HISTORIA CLÍNICA-NUTRICIA

NUTRIÓLOGO(A): FECHA:

DATOS GENERALES DEL PACIENTE:

NOMBRE: SEXO:
FECHA DE NACIMIENTO: EDAD:
Motivo de consulta y motivación:

CLÍNICOS

Antecedentes heredofamiliares (circular): a.DM b. Hipertensión arterial c. Cáncer d.Cardiopatías e.Obesidad

f.Alteraciones tiroides g. inmnológicas h. enfermedades mentales i. genéticas j.neurológicas

Antecedentes personales patológicos

1. Enfermedades
diagnosticadas:_______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2. Medicamentos: _________________________________________________________
3. Interacción F-N: _________________________________________________________
4. Alergias:
5. Intolerancias:
6. Malestar gastrointestinal:
a. Colitis b. gastritis c. estreñimiento d. náusea e. diarrea f. vómito g.
dificultad para masticar h. prótesis dental
Otro especificar: ____________________
7. Cirugías previas y año: ____________________________________________________________________

Antecedentes personales no patológicos (tabaquismo, toxicomanías)

Valoración clínica (exploración física): presente (definir)/ausente

Signos vitales:

TA:
FC (60-100 pulsaciones por min

FR (12-20 respiraciones por

min):

Saturación oximetría (95%)

Piel

1
 Cabello
Dientes
Ojos
Mucosas
Uñas
Lengua
Alteración del gusto
Pies/manos/cara (edema)
Otra especificar

BIOQUÍMICOS

Valor de referencia
Indicador Valor Real Interpretaciónn
Ideal
Hemoglobina
Hematocrito
Leucocitos
Linfocitos
Plaquetas
Glucosa
Urea
Creatinina
Proteinas Totales
Albúmina
Ácido úrico
Bilirrubina Total
Bilirrubina Directa
Bilirrubina Indirecta
Triglicéridos
Colesterol Total
HDL
LDL
TGO
TGP
2
 Hierro

DIETÉTICOS

1. ¿Cuántas comidas haces al día? _______ ¿En casa? ______ ¿Fuera de casa? _________

2. ¿Planea su ingesta de alimentos para el siguiente día? Sí ____ No _______

3. ¿Tiene horarios regulares para realizar sus alimentos? Sí ____ No _______

4. ¿Modificas de alguna manera tu dieta habitual los fines de semana? Sí ____ No ______

¿Cómo? preparación, horarios, cantidades

5. ¿En qué momento del día tiene más hambre? _______Hambre : Mucha/Regular/Poca

6. ¿Ha tomado dietas/pastillas/licuados para bajar de peso?

7. ¿Cambios de peso en último mes ó año, cuántos kilos?

8. ¿Sigue algún régimen alimenticio?

9. ¿Restringe algún grupo de alimento?

Herramienta Utilizada: REC 24 HRS

Lo que comió ayer representa lo que acostumbra SI / NO
Ingredientes en la Equivalente
  Hora Lugar Bebida /platillos Cantidad
preparación s

 
Desayuno

Colación      
matutina

3
  
 
Comida

Colación  

 
Cena

Líquidos
libres de
calorías
(café, te,
agua)

ANTROPOMÉTRICOS

MEDICION (UNIDAD) MEDICIÓ MEDICIÓ VALOR INTERPTRET

N1 N2 VALOR REFEREN ACIÓN
(DUPLICA (PROME CIA
DO) DIO)
Peso Actual (kg)

Estatura (m)

IMC

Pliegue cutáneo tricipital (mm)

Pliegue cutáneo bicipital (mm)

Pliegue cutáneo subescapular (mm)

Pliegue cutáneo suprailiaco (mm)

SUMA DE 4 PLIEGUES

Circunferencia Cintura (cm)

Grasa corporal total (kg) DEL INBODY

4
 IMG (grasa en kilos/estatura al cuadrado)

MASA MUSCULAR KG DEL INBODY

FUNCIONAL Y HÁBITOS DE ESTILO DE VIDA

Realiza algún ejercicio/ deporte (especificar cual): SI _______ No_________ Desde cuándo:

Frecuencia (veces al día/semana): Tiempo:

Tipo de actividad física que realiza durante el día.:

Intensidad :
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Dificultad para realizar actividades cotidianas (si/no, ¿cuál?):

Dificultad para caminar (si/no):

Horas de pantalla al día (teléfono, tablet, televisión, computadora):

Nivel sedentarismo: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nivel de estrés : 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Horas de sueño:_______________

¿A qué hora se duerme? ___________ ¿A qué hora despierta?___________

Ocupación:

Horas de traslado al trabajo

Horario laboral:

Religión:

DIAGNÓSTICO INTEGRAL (PES)

Ingesta Clínicos Conductuales/ ambientales

5
6