EXPLICACIÓN DE LA DOC

Las UCI son áreas que generan mayor gasto en salud, sobre todo los pacientes
que están en ventilación mecánica. El paciente que lleva en ventilación
mecánica un tiempo prolongado, y ya se espera que el paciente se va a tardar
en salir del respirador se recomienda la traqueostomía percutánea o quirúrgica.
Traqueotomía: es la apertura de tráquea y colocación de una cánula de manera
urgente, con el objetivo de mantener y liberar la vía aérea de forma temporal.
Traqueostomia: es un acto quirúrgico mediante el cual se practica una abertura
en la tráquea a través del cuello, en la cual se coloca un tubo para mantener
una vía aérea permeable además de permitir la extracción de secreciones de
los pulmones.

DIFERENCIAR ENTRE LA TRAQUEOSTOMÍA QUIRÚRGICA (TQ) Y LA

TRAQUEOSTOMIA PERCUTÁNEA (TP)
TQ: se la realiza dentro del quirófano y es una disección de los tejidos
pretraqueales e inserción de la cánula de traqueostomia bajo visión directa de
la tráquea.
TP: se la realiza en la cama del paciente en la misma UCI y es la introducción
de una cánula traqueal, usando guía por la técnica de Seldinger.
TRAQUEOSTOMIA TEMPRANA: algunos artículos lo consideran antes de los
7 días que el paciente está en UCI con ventilación mecánica y otros antes de
los 15 días.
TRAQUEOSTOMIA TARDÍA: algunos artículos lo consideran después de los 7
días que el paciente está en UCI con ventilación mecánica y otros después de
los 15 días.

INDICACIONES
 Cuando el paciente está en ventilación mecánica prolongada.
 Cuando hay obstrucción de la vía aérea superior.
 Cuando hay reducción del espacio muerto para destete ventilatorio
 Cuando necesitamos remover secreciones, es decir cuando el paciente
no maneja vía aérea.
 En pacientes con fallo en el proceso de destete.
 En cirugía o traumatismo facial/cervical.
 En pacientes tras ACV, disfunción bulbar, TCE severo o daño medular
alto para protección y prevención de aspiración pulmonar.

BENEFICIOS
  Confort para el paciente y reducir sedación
 Buen clearance o buena limpieza de la VA
 Rápido destete de VM
 Evita las lesiones laríngeas
 Buena ingesta oral
 Fácil comunicación
 Posible reducción de las neumonías asociadas a ventilación mecánica
(NAVM)

CONTRAINDICACIONES (PERCUTÁNEA)
 Cuello corto porque es difícil diferencial la tráquea
 Obesidad
 Infección en partes blandas de cuello
 Trastornos de coagulación
 Glándulas tiroideas grandes
 Pacientes moribundos
 Malignidad local
 Alta demanda ventilatoria (FIO2>70% -PEEP>10 cmH2O)
 Antecedentes de radioterapia en región cervical o antecedentes de
cirugía cervical

¿POR QUÉ TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA?

 Porque disminuye el riesgo de infección.
 No hay mucho sangrado a diferencia de la técnica quirúrgica

ANTES DE EMPEZAR CON LA TRAQUEOSTOMIA ¿QUE SE HACE?

 El paciente debe estar con permeabilidad de la vía aérea, es decir
succionada, limpia su vía aérea. Aspirar faringe.
 Colocar nuevos circuitos en el ventilador mecánico
 El procedimiento quirúrgico es estéril
 El paciente debe estar en decúbito supino y con hiperextensión de cuello
(se le coloca una almohada debajo de los hombros).
 Cambiar modo ventilatorio si es que el paciente está en modos
espontáneos.
 Elevar FIO2 al 100%
 Monitorizar al paciente (FC, FR y Presión Arterial)
 Monitoreo respiratorio: presión pico (hasta 30) y resistencias de VA
(valor normal menor de 10) que no estén elevadas.
 Premedicación: sedación, analgesia y relajación.
 Monitoreo con ultrasonido para saber si está en tráquea el traqueotomo.
LOCALIZACIÓN DE REFERENCIAS ANATÓMICAS
 Cartílago tiroides
 Cartílago cricoides
 Anillos traqueales
 Escotadura supraesternal
 Lugares de posible introducción
Entre el segundo y tercer anillo traqueal es el posible sitio de inserción.
Generalmente en el segundo espacio traqueal se hace la incisión para la
traqueostomia.

Una de las técnicas adicionales para la traqueostomia es inflar el cuff del tubo
endotraqueal y colocarlo debajo de las cuerdas vocales porque en el momento
que estamos manejando vía aérea, es decir estamos sujetando el tubo
orotraqueal se puede extubar, se puede salir el tubo.

PREPARACIÓN DEL ÁREA DE INTERVNCIÓN DEL PACIENTE

 Desinfección de la piel con alcohol con clorhexidina 2%
 Aplicar campos estériles
 Verificar que el tubo endotraqueal se encuentre alejado del punto de
inserción para no pinchar el balón ni atravesar la punta del tubo con la
aguja o la cánula.
 Introducir la aguja en la línea media con una inclinación caudal para
evitar el riesgo de que la guía se introduzca en la faringe.
 ¿Cómo saber si la aguja está atravesando el tubo? – se debe mover el
tubo hacia adentro y hacia afuera, si la aguja se mueve con los
movimientos del tubo es porque se ha atravesado el tubo.
Cuando yo veo burbujas en la jeringa es porque si está en vía aérea.

POSTERIOR A LA TECNICA – CUIDADOS

 Ventila al paciente y fijar traqueotomo: aspirar secreciones si es
necesario y volver a la posición inicial del paciente con un ángulo de 30°
en la cama.
 Verificar la presión del cuff (entre 20 y 25)
 Verificar la posición correcta de la cánula (ventilación, auscultación y
saturación)
 Monitorizar con el ultrasonido pulmonar las líneas A y modo M.

CUIDADOS POST – TRAQUEOTOMIA

  Cambiar los filtros
 Aspiración traqueal de hacerse con cuidado y oportuna.
 Asegurar que la herida del estoma se mantenga limpia y seca
 Presión del manguito mantener entre 20-25 mmHg.
 Usar filtro intercambiador de calor y humedad para una humidificación
adecuada.

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DECANULACIÓN
 La decanulación es recomendable siempre y cuando el paciente maneje
vía aérea y tenga oxigeno bajo.
 La decanulación debe intentarse tan pronto como sea posible
 Importante considerar si el paciente tiene tos efectiva, capaz de proteger
la vía aérea.
 Frecuencia de succion baja y si la VM no ha sido necesaria al menos en
24 – 36 horas.
 Aplazar la decanulación si el paciente esta delirante o agitado para evitar
comprometer la VA.
 La limitación progresiva del tubo de traqueotomía fenestrado tolerado
durante aprox 48 horas.
 Para el inicio del destete se debe usar un tapón en el orifico del
traqueotomo para comodidad del paciente y empiece a hablar.

CONCLUSIONES
 Varios autores recomiendan la TP con respecto al costo y beneficio de
esta tecnica en pacientes seleccionados.
 La TP es ventajosa en menor riesgo de infecciones en relación a la TQ;
mencionando que la TP tiene un menor costo si comparamos con la TQ.
 Se observaron menos complicaciones de procedimiento al usar la guía
ecográfica, mejorando significativamente la tasa de punción de primer
paso y la precisión de punción.

OSTOMA O ESTOMA
 EXPOSICION DEL GRUPO
Anatomía y Fisiología de la Tráquea
La tráquea es un conducto aéreo tubular, que mide aproximadamente 12 cm de
longitud y 2,5 cm de diámetro. Se localiza por delante del esófago y se extiende
desde la laringe hasta el borde superior de la quinta vértebra torácica.
La mucosa de la tráquea consiste en una capa de epitelio cilíndrico seudo
estratificado ciliado, y una capa subyacente de lámina propia, que contiene
fibras elásticas y reticulares.
Tiene entre 16 y 20 anillos horizontales incompletos de cartílago hialino, cuya
disposición se parece a la letra C. La porción abierta de cada anillo
cartilaginoso está orientada en dirección posterior hacia el esófago y el
cartílago permanece abierto por la presencia de una membrana fibromuscular.
Dentro de esta membrana hay fibras musculares lisas transversales que
constituyen el músculo traqueal, y tejido conectivo elástico que permite que el
diámetro de la tráquea se modifique levemente durante la inspiración y la
espiración.
Cánulas de traqueostomía: es un tubo con un diámetro menor al de la tráquea,
que se introduce a través del traqueostoma y que sirve para evitar que este se
cierre y permitir así la ventilación del paciente.

Partes de las cánulas

La cánula se compone de distintas partes:
 Cánula externa o cánula madre: es la parte que comunica la tráquea con
el exterior, su parte más extremó está provista de unas aletas con
orificios de sujeción al cuello.
 Cánula interna o camisa interna: tubo hueco que se coloca en el interior
de la cánula externa para asegurar la permeabilidad de la vía aérea.
 Balón: es un globo suave de baja presión y gran volumen que rodea el
extremo de la cánula externa; al ser llenado de aire, sella la cavidad
interna de la tráquea.
 Fiador o guía: a la hora de colocar la cánula, sobre todo en las primeras
ocasiones y si se presentan problemas de recanalización, es
conveniente que la cánula externa lleva en su interior el fiador o guía.

Elección de las cánulas

Adultos: si no es necesario aislar las vías respiratorias, se preferirán las
cánulas con camisa interna. El calibre debe ser lo mayor posible, para evitar los
movimientos de la punta de la cánula en el interior de la tráquea.
La longitud debe estar adaptada a la anatomía del paciente. A veces es útil el
control fibroendoscópico para comprobar que una cánula larga no traumatice la
carina o no intube el bronquio principal derecho.
Las variaciones anatómicas individuales hacen que se prefieran las cánulas
flexibles, cuya curvatura se adapta a la anatomía de los pacientes.

Niños: es preferible utilizar las cánulas flexibles de silicona antes que las
cánulas de plata. Dado el reducido diámetro de la tráquea, no tienen camisa
interna, lo que exige realizar el control y los cuidados de la cánula de forma
muy regular.

Técnica

1. Vigilar estrechamente el estado hemodinámico del enfermo (FC, PA,

SPO2).
2. Desinfectar el área quirúrgica con el antiséptico de elección de la unidad.
Colaborar en el montaje del campo estéril y facilitar todo el material.
3. Colocar al paciente en decúbito supino con el cuello hiperextendido para
ascender la tráquea y proporcionar al cirujano un acceso adecuado a la
tráquea cervical.
4. Realizar la desinfección de la parte anterior del cuello, aplicar
clorhexidina al 2 %.
5. Palpar e identificar el cartílago tiroides, el cartílago cricoides y la tráquea.
6. Infiltrar solución anestésica local (lidocaína 1 o 2%) a un cm
aproximadamente bajo el cartílago cricoides.
7. Mientras se fija la laringe con los dedos de la mano no dominante, la
punción se realiza entre los anillos traqueales segundo y tercero, con un
catéter 14 G conectado a una jeringa
8. Técnica de punción-aspiración con jeringa de 10ml (solución salina al
0,9%) hasta burbujeo o aspiración de aire para comprobación de
ubicación en tráquea.
9. Una vez lograda la colocación de la aguja en la tráquea, insertar una
guía a través de la aguja y avanzar hacia la luz traqueal que se orienta
hacia la carina.
10. Retirar la aguja dejando la guía in situ, a su vez se deja colocado el
catéter. A continuación puede retirarse el catéter.
11. Después, se realizan unas contraincisiones cutáneas horizontales de
0,5-1 cm a ambos lados para poder pasar luego el dilatador-introductor,
lo que permite aumentar el calibre del orificio.
12. Este dilatador-introductor se retira, se deja la guía colocada y se
introduce el conjunto catéter dilatador cónico a lo largo del hilo guía, con
el fin de dilatar al máximo el orificio.
 13. Luego, se puede retirar el conjunto manteniendo el hilo guía colocado y
se introduce rápidamente la cánula a través del orificio, tras haberla
introducido un mandril y haberla hecho descender por la guía.
14. Después, se retiran el hilo guía y el mandril, obturador perforado o
cuerno.
15. Inserción de la cánula interna y llenado del neumotaponamiento.
16. Adaptación del ventilador mecánico al tubo de traqueotomía.
17. Asegurar el tubo de traqueotomía al cuello con cintas.

Retirada de la cánula

La decanulación o retirada de la cánula, es un proceso que inicia desde el

momento en que es posible desinflar el globo de la cánula, el cambio de cánula
de plástico a la de metal, hasta el retiro de la misma y la colocación de un sello
oclusivo en el traqueostoma. Este proceso no resulta fácil de decidir ni de
realizar en determinadas situaciones, incluso, no todo paciente.con
traqueostomía es apto para decanulación, por lo que existen criterios
específicos que deben cumplirse para este fin.

Criterios esenciales a cumplirse para considerar la decanulación:

1. La causa de la traqueotomía debe estar resuelta por completo.

2. Obstrucción temporal de la canula de traqueostomía durante 72 horas
continuas, lo cual permitirá que la respiración continúe adecuadamente a
través de la glotis.
3. Valorar la integridad y funcionalidad de la vía respiratoria superior e
inferior (nariz, boca, faringe, laringe y árbol traqueobronquial), la cual
debe estar funcionando correctamente para cubrir las necesidades
respiratorias del paciente.
4. Integridad neurológica y ausencia de delirio o de enfermedades
psiquiátricas.
5. El paciente debe estar hemodinámicamente estable, es decir el paciente
debe tener valores normales de presión sanguínea (120/80mmHg) y
frecuencia cardiaca (60 a 100 latidos por minuto).
6. Que no necesite actualmente o no exista alta probabilidad de necesitar
apoyo de ventilación mecánica a corto plazo, ya sea por enfermedad
respiratoria o requerimiento de anestesia general.
7. Manejo adecuado de secreciones.
8. El paciente debe tener capacidad para expectorar.
 9. Valorar la integridad del reflejo de deglución y nauseoso.
10. Descartar fístula traqueoesofágica.
11. Reflejo tusígeno eficaz.

Pasos del procedimiento de retirada de cánula.

1. Desconexión de la ventilación mecánica.

2. Probar la tolerancia a la respiración espontanea.
3. Destete progresivo de la cánula, desinflado del balón y oclusión de la
cánula.
4. Retirada completa de la cánula para restablecer la respiración por la vía
aérea natural.

Técnica (procedimiento de la decanulación):

1. Higiene de manos.

2. Explicación del procedimiento al paciente y a su familia.

3. Monitorización: vigilancia permanente saturometría continua, frecuencia

cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial, disnea.

4. Colocación del paciente en posición de semifowler (30º), aspirando la

nasofaringe y a través de la canula de traqueostomía por si existiesen
secreciones.

5. Desinflar el maguito traqueal con la jeringa.

6. Colocación del tapón de decanulación, observando al paciente para

detectar signos de dificultad respiratoria.

 Si el paciente tolera el taponamiento durante 24 horas y la tos es

eficaz, se retira la canula de traqueostomía, limpiando posteriormente
el estoma con gasas estériles aplicando suero fisiológico y
antiséptico.

 Si el paciente no tolera la oclusión durante 24 horas se debe retirar el

tapón, aspirar a través de la cánula, conectar a la fuente de oxigeno e
informar al médico. En estos casos puede ser necesaria la reducción
del calibre de la cánula de traqueostomía o colocación de una cánula
fenestrada y repetir las maniobras hasta lograr la decanulación.

Complicaciones
Intraprocedimiento Posprocedimiento
(durante la temprano (< a 7 dias de
canulación) la maduración del tracto
del estoma)
Múltiples Hemorragia.
intentos.
Neumotórax.
Laceración de la
pared traqueal Enfisema subcutáneo: es
posterior. decir cuando el aire penetra
dentro de los tejidos bajo la
Entubación piel.
temprana del paciente.
Fuego en la vía aérea
(utilización del electro
bisturí).
Decanulación accidental.
Infección del estoma.
Perforación esofágica.
Lesión del nervio
laríngeo recurrente.
Perdida de aire.
Aspiración.
Mortalidad asociada al
procedimiento: baja, 1 al 4%.
Procedimiento tardío (> a 7
dias)
Obstrucción de vías
respiratorias por acumulación de
secreciones.
Traqueomalacia: debilidad
y flacidez de las paredes de la
tráquea.
Fistula traqueoesofágica, es
decir una conexión anormal
entre la pared superior del
esófago y la tráquea, dando
como resultado una necrosis de
la pared posterior de la tráquea.
Estenosis traqueal después
de retirar la sonda.
Dificultad para la
decanulación.
Disfagia.
Retraso en el habla y el
lenguaje.
Cicatriz.
Parálisis de cuerda vocal.