Shock Precedido por marcadores de hipoperfusión
Fisiopatología del Shock
Hay distintos tipos de shock, pero en general
todos son lo mismo:
• Una alteración de la entrega y el
consumo de oxígeno.
Esto se ve en todos los shocks, en el
distributivo, los obstructivo, séptico,
hemorrágico. De las distintas clasificaciones
todas son la misma alteración fisiopatológica.
Esto es porque uno sin oxigeno no vive, lo más
medular de uno es la mitocondria y ella usa
todo el oxígeno.
Conceptos importantes
- DO2: entrega de oxigeno
- VO2: consumo de oxigeno
Shock es un desequilibrio entre DO2 y VO2
Esto se puede poner en un gráfico. Existe un
equilibrio celular, donde hay homeostasis
pura, donde la célula funciona al igual que la
mitocondria, se respira y se obtiene oxígeno,
eso es un estado aeróbico de entrega de
oxígeno, la entrega de oxigeno es equiparable
al consumo. Y más aún existe un punto de
equilibrio superlativo se entrega mucho más
oxigeno del que el cuerpo ocupa, esto se mide
a través de la saturación venosa central de
oxigeno (SVCO2) esto se mide en las venas
que están en el territorio de entrada al
corazón derecho, porque es la sangre que
viene llegando después de que se dio la vuelta
al cuerpo, para ser nuevamente metida al
pulmón y que se oxigene. Se mide por el
mismo catéter venoso central, se toma la
muestra (unión cavo – atrial), es sangre mixta
que ya se consume el oxígeno. Normalmente
oscila entre 70 – 75% lo que significa que se
tiene un 70 – 75% de sangre saturada que
llega con oxígeno a la aurícula derecha.
En el fondo tienes tanta entrega que el
consumo puede ser libre, pero hay un punto
de quiebre donde el consumo es tanto que
empiezan a ser variables dependientes la una
de la otra. Ósea si dejas de entregar oxigeno
al paciente el nivel de consumo es tan alto
que el paciente requiere cada vez mas
oxígeno, llevando a un deterioro de la
oxigenación celular y mitocondrial.
celular
- Elevación de lactato
- Alteración o disminución de la SVCO2
(Saturación venosa central de
oxígeno)
- Alteración de ∆ CO2
Paso de metabolismos aeróbico a anaeróbico
El lactato no es un producto de desecho es un
producto de adaptación celular, para uso de
glucosa para producción de ATP, cuando el
lactato no recibe oxígeno, entra al ciclo de
cori.
La manifestación de la condición clínica que es
el shock, lo que se ve antes es el desequilibrio
de la entrega y el consumo de oxígeno, por lo
tanto, el paso de un metabolismo aeróbico a
uno anaeróbico. Con elevación y alteración de
los marcadores (Lactato, disminución SVO2,
variación del CO2) clínicamente se va a ver
como shock.
El modelo más clásico de shock que ustedes
van a ver es el shock séptico, que es de tipo
distributivo.
Manifestaciones del shock séptico
- Taquicardia
- Disminución de la PA (tardío)
- Alteración de conciencia
- Oliguria (mala perfusión renal)
- Piel: evaluación de la micro perfusión
o Evaluación del llene capilar
(mecanismos que ha probado junto
al lactato para seguir al paciente de
como están dando resultados las
medidas terapéuticas)
Si se evalúan todos estos elementos y están Por eso se intuba a los pacientes en shock,
alterados es porque el paciente está en shock. porque se quiere bajar el trabajo metabólico
Lo que se está evaluando aquí es el gasto y la poscarga
cardiaco - Contractibilidad:
¿Cómo mejoro la contractilidad?
Con inótropos
- Epinefrina – adrenalina
- Dopamina
- Dobutamina
Noradrenalina: NO es un Ionotropo, es un
agente vasoactivo puro, vasoconstrictor por
los receptores alfa. ¿actividad beta?
La norepinefrina lo que hace es apretar los
vasos sanguíneos, por lo tanto, tiene mas
fuerza el contenido, elevar la presión media
Cuando están evaluando clínicamente al de llene sistémico. Hay un 25% de ese
paciente, están evaluando la perfusión y con volumen que esta trabajando, el resto “anda
ello el gasto cardiaco, el corazón es el que por ahí”, con vasocontricción se aprieta el
produce el gasto cardiaco que depende del VE territorio vascular que no esta actuando en
y FC (cuando el paciente esta en paro no hay ese momento.
gasto cardiaco)
El VE depende de Otros elementos importantes de evaluar
- Precarga: volumen intravascular, que - Concentración total de oxigeno en la
es la presión media de llene sangre
sistémico. Volumen efectivo que esta
• Concentración de hemoglobina (mal
elevando la presión. Con lo que
resultado con paciente anémico en
empieza a trabajar la aurícula y
shock)
ventrículo derecho que va a ser el
• Presión arterial de oxigeno
volumen eyectivo. Es por eso por lo
Optimizar todas estas variables para mejorar
que la reanimación inicia con
la entrega de oxígeno.
volumen.
Rivers y su trabajo de reanimación por metas
¿Cuánto volumen se pasa cuando se reanima
- Volumen
a un paciente?
o SVCO2 > 70%
20 ml/kg/peso – hasta 60 mg/kg peso
o Fracción de eyección
Reevaluando al paciente constantemente
¿Qué significa un bolo?
Lo más rápido posible
- Poscarga: es la presión que tiene que
vencer el VD y VI para que salga a la
circulación pulmonar o sistémica
respectivamente. (los 2 ventrículos
tienen poscarga)
¿Cómo se mejora la poscarga?
Vasodilatadores (NO dar en SHOCK)
¿Qué hace descansar al ventrículo?
El ventilador mecánico, disminuye el post
carga
*Revisar porque