto digestivo para que el alimento no pase por ciertas
partes; de esta manera, se restringen las calorías que el organismo
absorbe.

El MINI BYPASS GÁSTRICO (MBG) es aún considerada en Estados Unidos

como una técnica en fase de experimentación por lo que sólo se
recomienda su realización en centros especializados que cuenten con
experiencia quirúrgica para su realización y con la experiencia suficiente
del equipo multidisciplinario para el seguimiento postoperatorio de estos
pacientes.

NO ES DE ELECCIÓN PORQUE SU USO ES LIMITADO A CENTROS

ESPECIALIZADOS CON MUCHA EXPERIENCIA QUIRÚRGICA EN EL
PROCEDIMIENTO.

DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA
La DERIVACIÓN BILIOPANCREÁTICA (DBP) con o sin switch duodenal
ocupa el segundo lugar como procedimiento bariátrico con mayor
efectividad para la remisión de diabetes, pero no se considera su uso en
nuestro país por ser una cirugía compleja y con alto riesgo de
complicaciones nutricionales a largo plazo. Es una operación
malabsortiva que reduce la capacidad del estómago aproximadamente 4
a 5 onzas (118-148ml). Se utiliza con menos frecuencia que otros tipos de
cirugía bariátrica porque provoca deficiencias de vitaminas y minerales.

ES EL SEGUNDO PROCEDIMIENTO BARIÁTRICO CON MAYOR EFECTIVIDAD

PARA LA REMISIÓN DE DIABETES, PERO NO ESTÁ RECOMENDADO EN
NUESTRO PAÍS.
 TRANSPOSICIÓN ILEAL
Los procedimientos bariátricos con mayor efectividad para la remisión de
la diabetes son en primer lugar la transposición ileal (MG/TI), seguido de
la derivación biliopancreática (DBP) con o sin switch duodenal, sin
embargo, son cirugías muy complejas y asociadas con un alto riesgo de
complicaciones nutricionales a largo plazo.

IMPORTANTE: en México, dadas las características sociodemográficas y

socioeconómicas, no se recomienda la utilización de MG/TI ni DBP, ya
que los pacientes sometidos a estas intervenciones requieren un
seguimiento muy estrecho, además de fácil acceso al uso de suplementos
alimenticios y vitamínicos, aunado a la poca experiencia que se tiene en
el seguimiento de los pacientes.

ES EL PROCEDIMIENTO BARIÁTRICO CON MAYOR EFECTIVIDAD PARA LA

REMISIÓN DE DIABETES, PERO NO ESTÁ RECOMENDADO EN NUESTRO
PAÍS.

Bibliografía:
1. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN ADULTOS CON IMC DE 30 A 34.9 KG/M2. EVIDENCIAS Y
RECOMENDACIONES: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. CIUDAD DE MÉXICO: CENETEC; 2016.

http://w w w.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-046-18/ER.pdf
http://w w w.cenetec-difusion.com/CMGPC/GPC-IMSS-051-18/ER.pdf

FIN DEL CASO CLÍNICO SERIADO