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(AMI-List) el día 25 de enero de 2008 por el Dr. Alberto López Bascopé (albanest@yahoo.com), anestesiólogo mexicano. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

REFLEJO DE BEZOLD-JARISCH
Este reflejo descrito desde el siglo XVIII es bastante complicado. Hace unos años durante mi entrenamiento en anestesia cardiovascular, al comentar el caso de una paciente sometida a una cesárea y que presentó bradicardia e hipotensión arterial, uno de de los cirujanos cardiovasculares (muy bien preparado) nos vapuleó sobre el tema y terminó diciendo que el día que entendiéramos el reflejo sabríamos que la efedrina empeora esta respuesta refleja. Y así tuve que estudiar más sobre el famoso reflejo de Von Bezold and Hirt-reflex de 1867. Inicialmente en su descripción consistía en bradicardia, hipotensión arterial y apnea, posterior a la administración de veratrina, un extracto de una variedad de hierba de la familia de la lilias, distribuida mundialmente. Un año antes que estos autores, hubo el siguiente reporte: “Cyon and Ludwig first concluded that “depressor” nerves arising from the myocardium and traveling with the vagus nerve allow the heart “to reflexly regulate the resistances which it itself has to overcome”. The BezoldJarisch reflex: a historical perspective of cardiopulmonary reflexes Aviado DM Ann NY Acad Sci. 2001;940:48. Con los años cambió la triada clínica a vasodilatación periférica, bradicardia e hipotensión arterial. En anestesiología a uno le enseñan que con la vasodilatación periférica producida por un bloqueo y su consecuencia: un volumen intravascular disminuido (relativo), se condiciona una precarga disminuida, lo que establece la posibilidad que se produzca este reflejo, por lo que suena lógico que produciendo vasoconstricción, con efedrina, por ejemplo, se pudiera contrarrestar la vasodilatación, mejorar la precarga y de esa manera “llenar” mejor los ventrículos. Y al ser cronotrópico positivo mejoramos también la frecuencia, por lo que tendríamos solucionada la triada clínica del reflejo. ¿Pero entonces por qué nos criticó este cirujano?, ¿habrá algo más “detrás” de este reflejo? La literatura es bastante confusa (para mí), y trataré de ampliar lo que he entendido de esto, en base a un análisis de lo existente en la literatura. Partamos de que la paciente que va a ser sometida a cesárea, es un ser humano en sus mejores momentos fisiológicamente hablando. Toda la evolución la ha preparado para el momento cúspide de la vida biológica en la tierra: el parto, y así cumplir los dictámenes de nuestra biología, el perpetuarnos como especie. Por lo que ese corazón, se presume que esta funcionalmente en situación excelente (descartando todos los estados patológicos). De pronto ocurre un evento que no tiene contemplado el “conocimiento implícito” en nuestros genes: viene el anestesiólogo, feliz y contento, y le aplica un bloqueo “sencillito”, como diría un buen amigo de las tierras del sur, y minutos después se inicia la vasodilatación, en el territorio bloqueado farmacológicamente, y consecuentemente al aumentar el continente, el contenido se hace insuficiente, por lo que el retorno venoso disminuye paulatinamente, esto es percibido inmediatamente por el corazón, por mecanoreceptores y quimioreceptores localizados en el endo y pericardio, y cuya actividad se comunica a través de aferentes vagales no mielinizados del tipo de las fibras C hacia el SNC; y el texto Braunwald lo menciona así en su última edición: “The pericardium is well innervated with mechanoreceptors and chemoreceptors and phrenic afferents. The normal roles of these receptors are incompletely understood, but they probably participate in reflexes arising from the pericardium and/or epicardium (e.g., the Bezold-Jarisch reflex), as well as transmission

en la aurícula derecha. 2. por ejemplo: fenilefrina. pero habrá que revisar la bibliografía que sustente esta base fisiopatológica. Los receptores alfa-2 adrenérgicos inducen un incremento en el tono parasimpático a nivel de corazón. menos fibras deberían de contraerse para mantener la expulsión del contenido. que inician una secuencia de disparo por la vía colinérgica que previamente habíamos mencionado. Cardiovascular Research. disminuyendo frecuencia cardíaca y fuerza de contracción y conjuntamente produciendo vasodilatación coronaria que mantenga el flujo sanguíneo local. en minutos. at least in part. pero con un constante: aumento en el consumo de oxígeno miocárdico. cuya respuesta mediada por las proteínas G (Gillman) y la enzima adenilciclasa incrementan la concentración del segundo mensajero el AMP cíclico que aumenta la disponibilidad del calcio por las miofibrillas. debido a la vasodilatación. teóricamente. un aumento del disparo de los mecanoreceptores. es por ello que posterior a la administración de fenilefrina aún sin subir la presión arterial por encima de . Además. lo que incrementa la presión sobre los mecanoreceptores (baroreceptores. lo que condiciona. 2007. la punta del corazón se contrae más fuertemente que el resto. Pero se da una situación diferente a nivel de la punta del ventrículo izquierdo. y la tasa de disparo de los receptores localizados a ese nivel predomina en un intento de: disminuir el consumo de oxígeno. Conclusions: Greater beta-adrenergic receptor density and/or increased myocardial responsiveness to adenylate stimulation in apical myocardium compensates. lo que aumenta la contractibilidad. y en especial hacia la punta y la porción posteroinferior. su consecuencia: aumento del cronobatmo-ino-clinotropismo. y ligados hacia la vía vagal. al disminuir el retorno venoso y siguiendo la Ley de Frank-Starling. por lo que el estímulo a los mecanoreceptores. pertenecientes a la familia de los receptores tipo vanilloide: (VR1) y más los de la punta y pared posterior ventricular. actúan sobre los fosfolípidos de la membrana celular produciendo dos segundos mensajeros: el diacilglicerol y el inositoltrifosfato. La bradicardia relacionada con la hipertensión arterial es un mecanismo totalmente diferente. for its sparse sympathetic innervation. 8th ed. Los receptores localizados en las paredes del ventrículo izquierdo. producidos por el mismo corazón en situación de disminución de volumen de precarga y que modulan también éste reflejo. aumentan su tasa de disparo. a nivel local (punta y pared posterior) en un ventrículo parcialmente vació. conocido como alfa cardíaco responde por un mecanismo diferente a los de los beta receptores. 3. los cuales son estimulados por el péptido natriurético A o B. pero disminuye a expensas de la rápida caída en la precarga. Mori H. subsecuentemente. pero la respuesta final es incremento de la fuerza de contracción con disminución en la frecuencia cardíaca. debería ser menor al existir una contracción cardíaca más débil. La respuesta global adrenérgica inicial. Por otro lado. El receptor alfa postsináptico. 27 (2):192-198. Los tres componentes dan la triada del reflejo. noradrenalina. Este es el mecanismo por el cual todos los fármacos que tienen efecto alfa sobre el corazón disminuyen la frecuencia cardíaca. etc.mg-1 protein. En relación a los receptores. Esta y otras referencias han demostrado una mayor presencia de receptores adrenérgicos a este nivel. The pericardium also secretes prostaglandins and related substances that may modulate neural traffic and coronary tone by effects on coronary receptors. Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. y que son predominantes en número en relación al resto del ventrículo. En otras palabras. estos a su vez también incrementan el calcio libre intracelular. El receptor alfa-2 es un receptor inhibidor presináptico que estabiliza las vesículas presinápticas simpáticas y así inhiben la liberación de su contenido (catecolaminas) y por ende la transmisión a nivel del pie terminal simpático. ya hace unos años salió esta publicación: Increased responsiveness of left-ventricular apical myocardium to adrenergic stimuli. Feb 1993: “Adrenergic receptor density in the apical region was greater than in the basal region: 455(45) vs 341(35) fmol. incrementa momentáneamente el gasto. respuesta simpática. Estas fibras a nivel del tallo cerebral hacen sinapsis con neuronas con receptores alfa-2 adrenérgicos. ya que disminuye rápidamente la sangre que retorna. existen los receptores para el péptido natriurético. Inicialmente el enfoque fue sobre los receptores Beta-1. pero que incorrectamente se esta “manejando” como si estuviera lleno. lo que trae consigo un volumen ventricular al final de la diástole muy bajo. secundarios en tiempo. Esta activación tiene triple efecto: 1. Suena interesante.of pericardial pain.

Coronary vasospasm leading to an acute myocardial infarction after the administration of Dolasetron. en los últimos años se ha estudiado con mayor intensidad este aspecto. pero ya no puede salir porque no suelta la presa y queda atrapado. which is used for trapping octopuses in Japan. cierta vez uno de los lugareños me preguntó si quería acompañarlo a atrapar monos.100 mmHg. This entity was introduced as "tako-tsubo-like left ventricular dysfunction" in 1990 by Satoh and colleagues. se llama “takotsubo”. con generación del reflejo. and several reports have followed in Japan. En condiciones usuales no es así y se autolimita. el mono bajaba. en ciertas circunstancias determinadas. y listo (¿fácil?). ¿Por que la punta del corazón se comporta con un aumento de fuerza de contracción mayor que el resto del ventrículo? “LV apex is particularly vulnerable to catecholamine-mediated toxicity. pero quedaba atrapado en el frasco. y fui. en japonés. "Tako-tsubo" is a fishing pot with a round bottom and narrow neck. pero transparente y se lo sujetaba fuertemente a algún tronco de árbol. es decir. y su comportamiento en determinadas circunstancias puede desencadenar el mencionado reflejo. con el tiempo los monos ya se habían acostumbrado a recogerlos.47(2):124–146. Transient left ventricular apical ballooning is a syndrome presenting a unique morphologic feature of the left ventricle. se acercaba el cazador y con una red y metía al mono en un saco. It is important for anesthesiologists to recognize that the administration of 5-HT3 receptor antagonists may result in myocardial ischemia and infarction even in patients at low risk for coronary artery disease. Cardiovascular Sensory Receptors and their Regulatory Mechanisms. Hasta aquí ya sustentamos la base bioquímica. esto nos hace presuponer que pudiera darse también en otras circunstancias . el problema radica si se perpetúa.72– 74. Ahora. Journal of Clinical Anesthesia (2005)17. anatómicamente esta área es diferente del resto del ventrículo. Indian J Physiol Pharmacol 2003. o si factores adicionales lo magnifican hasta llegar al paro cardíaco. M Kondo. the LV apex does not have the three-layered myocardial structure characteristic of the rest of the ventricular wall. and. y entonces se colocaba un dulce en una botella de cuello estrecho. con vías a incrementar el gasto cardíaco. that the apex behaves as a border zone when myocardial blood flow is impaired. Adebola Arole MD. Pero… ¿y si bloqueamos el reflejo? “The cardiopulmonary receptors involved in the Bezold-Jarisch reflex respond to a variety of chemical substances including serotonin. Mohammad Fahim. esto significa que el comportamiento fisiopatológico de éste segmento ventricular. Por lo que en algún sentido la presencia de este reflejo es benéfica. Thus. Cuando era estudiante de Medicina. En la literatura existen ya muchos artículos que muestran cine-angiografías que demuestran fehacientemente el evento. se preguntarán ¿qué tiene que ver esto con el dichoso reflejo? Analicemos el siguiente artículo: Apical ballooning of the left ventricle: a distinct entity? Heart 2003. fisiológicamente se comportará así? El ventrículo exangüe se contrae más fuertemente en la punta. Review Article. anatómica y de conducción de la información generada a ese nivel. metía la mano y atrapaba el dulce. ¿pero en una situación real. la trampa consistía en arrojarles dulces a ellos. El objetivo de esta respuesta es: disminuir el consumo de oxígeno por el miocardio y permitir un llenado más eficiente del ventrículo. by blocking the 5-HT3 cardiac receptors. esta trampa. that the apical region more easily loses its elasticity…. the Bezold-Jarisch reflex would be inhibited and could result in tachyarrhythmias and coronary vasoconstriction. characterised as a reversible balloon-like left ventricular wall motion abnormality at the apex with hypercontraction of the basal segment. la frecuencia se mantiene con tendencia a la bradicardia. last. lo que en determinado momento da una imagen como de un pequeño balón que se contrae con más intensidad. y con la mano cerrada trataba de sacarlo. pudiera tener un patrón de respuesta. Este mismo tipo de trampa lo emplean los pescadores del Japón para atrapar pulpos: entra el pulpo al frasco atrapando la comida.89:974-976 Abe. that there is a base to apex perfusion gradient. y así se podría disparar el estimulo para el reflejo. durante las vacaciones íbamos de voluntarios en salud a la foresta tropical en Bolivia. ¿Cómo comprobarlo? En el período que se está produciendo el evento se administra medio de contraste y se hace una ventriculografía. Y Uds.

Intravenous atropine appears to be the most specific therapy since it abolishes the vagally mediated Bezold-Jarisch reflex responsible for these arrhythmias. Jacobsen TN J Clin Invest 90:1657. e5 Ronald Lo. Volume 352:539-548 Feb 10. Exaggerated sympathetic stimulation is probably central to the cause of this syndrome. FACS. is the postulated cause. de preferencia de sexo femenino. that there is a base to apex perfusion gradient. Increased parasympathetic stimulation coupled with decreased sympathetic tone result in a decrease in heart rate. en relación al síndrome TLVAB: “Transient Left Ventricular Apical Ballooning” o “Tako-Tsubo-like cardiomyopathy” y en relación a su fisiopatología dice lo siguiente: “Why does TLVAB mainly involve women and why does it predominantly affect the apex? Dec suggested that the latter may be related to the fact that the LV apex is particularly vulnerable to catecholamine-mediated toxicity. Anestesia & Analgesia. Wittstein.. 1992. that the apex behaves as a border zone when myocardial blood flow is impaired. No. or temporary pacing as initial therapy in this setting may be inappropriate and even hazardous. September 2006. Their primary effect is in the reduction of myocardial contractility. Conclusions: Emotional stress can precipitate severe. which prevents the stimulation of the C fibers in the heart and the Bezold-Jarisch–type reflex that occurs.that bradyarrhythmias that emerge for acute infero-posterior myocardial infarction may require urgent treatment. 2005 Number 6 Ilan S.” Menciona que la fuerte contracción en la punta y en la base del ventrículo dificulta su vaciamiento produciendo una mayor distensión a nivel de la punta.. last. John N Catanzaro. y que por X o Z motivo presenta una situación de hipovolemia de rápida institución.101. reversible left ventricular dysfunction in patients without coronary disease. situaciones de síncope por ortostatismo.org El editorial en cuestión habla de complicaciones cardíacas a consecuencia de hemorragia subaracnoidea. MD. vasoconstrictors. Laughter-Induced Syncope: No Laughing Matter. como mencionamos previamente. Emotion-Triggered Cardiac Asystole-Inducing Neurocardiogenic Syncope. that the LV apex does not have the three-layered myocardial structure characteristic of the rest of the ventricular wall. Y así existen muchos ejemplos de casos clínicos con una patología “similar”. lo que potencialmente pudiera disparar el reflejo a partir de los mecanoreceptores. sujeta a un período de estrés. resulting in a relative bradycardia and sympathetic inhibition with vasodilation and consequent profound hypotension.anesthesia-analgesia. Vol. Positive inotropes. Cardiovascular and Thoracic Education. The Brain and the Heart. 29:553–556) The Bezold-Jarish reflex. Bradyarrhythmias incident to thrombolysis for acute inferior wall infarction. and. blood pressure. The American Journal of Medicine (2007) 120. Paradoxical withdrawal of reflex vasoconstriction as a cause of hemodialysis-induced hypotension. There is an increase in intrathoracic pressure that causes an exaggerated response of the autonomic nervous system. that the apical region more easily loses its elasticity…. 103. Este artículo tiene un adendum vía web en el que pueden observar las angiografías mencionadas: This article has supplementary material on the Web site: www. 3.732-735 P Varriale . MD. Pero básicamente enfatiza el control por parte del cerebro sobre la función cardíaca. los síncopes vaso-vagales. which is an extreme or overshoot of a normal response to hypotension. This is likely due to activation of ventricular mechanoreceptors due to volume depletion in the setting of tachycardia and increased contractility. y hasta infartos localizados en la punta o la pared posterior del ventrículo izquierdo. which in turn causes global hypoperfusion.clínicas parecidas: Un corazón sano. Neurohumoral Features of Myocardial Stunning Due to Sudden Emotional Stress. Pharmacologic treatment of vagally mediated syncope primarily involves initiation of beta-blockers. Chest 1992. y en base a esto propone como . Pero sin salirnos de la bibliografía de nuestra especialidad anestesiología: analicemos un excelente editorial que trata sobre esto.D. Pace 2006. and cardiac output. pero que nos introduce otro factor importantísimo y del que no hemos hablado todavía: el cerebro. M. Eugene A. Hessel II.

British Journal of Anaesthesia. Cardiac Sympathetic Rejuvenation A Link Between Nerve Function and Cardiac Hypertrophy. Kensuke Kimura. ephedrine and then epinephrine to treat bradycardia during spinal anesthesia has been advocated. sujetas a situación de estrés o de actividad muscular intensa. the fact that only a few individuals -mainly females.exposed to similar degrees of emotional or physical stresses develop this syndrome suggests a genomic predisposition) Este aspecto genético se complica más con salida de información más reciente: El sistema cardiovascular en la mujer embarazada está sometido a una sobrecarga constante y sobre una base hormonal y de factores de crecimiento de todo tipo que preparan al corazón para el evento del trabajo de parto: “pressure overload induced anatomical sympathetic hyperinnervation but simultaneously caused deterioration of neuronal cellular function. then intravascular volume expansion.63:26–32. podríamos decir que se trata de una contracción excesiva de la punta del ventrículo izquierdo con un volumen sanguíneo deficiente el que dispara el reflejo. Es difícil sacar conclusiones directas a aplicar en el terreno clínico en seres humanos. Kinsella M 2001. vasoconstrictor therapy. los receptores alfa con yohimbina y los beta con propanolol. un derivado de la capsaicina (picante del chile) pero con efecto antagónico. and B-adrenergic receptor blocker therapy may be warranted” Pero termina diciendo: “However. This phenomenon was explained by the rejuvenation of cardiac sympathetic nerves as well as the hypertrophic cardiomyocytes. y es crítico para evitar la presencia del reflejo. b) La administración de volumen tiene como objetivo primario el incrementar el volumen tele-diastólico y NO el subir la presión.tratamiento: “If dynamic LV outflow tract obstruction is a contributing or causal factor. On the other hand. Beta adrenergic receptor antagonists such as propranolol may prove the most salutary of these agents in enhancing fluid resuscitation in patients with severe hemorrhage. Pero nos da luces en relación a: a) Bloqueando o estimulando cierto tipo de reflejos desde su base bioquímica. c) Existen ciertas circunstancias pre-evento: más frecuencia en mujeres. y la conclusión textual dice así: Conclusion: Inhibition of the Bezold-Jarisch reflex may aid fluid resuscitation after hemorrhage only if stroke volume is restored. 2007.” . beta y colinérgicos? ¿Pero quién en su sano juicio en un momento de crisis emplearía tal tipo de bloqueo?. The Journal of Trauma. por lo que administrar un medicamento que contraiga aún con más fuerza al miocardio. En animales bloquean al mecanoreceptor con capzasepina. podríamos modificar favorablemente las respuestas fisiológicas. pero basado en la bioquímica del reflejo. epinephrine should be used early. (Female propensity may be related to different hormonal environment. sin antecedentes cardíacos. we suggest that ephedrine is the most logical choice for a single agent to treat profound bradycardia or asystole during regional anesthesia.86:859–68. For asystole or persistent severe bradycardia. veremos que dice la literatura: Preserving Cardiac Output With Beta-Adrenergic Receptor Blockade and Inhibiting the Bezold-Jarisch Reflex During Resuscitation From Hemorrhage. pudiera ser contraproducente. Resumiendo. Gordon Wisbach. Although flexibility is necessary. como decía el cirujano. ¿y entonces el administrar efedrina. su postulado fue: la inhibición farmacológica del reflejo podría restaurar la hemodinamia cardiovascular más eficientemente que la sola repleción de volumen durante la resucitación del choque hemorrágico….100:1755-1764. o sea a nivel de receptores. Injury. Infection and Critical Care. ¿Qué hacer cuando se presenta este reflejo y complica nuestro manejo anestésico? Actualmente esta es la mejor referencia que encontré sobre el tratamiento: a) Perioperative bradycardia and asystole: relationship to vaso-vagal syncope and the Bezold. Trabajo experimental. sería contraproducente? El tratamiento para bloquear el reflejo debería ser bloquear los receptores involucrados: ¿alfa. Circ Res. given the lack of vasoconstrictor effect of atropine and the potential for heart rate reduction with alfa-agonist. “Standard sequence using atropine.Jarisch reflex. 2007. which also showed the fetal form gene expression. these are only conjectures on my part” (en parte por lo complejo y confuso del tema).

It is thought that the sequence of atropine. aunque la prioridad deberá de ser la madre. modificando la mesa o con un asistente que eleva unos cm las extremidades inferiores. y no se debe de restringir sólo al decúbito lateral izquierdo. h) El trabajo en equipo.B. 2007. lo que interesa es el volumen y un cristaloide entra más fácilmente. Intravenous atropine appears to be the most specific therapy since it abolishes the vagally mediated Bezold-Jarisch reflex responsible for these arrhythmias. f) La epinefrina se administrará en situación de eminencia de paro cardíaco. Tratamiento del reflejo Bezold-Jarisch a) El aporte de volumen es vital.62. and adrenaline is the best compromise. g) La oxigenación es vital. disminuido pero suficiente como para evitar el disparo del reflejo. y no importa si es coloide o cristaloide. que se dispara por una exagerada contracción de la punta y parte posterior del ventrículo izquierdo en una situación de volumen intravascular disminuido. d) La efedrina. se debe reposicionar a la madre para mejorar la perfusión fetal. Clinics in Family Practice Vol 3. en especial porque produce una rápida y consistente contractura de los vasos de capacitancia venosa.101. The best pharmacological treatment of neurocardiogenic syncope has been fully discussed elsewhere. solo mantener un volumen telediastólico a nivel ventricular. Chest 1992. That bradyarrhythmias that emerge for acute inferoposterior myocardial infarction may require urgent treatment. La elevación de las piernas. y su objetivo no debe de ser aumentar la presión arterial. no influyen en el momento. en las pacientes embarazadas. Anaesthesia. June 2001. y la comunicación entre ellos debe ser en tiempo real. Su efecto sobre el cronotropismo a nivel del nodo es mayor y es el que predomina en condiciones clínicas. Los eventos cuando se producen se dan en pocos minutos. es el medicamento de elección.b) Treatment of neurocardiogenic Syncope. o si el cirujano o ginecólogo nos amenaza con una cirugía próxima de una paciente . Sweeney. se debe de obrar pensando también en el bienestar del producto. creo que se debe de administrar SOLO en conjunción con las maniobras para aumentar el retorno venoso (elevación de las piernas y evitar obstrucción al retorno venoso). Positive inotropes.2. por lo que si persisten más o menos en el intravascular. ephedrine. c) Al mismo tiempo se debe suspender y cambiar de soluciones si estas tienen ocitocina o cualquier otro útero-inhibidor. e) Aunque la atropina se menciona como primer medicamento a emplear en la secuencia de tratamiento farmacológico en la literatura. Resumiendo: Se trata de un reflejo. La administración de soluciones IV debe de continuarse rápido. no anestésicas. benéfico en otras circunstancias. Rylander MD: The right side and knee chest positions may produce results when the left side does not. No.631–642. Fetal assessment Intrapartum and antepartum. pero son mucho menos eficientes. Otros inotrópicos alfa-adrenérgicos pueden ser mejores en la embarazada. por la vía que sea necesaria. Edward E. c) Bradyarrhythmias incident to thrombolysis for acute inferior wall infarction. anestesiólogo-enfermera-ginecólogo-neonatólogo es de capital importancia para el éxito de las maniobras. evitando la compresión del cordón. pero no cuando se da este reflejo. o ante la falta de respuesta a las medidas previas. Qué hacer si la paciente llega para una cesárea y nos dice: en mi anterior cesárea casi me muero por un dichoso reflejo. or temporary pacing as initial therapy in this setting may be inappropriate and even hazardous. se logra con un par de almohadas. vasoconstrictors.732-735 P Varriale. Inclusive existe literatura que avala la administración de solución salina hipertónica en el momento. en estas circunstancias. SIN Trendelemburg completo incrementa en segundos el retorno venoso. Aunque teóricamente pudiera incrementar el estímulo sobre los mecanoreceptores y así ser contraproducente. b) En relación a la obstrucción al retorno venoso por el útero gestante.

¿enviarla con el cardiólogo? ¿Pruebas de pie y supino con monitorización de parámetros vitales? ¿Beta-bloqueadores previamente? ¿Colocarle un marcapaso externo? Atentamente. Correo: albanest@yahoo.que ha presentado dicha complicación. Dr. P. F.D. . Para mí el corazón continúa siendo un misterio de la naturaleza. Alberto López Bascopé.com México. D.