6- VIA AEREA ( grupo 6)

El manejo de la vía área es una tarea que se debe dominar, ya que frecuentemente no puede
esperar hasta que llegue al hospital. Es una responsabilidad, entonces estar completamente
instruido acerca de la estructura y función básica de la vía área, en cómo conseguir y mantener
una vía permeable, en como oxigenar y ventilar al paciente.

Cualquier que sea el método requerido, siempre debe comenzar con lo básico es de poco valor
y en algunos casos completamente peligroso aplicar una técnica avanzada para controlar la vía
aérea antes de comenzar con las maniobras básicas.

6.1.1 ANATOMIA

La vía aérea empieza en la punta de la nariz , los labios y termina en la membrana alvéolo
capilar, a través de la cual se lleva a cabo el intercambio de gases entre los sacos de aire de los
pulmones (los alvéolos) y la red capilar de los pulmones. La vía aérea está formada por
cámaras y conductos que transportan aire con un contenido de 21% de oxigeno hacia los
alvéolos durante la inspiración y retiran el bióxido de carbono de desecho que difunde desde la
sangre hacia los alvéolos.

El comienzo del tracto respiratorio, la cavidad nasal y la orofaringe, llevan a cabo funciones
importantes. Estas áreas recubiertas de membranas mucosas húmedas sirven para calentar y
filtrar los gases inhalados. Están altamente vascularizadas y contienen tejido linfoide protector.
El rebasar esta porción del tracto respiratorio con el uso de un tubo endotraqueal reducirá la
protección natural de los pulmones vulnerables, y Usted tendrá que asumir algunas de estas
funciones. Es por eso que el succionar la vía aérea, así como calentar y humidificar los gases, se
vuelve de suma importancia en los pacientes intubados.

La cubierta del tracto respiratorio es delicada y altamente vascular. Merece todo el respeto
que le pueda brindar, y esto significa prevenir traumatismos indebidos, usando tubos
lubricados y evitar una manipulación innecesaria. La cavidad nasal está dividida por un tabique
vascularizado en la línea media y en las paredes laterales de la nariz hay "repisas" llamadas
turbinas. Estas proyecciones, que aumentan la superficie de la mucosa, pueden estar en
contacto con los tubos u otros dispositivos que se inserten en las narinas. El deslizamiento
cuidadoso del bisel de un tubo bien lubricado sobre el piso o el tabique de la cavidad nasal
evitará que se "enganche" en las turbinas.

Los dientes son el primer obstáculo que encontramos en la porción oral de la vía aérea.
Pueden ser más estorbosos en algunos pacientes que en otros. De cualquier manera, se deben
aplicar siempre los mismos principios: Los pacientes deben tener el mismo número de dientes
al final de un procedimiento para el manejo de la vía aérea que los que tenía al principio.

La lengua es un gran pedazo de músculo y representa el próximo obstáculo potencial. Estos

músculos están sujetos a la parte anterior de la mandíbula y, a través de una serie de músculos
y ligamentos al hueso hioides, una estructura localizada exactamente debajo del mentón de
donde se sostiene el esqueleto cartilaginoso de la vía aérea superior (la laringe) y que semeja
al "hueso de los deseos" (en forma de arco) que tienen los pollos.

La epiglotis es uno de los principales puntos de referencia anatómicos de la vía aérea. Debe
familiarizarse con éste y ser capaz de identificarlo con la vista y el tacto. Se ve como una pieza
flexible de cartílago cubierto de mucosa que es exactamente eso y se siente como el trago, el
cartílago a la entrada del conducto auditivo. Su función no está clara; puede ser un remanente
anatómico (vestigio). Pero es muy importante para Usted cuando debe asumir el control de la
vía aérea. La epiglotis está unida al hueso hioides y por ende a la mandíbula mediante una
serie de ligamentos y músculos. En el paciente inconsciente, la lengua puede producir cierta
obstrucción de la vía aérea al caer hacia atrás contra el paladar blando e incluso sobre la pared
posterior de la faringe. Sin embargo, es la epiglotis la que produce una obstrucción completa
de la vía aérea en el paciente inconsciente en posición supina, que tiene relajada la mandíbula,
en el cual la cabeza y el cuello están en posición neutral.

Para ayudar a evitar la obstrucción de la vía aérea y disminuir el riesgo de bronca aspiración, el
cuerpo ha desarrollado reflejos vigorosos que intentarán rechazar cualquier material extraño
que agreda la orofaringe, apertura glótica o la tráquea. Estas áreas tienen un buen aporte de
nervios sensoriales que pueden activar el reflejo de deglución, el nauseoso y de la tos. La
activación de la deglución, nausea o tos por estimulación de la vía aérea superior puede causar
una estimulación importante del sistema cardiovascular, así como una elevación de la presión
intracraneal. Puede proteger a los pacientes de esos efectos indeseados suprimiendo los
reflejos con el uso de lidocaína tópica o intravenosa.

Los pulmones son los órganos a través de los cuales se lleva a cabo el intercambio de gases.
Estos están contenidos dentro de una "jaula" formada por las costillas, y usualmente Llenan el
espacio pleural el espacio potencial entre la pared interna del tórax y la superficie de los
pulmones. Los pulmones solo tienen una puerta hacia el exterior, la apertura glótica, el espacio
entre las cuerdas vocales. La expansión de la pared torácica (la jaula) y el movimiento del
diafragma hacia abajo causa que los pulmones se expandan (ya que el espacio pleural es
hermético), y el aire circula a través de la glotis, la única entrada desde el exterior. El aire viaja
hacia los cada vez más pequeños conductos hasta los alvéolos, donde se lleva a cabo el
inter- cambio gaseoso.

6.1.2 VENTILACION

Para ayudar a evitar la obstrucción de la vía aérea y disminuir el riesgo de bronca aspiración, el
cuerpo ha desarrollado reflejos vigorosos que intentarán rechazar cualquier material extraño
que agreda la orofaringe, apertura glótica o la tráquea. Estas áreas tienen un buen aporte de
nervios sensoriales que pueden activar el reflejo de deglución, el nauseoso y de la tos. La
activación de la deglución, nausea o tos por estimulación de la vía aérea superior puede causar
una estimulación importante del sistema cardiovascular, así como una elevación de la presión
intracraneal. Puede proteger a los pacientes de esos efectos indeseados suprimiendo los
reflejos con el uso de lidocaína tópica o intravenosa.

Los pulmones son los órganos a través de los cuales se lleva a cabo el intercambio de gases.
Estos están contenidos dentro de una "jaula" formada por las costillas, y usualmente Llenan el
espacio pleural el espacio potencial entre la pared interna del tórax y la superficie de los
pulmones. Los pulmones solo tienen una puerta hacia el exterior, la apertura glótica, el espacio
entre las cuerdas vocales. La expansión de la pared torácica (la jaula) y el movimiento del
diafragma hacia abajo causa que los pulmones se expandan (ya que el espacio pleural es
hermético), y el aire circula a través de la glotis, la única entrada desde el exterior. El aire viaja
hacia los cada vez más pequeños conductos hasta los alvéolos, donde se lleva a cabo el
inter- cambio gaseoso. Cuando proporcione ventilación a presión positiva con mascarilla, tenga
en mente los siguientes puntos:
 1. Debe brindarse oxígeno suplementario al paciente durante la ventilación a presión
positiva.
2. Se debe disponer inmediatamente de un equipo de succión.
3. La ventilación debe efectuarse con mucho cuidado para evitar la distensión gástrica y
reducir el riesgo de regurgitación y la posibilidad de bronca aspiración. Si no hay riesgo
de lesión de columna, puede prevenir estas complicaciones usando la maniobra de
Sellick.
4. Es necesario prestar especial atención al estimar el volumen minuto para administrar
al paciente de trauma. Debe administrarse un volumen minuto de al menos 12 a 15
L/min. Esto se puede calcular más fácil cuando el paciente está intubado y se ventila
con bolsa resucitador. Si la mano de un adulto exprime aproximadamente 700 cc de la
bolsa, al "bolsear" al paciente cada 3 a 4 segundos (12 a 15 veces por minuto) se
administraría un volumen minuto de 10.5 a 14 L/min

6.1.3 COMPLIANCIA

Cuando el aire, o el aire que contiene oxígeno, se administra a presión positiva hacia los
pulmones de un paciente, es muy importante la elasticidad de los pulmones y la pared
torácica, ("lo que estiran") ya que influenciará en gran medida la facilidad con la que el
paciente puede respirar. La capacidad de los pulmones y la pared torácica de expandirse, y por
tanto la de ventilar a un paciente se conoce como compliancia. Es mejor hablar de "buena" o
"mala" compliancia más que de "alta" o "baja" compliancia ya que estos últimos términos
pueden ser algo confusos. La compliancia es un concepto importante, ya que determina si se
puede o no ventilar adecuadamente a un paciente. La compliancia puede ponerse mal (baja)
en algunos estados.

6.1.4 EQUIPO DE VÍAS AÉREAS

La regla más importante a seguir con respecto al equipo de vías aéreas es que debe estar
funcionando adecuadamente y con disponibilidad inmediata. No le hará ningún bien si tiene
que correr por el aparato de succión. En otras palabras, "esté preparado". Esto no es difícil. En
la respuesta inicial para atender una llamada pre hospitalaria de trauma se requieren cinco
pie- zas básicas de equipo:

1. Tabla larga con inmovilizador de cráneo

2. Dispositivo de inmovilización cervical
3. Equipo de vías aéreas
4. Mochila o botiquín de trauma (vendas, baumanómetro, estetoscopio)
5. Equipo de protección personal (lentes o protección facial, guantes de látex)

El equipo de vías aéreas debe estar en un solo estuche y además contener todo lo necesario
para asegurar la vía aérea de cualquier paciente. El equipo disponible en la actualidad es ligero
y portátil. Los cilindros de oxígeno son de aluminio y los equipos de succión más nuevos son
ligeros y menos estorbosos. Ya no se acepta tener unidades de succión que sean voluminosas y
estén separadas de la fuente de oxígeno. Las unidades de succión deben venir en un equipo
con oxígeno y otras herramientas esenciales para vías aéreas. Un equipo ligero de vías aéreas
debe contener lo siguiente:

1. Cilindro de oxígeno tipo D, preferentemente de aluminio

 2. Unidad de succión portátil, que sea manual o funcione con batería
3. Cánulas y mascarillas para oxígeno
4. Equipo para intubación endotraqueal
5. Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla para ventilación
6. Mascarilla de bolsillo con puerto de entrada para oxígeno suplementario
7. Cánula de ventilación translaringea y ventilador manual

Debe revisar todas las piezas del equipo en cada turno, y el estuche del equipo debe tener una
tarjeta donde se anoten las iniciales del nombre de la persona que efectuó la revisión.

6.1.5 LA VÍA AÉREA PERMEABLE

Una de las primeras maniobras esenciales para el cuidado de un paciente es asegurar una vía
aérea permeable o abierta. Sin ésta, cualquier otro cuidado es de poco valor. Esto debe
realizarse de manera rápida en los pacientes que no puedan tolerar la hipoxia por más de unos
pocos minutos. El efecto de la hipoxia en un paciente lesionado inconsciente puede ser
devastador, y si la hipoxia se acompaña de perfusión inadecuada, el paciente se encontrará en
una situación aún más delicada. El paciente que sufre de trauma de cabeza, no solo puede
tener daño cerebral por hipoxia secundaria al compromiso de la vía aérea, sino también
acumular altas concentraciones de CO, que pueden aumentar el flujo sanguíneo al cerebro
lesionado lo que ocasiona edema y aumento de presión intracraneal.

6.1.6 LA OXIGENACION

Los pacientes lesionados necesitan oxigeno suplementario, especialmente si están

inconscientes. Es bien sabido que los pacientes que sufren de lesión de cabeza frecuentemente
están hipóxicos. Se puede aportar oxígeno suplementario con una mascarilla simple con flujo
de 10 a 12 L/min. Esta proporciona oxigeno con concentración de entre 40 a 50%. Las
mascarillas con bolsas reservorio a flujos de oxígeno de 12 a 15 L/min pueden brindar
concentraciones oxigeno de entre 60 a 90%. Las cánulas nasales o "puntas nasales" son bien
toleradas por la mayoría de los pacientes, pero solo proporcionan oxígeno a una concentración
de entre 25 a 30%.

Se debe usar oxigeno suplementario para asegurar una adecuada oxigenación cuando se lleva
a cabo la ventilación a presión positiva. La oxigenación debe ser suplementada durante la
ventilación boca a boca con oxigeno a 10 a 12 L/min por el conector que se encuentra en la
mayoría de las mascarillas o dejando un tubo de oxigeno bajo la mascarilla y poniéndolo al
mismo flujo. De manera opcional se puede aumentar el porcentaje de oxigeno administrado
durante la ventilación boca a boca colocándose Usted mismo unas "puntas nasales". Esto
aumentará el porcentaje de oxigeno administrado desde 17% hasta 30%.

6.1.7 TÉCNICAS DE VENTILACIÓN

BOCA A BOCA

Este es el método de ventilación más confiable y efectivo, con la ventaja de que no se requiere
equipo y solo un mínimo de experiencia y entrenamiento. Además, los volúmenes
administrados son adecuados de manera consistente ya que el sellado con la boca se mantiene
efectivo y fácilmente. Además, se puede sentir la compliancia con más precisión, y por tanto
son menos comunes las altas presiones a la orofaringe. La gran desventaja de la técnica de
boca a boca es que solo se administra 17% de oxígeno. Puede aumentar este porcentaje
colocándose Usted
BOCA A MASCARILLA

La mayoría de las desventajas de la ventilación boca a boca pueden superarse colocando una
mascarilla entre su boca y la del paciente. Las mascarillas de bolsillo diseñadas comercialmente
permiten la ventilación inicial de muchos tipos de pacientes, y algunas tienen un puerto lateral
para conectarse al oxígeno. Las mascarillas de bolsillo han mostrado de manera consistente
que administran volúmenes más elevados de oxígeno que la bolsa-válvula-mascarilla y además
a mayor porcentaje que la ventilación boca a boca. La ventilación boca a mascarilla tiene
ventajas significativas sobre otros métodos y debe ser usada más ampliamente.

VÁLVULA A DEMANDA

En el pasado las válvulas a demanda de alta presión se consideraban muy peligrosas como para
usarlas en los pacientes de trauma. La experiencia con las nuevas válvulas a demanda que
reúnen los requisitos de la Asociación Americana del Corazón (flujo de oxígeno a 40 L/min a
una presión máxima de 50+/-5 cm H₂O), sugiere que éstas pueden igualar al dispositivo de
bolsa-válvula para la ventilación. Puesto que es más difícil sentir la compliancia pulmonar
cuan- do se ventila con las válvulas a demanda más nuevas, existe todavía controversia sobre
su uso. Siga los consejos de su director médico sobre el uso de válvulas a demanda.

BOLSA - VÁLVULA - MASCARILLA

Este descendiente de la bolsa de anestesia es un ventilador de volumen fijo con un promedio

de volumen administrado de casi 700 cc. Al exprimirla con dos manos, se puede administrar
más de 1 L al paciente. Al permitir que se llene la bolsa de nuevo lentamente (más de 2 a 3
segundos) aumentará considerablemente el porcentaje de oxígeno cuando no se emplea con
un reservorio o tubo corrugado. El uso de una bolsa reservorio de 2.5 L, o un sistema de
válvula a demanda con reservorio, elimina la influencia de la frecuencia o el tiempo de llenado
sobre el porcentaje de oxígeno administrado al paciente.El problema más importante asociado
con la bolsa-válvula-mascarilla es el volumen administrado. La fuga de la mascarilla es un
problema serio, disminuye el volumen administra- do a la orofaringe algunas veces en 40% o
más. Además, las mascarillas convencionales tienen bastante espacio muerto, y aumenta el
reto de brindar un volumen adecuado al paciente.

 MANEJO BÁSICO DE LA VÍA AÉREA

 PROCEDIMIENTOS
 SUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

En este momento también puede enseñarse el uso de los dispositivos de succión accionados
manualmente.

1. Conecte el tubo de succión a la máquina portátil de succión.

2. Encienda el dispositivo y pruébelo.
3. Inserte el tubo de succión a través de la nariz o boca sin activar la succión.
4. Active la succión y retire el tubo de succión.
5. Repita el procedimiento según sea necesario.

INSERCIÓN DE CANULAS FARINGEAS

Cánula Nasofaríngea

1. Elija el tamaño apropiado. Debe ser la más grande que ajuste fácilmente por la parte
externa de las narinas.
 2. Lubrique el tubo.
3. Insértela en forma recta por la narina derecha con el bisel hacia el tabique.
4. Para insertarla en la narina izquierda, gire la cánula para que la parte superior quede
hacia abajo y así el bisel estará frente al tabique; luego diríjala hacia atrás por la narina
hasta que alcance la faringe posterior. En este pun- to, gire la cánula 180 grados e
insértela hacia abajo hasta que quede detrás de la lengua.

CÁNULA OROFARINGEA

1-Seleccione el tamaño adecuado.

2-Abra la vía aérea:

a) Maniobra de tijera
b) Levantamiento mandibular
c) baja lenguas

3. Inserte la cánula suavemente sin empujar la lengua hacia la porción posterior de la faringe.

a) Inserte la cánula de manera invertida y gírela a su lugar. Este método no debe usarse
en niños.
b) Inserte la cánula bajo visión directa usando un baja lenguas.

USO DE LA MASCARILLA DE BOLSILLO CON OXIGENO SUPLEMENTARIO

1. Pida a su compañero que estabilice el cuello en posición neutral (o que aplique un

dispositivo de estabilización).

2. Conecte el tubo al cilindro de oxígeno y a la mascarilla.

3. Abra el cilindro de oxígeno y ajústelo a un flujo de 12 L/min.

4. Abra la vía aérea.

5. Inserte una cánula orofaringea.

6. Coloque la mascarilla a la cara y consiga un buen sellado.

7. Ventile de boca a mascarilla con suficiente volumen (cerca de 800-1000 cc) para causar que
se prenda la luz verde en el maniquí de registro (si se emplea).

USO DE LA BOLSA VÁLVULA-MASCARILLA

1. Estabilice el cuello con el dispositivo apropiado.

2. Conecte el tubo de oxígeno al sistema de bolsa-válvula y al cilindro.

3. Conecte el reservorio de oxígeno a la bolsa-válvula-mascarilla.

4. Abra el cilindro de oxígeno y ajuste el flujo a 12 L/min.

5. Elija el tamaño adecuado de mascarilla y conéctela al dispositivo de bolsa- válvula.

6. Abra la vía aérea.

7. Inserte una cánula orofaringea (no lo haga si el paciente tiene reflejo nauseoso).
8. Coloque la mascarilla en la cara y pida a su compañero que establezca y mantenga un buen
sellado

9. Usando ambas manos ventile con 800 - 1000 cc.

10. Si está obligado a ventilar sin un compañero, use una mano para mantener el sellado en la
cara y la otra mano para exprimir la bolsa. Esto disminuirá el volumen de ventilación porque se
produce menos volumen al emplear una sola mano.

MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA

PREPARATIVOS

Cualquiera que sea el método de intubación usado, tanto el paciente como el rescatador
deben estar preparados para el procedimiento. Los siguientes se consideran básicos para todo
procedimiento de intubación:

a. Guantes. Debe usar guantes de látex para exploración (no necesariamente

estériles) para todo procedimiento de intubación.
b. Protección Ocular. Lentes o o protector facial.
c. Oxigenación. Todo paciente debe ser ventilado, o debe respirar oxígeno a altos
flujos (12 L/min) por varios minutos antes de intentarlo.
d. Equipo. Revise todo su material y téngalo a la mano en un estuche o juego

Bibliografia

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