UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

CARRERA DE DIETÉTICA Y NUTRICIÓN
INTERNADO ROTATIVO COHORTE - SEPTIEMBRE 2020
CUARTA ROTACIÓN

NUTRICIÓN CLÍNICA ADULTO

DEBER # 3

TEMA:
CASO CLINICO 3: PROCESO DE ATENCION NUTRICIONAL

INTERNA:
ANGIE MICHELLE TOBAR ESTRELLA

TUTORA:
LIC. CAROLINA PALADINES ZAPATA, MSC

FECHA Y CURSO:
GUAYAQUIL, 05 DE JULIO DEL 2021

8VO SEMESTRE – RNCA

 CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 48 años acude a clínica privada para un chequeo

ejecutivo en el que se incluye exámenes clínicos, bioquímico y evaluación nutricional.
Es de profesión Ing. En minas y petróleo, casado padre de tres hijos vive con su esposa
e hijos en casa propia y dispone de todos los servicios. Labora en esta empresa petrolera
desde hace 10 años y con frecuencia tiene que viajar dentro y fuera del país por asunto
del trabajo; además tiene muchos compromisos sociales por el cargo que representa lo
cual ha provocado cambios en su estilo de vida específicamente en lo que alimentación
y actividad física se refiere.
Menciona como antecedentes familiares madre diabética, abuelos paternos hipertensos y
hermano sometido a cirugía bariátrica por obesidad mórbida, como antecedentes
personales se le ha diagnosticado hace tres años hipertensión arterial y sigue su
tratamiento, como antecedente quirúrgico tuvo una colostomía hace 10 años.
En el examen clínico el paciente manifiesta que desde hace unos meses se ha sentido
muy cansado ha presentado con frecuencia mareos matutinos, manifiesta que siente
mucha sed, que se ha incrementado su apetito, sin embargo, indica que ha perdido unos
cuantos kilos en los últimos meses.
En cuanto a la anamnesis alimentaria indica una ingesta aproximada de 3600 kcal, con
un aporte de 33% de grasas, además un elevado consumo de grasas saturadas se observa
además un elevado consumo de azucares simples, muy poco consumo de frutas y
verduras, realizando tres comidas principales en horarios irregulares y consume
con frecuencia durante el día snacks y gaseosas.
Toma por lo menos cinco tazas de café al día y todos los días una botella grande de
cerveza, su alimentación habitual es la siguiente. Desayuno: Café negro 3 cdtas de
azúcar, 2 panes, 1 cdtas de mantequilla y 1cdta de mermelada, 2 huevos enteros
revueltos, 1 vaso grande de jugo de fruta con 3 cdtas de azúcar. Almuerzo: Sopa
generalmente con papa, 2 tazas de arroz, 4 onzas de carne, media taza de papas fritas, 2
rodajas de tomate, 1 rebanada de pastel con un vaso de cola. Cena: Sopa de cereales y
papa, 2 tazas de arroz con 3 onzas de carne, media unidad de plátano cocido o frito,
dulce de fruta o gelatina con azúcar y café negro con 3 cdta de azúcar. Snacks: Tostitos,
chifles, papas fritas, 1 paquete de galletas, 1 o 2 vasos de gaseosa, 3 tazas de café con 3
cdta de azúcar cada taza.
Cuando le corresponde realizar inspecciones en otro sector del país generalmente
consume los alimentos en campamentos e indica que es ahí donde más se desmanda en
la comida, mientras esta en la ciudad el desayuno y la cena lo realiza en su casa, el
almuerzo en su lugar de trabajo los fines de semana generalmente pide pizza, gaseosa o
hace parrillada.
Una vez realizada la evaluación nutricional se le indica al paciente un régimen dietético
de 1200 kcal/día, fraccionada en tres comidas principales y 2 colaciones, se recomienda
la práctica de actividad física por lo menos tres veces a la semana mínimo 1 hora.
 ADIMEN
VALORACION NUTRICIONAL
ANTROPOMÉTRICOS EXAMEN FISICO/CLINICO

No refiere  Mareos
 Polidipsia
 Polifagia
 Astenia

BIOQUÍMICOS HISTORIA NUTRICIONAL/DIETÉTICOS

No refiere Paciente presenta una ingesta de 3699 kcal con un

aporte de grasa de 33% ademá s un elevado consumo de
grasas saturadas se observa además un elevado consumo
de azucares simples, muy poco consumo de frutas y
verduras, realizando tres comidas principales en horarios
irregulares y consume con frecuencia durante el día
snacks y gaseosas.

Toma por lo menos cinco tazas de café al día y todos los

días una botella grande de cerveza, su alimentación
habitual es la siguiente. Desayuno: Café negro 3 cdtas
de azúcar, 2 panes, 1 cdtas de mantequilla y 1cdta de
mermelada, 2 huevos enteros revueltos, 1 vaso grande
de jugo de fruta con 3 cdtas de azúcar. Almuerzo: Sopa
generalmente con papa, 2 tazas de arroz, 4 onzas de
carne, media taza de papas fritas, 2 rodajas de tomate, 1
rebanada de pastel con un vaso de cola. Cena: Sopa de
cereales y papa, 2 tazas de arroz con 3 onzas de carne,
media unidad de plátano cocido o frito, dulce de fruta o
gelatina con azúcar y café negro con 3 cdta de azúcar.
Snacks: Tostitos, chifles, papas fritas, 1 paquete de
galletas, 1 o 2 vasos de gaseosa, 3 tazas de café con 3
cdta de azúcar cada taza.

Cuando le corresponde realizar inspecciones en otro

sector del país generalmente consume los alimentos en
campamentos e indica que es ahí donde más se
desmanda en la comida, mientras esta en la ciudad el
desayuno y la cena lo realiza en su casa, el almuerzo en
su lugar de trabajo los fines de semana generalmente
pide pizza, gaseosa o hace parrillada.

Una vez realizada la evaluación nutricional se le indica

al paciente un régimen dietético de 1200 kcal/día,
fraccionada en tres comidas principales y 2 colaciones,
se recomienda la práctica de actividad física por lo
menos tres veces a la semana mínimo 1 hora.
Historia Clínica del paciente

Paciente de sexo masculino de 48 años acude a clínica privada para un chequeo ejecutivo en el que se incluye
exámenes clínicos, bioquímicos y evaluación nutricional. De ocupación profesional ingeniero en minas y
petróleo, casado convive con sus hijos y esposa.
Debido a sus muchos compromisos sociales por el cargo que representa lo cual ha provocado cambios en su
estilo de vida específicamente en lo que alimentación y actividad física. En el examen clínico el paciente
manifiesta que desde hace unos meses se ha sentido muy cansado ha presentado con frecuencia mareos
matutinos, manifiesta que siente mucha sed, que se ha incrementado su apetito, sin embargo, indica que ha
perdido unos cuantos kilos en los últimos meses.

APF: Diabetes (madre), HTA (abuelos paternos), Cirugía Bariátrica por Obesidad (hermano)
APP: HTA con tratamiento
APQ: Colostomía hace 10 años.

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

NI-1.2 Necesidades energéticas aumentadas

NI-1.5 Ingesta energética excesiva
NI-2.2 Excesiva ingesta oral de alimentos / bebidas
NI-3.2 Excesiva ingesta de líquidos
NI-5.6.3 Ingesta inapropiada de grasas (saturadas)
NI-5.8.3 Ingesta inapropiada de tipos de carbohidratos (simples)
NB-1.2 Conocimientos y actitudes nocivos sobre alimentos o tó picos relacionados con la alimentació n
NB-1.5 Desó rdenes del patró n alimentarios
NB-2.1 Inactividad física

INTERVENCIÓN NUTRICIONAL

Prescripción Nutricional: Intervención 1: ND-1.1 Dieta general/saludable; ND-

1.2 Modificar de la distribución cantidad de alimentos y
 Dieta Normocalorica, Hiposódica, nutrientes entre comidas a una hora específica
Hipoglucida e Hipograsa.
Recomendaciones nutricionales:
 Educación nutricional
 Fraccionar la dieta entre 5-6 tomas a lo
largo del día (3 comidas principales y 3
colaciones)
 Consumo de proteína de 1.2 gr/kg/día de
AVB de 3-4 porciones/día prefiriendo
cortes magros optando también por fuentes
de proteína vegetal como leguminosas.
 Limitar ingesta de carbohidratos simples
optando por el consumo de carbohidratos
complejos 4-5 g/kg/día
 Disminuir el consumo de sal menos de 5
gr/día o ½ cucharadita de sal
 Ingesta de líquidos 1,8 – 2 litros al día
 Controlar el consumo de grasas saturadas
Metas: Dieta saludable acorde a requerimientos,
con un adecuado consumo de carbohidratos y
control de grasas en tiempos de comida
establecidos.
Intervención 2: E-2.1 Propósito de la educación
nutricional; E-2.2 Modificaciones recomendadas
Metas: Implementación y modificación tanto de
hábitos de vida como alimentarios, asegurando que cada
tiempos de comidas sea cumplido.
Intervención 3: C-2.1 Entrevista motivacional; C-2.2
Planteo de metas
Metas: Motivar al paciente a seguir tratamiento
nutricional incluyendo nuevos hábitos alimentarios y
evaluar periódicamente el estado nutriconal del paciente
 prefiriendo grasas insaturadas como
pescados frescos, alga, etc.
 Evitar la ingesta de café, alimentos
procesados, embutidos, enlatados, bebidas
carbonatas, bollería y bebidas alcohólicas

EVALUACION Y MONITOREO

Indicador o Código Criterios para evaluar para cada indicador, ¿Cómo y

Cuándo?

S-2.5.1 Glucosa, ayuno Evaluar HgbA1c para así determinar si el paciente

S-2.5.3 HgbA1c presenta Diabetes y valorar exámenes bioquímicos
S-2.6.1 Colesterol, suero realizados en una próxima consulta.
S-2.6.4 Triglicéridos, suero

S-3.1.7 Signos vitales (presión sanguínea) Mediante tensiómetro ver los valores de presión arterial
en próxima consulta.

PC-1.1.1 Impacto alimenticio Evaluación del impacto nutricional mediante evaluación

BE-1.1.1 Disposición al cambio dietética en una próxima consulta.
BE-1.2.1 Nivel de conocimiento (mínimo)
BE-2.2.1 Elección de alimentos / comidas
BE-2.6.1 Tamaño de las porciones ingeridas
BE-3.1.1 Acceso a suficiente cantidad de alimentos
saludables

FI-1.1.1 Ingesta total de energía Educación nutricional constante acoplada a

FI-1.1.1 Ingesta total de energía requerimientos del paciente en una próxima consulta.
FI-2.2.2 Número de porciones de diferentes grupos
de alimentos (granos, frutas, vegetales,
leche/lácteos, sustitutos de carne, proteína)
FI-5.1.1 Grasa total
FI-5.1.2 Grasa saturada
FI-5.2.1 Proteína tota
FI-5.3.1 Carbohidratos totales
FI-5.3.2 Azúcares
FI-5.3.3 Almidones
FI-5.3.4 Índice glicémico
FI-5.4.1 Fibra total

PREGUNTAS PARA RESOLVER

 ¿Cuál es la patología base del paciente y cuáles son sus características clínicas?

Hipertensión arterial: Diagnosticada hace ya tres años.

Diabetes Mellitus Tipo II: Se puede dar como un diagnostico presuntivo o temporal
debido a que el paciente presenta dos características comunes de la triada (polifagia y
polidipsia), Sin embargo, para poder llegar a confirmar un diagnóstico definitivo se
deberá cumplir con el criterio de diagnóstico para Diabetes según la American Diabetes
Asociación (ADA) que serán los siguientes:

[ CITATION ADA18 \l 12298 ]

 ¿Está usted de acuerdo con el requerimiento calórico establecido al paciente si

no lo está explique por qué?

No, debido a que el requerimiento del paciente es muy bajo por lo que el aporte no sería
suficiente para tener una ingesta nutricional adecuada y el tratamiento médico
nutricional no se cumpliría al tener como resultado una perdida de peso inadecuada. A
su vez al no ingerir suficientes carbohidratos complejos pueden llevar a episodios de
hipoglucemia y una insensibilidad a la insulina mucho mayor. Por otro lado, al cumplir
con el seguimiento prescrito provocara que el paciente entre en un estado de cetosis, lo
cual alterara el perfil lipídico. Es por esto que se recomienda que los paciente lleven una
dieta normocalórica disminuyendo 500 – 1000 kcal de lo que consume habitualmente
[ CITATION Car19 \l 12298 ]

 ¿Qué tipo de educación nutricional le daría usted al paciente basado en

evidencia científica?

 Educación nutricional
 Explicar porciones con medidas caseras
 Consumo de proteínas de alto valor biológico prefiriendo cortes magros de 3-4
porciones en el día.
 Limitar el consumo de grasas saturadas a menos del 7% de las calorías totales
prefiriendo grasas insaturadas 10% de la ingesta
 Incluir ingesta de frutas 2-3 porciones en el día y vegetales de 3 - 4 porciones al día
 Disminuir el consumo de sal a menos de 2gr/día optando por condimentos naturales
 Actividad Física al menos 30 min al día
 Eliminar el consumo de embutidos, enlatados, alimentos procesados, bebidas
carbonatadas, bebidas alcohólicas, condimentos artificiales y bollería.
Una vez ya diagnosticado Diabetes Mellitus II
 Fraccionar en 6 tiempos de comida (3 comidas principales y 3 colaciones)
 Limitar el consumo de carbohidratos simples prefiriendo carbohidratos complejos
de (4-5 g/kg/día) (130g/dia) ricos en fibra (mayor de 30 gr/día)
 Controlar los niveles de glucosa consumiendo alimentos con bajo – moderado índice
glicémico
 Si al paciente se le indica un esquema de insulina, se deberá utilizar conteo de
carbohidratos para determinar la dosis de acuerdo con los alimentos que este va a
consumir. [ CITATION Car15 \l 12298 ]

 En base al caso realice la prescripción nutricional y dietética

Dieta Normocalorica, Hiposódica, Hipoglucida e Hipograsa.

 ¿Sería conveniente aplicar tamizaje nutricional en este paciente? Utilizar los

estudiados

No, debido a la falta de información recomendada para incluirlo en algún tamizaje

nutricional. Sin embargo, debido a que el paciente no presenta datos para definir si está
en riesgo de desnutrición se tomara en cuenta las recomendaciones de la Espen donde se
menciona que puede ser necesario reexaminarlo a intervalos especificados
(semanalmente) durante la estancia hospitalaria para realizar una intervención oportuna
[ CITATION Mar17 \l 12298 ]

Bibliografía
ADA. (2018). SINAPSIS. Obtenido de Diabetes Care:
https://sinapsismex.files.wordpress.com/2018/01/resumen-guc3adas-ada-2018-2-
0.pdf#:~:text=Criterios%20diagn%C3%B3sticos%20para%20Diabetes%20ADA
%202018%20Glucosa%20en,de%2075%20gramos%20de%20glucosa%20disuelta
%20en%20agua.
Canicoba, M. (Abril de 2017). Valoración del estado nutriconal en diversas situaciones
clinicas. Obtenido de https://books.google.com.ec/books?
hl=es&lr=&id=ydKEDwAAQBAJ&oi=fnd&pg=PT104&dq=criterios+para+usar+tamiz
aje+nutricional&ots=O3eZZ4fJ-
H&sig=lcftBlnw4X1SOGwV_pMIp19nJV0&redir_esc=y#v=onepage&q=criterios
%20para%20usar%20tamizaje%20nutricional&f=false
Celada, C. (Octubre de 2019). Complicaciones pacientes diabeticos . Obtenido de
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0214916819300488
Gomez, C. (2015). Obtenido de
https://www.kelloggs.es/content/dam/europe/kelloggs_es/images/nutrition/PDF/Manual_Nutrici
on_Kelloggs_Capitulo_19.pdf#:~:text=La%20educaci%C3%B3n%20nutricional%20en%20el
%20paciente%20diab%C3%A9tico%20debe,prescrito%20y%20las%20caracter%C3%ADsticas
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