UNIVERSIDAD VERACRUZANA

FACULTAD DE NUTRICIÓN
Servicio Social
HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL

1.-DATOS PERSONALES FECHA:

Nombre:
Fecha de Nacimiento: Sexo: Femenino Edad:
Domicilio:
Teléfono: 22928778 Correo: Escolaridad:

2.- INFORMACIÓN PSICOSOCIAL

Ocupación: Estado civil Soltero No. de hijos 0
Motivo de la consulta:

Actividad Física Tipo:

Días por semana Horas por día

Hábitos Generales
Fuma: N° cigarros/día:
Ingesta de bebidas alcohólicas: No Cantidad: vasos Frec. consumo
Bebida habitual Otro

3. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Artrosis Enfermdedades Tiroideas Reflujo GE

Diabetes Mellítus Enfermedad Respiratorias Hipertensión Arterial
Diarreas Estreñimiento Hiperuricemia y Gota
Dislipidemia Gastrítis Úlceras
Consumo de medicamentos: Otros

Antecedentes Familiares

Cardiopatía Isquémica Dislipidémias Hipertensión arterial

Diabetes Enf. Tiroideas Obesidad
Otro problemas de asma

4.-EVALUACIÓN DEL CONSUMO DE ALIMENTOS:

No. comidas al día: Consume alimentos entre comidas:
Alergia/intolerancia Alimentaria: ¿Cuál?
Alimentos favoritos:
Alimentos desagradados

5.-FRECUENCIA DE ALIMENTOS
Alimento V/S Alimento V/S Alimento V/S
Aceite 7 Dulces 5 Pan de caja 4
Antojitos 1 Embutidos 4 Pastas 4
Arroz 3 Frijoles 3 Pescado 2
Avena 0 Frituras 4 Pollo 4
Bolilllo 2 Frutas 7 Queso 3
Café 2 Huevo 4 Refrescos 1
Carne de Cerdo 3 Leche 2 Respostería 2
Carne de Res 0 Mantequilla 0 Tortilla 7
Cereal de caja 2 Margarina 1 Verdura 5
Crema 3 Mayonesa 4 Yogur 1
Lugar habitual de consumo de alimentos: casa
Persona que prepara los alimentos:Mama
Consumo de suplementos No ¿Cuáles?

6.-RECORDATORIO DE 24 HRS O CONSUMOHABITUAL DE ALIMENTOS

Desayuno Comida Cena

7.- VALORACION ANTROPOMÉTRICA

Talla m 160 Peso máx Peso mín 0
16000
1° 2° 3° 4° 5° 6° 7º 8º 9º
Fecha 27agos 19
INDICADOR
Peso
IMC 0 0 0 0 0 0 0 0 0
IMC interpretación Err:504 Err:504 Err:504 Err:504 Err:504 Err:504 Err:504 Err:504 Err:504
Cabdominal
IMCA s/RCV s/RCV s/RCV s/RCV s/RCV s/RCV s/RCV s/RCV s/RCV
Cadera
ICC #DIV/0!
Interpretación ICC #DIV/0! Ginecoide Ginecoide Ginecoide Ginecoide Ginecoide Ginecoide Ginecoide Ginecoide
Menstruacón

C muñeca
T/cm #DIV/0!
Complex Mediana
FCC Err:504

8.- DIAGNÓSTICO:

9.-TRATAMIENTO:
G. E. B.
F. A . F.
G. E. T.

LABORATORIALES:

Elaboró: Firma: