Hospital Civil "Dr.

Antonio González Guevara"

Evaluación Nutricional Infantil
Fícha Clínica

Nombre: Fecha:
Edad: Sexo: M F Servicio:
Fecha de nacimiento: Peso al nacer: Talla al nacer:
Dx. Médico:

Antropometría: Puntuación Z:
Estatura (cm): IMC/edad:
Peso (kg): %Peso ideal:
CMB (cm): Talla/edad:
IMC (kg/m2): CMB:
Pérdida de peso/ganancia: kg en semanas/meses ICT:

Factores de riesgo nutricional:

Malignidad de alto riesgo Pérdida de masa muscular y/o grasa (especificar):

Náusea y/o vómito Ganancia de masa grasa (especificar)
Diarrea Acantosis nigricans (especificar sitio)
Estreñimiento
Poco apetito /saciedad temprana/anorexia Inseguridad alimentaria
Problemas para
Poca diversidad en la dieta
deglutir
Mucositis Sospecha de deficiencia nutrimental (especificar)
Disgeusia
Problemas gastrointestinales (obstrucción, malabsorción, párasitos,
fístula, etc.)

Evaluación dietética

Oral Dieta solida Alergias alimentarias

Sonda/ostomia Líquidos completos Intolerancias a:
Parenteral Líquidos claros Aversiones a:

Frecuencia de consumo de alimentos

Todos los Todos los
Alimento 0-1 semana 2-3 semana Alimento 0-1 semana 2-3 semana
días días

Frutas Bebidas azucaradas

Verduras Golosinas

Cereales Grasas

Leguminosas Otros
Observaciones:
Huevo

Pollo

Res

Pescado

Síntomas
gastrointestinales
 Tabla de seguimiento

Fecha

Edad

Peso Actual

Talla Actual

Peso Ideal

Talla Ideal

T/E

P/E

P/T

IMC/E

CMB/E

PC/E

Pantorrilla

Dx Nutricional

KCAL/Kg/día

PT/Kg/día

% de adecuación
nutricional

Tamizaje

Observaciones:
 Hospital Civil "Dr. Antonio González Guevara"
Evaluación Nutricional Infantil

Fícha Clínica

Nombre: Fecha:
Edad: Sexo: M F Servicio:
Fecha de nacimiento: Peso al nacer: Talla al nacer:
Dx. Médico:

Datos Dietéticos

Recordatorio de 24hrs.
Hora Descripción del alimento

Desayuno

Comida

Cena

Colaciones

Suplementos
nutricionales

Líquidos

% de consumo de
alimento

Frecuencia de consumo de alimentos

Todos los Todos los
Alimento 0-1 semana 2-3 semana Alimento 0-1 semana 2-3 semana
días días

Frutas Bebidas azucaradas

Verduras Golosinas

Cereales Grasas

Leguminosas Otros
Observaciones:
Huevo

Pollo

Res

Pescado

Síntomas
gastrointestinales

Tabla de seguimiento
 Fecha

Edad

Peso Actual

Talla Actual

Peso Ideal

Talla Ideal

T/E

P/E

P/T

IMC/E

CMB/E

PC/E

Cintura

Dx Nutricional

KCAL/Kg/día

PT/Kg/día

% de adecuación
nutricional