MEDICAMENTOS INOTROPICOS Y VASOACTIVOS EN EL PACIENTE CRÍTICO

Se han trazado algunos objetivos como es el manejo de la presiona arterial y el gasto cardiaco, sin embargo a medida
que pasan los años esto ha ido cambiando con la aparición de nuevos estudios y nueva tecnología.

Lo que debemos hacer en un paciente crítico, con trauma en UCI, en urgencias o en quirófano es tratar de reconocer
precozmente la deuda de oxigeno ya que si no la recogimos hace que el paciente haga falla multiorganica y
posteriormente la muerte.

Por esta razón, la oxigenación tisular es lo más importante y es uno de los objetivos que tenemos en este tipo de
pacientes.

Los inotrópicos y vaso activos son los medicamentos que en algunos estados nos ayudan a lograr estos objetivos.

INTRODUCCION:
El sistema nervioso lo podemos dividir en:
- SNC: Compuesto por cerebro y medula espinal con sus diferentes componentes celulares.
- SNP: Compuesto por nervios y axones y las células que dan soporte a este. Este al mismo tiempo se clasifica en:
o Sistema nervioso somático voluntario
o Sistema nervioso autónomo involuntario: Diseñado específicamente para actuar en diferentes etapas del
comportamiento final de todos los órganos y sistemas. Dentro de los componentes de este sistema están:
 Sistema nervioso simpático: Sistema adrenérgico. Funciona con receptores dopa, alfa y beta.
 Sistema nervioso parasimpático: Sistema colinérgico. Una de las funciones es mantener el
equilibrio, es decir, mantener la homeostasia normal.

Uno de los órganos directamente involucrados que tratamos de impactar con los inotrópicos y vaso activos es en
corazón.

El corazón tiene ciertas propiedades:

- Inotropismo: Que tiene que ver con la frecuencia cardiaca. Pero al mismo tiempo impacta sobre la contractilidad
que es a la larga lo que tratamos de modificar.
- Automatismo
- Cronotropismo
- Conductibilidad: Que tiene directamente que ver con el Dromotrópismo
- Batmotrópismo (exitabilidad) : Que tiene que ver con la capacidad que tiene el miocardio para excitarse de acuerdo
al sistema de conducción eléctrico. Generar una respuesta aun estimulo

MECANISMOS RECEPTORIALES:

A nivel celular hay muchos receptores y estos receptores lo que hacen es ser puentes para internalizar alguna señal que
nos llega en ese receptor a nivel interno.
Lo que manejamos son señales con proteínas y las principales para internalizar ese sistema son las proteínas G de
diferentes tipos, tanto en la estimulación simpática como parasimpática.

Estos receptores adrenérgicos se encuentran presentes en diferentes partes del organismo, principalmente a nivel
cardiaco, musculo liso, a nivel renal, a nivel de endotelio tanto arterial como venoso.

Sin embargo los sistemas más preponderantes son las respuestas que hay tanto en los receptores de adrenalina como
noradrenalina en la parte del sistema simpático.

Los receptores adrenérgicos hay 3 tipos:

- Alfa 1
- Alfa 2
- Beta: Que se dividen en: Beta 1 y Beta 2

Todos estos receptores actúan interiorizando los diferentes estímulos que me producen las diferentes sustancias
naturales como la adrenalina y noradrenalina y que en el caso de los inotrópicos son sustancias que administramos
externamente porque se supone que el organismo no ha podido usar sus reservas de esto.

Al interiorizar estas señales se lo hace a través de proteínas que tienen como punto final estimular la producción de
calcio para estimular la contracción del musculo liso o para estimular la contracción del musculo cardiaco.
En los receptores Beta es un poco diferente la interiorización, ya que aquí utilizamos la adenilato ciclasa que también a
la larga actúa sobre la Protein Kinasa A que también es actuar sobre la fosforilación de las proteínas contráctiles para
producir una mejor contracción.
Aquí también encontramos una enzima muy importante que es la Fosfodiesterasa que tiene que ver con la producción
de AMPc, hay un tipo de inotrópicos que actúan inhibiendo esta Fosfodiesterasa para que ese AMPc no se degrade tan
rápido y permita que haya una mejor producción de calcio.

EFECTO DE LOS RECEPTORES ADRENERGICOS:

Desde el punto de vista de los receptores adrenérgicos, cada receptor tiene su localización con la respuesta a su
estimulación y los más importantes en la clínica son:

Alfa 1 adrenérgicos  Se encuentran localizados en el musculo liso vascular y en los vasos arteriales y al ser estimulados
producen vasoconstricción.

Alfa 2 adrenérgicos  Se encuentran a nivel de la neurona pre sináptica y tiene que mucho que ver con la estimulación
del sistema nervioso central causando una vasodilatación a nivel del lecho vascular del sistema nervioso central.

Dopa 1  Es un receptor pos sináptico, lo encontramos en los lechos esplénicos, vasos renales, cerebrales y en las
coronarias y su efecto es producir una vasodilatación.

Dopa 2  Son pre sinápticos, se encuentran en arteriolas pre capilares y también producen vasodilatación.

Estos receptores Dopa 1 y 2 tienen mucho que ver con la utilización de la dopamina que cada vez utilizamos menos, pero
debemos recordar que la dopamina se produce normalmente en el SNC y tiene unas funciones específicas desde el
punto de vista de la normalidad.

Beta 1  Se encuentran el 80% en el miocardio y al estimularlos producen aumento de la frecuencia cardiaca, aumento
de la contractilidad, aumento de la velocidad de conducción (Taquicardia) y acelera la glicolisis.

Beta 2  Se encuentran localizados principalmente a nivel de pulmón, son el sustrato para el uso específico a nivel
pulmonar, se usa para evitar bronco constricción con medicamentos por ejemplo para el asma o procesos inflamatorios
que produzcan bronco contrición severa. Entonces estos medicamentos me producen vasodilatación, bronco dilatación
y un efecto secundario de estos medicamentos es que inhiben el peristaltismo.
INOTROPICOS Y RECEPTORES:

Tenemos:

DOPAMINA: Tiene un efecto Alfa importante (++), efecto Beta 1 importante (++) que también puede producir algo de
vasodilatación en los lechos nerviosos, tiene un efecto Beta 2 muy pobre (+) y un efecto Dopa 1 y 2 muy importante (++).

NORADRENALINA: Es un potente vaso constrictor (+++), tiene muy poco efecto Beta (+), es decir, puede hacer
vasodilatación en algunos lechos.

ADRENALINA: Tiene efecto Alfa, Beta 1 y 2 (+++), sin embargo este medicamento se lo administración cuando hay
observación avanzada por el efecto tan rápido que tiene, peor también efectos adversos tan severos que tiene.

DOBUTAMINA: Se la utiliza mucho en cuidado crítico y en algunas salas de cuidados coronarios, tiene un efecto Alfa
pobre (+), pero tiene un efecto Beta 1 muy importante (+++), es decir, causa un efecto muy importante en la
contractilidad miocárdica.

ISOPROTERENOL: Casi no utilizamos, se utiliza más en salas de hemodinamia.

DEFINICIONES:
Lo que buscamos con los inotrópicos.
Buscamos que los medicamentos tengan compatibilidad, es decir, un sistema de homeostasis adecuado que es lo que se
busca en cualquier paciente.
Que el medicamento sea estable en el momento en que se haga la administración
Que el medicamento no tenga inestabilidad
Que tenga un inotropismo cardiaco que es lo que buscamos y que el inotropismo positivo porque también puede ser
negativo (Los beta bloqueadores producen inotropismo negativo).
Lusitropismo: Tiene que ver con las fases de la diástole del ciclo cardiaco, pero específicamente es una relajación
ventricular para producir o aceptar una precarga suficientemente adecuada para desencadenar un adecuado gasto
cardiaco.

El objetivo de los Inotrópicos es mejorar la contractilidad miocárdica, al mejora la contractilidad miocárdica esperamos
impactar en el gasto cardiaco, obviamente si mejoramos el gasto cardiaco mejoraremos la perfusión tisular y con esto
esperamos que si mejora la contractilidad, mejora el gasto cardiaco, uno de los objetivos es mejorar la tensión arterial
que en estados de Shock o trauma necesitamos una buena presión arterial para que haya una buena perfusión tisular.
INDICACIONES:
Están indicados en estas patologías muy claras:
- Shock séptico
- Shock cardiogénico
- Falla cardiaca congestiva aguda y crónica descompensada
- Enfermedad coronaria que está produciendo algo de bajo gasto y ese corazón necesita algún tipo de ayuda.
- Deterioro postoperatorio de la función circulatoria, generalmente por estados como mal reanimación.

CATECOLAMINAS:
Tienen diferentes efectos dependiendo de las dosis que se utilicen.
El efecto vaso constrictor tiene que ver con la estimulación de los receptores Alfa.
El efecto vasodilatación con la estimulación de los receptores Beta 2.
La elevación del gasto cardiaco y la frecuencia cardiaca tiene que ver con la estimulación de los receptores Beta 1

La vida media plasmática de las catecolaminas es de 2 minutos, es decir, muy corta, por eso estos medicamentos se da
en infusión continua y uno de los cuidados que se debe tener es ver que estos medicamentos cuando se vayan a
terminar ya se haya preparado la siguiente cantidad del medicamento para que el paciente no se quede sin este
medicamento.

Limitaciones:
- Efectos colaterales: Taquicardia, HTA (cuando ya se ha cumplido el objetivo de estimular ciertos receptores, se
estimulas otros receptores y alteran la presión arterial) y alteraciones de perfusión.
- Fenómeno de desensibilización de receptores Beta: Por el mecanismo conocido como Down Regulation que es un
mecanismo celular tanto de los receptores que están en la superficie de la célula que se interiorizan y no permite
que ninguno de estos medicamentos tenga impacto o eficacia.
- Respuesta escasa: Pacientes que hacen Shock cardiogénico secundario al uso de medicamentos como beta
bloqueadores o en pacientes trasplantados que es muy raro.
- La respuesta al tratamiento disminuya.

Mecanismo de acción:
- Modo directo: Al final lo único que impacto o lo que tiene que ver es con la liberación de calcio, este calcio es muy
importante para hacer la contracción de la fibra muscular miocárdica.
- Modo indirecto: Mejora la perfusión porque mejora el gasto cardiaco.

*Dentro de los inotrópicos tiene que ver directamente con el tipo de receptores que estamos buscando impactar, la
dosis de cada inotrópico y el tipo de patología que queremos manejar.

VASOPRESORES:
Estimulan directamente los receptores Alfa, los cuales al ser liberación inducen la liberación de Noradrenalina de forma
natural, sin embargo esa cantidad es muy poca por lo tanto tenemos que colocar Noradrenalina en infusión para lograr
compensar esa falta de Noradrenalina endógena.

Obviamente lo que buscamos con un Vasopresor es producir vasoconstricción, con eso aumentar la postcarga y eso hace
que haya un aumento de la presión arterial.

Una vasoconstricción demasiado fuerte genera riesgos como ECV, edema pulmonar, arritmias, disminución de la
perfusión en diferentes lechos.

Hay que tener mucho cuidado, no podemos iniciar vasopresores en pacientes con hipovolemia, el sustrato principal
para no usar un vasopresor es que el paciente este hipovolémico, si el paciente esta hipovolémico lo que vamos a
causar es más daño que beneficio.
Como todos los medicamentos de alto impacto en diferentes lechos y en diferentes receptores nosotros hablamos del
inotrópico ideal.
Inotrópico Ideal: Es aquel que incremente la entrega de oxígeno a los tejidos, mejora o sostiene una contractilidad
cardiaca adecuada, optimiza al mismo tiempo el flujo sanguíneo, también tiene que ser capaz de impactar en la
congestión pulmonar, en los diferentes estados de shock, no debe alterar o aumentar la frecuencia respiratoria por
encima de la frecuencia respiratoria máxima tolerada por las personas y si no aumenta la frecuencia cardiaca el
consumo de oxigeno será muy controlado, ya que lo que pasa cuando una persona tiene una frecuencia aumentada
puede causar arritmias y taquicardia y esto lo que hace es aumentar la frecuencia cardiaca y consumir más oxígeno, pero
ese oxigeno se lo está robando al lechos de las arterias coronarias.
El efecto de estos medicamentos debe ser muy rápido y la vida media corta porque estos medicamentos pueden causar
hipertensión severa entonces lo que hacemos es suspender o bajar la dosis y el resultado lo vemos en menos de 2
minutos.
Estos medicamentos son libres de toxicidad cardiaca y no tienen taquifilaxia ya que la taquifilaxia tiene que ver con la
internalización de los receptores celulares.

FARMACOS INOTROPICOS:
Glucósidos cardiacos digitalicos: Digoxina
Simpático Miméticos: Adrenalina, Noradrenalina, Dopamina, Dobutamina, Isoproterenol.
Inhibidores de la Fosfodiesterasa III: Son los que hacen que el AMPc se regule para que impacte mejor en la producción
de calcio. Aquí tenemos la Milrinona (el principal efecto es mejor el gasto cardiaco, al inhibir la Fosfodiesterasa III hace
un efecto Lusitropico positivo permitiendo que los ventrículos se relajen en el momento de la contracción auricular para
obtener y optimizar un adecuado gasto cardiaco) y Amrinona.
Sensibilizadores de canales de calcio: Levosimendan, se da en pacientes cardiópatas con Shock cardiogénico y falla
cardiaca descompensada.

GLUCÓSIDOS CARDIACOS DIGITALICOS:

DIGOXINA:
Estos medicamentos impactan en la bomba sodio potasio ATPasa, con esto lo que hace es mejorar el ingreso de sodio
para que este sea intercambiado con el calcio de la membrana externa para que el calcio haga una internalización y vaya
actuar donde tenga que actuar, como en los filamentos de actina y miosina mejorando la contractilidad.

Efectos hemodinámicos:
Disminuye la frecuencia cardiaca
Aumenta la contractilidad
En falla cardiaca: Incrementa el gasto cardiaco, hace una vasodilatación generalizada y hace que haya un aumento de la
diuresis muy beneficiosa, porque los pacientes con falla cardiaca son pacientes que se congestionan y producen signos
de edema.
Presentación: Lavitop.

Indicaciones: Falla cardiaca crónica o aguda con fibrilación auricular

Dosis:
- Digitalización Ultrarrápida:
0,5 a 1 mg intravenoso inicial
0,25 mg a 0,5 mg intravenosos cada 2 horas por 2 días.
- Digitalización rápida: 0,25 mg intravenosos cada 6 u 8 horas por 3 días.

Reacciones adversas:
Intoxicación digitalica: Son complicaciones difíciles de manejar porque no hay los medicamentos para tratarlas, el
antídoto son unos anticuerpos especiales que no se consiguen en el mercado y la única forma es tratar de compensar al
paciente desde el punto de vista hemodinámico mientras ese digitalico empieza a ser degradado.
Arritmias
Fenómenos alérgicos

Contraindicaciones:
Miocardiopatía hipertrófica
Síndrome de Wolff - Parkinson - White: Por el mecanismo de acción de la digoxina en la despolarización miocárdica.
Disfunción diastólica: La cual hace parte de la clasificación de la falla cardiaca si es sistólica o diastólica.

Intoxicación Digitalica:
Puede producirnos anorexia, nauseas, vomito, trastornos visuales (percepción de color), fatigabilidad, desorientación,
toxicidad cardiaca principalmente cuando se presentan intoxicaciones francas y por lo tanto podemos encontrar
Bloqueo AV, aumento automatismo: extrasístole ventricular y paros sinusales.
Tratamiento de la intoxicación digitalica: Detección precoz, suspender la droga, corregir la Hipokalemia porque de lo
contrario la intoxicación de potencializa, y hay que utilizar anti arrítmicos especificaos como la Fenitoina y Lidocaína, y
Atropina.

SIMPATICO MIMETICOS:

ADRENALINA:

Hay un fenómeno relacionado con la

Adrenalina que es la acidosis láctica que
característicamente se puede corregir al
suspender la adrenalina y después de
unas horas volverlo a reiniciar.
Cuando damos adrenalina a dosis muy
bajas de 0,05 queremos que se estimulen
los receptores Beta 1 y cuando damos
dosis altas es para receptores Alfa y hacer
vaso constricción.
El principal efecto adverso son las
arritmias y el más complejo y difícil de
manejar son los estados de hipoperfusión.
NORADRENALINA:
Es el medicamento que más utilizamos en
UCI y en los diferentes estados de Shock
con normovolemia, no con hipovolemia.

Actúa sobre receptores Alfa adrenérgicos

y muy poco sobre Beta adrenérgicos,
sobre todo el algunos órganos como a
nivel cerebral, por lo tanto la
Noradrenalina su principal objetivo es
aumentar la presión arterial, pero como
efecto adverso disminuye el flujo renal,
hepático y cutáneo de tal manera que
tenemos que tener cuidado con estos
pacientes.

Tiene un efecto inotrópico positivo al

estimular los receptores adrenérgicos
causa vasoconstricción y también
produce hipertensión pulmonar.

El principal efecto adverso es la hipoperfusión, son pacientes que a veces pasamos por alto, porque tienen buena
presión arterial y buen gasto cardiaco pero cuando vamos a ver los dedos tanto de los pies como de las manos van a
estar negros.

Hay que tener algunos cuidados con pacientes con Angina por la vasoconstricción, los diabéticos porque pueden tener
algún impacto a nivel pancreático sobre todos de las células Beta pancreáticas por estimulación de sustancias que
inhiben la insulina.

La dosis inicial es de 0,05 hasta 1 mcg/kg/min sin embargo hay estados en donde se maneja hasta 3 mcg/kg/min como
estados de Shock severo por tiempos muy cortos mientras usamos otro tipo de interacción terapéutica.

DOPAMINA:

Cada vez se utiliza menos.

Antes se utilizaba a dosis dopa que es de 2
a 5 ug/kg/min para estimular la
vasodilatación a novel del lecho renal y lo
que producíamos era aumentar la diuresis,
pero de alguna manera impactaba e otros
sectores causando aumento del gasto
cardiaco porque con esas dosis tan
pequeñas producía taquicardia.

Para Shock cardiogénico y Shock séptico el

mejor vasopresor es la Noradrenalina.

La dosis es de 2 a 5 mcg/kg/min, sin

embargo cuando tenemos más efecto
vasopresor llegamos hasta 10 mcg/kg/min.
INHIBIDROES DE LA FOSFODIESTERASA:

MILRINONE: Es el que tenemos y usamos en Colombia.

Efecto farmacológico:
Inhibe la Fosfodiesterasa III y al inhibirla aumenta el AMPc, al haber aumento del AMPc este es un segundo mensajero el
cual actúa en el aumenta el influjo de calcio hacia las fibras contráctiles.
También tiene unas características importantes inotrópicas positivas, inodilatador periférico lo cual tiene un efecto
Lusitropico que el efecto más importante que hace es disminuir el gasto cardiaco de tal manera que no produzca
aumento de la frecuencia cardiaca, disminuya el consumo de 02 por parte del miocardio.
Disminuye la Pre y Postcarga y produce vasodilatación pulmonar.

Es uno de los medicamentos de elección en los pacientes con Shock cardiogénico secundario a hipertensión pulmonar.

Indicaciones:
Insuficiencia cardiaca congestiva
Pacientes con hipertensión pulmonar con fracaso ventricular derecho
Cirugía reconstructiva de aorta
Postoperatorio de trasplante cardiaco

Efectos colaterales o secundarios:

Hipotensión: Este es el problema más importante
Hepatotoxicidad
Trombocitopenia
Nauseas
Vomito
Diarrea
Taquicardia

Dosis:
Bolo de 50 mcg/kg en 10 minutos.
Infusión 0,375 a 0,75 mcg/kg/min
Vida media de 30 a 60 minutos: Como la vida media es tan larga es un medicamento que no se desteta, es decir, que no
se puede ir bajándole poco a poco para que tenga una dosis mínima para poderle suspender, con este medicamento no
se puede hacer eso, se puede suspender súbitamente por la vida media.

SENSIBILIZADORES DEL CALCIO:

LEVOSIMENDAN:
Aumentan la afinidad de Ca.

Efecto farmacológico:
Aumenta la sensibilidad al calcio al unirse a la Troponina C, facilita la apertura sobre canales de K sensibles al ATP, esto
hace que haya un mecanismo netamente vasodilatador, no interfiere con el proceso de relajación, no aumenta el
consumo miocárdico de oxígeno, aumenta el gasto cardiaco.

Indicaciones y dosis:
Se debe dar en insuficiencia cardiaca descompensada aguda.
Dosis:
En bolo de 12 a 24 mcg/kg en 10 minutos y se sigue con una infusión de 0,1 mcg/kg/min por 24 horas.

VASOPRESINA:
Es muy importante por sus efectos no solo en el Sistema nerviosos simpático sobre todo en los receptores de
vasopresina, además de eso tiene buenas impactos a nivel celular, a nivel de macrófagos y a nivel de algunos linfocitos,
de tal manera que también tiene unos efectos importantes en la respuesta inflamatoria sistémica al impactar en algunas
sustancias impactantes como las diferentes interlucinas.

Desde el punto de vista vasopresor esta es liberada de manera endógena a nivel de hipotálamo.

Indicaciones: Pacientes que están en reanimación con RCP, hay muchos estudios que comparan la vasopresina con
adrenalina, se ve que con la vasopresina hay un impacto más rápido en la respuesta, se utiliza es estado de Shock en
infusión máximo 3 unidades por hora.

Presentación: Ampollas de 1 ml a 20 U

Dosis: 0,01 a 0,04 U/min.

Efectos adversos: Isquemia miocárdica y arritmias.

Recomendaciones:

Las recomendaciones para usar cualquier tipo de vasopresor es primero asegurar una buena volemia con buena
cantidad de líquidos las revisiones dicen que se deben pasar entre 20 a 30 cc por kilo minuto pero cuando el paciente ya
ha recibido 3 litros de líquido endovenoso el paciente tiene una volemia adecuada entonces podemos estar más
tranquilos recordemos que no hay dos sustancias iguales y los efectos son individuales en cada paciente se debe tener
en cuenta cuando se está utilizando más de un inotrópico en combinación se debe tratar de monitorizar el medicamento
continuamente y pensar que todos estos medicamentos tienen efectos adversos a los que debemos adelantarnos.
Se recomienda usar combinaciones con el ánimo de quitar alguno de los dos medicamentos al final se puede incluso
combinar un inotrópico y un vasopresor se suele usar en el manejo de choque séptico casi todos o la mayoría de estos
medicamentos deben administrarse por vía central se puede administrar por vía periférica levosimendan y milrinone en
urgencias por tiempos muy cortos se podría colocar por vía periférica Pero no es lo ideal colocar inotrópicos y
vasopresores por vía periférica.