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(AMI-List) el día 25 de enero de 2008 por el Dr. Alberto López Bascopé (albanest@yahoo.com), anestesiólogo mexicano. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

REFLEJO DE BEZOLD-JARISCH
Este reflejo descrito desde el siglo XVIII es bastante complicado. Hace unos años durante mi entrenamiento en anestesia cardiovascular, al comentar el caso de una paciente sometida a una cesárea y que presentó bradicardia e hipotensión arterial, uno de de los cirujanos cardiovasculares (muy bien preparado) nos vapuleó sobre el tema y terminó diciendo que el día que entendiéramos el reflejo sabríamos que la efedrina empeora esta respuesta refleja. Y así tuve que estudiar más sobre el famoso reflejo de Von Bezold and Hirt-reflex de 1867. Inicialmente en su descripción consistía en bradicardia, hipotensión arterial y apnea, posterior a la administración de veratrina, un extracto de una variedad de hierba de la familia de la lilias, distribuida mundialmente. Un año antes que estos autores, hubo el siguiente reporte: “Cyon and Ludwig first concluded that “depressor” nerves arising from the myocardium and traveling with the vagus nerve allow the heart “to reflexly regulate the resistances which it itself has to overcome”. The BezoldJarisch reflex: a historical perspective of cardiopulmonary reflexes Aviado DM Ann NY Acad Sci. 2001;940:48. Con los años cambió la triada clínica a vasodilatación periférica, bradicardia e hipotensión arterial. En anestesiología a uno le enseñan que con la vasodilatación periférica producida por un bloqueo y su consecuencia: un volumen intravascular disminuido (relativo), se condiciona una precarga disminuida, lo que establece la posibilidad que se produzca este reflejo, por lo que suena lógico que produciendo vasoconstricción, con efedrina, por ejemplo, se pudiera contrarrestar la vasodilatación, mejorar la precarga y de esa manera “llenar” mejor los ventrículos. Y al ser cronotrópico positivo mejoramos también la frecuencia, por lo que tendríamos solucionada la triada clínica del reflejo. ¿Pero entonces por qué nos criticó este cirujano?, ¿habrá algo más “detrás” de este reflejo? La literatura es bastante confusa (para mí), y trataré de ampliar lo que he entendido de esto, en base a un análisis de lo existente en la literatura. Partamos de que la paciente que va a ser sometida a cesárea, es un ser humano en sus mejores momentos fisiológicamente hablando. Toda la evolución la ha preparado para el momento cúspide de la vida biológica en la tierra: el parto, y así cumplir los dictámenes de nuestra biología, el perpetuarnos como especie. Por lo que ese corazón, se presume que esta funcionalmente en situación excelente (descartando todos los estados patológicos). De pronto ocurre un evento que no tiene contemplado el “conocimiento implícito” en nuestros genes: viene el anestesiólogo, feliz y contento, y le aplica un bloqueo “sencillito”, como diría un buen amigo de las tierras del sur, y minutos después se inicia la vasodilatación, en el territorio bloqueado farmacológicamente, y consecuentemente al aumentar el continente, el contenido se hace insuficiente, por lo que el retorno venoso disminuye paulatinamente, esto es percibido inmediatamente por el corazón, por mecanoreceptores y quimioreceptores localizados en el endo y pericardio, y cuya actividad se comunica a través de aferentes vagales no mielinizados del tipo de las fibras C hacia el SNC; y el texto Braunwald lo menciona así en su última edición: “The pericardium is well innervated with mechanoreceptors and chemoreceptors and phrenic afferents. The normal roles of these receptors are incompletely understood, but they probably participate in reflexes arising from the pericardium and/or epicardium (e.g., the Bezold-Jarisch reflex), as well as transmission

Los receptores alfa-2 adrenérgicos inducen un incremento en el tono parasimpático a nivel de corazón. que inician una secuencia de disparo por la vía colinérgica que previamente habíamos mencionado. pero que incorrectamente se esta “manejando” como si estuviera lleno. ya que disminuye rápidamente la sangre que retorna. 2007. lo que trae consigo un volumen ventricular al final de la diástole muy bajo. Los receptores localizados en las paredes del ventrículo izquierdo. conocido como alfa cardíaco responde por un mecanismo diferente a los de los beta receptores. debería ser menor al existir una contracción cardíaca más débil. 27 (2):192-198. Los tres componentes dan la triada del reflejo. Por otro lado. incrementa momentáneamente el gasto. Estas fibras a nivel del tallo cerebral hacen sinapsis con neuronas con receptores alfa-2 adrenérgicos. por ejemplo: fenilefrina. 8th ed. for its sparse sympathetic innervation. debido a la vasodilatación. pero disminuye a expensas de la rápida caída en la precarga. respuesta simpática. noradrenalina. y la tasa de disparo de los receptores localizados a ese nivel predomina en un intento de: disminuir el consumo de oxígeno. pero la respuesta final es incremento de la fuerza de contracción con disminución en la frecuencia cardíaca. pertenecientes a la familia de los receptores tipo vanilloide: (VR1) y más los de la punta y pared posterior ventricular. pero con un constante: aumento en el consumo de oxígeno miocárdico. lo que condiciona. subsecuentemente. Conclusions: Greater beta-adrenergic receptor density and/or increased myocardial responsiveness to adenylate stimulation in apical myocardium compensates. aumentan su tasa de disparo. Esta y otras referencias han demostrado una mayor presencia de receptores adrenérgicos a este nivel. teóricamente. at least in part. su consecuencia: aumento del cronobatmo-ino-clinotropismo. ya hace unos años salió esta publicación: Increased responsiveness of left-ventricular apical myocardium to adrenergic stimuli. Este es el mecanismo por el cual todos los fármacos que tienen efecto alfa sobre el corazón disminuyen la frecuencia cardíaca. Pero se da una situación diferente a nivel de la punta del ventrículo izquierdo. El receptor alfa postsináptico. producidos por el mismo corazón en situación de disminución de volumen de precarga y que modulan también éste reflejo. menos fibras deberían de contraerse para mantener la expulsión del contenido. estos a su vez también incrementan el calcio libre intracelular. en la aurícula derecha. etc. y ligados hacia la vía vagal. existen los receptores para el péptido natriurético. Feb 1993: “Adrenergic receptor density in the apical region was greater than in the basal region: 455(45) vs 341(35) fmol. Cardiovascular Research. por lo que el estímulo a los mecanoreceptores. y en especial hacia la punta y la porción posteroinferior. a nivel local (punta y pared posterior) en un ventrículo parcialmente vació. lo que incrementa la presión sobre los mecanoreceptores (baroreceptores. y que son predominantes en número en relación al resto del ventrículo. 3.mg-1 protein. Además. Suena interesante. El receptor alfa-2 es un receptor inhibidor presináptico que estabiliza las vesículas presinápticas simpáticas y así inhiben la liberación de su contenido (catecolaminas) y por ende la transmisión a nivel del pie terminal simpático. es por ello que posterior a la administración de fenilefrina aún sin subir la presión arterial por encima de .of pericardial pain. disminuyendo frecuencia cardíaca y fuerza de contracción y conjuntamente produciendo vasodilatación coronaria que mantenga el flujo sanguíneo local. los cuales son estimulados por el péptido natriurético A o B. al disminuir el retorno venoso y siguiendo la Ley de Frank-Starling. cuya respuesta mediada por las proteínas G (Gillman) y la enzima adenilciclasa incrementan la concentración del segundo mensajero el AMP cíclico que aumenta la disponibilidad del calcio por las miofibrillas. Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. La bradicardia relacionada con la hipertensión arterial es un mecanismo totalmente diferente. un aumento del disparo de los mecanoreceptores. pero habrá que revisar la bibliografía que sustente esta base fisiopatológica. secundarios en tiempo. Esta activación tiene triple efecto: 1. 2. en minutos. la punta del corazón se contrae más fuertemente que el resto. Mori H. En otras palabras. actúan sobre los fosfolípidos de la membrana celular produciendo dos segundos mensajeros: el diacilglicerol y el inositoltrifosfato. En relación a los receptores. The pericardium also secretes prostaglandins and related substances that may modulate neural traffic and coronary tone by effects on coronary receptors. lo que aumenta la contractibilidad. La respuesta global adrenérgica inicial. Inicialmente el enfoque fue sobre los receptores Beta-1.

con el tiempo los monos ya se habían acostumbrado a recogerlos. and. Thus. el problema radica si se perpetúa. the LV apex does not have the three-layered myocardial structure characteristic of the rest of the ventricular wall. Pero… ¿y si bloqueamos el reflejo? “The cardiopulmonary receptors involved in the Bezold-Jarisch reflex respond to a variety of chemical substances including serotonin. and several reports have followed in Japan. con vías a incrementar el gasto cardíaco. ¿pero en una situación real. Transient left ventricular apical ballooning is a syndrome presenting a unique morphologic feature of the left ventricle. characterised as a reversible balloon-like left ventricular wall motion abnormality at the apex with hypercontraction of the basal segment. This entity was introduced as "tako-tsubo-like left ventricular dysfunction" in 1990 by Satoh and colleagues. con generación del reflejo. that the apex behaves as a border zone when myocardial blood flow is impaired. Cuando era estudiante de Medicina. Y Uds. last. esta trampa. pudiera tener un patrón de respuesta. "Tako-tsubo" is a fishing pot with a round bottom and narrow neck. Adebola Arole MD. ¿Por que la punta del corazón se comporta con un aumento de fuerza de contracción mayor que el resto del ventrículo? “LV apex is particularly vulnerable to catecholamine-mediated toxicity. cierta vez uno de los lugareños me preguntó si quería acompañarlo a atrapar monos. It is important for anesthesiologists to recognize that the administration of 5-HT3 receptor antagonists may result in myocardial ischemia and infarction even in patients at low risk for coronary artery disease. y listo (¿fácil?). y así se podría disparar el estimulo para el reflejo. esto nos hace presuponer que pudiera darse también en otras circunstancias . ¿Cómo comprobarlo? En el período que se está produciendo el evento se administra medio de contraste y se hace una ventriculografía. M Kondo. Este mismo tipo de trampa lo emplean los pescadores del Japón para atrapar pulpos: entra el pulpo al frasco atrapando la comida. En la literatura existen ya muchos artículos que muestran cine-angiografías que demuestran fehacientemente el evento. En condiciones usuales no es así y se autolimita. en ciertas circunstancias determinadas. Hasta aquí ya sustentamos la base bioquímica. anatómicamente esta área es diferente del resto del ventrículo. Por lo que en algún sentido la presencia de este reflejo es benéfica. which is used for trapping octopuses in Japan.100 mmHg. pero transparente y se lo sujetaba fuertemente a algún tronco de árbol. durante las vacaciones íbamos de voluntarios en salud a la foresta tropical en Bolivia. Mohammad Fahim. la frecuencia se mantiene con tendencia a la bradicardia. Indian J Physiol Pharmacol 2003. y fui. en japonés. o si factores adicionales lo magnifican hasta llegar al paro cardíaco. by blocking the 5-HT3 cardiac receptors. se acercaba el cazador y con una red y metía al mono en un saco. El objetivo de esta respuesta es: disminuir el consumo de oxígeno por el miocardio y permitir un llenado más eficiente del ventrículo. en los últimos años se ha estudiado con mayor intensidad este aspecto. Ahora. Review Article. Journal of Clinical Anesthesia (2005)17. that there is a base to apex perfusion gradient. y su comportamiento en determinadas circunstancias puede desencadenar el mencionado reflejo. fisiológicamente se comportará así? El ventrículo exangüe se contrae más fuertemente en la punta. se llama “takotsubo”. anatómica y de conducción de la información generada a ese nivel. Coronary vasospasm leading to an acute myocardial infarction after the administration of Dolasetron. y entonces se colocaba un dulce en una botella de cuello estrecho. lo que en determinado momento da una imagen como de un pequeño balón que se contrae con más intensidad. el mono bajaba. that the apical region more easily loses its elasticity…. la trampa consistía en arrojarles dulces a ellos. pero ya no puede salir porque no suelta la presa y queda atrapado. se preguntarán ¿qué tiene que ver esto con el dichoso reflejo? Analicemos el siguiente artículo: Apical ballooning of the left ventricle: a distinct entity? Heart 2003. metía la mano y atrapaba el dulce. y con la mano cerrada trataba de sacarlo. the Bezold-Jarisch reflex would be inhibited and could result in tachyarrhythmias and coronary vasoconstriction. esto significa que el comportamiento fisiopatológico de éste segmento ventricular.89:974-976 Abe.47(2):124–146.72– 74. Cardiovascular Sensory Receptors and their Regulatory Mechanisms. es decir. pero quedaba atrapado en el frasco.

which is an extreme or overshoot of a normal response to hypotension. is the postulated cause. Increased parasympathetic stimulation coupled with decreased sympathetic tone result in a decrease in heart rate. Bradyarrhythmias incident to thrombolysis for acute inferior wall infarction. Vol. Chest 1992.anesthesia-analgesia. Anestesia & Analgesia. Pace 2006. The American Journal of Medicine (2007) 120.” Menciona que la fuerte contracción en la punta y en la base del ventrículo dificulta su vaciamiento produciendo una mayor distensión a nivel de la punta. Paradoxical withdrawal of reflex vasoconstriction as a cause of hemodialysis-induced hypotension.that bradyarrhythmias that emerge for acute infero-posterior myocardial infarction may require urgent treatment. Neurohumoral Features of Myocardial Stunning Due to Sudden Emotional Stress. Conclusions: Emotional stress can precipitate severe. Jacobsen TN J Clin Invest 90:1657. that the apex behaves as a border zone when myocardial blood flow is impaired. 3. MD. vasoconstrictors. resulting in a relative bradycardia and sympathetic inhibition with vasodilation and consequent profound hypotension.732-735 P Varriale . that there is a base to apex perfusion gradient. which prevents the stimulation of the C fibers in the heart and the Bezold-Jarisch–type reflex that occurs. MD. The Brain and the Heart. Intravenous atropine appears to be the most specific therapy since it abolishes the vagally mediated Bezold-Jarisch reflex responsible for these arrhythmias. 2005 Number 6 Ilan S. situaciones de síncope por ortostatismo. Y así existen muchos ejemplos de casos clínicos con una patología “similar”. e5 Ronald Lo. There is an increase in intrathoracic pressure that causes an exaggerated response of the autonomic nervous system. John N Catanzaro. Este artículo tiene un adendum vía web en el que pueden observar las angiografías mencionadas: This article has supplementary material on the Web site: www. Pero sin salirnos de la bibliografía de nuestra especialidad anestesiología: analicemos un excelente editorial que trata sobre esto. y en base a esto propone como . Pero básicamente enfatiza el control por parte del cerebro sobre la función cardíaca.101. 29:553–556) The Bezold-Jarish reflex. Cardiovascular and Thoracic Education. y hasta infartos localizados en la punta o la pared posterior del ventrículo izquierdo. en relación al síndrome TLVAB: “Transient Left Ventricular Apical Ballooning” o “Tako-Tsubo-like cardiomyopathy” y en relación a su fisiopatología dice lo siguiente: “Why does TLVAB mainly involve women and why does it predominantly affect the apex? Dec suggested that the latter may be related to the fact that the LV apex is particularly vulnerable to catecholamine-mediated toxicity. Emotion-Triggered Cardiac Asystole-Inducing Neurocardiogenic Syncope. y que por X o Z motivo presenta una situación de hipovolemia de rápida institución. 1992. No. September 2006. and. pero que nos introduce otro factor importantísimo y del que no hemos hablado todavía: el cerebro. como mencionamos previamente. and cardiac output. blood pressure. Hessel II.org El editorial en cuestión habla de complicaciones cardíacas a consecuencia de hemorragia subaracnoidea. FACS. Wittstein.clínicas parecidas: Un corazón sano.. Exaggerated sympathetic stimulation is probably central to the cause of this syndrome. Eugene A. that the apical region more easily loses its elasticity…. Laughter-Induced Syncope: No Laughing Matter.. Volume 352:539-548 Feb 10. that the LV apex does not have the three-layered myocardial structure characteristic of the rest of the ventricular wall. Positive inotropes. sujeta a un período de estrés. Pharmacologic treatment of vagally mediated syncope primarily involves initiation of beta-blockers. or temporary pacing as initial therapy in this setting may be inappropriate and even hazardous. M. This is likely due to activation of ventricular mechanoreceptors due to volume depletion in the setting of tachycardia and increased contractility. los síncopes vaso-vagales. de preferencia de sexo femenino. reversible left ventricular dysfunction in patients without coronary disease. which in turn causes global hypoperfusion. last.D. lo que potencialmente pudiera disparar el reflejo a partir de los mecanoreceptores. Their primary effect is in the reduction of myocardial contractility. 103.

por lo que administrar un medicamento que contraiga aún con más fuerza al miocardio. Resumiendo. pero basado en la bioquímica del reflejo. the fact that only a few individuals -mainly females. given the lack of vasoconstrictor effect of atropine and the potential for heart rate reduction with alfa-agonist. “Standard sequence using atropine. Kensuke Kimura. b) La administración de volumen tiene como objetivo primario el incrementar el volumen tele-diastólico y NO el subir la presión. pudiera ser contraproducente. o sea a nivel de receptores. beta y colinérgicos? ¿Pero quién en su sano juicio en un momento de crisis emplearía tal tipo de bloqueo?. los receptores alfa con yohimbina y los beta con propanolol. (Female propensity may be related to different hormonal environment. This phenomenon was explained by the rejuvenation of cardiac sympathetic nerves as well as the hypertrophic cardiomyocytes. veremos que dice la literatura: Preserving Cardiac Output With Beta-Adrenergic Receptor Blockade and Inhibiting the Bezold-Jarisch Reflex During Resuscitation From Hemorrhage. and B-adrenergic receptor blocker therapy may be warranted” Pero termina diciendo: “However. Gordon Wisbach. su postulado fue: la inhibición farmacológica del reflejo podría restaurar la hemodinamia cardiovascular más eficientemente que la sola repleción de volumen durante la resucitación del choque hemorrágico….” . sujetas a situación de estrés o de actividad muscular intensa.86:859–68.Jarisch reflex.exposed to similar degrees of emotional or physical stresses develop this syndrome suggests a genomic predisposition) Este aspecto genético se complica más con salida de información más reciente: El sistema cardiovascular en la mujer embarazada está sometido a una sobrecarga constante y sobre una base hormonal y de factores de crecimiento de todo tipo que preparan al corazón para el evento del trabajo de parto: “pressure overload induced anatomical sympathetic hyperinnervation but simultaneously caused deterioration of neuronal cellular function. Injury. vasoconstrictor therapy. ephedrine and then epinephrine to treat bradycardia during spinal anesthesia has been advocated. 2007. podríamos decir que se trata de una contracción excesiva de la punta del ventrículo izquierdo con un volumen sanguíneo deficiente el que dispara el reflejo. Circ Res. 2007. these are only conjectures on my part” (en parte por lo complejo y confuso del tema). sería contraproducente? El tratamiento para bloquear el reflejo debería ser bloquear los receptores involucrados: ¿alfa. Kinsella M 2001. On the other hand. Although flexibility is necessary. y la conclusión textual dice así: Conclusion: Inhibition of the Bezold-Jarisch reflex may aid fluid resuscitation after hemorrhage only if stroke volume is restored.100:1755-1764. ¿y entonces el administrar efedrina. y es crítico para evitar la presencia del reflejo. which also showed the fetal form gene expression. Beta adrenergic receptor antagonists such as propranolol may prove the most salutary of these agents in enhancing fluid resuscitation in patients with severe hemorrhage. c) Existen ciertas circunstancias pre-evento: más frecuencia en mujeres. For asystole or persistent severe bradycardia. ¿Qué hacer cuando se presenta este reflejo y complica nuestro manejo anestésico? Actualmente esta es la mejor referencia que encontré sobre el tratamiento: a) Perioperative bradycardia and asystole: relationship to vaso-vagal syncope and the Bezold. podríamos modificar favorablemente las respuestas fisiológicas.63:26–32. Pero nos da luces en relación a: a) Bloqueando o estimulando cierto tipo de reflejos desde su base bioquímica. sin antecedentes cardíacos. The Journal of Trauma. Trabajo experimental. British Journal of Anaesthesia. Es difícil sacar conclusiones directas a aplicar en el terreno clínico en seres humanos. we suggest that ephedrine is the most logical choice for a single agent to treat profound bradycardia or asystole during regional anesthesia. Infection and Critical Care. un derivado de la capsaicina (picante del chile) pero con efecto antagónico. como decía el cirujano. epinephrine should be used early. En animales bloquean al mecanoreceptor con capzasepina. Cardiac Sympathetic Rejuvenation A Link Between Nerve Function and Cardiac Hypertrophy.tratamiento: “If dynamic LV outflow tract obstruction is a contributing or causal factor. then intravascular volume expansion.

Aunque teóricamente pudiera incrementar el estímulo sobre los mecanoreceptores y así ser contraproducente. Resumiendo: Se trata de un reflejo. Edward E. no influyen en el momento. y no importa si es coloide o cristaloide. por lo que si persisten más o menos en el intravascular. en especial porque produce una rápida y consistente contractura de los vasos de capacitancia venosa. Chest 1992. 2007. f) La epinefrina se administrará en situación de eminencia de paro cardíaco. h) El trabajo en equipo. La administración de soluciones IV debe de continuarse rápido. solo mantener un volumen telediastólico a nivel ventricular. Otros inotrópicos alfa-adrenérgicos pueden ser mejores en la embarazada. and adrenaline is the best compromise. Qué hacer si la paciente llega para una cesárea y nos dice: en mi anterior cesárea casi me muero por un dichoso reflejo. se logra con un par de almohadas. benéfico en otras circunstancias.b) Treatment of neurocardiogenic Syncope. modificando la mesa o con un asistente que eleva unos cm las extremidades inferiores. Intravenous atropine appears to be the most specific therapy since it abolishes the vagally mediated Bezold-Jarisch reflex responsible for these arrhythmias. Positive inotropes. lo que interesa es el volumen y un cristaloide entra más fácilmente. en las pacientes embarazadas. Rylander MD: The right side and knee chest positions may produce results when the left side does not. c) Bradyarrhythmias incident to thrombolysis for acute inferior wall infarction. The best pharmacological treatment of neurocardiogenic syncope has been fully discussed elsewhere. aunque la prioridad deberá de ser la madre.631–642. Inclusive existe literatura que avala la administración de solución salina hipertónica en el momento.101. pero no cuando se da este reflejo. no anestésicas. y la comunicación entre ellos debe ser en tiempo real. Anaesthesia. pero son mucho menos eficientes. creo que se debe de administrar SOLO en conjunción con las maniobras para aumentar el retorno venoso (elevación de las piernas y evitar obstrucción al retorno venoso). o si el cirujano o ginecólogo nos amenaza con una cirugía próxima de una paciente . anestesiólogo-enfermera-ginecólogo-neonatólogo es de capital importancia para el éxito de las maniobras. se debe reposicionar a la madre para mejorar la perfusión fetal.B. Los eventos cuando se producen se dan en pocos minutos. Tratamiento del reflejo Bezold-Jarisch a) El aporte de volumen es vital. That bradyarrhythmias that emerge for acute inferoposterior myocardial infarction may require urgent treatment. No. c) Al mismo tiempo se debe suspender y cambiar de soluciones si estas tienen ocitocina o cualquier otro útero-inhibidor. disminuido pero suficiente como para evitar el disparo del reflejo. ephedrine. d) La efedrina. Su efecto sobre el cronotropismo a nivel del nodo es mayor y es el que predomina en condiciones clínicas. es el medicamento de elección. que se dispara por una exagerada contracción de la punta y parte posterior del ventrículo izquierdo en una situación de volumen intravascular disminuido. June 2001. b) En relación a la obstrucción al retorno venoso por el útero gestante. or temporary pacing as initial therapy in this setting may be inappropriate and even hazardous. se debe de obrar pensando también en el bienestar del producto. o ante la falta de respuesta a las medidas previas. y su objetivo no debe de ser aumentar la presión arterial. en estas circunstancias.62. It is thought that the sequence of atropine. Clinics in Family Practice Vol 3. e) Aunque la atropina se menciona como primer medicamento a emplear en la secuencia de tratamiento farmacológico en la literatura.2. vasoconstrictors. Sweeney. Fetal assessment Intrapartum and antepartum. g) La oxigenación es vital. y no se debe de restringir sólo al decúbito lateral izquierdo. SIN Trendelemburg completo incrementa en segundos el retorno venoso. evitando la compresión del cordón.732-735 P Varriale. La elevación de las piernas. por la vía que sea necesaria.

Para mí el corazón continúa siendo un misterio de la naturaleza. D. Dr. P.com México. Alberto López Bascopé.D. . F.que ha presentado dicha complicación. Correo: albanest@yahoo. ¿enviarla con el cardiólogo? ¿Pruebas de pie y supino con monitorización de parámetros vitales? ¿Beta-bloqueadores previamente? ¿Colocarle un marcapaso externo? Atentamente.

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