UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE NUTRICION Y DIETETICA
DEPARTAMENTO CIENCIAS DE LA SALUD PÚBLICA
CATEDRA PRACTICAS DE NUTRICION COMUNITARIA

HISTORIA CLINICO- NUTRICIONAL EMBARAZADA

Ambulatorio: HISTORIA Nº

Fecha de evaluación Br.

Paciente: Edad Telf.

Grado de instrucción: Ocupación Dirección

Vive con su pareja? Vive con otros familiares? Cuántos adultos? Niños

Número de hijos ¿Ud. Se encuentra trabajando?

I. ANTECEDENTES CLINICO - NUTRICIONALES

1.1 Especialidad de referencia

1.2 Motivo de consulta

1.3 Meses de embarazo: 1.4 Edad gestacional 1.5 A los cuántos meses
inicio su control prenatal?

1.6 Este es su 1.7 Cuántas veces 1.8 Ha tenido algún aborto o ¿Cuántos?
embarazo número a dado a luz perdida,

1.9 Hace cuánto tiempo fue su 1.10 Al nacer el niño, qué lugar ocupara
ultimo parto? entre sus hermanos?

1.11 Hábitos psicobiologicos

Especifique numero de veces en el día
café Evacuaciones Alergia a:
Tabáquicos Horas sueño Suplementos:
Alcohol Micciones Intolerancia

1.12 A presentado:
Nauseas Estreñimiento
Vómitos Diarrea
Pirosis Anemia
Gastritis Diabetes

II. HABITOS ALIMENTARIOS.

Señale la frecuencia con la cual consume los siguientes alimentos en la semana
Cereales de desayuno Pescados frescos Raíces Mayonesa
Arroz Pescados enlatados Plátano Refrescos
Harina de maíz Huevos Vegetales crudos Jugos pasteurizados
Pasta Leche completa Vegetales cocidos Agua
Pan Leche descremada Frutas enteras Caramelos, chicle
Empanada, pastelitos Queso blanco Frutas en Jugo Tortas
Carnes Queso amarillo Sopas Galletas
Pollo Leguminosas Azúcar Snacks (Pepito, ETC)
Embutidos Tubérculos Margarina

Comentarios:

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 Recordatorio del día anterior (Registrar nombre de la preparación y cantidad en gramos de los alimentos que la
conforman):
Desayuno: am

Almuerzo pm

Cena pm

Merienda Merienda Merienda

Valor Calórico Total_______ Fórm. Diet: Proteínas: ______g ( %), Grasas ______g ( %), CHO _____g ( %)

III. LABORATORIO

Hemoglobina Proteínas Totales Acido urico

Hematocrito Albúmina Trigliceridos
Glóbulos rojos Globulina Colesterol Total
Leucocitos Urea LDL
Glicemia Creatinina HDL
VLDL

IV. EVALUACION NUTRICIONAL ANTROPOMETRICA

Fecha de nacimiento Edad cronológica Edad de la menarquia

MEDICIONES GRAFICACIÓN
PESO Actual CIRCUNFERENC. BRAZO PESO-EDAD
Usual PLIEGUE TRICEPS TALLA-EDAD
PreGestacional PLIEGUE SUBESCAPULAR PESO-TALLA
Máximo AREA GRASA AREA MUSCULAR
Mínimo AREA GRASA
TALLA IMC pregestacional
IMC IMC-gestacional

V. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL:

VI. PESO RECOMENDADO

VII. REQUERIMIENTOS DE ENERGÍA Y PROTEÍNAS (MÉTODO)

CARACTERÍSTICAS DE LA PRESCRIPCIÓN/FÓRMULA DIETÉTICA

RECOMENDACIONES

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