Maria del Carmen frías 624

Teléfono: 3312728707

Expediente clínico- nutrimental

Dominio 1. Historia del cliente/paciente (CH)

Nombre del paciente: _____________________ Fecha: _________ Hora:________

Datos personales

Fecha de nacimiento: Edad: Sexo:

Género: Nacionalidad: Raza:
Grupo étnico: Idioma: Estado civil:

Teléfono: Celular: Domicilio:

Alfabetización: Educación: Movilidad:
Consumo de sustancias Otro___________
Tabaco Alcohol
Discapacidad física No Sí Mencione cuál__________

Antecedentes de salud del paciente/cliente o familiar

Historia médica/ salud orientada a la nutrición del paciente/ cliente

Motivo de consulta:

Paciente Padre Madre Abuelo Abuel Comentarios

a
Enfermedad P M P M
Cardiovascular
Endocrino/
metabólica
Excretorio
Gastrointestinal
Ginecología
Hemato-oncologia
Inmune
Piel y tegumentos
Musculo esquelético
Neurológico
Psicológico
 Maria del Carmen frías 624
Teléfono: 3312728707

Expediente clínico- nutrimental

Respiratorio

Otro

Cirugías
Tratamientos y terapias
Tratamientos o terapia medica
Tratamiento quirúrgico
Cuidados paliativos o cuidados de final de vida

Factores socioeconómicos
Antecedentes sociales
Situación de vivienda
Apoyo médico y social Historia social
Localización geográfica del hogar
Ocupación
Religión
Antecedentes de crisis
Nivel de estrés 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dominio 2. Historia relacionada con la alimentación/ nutrición (FH)

Ingesta de alimentos y nutrimentos

Recordatorio de 24 horas

Patrón de comidas Tipos de alimentos Ingredientes Cantidad

Despierta
Hora:
Lugar:
Colación
Hora:
Lugar:
Desayuno
 Maria del Carmen frías 624
Teléfono: 3312728707

Expediente clínico- nutrimental

Hora
Lugar:

Comida
Hora
Lugar:
Colación
Hora
Lugar:
Cena
Hora
Lugar:

Consumo energético
Ingredientes Cantidad Proteínas Hidratos de Grasas
carbono

Total:

Consumo energético:
 Maria del Carmen frías 624
Teléfono: 3312728707

Expediente clínico- nutrimental

GET

Variable Valor
GEB ( OMS ) Método de calculo kcal* 60.2 + 692.2 = kcal/día
ETA (10% del GEB) kcal x .10 = kcal/día
IAF ( 10% ) Referencia kcal x .10 = kcal/día
GET (GEB+ETA+IAF) kcal/día

Requerimiento energético
Gramos Kcal Porcentaje
Proteínas
Lípidos
Hidratos de carbono
kcal/día 100%

Porcentaje de adecuación
Energía
Proteínas
Lípidos
Hidratos de carbono

Alimento No lo consume 1-2 v/semana 3-4 v/semana 6 o más/semana

Fruta

Frecuencia de consumo de alimentos (FCC)

 Maria del Carmen frías 624
Teléfono: 3312728707

Expediente clínico- nutrimental

Alimentos de origen animal

Bebidas

Lácteos

Aceites y grasa

Administración de alimentos y nutrimentos

Historia dietética

Indicación dietética
Dieta correcta, general
 Maria del Carmen frías 624
Teléfono: 3312728707

Expediente clínico- nutrimental

Experiencia dietética
Dietas prescritas anteriormente
Previa educación/ orientación alimentaria- nutrimental
Dietas auto-prescritas
Intentos de llevar a cabo una dieta
Ambiente de alimentación/ comida
Ubicación
Atmósfera
Cuidadores/acompañantes
Come solo

Suplementos, medicamentos y herbolaria

Uso de medicamentos y suplementos herbales

Uso prescrito de medicamentos
□ □
Sí No
Especifique:

Uso prescrito de medicamentos no

controlados □ □
Sí No
Especifique:

Mal uso de medicamentos

□ □
Sí No
Especifique:

Uso de productos herbales

complementarios □ Sí □ No Especifique:

Conocimiento/ creencias/ actitudes

Nivel de conocimiento □ Bajo □ Medio □ Alto □ Muy

alto
Puntaje de conocimientos relacionados a nutrición ____/10 puntos

Conocimiento de alimentación y nutrición

Creencias y actitudes

Conflictos con Disposición para cambiar

sistemas de valores comportamientos relacionados
personales/familiares con la nutrición

Distorsión de la Auto eficacia

imagen corporal
Decisiones del final de Auto- dialogo/ conocimiento
la vida relacionado a nutrición

Motivación Metas nutrimentales irrealistas

Preocupación con la Creencias y actitudes no

 Maria del Carmen frías 624
Teléfono: 3312728707

Expediente clínico- nutrimental

comida
científicas

Preocupación con el Preferencias alimentarias

peso
Emociones Alimentos que desagraden

Comportamiento

Adherencia
Puntaje de adherencia auto reportado
Asistencia a visitas de nutrición
Habilidad para acordarse de las metas nutricias
Auto- monitoreo de acuerdos
Auto- manejo en detalles acordados
Voluntad de probar alimentos nuevos
Preferencias sensoriales rígidas

Cuestionario de alimentación de tres factores-R18 (TFEQ-SP)

1. Cuando huelo una comida deliciosa me resulta

muy difícil no probarla, incluso si acabo de
terminar mi comida.
2. Deliberadamente tomo pequeñas cantidades de
comida como medio para controlar mi peso.
3. Cuando me siento ansioso/a (nervioso/a) sin
darme cuenta me encuentro comiendo.
4. A veces cuando empiezo a comer parece que
no puedo parar.
5. Estar con alguien mientras come me hace
sentir hambre como para ponerme a comer
también.
6. Cuando me siento mal (depresivo, infeliz)
suelo comer demasiado.
7. Cuando veo algo muy exquisito me entra tanta
hambre que tengo que comerlo en ese mismo
momento.
8. Me siento tan hambriento/a que mi estómago a
menudo parece un pozo sin fondo.
9. Siempre tengo hambre, de modo que para mí
es difícil parar de comer hasta que acabo la
comida del plato.
10. Cuando me siento solo/a me consuelo
comiendo.
 Maria del Carmen frías 624
Teléfono: 3312728707

Expediente clínico- nutrimental

11. Me controlo
conscientemente
en las comidas para no ganar peso.
12. No suelo comer algunos alimentos porque me
hacen engordar.
13. Siempre siento tanta hambre como para poder
comer en cualquier momento.
14. ¿Con qué frecuencia te sientes hambriento/a?
15. ¿Con qué frecuencia evitas almacenar
alimentos muy tentadores/apetecibles?
16. ¿Con qué probabilidad comes
conscientemente menos de lo que quieres?
17. ¿Continúas comiendo excesivamente,
aunque no tengas hambre?
18. En una escala de 1 a 8, donde 1 significa no
restringir la ingesta y 8 significa restricción
total, ¿con qué número te valorarías a ti
mismo/a?

Actividad y función física

Actividades del vivir diario y actividades instrumentales del vivir diario

relacionadas a nutrición

Habilidad física para completar las tareas de

preparación de alimentos □1 □ 2□ 3□ 4 □ 5□ 6 □7 □ 8 □9 □10

Actividad física
Historia de la actividad física
Frecuencia
Duración
Intensidad (FCmax)
Tipo de actividad física
Fuerza
Tiempo viendo TV
Otras actividades de sedentarismo

Dominio 3. Medidas antropométricas (AD)

Notas:
 Maria del Carmen frías 624
Teléfono: 3312728707

Expediente clínico- nutrimental

Composición corporal/ crecimiento/ historial del peso

Evaluación

Mediciones Medición 1 Medición 2 Medición 3 Media/ mediana

Básicos
Peso (kg)
Talla (cm)
Pliegues (mm)
Tríceps
Subescapular
Bíceps
Cresta iliaca
Supra espinal
Abdominal
Muslo frontal
Pantorrilla medial
Circunferencia (cm)
Brazo relajado
Brazo flexionado y
contraído
Muñeca
Cintura
Cadera
Muslo medial
Pantorrilla
Diámetros (cm)
Biepicondilar del
humero
Biepicondilar de
fémur

Formato de análisis antropométrico

Análisis Formula aplicada Resultado/ Interpretación Referencia (autor,

Valor actual año)
Complexión
Circunferencia de Complexión = cm Nowak, 1987
muñeca (talla en
cm/circunferencia
 Maria del Carmen frías 624
Teléfono: 3312728707

Expediente clínico- nutrimental

de muñeca en
cm)
Ancho de humero Complexión = cm Frisancho R, 1990
(sexo, edad, talla) (diámetro
humeral en mm /
talla en cm) x 100
Peso
Percentil en el que
se encuentra
Peso teórico (kg) kg
% de peso teórico %
% de cambio de %
peso reciente
IMC

Estimación de compartimentos corporales. Masa grasa

Formula Resultado/ Interpretación Referencia (autor,

aplicada valor actual año)
C
M
Densidad
Porcentaje de grasa
Masa grasa
Área total del brazo
(cm2)
Área muscular de
brazo (cm2)
% de grasa del brazo

Estimación de compartimentos corporales. Masa libre de grasa

Formula Resultado/ Interpretación Referencia (autor,

aplicada valor actual año)
Masa magra (kg)
Área muscular del
brazo disponible
(cm2)
Masa muscular
esquelética (kg)
Porcentaje de masa
 Maria del Carmen frías 624
Teléfono: 3312728707

Expediente clínico- nutrimental

muscular esquelética

Riesgo cardiovascular o de comorbilidades asociadas a obesidad

Formula Resultado/ Interpretación Referencia (autos,

aplicada valor actual año)
Perímetro de
cintura (cm)
Índice cintura-
cadera

Índice cintura talla

Variable Percentil Interpretación

Puntuación Z Diagnostico
Peso/ Talla
ATB/ Edad
AMB/ Edad
AGB/ Edad
%GB/ Edad
Dominio 4. Hallazgos físicos centrados en nutrición (PD)

Exploración física
Hallazgos físicos Comentarios
Apariencia general
Lenguaje corporal
Cardiovascular – pulmonar
Extremidades, músculos, huesos
Sistema digestivo (boca a ano)
Cabeza y ojos
Nervios y cognición
Piel
 Maria del Carmen frías 624
Teléfono: 3312728707

Expediente clínico- nutrimental

Signos y síntomas de los
distintos déficits nutrimentales

Parte o Apariencia Signos o síntomas Déficit Posible causa

sistema del no nutricional
cuerpo
Ojos

Abdomen
Piel
Cabello
Extremidades

Signos vitales

Signo vital Valor obtenido Valor de referencia Interpretación

Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca
Presión arterial
Temperatura

Dominio 5. Datos bioquímicos, pruebas médicas, y procedimientos (BD)

Análisis de laboratorio Resultado Interpretación relacionada Valor de

con el estado nutricio referencia
Biometría hemática
Eritrocitos
Hemoglobina (Hb)
Hematocrito (Hto)
Volumen corpuscular medio (VCM)
Velocidad de sedimentación globular
(VSG)
Hb corpuscular media (HCM)
Hematocrito
Plaquetas
Leucocitos
Linfocitos
Monocitos
Eosinófilos
 Maria del Carmen frías 624
Teléfono: 3312728707

Expediente clínico- nutrimental

Basófilos

Neutrófilos totales
Mielocitos
Núcleo en banda
Segmentados
Química sanguínea
Glucosa
Creatinina
Ácido úrico
Urea
Nitrógeno ureico sanguíneo
Electrólitos
Sodio
Potasio
Cloro
Bicarbonato
Calcio
Fósforo
Examen general de orina
Examen fisicoquímico
Densidad
pH
Proteínas
Nitritos
Glucosa
Cuerpos cetónicos
Bilirrubina
Urobilina
Hemoglobina libre
Nitritos
Esterasa leucocitaria
Examen microscópico del sedimento
Leucocitos
Eritrocitos
Células epiteliales
Bacterias
Filamento de moco
Presencia de cristales (oxalato de
calcio ,ácido úrico )
Perfil lipídico
Colesterol total
Triglicéridos
Colesterol de alta densidad
Colesterol de baja densidad
 Maria del Carmen frías 624
Teléfono: 3312728707

Expediente clínico- nutrimental

Colesterol de muy
baja densidad
Perfil hepático
Albúmina
Proteínas totales
Bilirrubina total
Bilirrubina directa
Bilirrubina indirecta
Enzimas séricas
Fosfatasa alcalina
Gamma glutamil transferasa
Transaminasa glutámica oxaloacética
o aspartato aminotransferasa
Transaminasa glutámica y pirúvica o
alaninaminotransferasa
Tiempo de protrombina
Clasificación de valores de glicemia (mg/dl y mmol/L)
Clasificación Ayuno Postprandial Casual
Normal
Intolerancia a la glucosa
Diabetes

Dominio 6. Estándares de comparación

Estimaciones de necesidades energéticas

Estimación energética total de Método usado para la Estimación energética total por
24 horas estimación de energía kilogramo de peso corporal
□
kcal/día Gasto energético total Kg de peso corporal

Necesidades energéticas

Ideales Consumidas Porcentaje de Interpretación

adecuación
Energía kcal/día %

Estimaciones de necesidades de grasa

 Maria del Carmen frías 624
Teléfono: 3312728707

Expediente clínico- nutrimental

Estimación de Estimación de
lípidos totales en 24 horas lípidos totales por kilogramo de peso
corporal
kcal Kg de peso corporal
Método usado para la estimación de Proporción energética de lípidos en 24
lípidos horas
Recordatorio de 24 horas %
Ideales Consumidas Porcentaje de Interpretación
adecuación
Grasa kcal/dia kcal/día %

Estimaciones de necesidades de proteínas

Estimación de proteínas totales en 24 horas Estimación de proteínas totales por
kilogramo de peso corporal
Kcal/día Kg de peso corporal
Método usado para la estimación de Proporción energética de proteínas en 24
proteínas horas
Recordatorio de 24 horas 13.99%
Ideales Consumidas Porcentaje de Interpretación
adecuación
Proteínas kcal/día kcal/día %

Estimaciones de necesidades de hidratos de carbono

Estimación de hidratos de carbono totales Estimación de hidratos de carbono totales
en 24 horas por kilogramo de peso corporal
Kcal/día Kg de peso corporal
Método usado para la estimación de Proporción energética de hidratos de
hidratos de carbono carbono en 24 horas
Recordatorio de 24 horas %

Ideales Consumidas Porcentaje de Interpretación

adecuación
Hidratos de kcal/día kcal/día %
carbono

Nutrimento Distribución % Kcal Gr Interpretación

Hidratos de % kcal gr
carbono
Lípidos % kcal gr
Proteínas % kcal gr Insuficiente
 Maria del Carmen frías 624
Teléfono: 3312728707

Expediente clínico- nutrimental

Estimaciones de necesidades de fibra
Estimación de fibra total en 24 horas Método usado para la estimación de fibra
--- ---

Estimaciones de necesidades de líquidos

Estimación de líquidos totales Método usado para la estimación de líquidos
--- ml/día ----

Cuadro comparativo

Porcentaje de adecuación
Requerimiento Ideales Energía consumida por % de Interpretación del
de energía el paciente adecuación % de adecuación
Energía kcal Energía = kcal %
Proteínas % kcal Proteínas = kcal %
Lípidos % kcal Lípidos = kcal %
HC % kcal HC = kcal %

Necesidades de micronutrientes

Estimación de necesidades de vitaminas

Vitamina A
Vitamina C
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina K
Tiamina
Riboflavina
Folato
Vitamina B6
Vitamina B12
Ácido pantoténico
Biotina

Estimación de necesidades de minerales

Potasio
 Maria del Carmen frías 624
Teléfono: 3312728707

Expediente clínico- nutrimental

Fósforo
Calcio
Cloro
Hierro
Sodio
Magnesio
Zinc
Boro
Cobalto
Sulfato
Molibdeno

Recomendaciones de peso y crecimiento

Idóneo Actual Recomendación
IMC ideal
Peso ideal
Peso meta
Peso meta ganancia/
día
Patrón de crecimiento
deseado
Meta peso/talla (z
score)
Meta CMB (z score)
Meta IMC/ Edad (z
score)
IMC (porcentaje de la
media/mediana)

Diagnostico nutricional

Interpretación del caso de acuerdo con la evaluación

Historia del
cliente
 Maria del Carmen frías 624
Teléfono: 3312728707

Expediente clínico- nutrimental

Historia
relacionada con
la alimentación
y nutrición

Datos
bioquímicos,
pruebas médicas
y procedimiento

Medidas
antropométricas

Hallazgos
físicos centrados
en nutrición

Lista de problemas nutricionales

Núm. Problema Etiología Signos y síntomas
1

Diagnostico final
 Maria del Carmen frías 624
Teléfono: 3312728707

Expediente clínico- nutrimental

Notas: