SIRS, SHOCK Y SEPSIS

DEFINICIÓN SHOCK

 Anormalidad del sistema circulatorio que provoca perfusión y oxigenación tisular inadecuada
 Falla del sistema cardiovascular para entregar sustratos y remover desechos metabólicos desde los
tejidos
 Perfusión tisular inadecuada  Entrega insuficiente de O2 y metabolitos a los tejidos que no logran
cumplir las demandas metabólicas del organismo.
 Es heterogéneo y dinámico.

A. ETAPAS CLÍNICAS CLÁSICAS

● Compensado: cuerpo presenta mecanismo de compensación

○ Mecanismos neurohumorales mantienen la PA y se conserva la perfusión tisular (también

depende de la microcirculación)

○ Edema, vasodilatación, engrosamiento de membrana, disfunción endotelial, etc  impiden

intercambio de O2

● Progresivo, descompensado o shock hipotenso: se superan los mecanismos compensatorios

○ Perfusión microvascular marginal que deteriora la función de los órganos.

○ Hipotensión, ya no hay perfusión tisular.

● Refractario: Todos los mecanismos de compensación y medidas terapéuticas fracasan y sigue en shock.

○ Alteración microvascular  falla multiorgánica  pérdida de la función básica de los órganos.

B. CONSUMO DE O2 (VO2)

 Células tienen un índice de consumo de oxígeno que depende de su actividad metabólica.

 En condiciones normales: El consumo de O2 (VO2) es independiente de la entrega de O2 (DO2), ya que

de los 100 mmHg de presión de O2 en sangre hasta el 30% de este se extrae.

 En aumentos significativos de VO2: Hay aumento compensatorio de la entrega de O2 (DO2) por

aumento de la FC y de la PA, un pH más ácido (hemoglobina en medio ácido libera más fácil O2),
manteniendo un equilibrio.

 Si la entrega de O2 (DO2) disminuye en gran cantidad y los mecanismos de compensación se agotan:

el consumo de O2 (VO2) se hace DEPENDIENTE del DO2.

o Shock cardiogénico: baja el GC, los tejidos necesitan O2 ya que su consumo se mantiene o aumenta por
compensación ante el déficit, el tejido empezará a sufrir por falta de O2, por lo que recurrirá a una vía
alternativa metabólica anaeróbica  aumenta la producción de lactato, que indica hipoperfusión  sin
lactato la célula moriría en estos casos.
 Entrega y consumo de O2 en Shock

- Entrega de oxígeno: GC x contenido arterial de O2

- Shock: entrega de oxígeno inadecuada para el consumo de la persona

 Explicación con otras palabras:

- Sistema en equilibrio: 3 buses llevan a 2 trabajadores c/u.

- Situación I: menos buses, debe aumentar la velocidad para poder llevar a todos los trabajadores
que se necesitan.

○ Taquicardia: aumenta la FC para llevar O2 a todas las células independiente de la falta de

glóbulos rojos.

○ Se puede corregir agregando “más buses”: analogía de transfusión de glóbulos rojos.

- Situación II: menos trabajadores, deben trabajar el doble o triple para suplir las necesidades de
la fábrica.

○ El oxígeno disponible en el cuerpo llegará a un límite que ya no logra compensar y aumentará el

lactato

○ Se puede corregir aumentando los trabajadores: agregando oxígeno

- Situación III: tráfico enlentecido del oxígeno a los tejidos. Se priorizan lugares que requieren de
un mínimo de trabajadores para poder funcionar.

○ En nuestro cuerpo: se prioriza el cerebro antes que el riñón, favoreciendo la isquemia de este.

○ Se puede corregir mejorando el tráfico desde la salida a las carreteras.

○ En nuestro cuerpo: cuando las células ya se han acostumbrado a vivir con poco oxígeno y se
produce la reperfusión con todo el O2 de vuelta, se produce daño por reperfusión.
C. SHOCK: ENTREGA Y CONSUMO DE OXÍGENO

● Entrega de oxígeno = contenido arterial de oxígeno x GC

- Contenido arterial de oxígeno: saturación de O2 y hemoglobina

- GC: precarga, contractilidad, poscarga, FC
- En un paciente en shock se evalúa cada punto en el paciente para determinar la causa.

 La saturación venosa central (SVC) es menor que la

saturación arterial central (SAC), en la última hay
más hemoglobina unida a oxígeno.
- Esta diferencia muestra el estado del
consumo de oxígeno, siempre debe ser
SVC<SAC.
- La saturación venosa central es homóloga
a la saturación venosa mixta, que
corresponde a la sangre que se encuentra
en los capilares pulmonares (muy
desoxigenada).

FACTORES QUE ALTERAN LA ENTREGA DE O2

 Factores se alteran y cambia la entrega

de O2.
 Esto influirá en la oxigenación y gasto
cardiaco.
 Se asocia con trastornos ácido base,
ácidos metabólicos, gradiente de O2,
iones, estado excitatorio de la célula.

D. MECANISMOS COMPENSATORIOS

1. Barorreceptores: realizan vasoconstricción, aumento FC, PA y GC

2. Quimiorreceptores: realizan vasoconstricción y estimulación del centro respiratorio  disminución de

acidosis y aumento del O2 en sangre

 A veces hay compensación excesiva, que genera caída mayor del GC al tener la FC tan rápida, el corazón
no se alcanzará a dilatar, falla el llenado y su volumen eyectivo (VS) será menor.
  Además, al tener mucha vasoconstricción, aumenta la poscarga, por
lo que el ventrículo tendrá que generar mucha presión para vencer
la resistencia de la aorta, disminuyendo el VS.

3. Sistema yuxtaglomerular renal: reabsorción de agua y sodio,

vasoconstricción.

4. Respuesta humoral: liberación de catecolaminas que aumentan la

FC, contractilidad y producen vasoconstricción.

5. Autotransfusión: reabsorción de fluido intersticial cuando está

elevado, ej. edema, exceso de fluidos

TIPOS DE SHOCK

1. SHOCK HIPOVOLÉMICO

● Disminuye la precarga: por poco volumen circulante efectivo (volemia)

● Aumenta la resistencia vascular sistémica (RVP): para estresar el “volumen no estresado” de los vasos
de las venas.

● Disminuye GC

● Ej. hemorragia masiva, pérdidas gastrointestinales importantes, quemaduras.

○ Recordar que las venas tienen dos compartimentos: sangre de reserva o volumen no estresado,
y sangre que está retornando y movilizándose (volumen estresado)

○ Al aplicar una droga vasoactiva, la acción que se realiza es contraer la vena para desplazar el
volumen no estresado de sangre y convertirlo en un volumen estresado que participe del
retorno venoso.

● No sirve aplicar droga vasoactiva porque no va a arrastrar volumen no estresado, por la misma
deficiencia de volumen. Cuerpo busca hacer participar a ese volumen y todo el que tenga para el
retorno venoso

2. SHOCK DISOCIATIVO

● Entrega de O2 impedida en los tejidos por un agente que bloquea o impide el paso de O2 a los tejidos.

○ Ej. intoxicaciones: cianuro, CO, etc.

3. SHOCK CARDIOGÉNICO

● Problemas de bomba cardíaca  incapacidad de manejar volúmenes (precarga y poscarga).

 - Aumenta precarga: por no poder llenar bien las cámaras del corazón.
- Aumento poscarga: por no lograr eyectar la sangre de buena manera  los vasos se contraen
para aumentar el flujo y lograr perfundir zonas más distales

● Aumento RVP: genera disminución del GC.

○ Ejemplo: miocarditis, arritmias, falla cardiaca, enfermedades valvulares.

4. SHOCK OBSTRUCTIVO

● Disminuye precarga: corazón no puede generar presión negativa para llenarse.

● Aumento de la RVP: para compensar el flujo que no está llegando desde el corazón.

● Aumento de la poscarga: con consecuente caída del GC.

○ Ejemplo: taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión.

5. SHOCK DISTRIBUTIVO

● Disminuye precarga: por disminución de RVP (hay vasodilatación  tono venoso inadecuado)

● 2 fases

1. Aumento del GC: por disminución de RVP y poscarga y aumento del cronotropismo (taquicardia)

2. Disminuye GC: por vasodilatación excesiva que disminuye el retorno venoso al corazón

○ Ejemplo: shock anafiláctico, shock neurogénico y shock séptico.

GRÁFICO RELACIÓN ENTREGA Y CONSUMO DE OXÍGENO

● Estable hasta que la entrega de oxígeno es crítica  no se

logran suplir las demandas y disminuye el consumo, lo que
lleva a muerte celular

● Esto ocurre más precoz en el shock distributivo, por el estado

inflamatorio del paciente, llega más rápido el punto de O2
crítico

● Por vía anaeróbica recibe 2 ATP y por la vía aeróbica 38

ATP  es ineficiente un sistema sin consumo de O2.

● Un paciente en shock tiene la perfusión alterada de los

tejidos, lleva a hipoxia tisular

- Hipoxia tisular → metabolismo anaerobio →

acidosis → disfunción celular.
- Disminución del consumo = muerte celular
 ● Si hay redistribución del flujo circulatorio se produce isquemia
y reperfusión en algunas zonas  lleva a disfunción celular y
aumento de síndromes inflamatorios  falla orgánica
múltiple.

CONSECUENCIA FINAL DEL SHOCK

 A nivel celular: alteraciones en todos los procesos de fosforilación oxidativa en la mitocondria.

 Se deja de producir una cantidad suficiente de ATP al no tener disponibilidad de oxígeno, lo que genera
alteraciones en el ADN celular.
 Estas modificaciones del ADN producen alteraciones morfológicas en la célula:

1. Activación lisosomal: liberación de enzimas proteolíticas que terminan destruyendo la

estructura celular.

2. Modificación de canales iónicos: alteraciones electrolíticas que llevan a la pérdida de la

homeostasis de las cargas y apoptosis de la célula

3. Alteraciones del citoesqueleto

4. Inhibición de la glucólisis: disminuye energía para las células

ISQUEMIA/REPERFUSIÓN

DAÑO POR REPERFUSIÓN

 Estrés oxidativo y nitrosativo: exposición de las células a especies reactivas de oxígeno y nitrógeno.
Lleva a lesión tisular por 2 mecanismos

1. Directo: induciendo daño importante de macromoléculas celulares

2. Indirecto: activando vías de señalización celular que regulan la respuesta inflamatoria e inmune
y la muerte celular programada o apoptosis

● Disfunción endotelial y daño microvascular

● Activación de neutrófilos

● Activación del complemento

● *Esto ocurre en paralelo con el mecanismo del shock que se esta produciendo

 Especies reductoras de oxígeno (ROS) y especies reductoras de nitrógeno: se forman a partir de la

reperfusión por la llegada del oxígeno de forma brusca  actúan a nivel lipídico produciendo
peroxidación de los lípidos, que genera daño en:
o Membrana celular: alterando la funcionalidad de la membrana
o Proteína: dañando canales iónicos de la membrana  altera la funcionalidad de las enzimas.
o ADN: altera la expresión de los genes, generando falla en la mitocondria

 En condiciones fisiológicas: el endotelio tiene óxido nítrico (NO) disponible a través de la óxido nítrico
sintetasa (NOS)
 El NO se requiere para mantener un tono vascular adecuado, además de poseer función en los músculos
y en neurotransmisión, sin embargo, principalmente está encargado de la vasodilatación.
 Dentro de sus funciones, el NO:
o Mantiene un tono relajado
 o Inhibe la agregación plaquetaria
o Disminuye/previene la adhesión de los leucocitos.
o Es el principal componente de la vasodilatación, además de la endotelina y prostaglandinas
asociadas al tono vascular.
 En condiciones patológicas: frente a una
lesión (noxa inicial) que altera el endotelio, se
produce una gran liberación de NO, generando
excesiva vasodilatación  lleva a shock
distributivo, que se suma al daño previo.
 Además, se favorece la agregación plaquetaria
(formación de trombos), la adhesión de
leucocitos a la pared contribuyendo al daño
endotelial  daño celular y mitocondrial.
 En conjunto con el daño por reperfusión, las
citoquinas liberadas durante el shock y el
reconocimiento de bacterias por kinasas de la
membrana celular inducen cambios a nivel del
ADN celular que favorece:
o Adhesión de moléculas
o Apoptosis
o Liberación de mayor cantidad de
mediadores de inflamación.
 Mientras más temprano se trata el shock, menor es el daño por isquemia-reperfusión. A pesar de que
se reperfunda al paciente en un estado casi insalvable, el daño por reperfusión siempre será menor al
daño por isquemia propiamente tal.

ACTIVACIÓN DEL SISTEMA DEL COMPLEMENTO (SDC)

● SDC inactivo o actuando en condiciones fisiológica: mantiene un equilibrio en la celularidad que media
el sistema inmune  no se forman complejos inmunes, fagocitos no se activan, no hay macrofagia.

● Activación vías del complemento:

- Destrucción celular de
organismo ajenos
- Fagocitosis de complejos
inmunes
- Presentación de antígenos a
linfocitos
- Reclutamiento de células
inflamatorias al lugar de la
lesión aumentando y
perpetuando la respuesta
inflamatoria por la vía del
complemento.
SHOCK SÉPTICO

 El SIRS se ha reducido a cuadros que incluyen:

- Pancreatitis
- Gran quemado
- Politrauma
- Sepsis y sepsis grave
- Shock séptico
- Infección

SÍNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA (SIRS)

● Una injuria provoca una respuesta local que produce citoquinas, llama a macrófagos, se activa el
endotelio que a su vez llama a más macrófagos, estos liberan citoquinas proinflamatorias iniciando una
respuesta paracrina/autocrina que altera la homeostasis

● Ante la respuesta inflamatoria

sistémica se liberan más catecolaminas,
colesterol, sube la glucemia, hay fiebre,
vasoconstricción, taquicardia, etc.

Criterios diagnósticos para SIRS: Mayor o igual a 2

● Se puede clasificar con SIRS a un paciente con taquicardia y taquipnea, aunque sea muy inespecífico.

● La mayoría de los pacientes hospitalizados tienen SIRS, sin necesariamente tener una sepsis.

● Todo SIRS puede llevar a trastornos multiorgánicos por la alteración homeostática sin llegar a ser una
infección, como en un gran quemado.

DEFINICIONES

● Sepsis: disfunción orgánica

potencialmente mortal causada por una
respuesta disregulada del huésped a la
infección. SIRS con sospecha de infección.
 ● Shock séptico: subcategoría de la sepsis en la que las alteraciones circulatorias y del metabolismo
celular son lo suficientemente profundas como para aumentar considerablemente la mortalidad.

FISIOPATOLOGÍA

 Respuesta a la infección: inicia cuando las células inmunes innatas reconocen a los componentes
microbianos y se unen a ellos.

1. Los PRR (pattern recognition receptor) en la superficie de los macrófagos pueden reconocer y unirse a
los PAMP (patrones moleculares asociados a patógenos) de microorganismos.

- PRR: TLRs (Toll-like receptors), NOD (nucleotide-oligomerization domain), LRR (leucine-rich

repeat proteins), retinoic-acid-inducible gene I (RIG-I)-like helicases
- La activacion del receptor expresado en células mieloides (TREM-I) y receptor mieloide DAP12
asociado a lectina (MDL-I)

2. La unión a los PRR (TLR) tiene múltiples efectos:

- Activación de respuesta celular (factor nuclear kappa B (NF-κB)) → activación de cascadas

inflamatorias para proteger al cuerpo ante la infección.
- Activación de citoplasma: se producen modificaciones  núcleo comenzará a transcribir y se
liberará citoquinas proinflamatorias (IL-1, IL-6, TNF alfa), quimioquinas (ICAM, VCAM) y NO (para
vasodilatar y aumentar permeabilidad vascular), y pueden ser perjudiciales.
- Activación de PMN: permiten la agregación al endotelio vascular → se liberan más mediadores
inflamatorios  vasodilatación local y aumento de permeabilidad microvascular

● Ej: Bacilos Gram (-), tienen LPS

(lipopolisacáridos) reconocidos rápido por
receptores de membrana celular que
desencadenan cascadas de reacciones.

● Se puede pedir galactomanano si es que

se sospecha de sepsis por hongo

● Sepsis-like viral: etiología viral. Más

frecuente en paciente pediátrico, virus
sincicial puede simular una sepsis.

 La respuesta inflamatoria genera aumento de NO lo cual es problemático

- Se genera vasodilatación generalizada → disminución de la resistencia vascular sistémica
- Sangre no se distribuye →
“Shock distributivo”
 La respuesta inflamatoria también desencadena una respuesta antiinflamatoria con otro tipo de IL que
finalmente se agotan. Siempre gana la inflamación, por sobre la antiinflamación.

● En un paciente con falla orgánica múltiple importante y daño endotelial, con factor tisular muy elevado
se pueden producir trombos en ciertas zonas y un estado de anticoagulación.

- Esto lo hace susceptible a hemorragias y trombosis

- Ej meningococcemia: petequias, púrpura, hemorragia  el cuerpo intenta destruir el trombo
liberando factores anticoagulantes  se generan hemorragias en otras partes del cuerpo.
- Esto se conoce como coagulopatía de consumo o coagulación intravascular diseminada.
 - Se produce un estado de desregulación entre lo procoagulante y lo anticoagulante que lleva a
una falla orgánica múltiple.

SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO

 Criterios para diferenciar shock y sepsis: incluye puntaje SOFA  indica falla orgánica
ESCALA SOFA

 SOFA basal en una persona normal: debería ser 0

 SOFA en pacientes con patología crónica: puede no ser 0

● Shock séptico: requiere de una sepsis con requerimientos de drogas vasopresoras a pesar de reanimarlo
con líquido, o lactato >18 mg/dL luego de la reanimación.

● En pediatría no se utiliza el SOFA

● Quick SOFA: son herramientas fáciles y rápidas que permiten comenzar un tratamiento oportuno y
después descartar el diagnóstico. Además, permite no dar tratamiento de más a pacientes que no tienen
sepsis  incluye FR, estado mental y PA sistólica