TRAQUEOSTOMÍA

Y DEGLUCIÓN
Clase 9 – Intervención en
trastornos de la deglución
TRAQUEOSTOMÍA V/S TRAQUEOTOMÍA
Abertura dentro de la tráquea
para mantener una vía aérea
permeable además de permitir
la extracción de secreciones de
los pulmones.

Incisión en la tráquea para

extraer cuerpos extraños, tratar
lesiones locales u obtener
muestras para biopsias y
supone el cierre inmediato de
la incisión traqueal.
TRAQUEOSTOMÍA

“Ttrakhea”= “Tomé”= “ia”=

tráquea corte cualidad

La traqueostomía (TQT) es una técnica que consiste en colocar un tubo

en la tráquea para proveer ventilación mecánica prolongada (VMP) o
superar una obstrucción crítica de la vía aérea superior (OVAS).

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TRAQUEOSTOMÍA V/S TUBO
ENDOTRAQUEAL

Traqueostomía:
•Mas cómoda y mejor tolerada
por el paciente.
•Permite comer y fonar con el
tubo in situ.
¿CUÁNDO SE INDICA UNA TQT?

Obstrucción mecánica de la • Congénita, Infeccioso, Maligna,Traumatismo, Parálisis de las

vía aérea superior cuerdas vocales, Cuerpo extraño

Protección del árbol

bronquial en pacientes con • Patologías neurológicas, Coma, Trauma
riesgos de aspiración **

• Enfermedad pulmonar, Enfermedad neurológico, Daño severo del

Insuficiencia respiratoria pecho

Retención de secreciones • Enfermedades pulmonares crónicas, infecciones agidas,

dismunución del nivel de conciencia o trauma que provocen tos
bronquiales inefectiva

• Problemas respiratorios secundarios a una cirugía, en donde se

Traqueostomía electiva intuba por mas de 48 hrs.
CONTRAINDICACIONES (RELATIVAS)
Cuello corto ( menor
Trastornos de la a 46 cm, distancia c.
coagulación cricoides y horquilla Obesidad
esternal menor a 2,5
cm)

Bocio Infección cutánea Incapacidad

cuello extensión cervical

Antecedente
Malignidad local radioterapia menor a
4 semanas
VENTAJAS DE TQT
Ventajas
• Reduce el esfuerzo
significativamente durante la
respiración  reduce el espacio
muerto en un 50%
• Aumenta la ventilación alveolar.
• Son más confortables que los
tubos endotraqueales.
Desventajas
• El aire no pasa por las VAS, por
lo que el el aire no se filtra,
entibia ni humidifica
• Los alimentos y las secreciones
pueden entrar en los pulmones
(aspiración) y causar neumonía o
asfixia.
• Problemas de olfato, gusto y al
tragar
• Deshidratación del epitelio
traqueal y bronquial.
• Se produce mayor cantidad de
mucus
 DESVENTAJAS
Se estimula el reflejo tusígeno
Se pierde de manera transitoria o
definitiva la capacidad de hablar
Se restringe la capacidad de realizar
determinados esfuerzos
El Cuff puede comprimir el esófago, que
esta inmediatamente detrás de la
tráquea.
COMPONENTES
DEL TUBO DE
TQT
1. Cánula externa 4. Balón piloto
2. Cánula interna 5. Fijador
3. Cuff
TRES TIPOS DE CÁNULA
Tubo con cuff
Tubo sin cuff
Tubos fenestrado
TIPOS DE CUFF: ALTO VOLUMEN/BAJA
PRESIÓN
- Más utilizado
- Estructura más grande = mayor superficie de contacto
- Mayor volumen de aire
- Baja presión contra traquea
- «contra» al estar desinflado igualmente ocupa espacio dentro de la
traque
TIPOS DE CUFF: BAJO VOLUMEN/ ALTA
PRESIÓN
- No se utilizan en pacientes de largo plazo
- Beneficio es que cuff desinflado funciona como tubo sin cuff
- «Desventaja» alta presión = presión de contacto mayor = daño al
tejido por uso prolongado
CUFFOMETRO
TUBO CON CUFF CON CANULA INTERNA
DESECHABLE
Indicación: Obtener circuito cerrado para ventilación
Recomendaciones:
 Cuff deiese estar inflado al ser usado con ventilación
 Cuff debiese estar inflado lo suficiente para permitir leve filtración de aire
 Cuff desinflado c/ valvula fonatoria
 Revisar presión del cuff 2 veces x día
 Canula interna desechable
TUBO CON CUFF CON CANULA INTERNA
REUTILIZABLE
Indicación: circuito cerrado de ventilación
Recomendaciones:
 Cuff inflado al utilizar ventilación
 Cuff inflado lo suficiente para permitir leve filtración de aire
 Cuff desinflado con valvula fonatoria
 Revisar presión 2 veces x día
 Canula interna reutilizable
TUBO SIN CUFF CON CANULA INTERNA
DESECHABLE
Indicación: pacientes con dificultades traqueales, pacientes listos para
decanulación
Recomendaciones:
 Pacientes pueden comer y hablar sin valvula
 Canula interna desechable
TUBO FENESTRADO CON CUFF
Indicación: Pacientes con ventilador pero que no pueden tolerar
valvula fonatoria
Recomendaciones:
 Alto riesgo que granuloma donde se ubica la fenestración
 Riesgo más alto de aspiración
 Puede dificultar la ventilación adecuada
TUBO FENESTRADO SIN CUFF
Indicación: Pacientes con dificultad con valvula de fonación

Recomendaciones:
 Alto riesgo de formación de granuloma en el sitio de fenestración
ACCESORIOS DEL TUBO DE TQT
oVálvulas de fonación
oTapas oclusivas
oHumidificadores

https://www.youtube.com/watch?v=baA9H
UzEJd8
https://www.youtube.com/watch?v=cd8ggC
K63l0
 CONTRAINDICACIÓN PARA USO DE
VÁLVULA
 Un flujo trans-laríngeo insuficiente, lo que puede
estar condicionado por una OVAS o por una
relación del diámetro cánula y tráquea muy
estrecho.
 Estas dos condiciones deben ser evaluadas
siempre previo a instalar una válvula de
fonación.
CONSIDERACIONES PARA ELEGIR CÁNULA
Edad
El motivo de la TQT
Tamaño y forma de la tráquea
Existencia de OVAS
Necesidad de ventilación mecánica
Indemnidad de los mecanismos de protección glótica
Si es posible el uso de válvula para fonación
El diámetro externo de la cánula no debe exceder los 2/3 del
diámetro de la tráquea
MANEJO DEL PACIENTE CON
TQT
TQT Y DEGLUCIÓN

Inspiración Apnea

Espiración Deglución

Fase de apnea: ocurre durante la

espiración después de que las CV se
cierran.
IMPACTO DE TQT EN LA DEGLUCIÓN
- No hay evidencia confiable que demuestre que la TQT esté
directamente asociada con la disfagia y aspiración
 Trastorno de los Pérdida
reflejos laríngeos sensibilidad
(aducción y orofaringe y
abducción) larínge

Reducción Presión subglótica

efectividad disminuida
reflejo tusígeno

Atrofia difusa
musculatura
FACTORES INTRÍNSECOS QUE PUEDEN INFLUIR
EN EL IMPACTO DE LA TQT EN LA DEGLUCIÓN
- Aspiración es más probable debido a condición médica versus el
tubo en sí.
- Pacientes con patología crítica que requieren TQT y VM presentan
mayor riesgo de aspiración
Los factores incluyen:
 Trauma
 Enfermedad Pulmonar severa
 Edad avanzada y reserva funcional reducida debido a sarcopenia
 Estado mental/cognitivo alterado
 Fármacos
PROPÓSITO CUFF INFLADO

Mantener entrega de
aire del ventilador a
pulmones

Cuff ocupa espacio

Impide deglución y traqueal = previene
fonación escape de aire a
través de VAS
CUFF Y DEGLUCIÓN
Cuff inflado provee poca protección contra penetración o aspiración

Remoción de secreciones por succión (aspiración) o tos

Mat. Aspirado que llega a cuff comenzará a «filtrarse»

por los lados hacia traquea y bronquios

Residuos sobre cuff se aspiran después de

desinflar cuff

Desinflar cuff = tos

* Algunos expertos
consideran desinflar
cuff para ev.
Apropiada deglución
 COMPLIACIONES CUFF INLADO A LARGO
PLAZO
* Fricción generada por cuff en paredes traqueales se ha relacionado
con:

Irritación y erosión Traqueolamasia

crónica → (ablandamiento Estenosis traqueal
formación fístula tejido traqueal)

Fístula Ulceración, necrosis

traqueoesofágica y tejido cicatrizal
(sobreinflación cuff pueden generar
con tqt mal ubicada) estenosis
https://youtu.be/UCYBGRj4Teo
BENEFICIO DE ASESORAR CON CUFF
DESINFLADO
- Permite al clínico asesorar la competencia de la VA y las
habilidades de protección via la calidad vocal basal y durante la
evaluación.
- También se pueden evaluar estrategias (carraspeo y tos).
EVALUACIÓN DEGLUCIÓN EN TQT
1. Establecer objetivos
 Dependerán de la condición de paciente
 UPC  Control de secreciones y entrenamiento muscular
 Ambulatorio  Manejo más agresivo

2. Razón de implementación
 TQT temporal o permanente?

3. Cuff?
 Es posible desinflar el cuff?

4. Es candidato a válvula fonatoria

5. Pronostico de trastorno deglutorio
 Diagnostico médico, severidad del trastorno de deglución, status cogntivo,
disponibilidad de recurso, fatiga en el proceso de deglución, posicionamiento.
EFECTOS OCLUSIÓN DE TQT EN
DEGLUCIÓN
- Se puede ocluir con dedo, valvula o botón
- Se sugiere que oclusión de TQT mejora redglución = permite
restablecer presión subglótica y flujo aéreo superior
- Se asocia con mejor manejo y niveles reducidor de acumulación de
secreciones a nivel orofaríngeo
- *** Gran cantidad de secreciones acumuladas puede sugerir una
baja protección de VA
EVALUACIÓN CLÍNICA
Objetivos:
Quejas del usuario
Estado nutricional
Nivel de alerta y colaboración
Exámenes complementarios
Modificación o suspensión de ingestas por vía oral
Uso de suplementos
EVALUACIÓN DEGLUCIÓN

Función de Oro-motor:
• Frecuencia, rango y fuerza de los
movimientos de los labios, mejillas, lengua,
mandíbula y paladar.
• Dentición
• Control salival en la etapa oral
• Higiene oral
• Presencia de reflejos

https://youtu.be/cd8ggCK63l0
EVALUACIÓN DEGLUCIÓN

Tolerancia de las secreciones:

• Pruebas de deflación del Cuff  aumento de trabajo
respiratorio (fatiga)
• Evaluación de la permeabilidad de la vía aérea superior
 ocluir TQT en espiración (permite tos)
• Evaluación general de la función laríngea  evaluar
agudos (sensibilidad), tos, rango de movimientos laríngeos
• Evaluación de la deglución con deflación de cuff y
obturación de TQT
• Evaluación de la función deglutoria*
EVALUACIÓN DEGLUCIÓN

La tolerancia a la ingesta oral:

• Indicaciones para la evaluación de la tolerancia a la
ingesta oral
• Paciente tolera deflación cuff, maneja sus propias
secreciones, equipo determina que es medic y
cognitivamente hábil.
• Contraindicaciones para la evaluación de la tolerancia a la
ingesta oral
• No tolera deflación cuff, no maneja secreciones, equipo no
recomienda evaluación de tolerancia aingesta oral,
paciente esta en posición poco segura para la alimentación
BLUE DYE TEST
Se tiñen las secreciones/alimento
de color azul, para determinar la
habilidad del paciente con el
manejo de secreciones/proceso
deglutorio.
BLUE DYE TEST

Evaluación Saliva Manejo de consistencias

• Se le da 0.1 ml de comida • Mismo manejo que con la

teñida al paciente. saliva
• Esta cantidad no estimula • Sólo 1 consistencia por vez
la producción de saliva • Las secreciones pueden ser
• Si se observan secreciones monitoreadas.
azules al momento de
aspirar, se asume que el
paciente tiene dificultades
para el manejo de la
saliva.
BLUE DYE TEST

Secreciones
Observar tinción succionadas por la
azul en: sonda de
aspiración

Secreciones Cánula interna

alrededor del teñida de azul
estoma

A veces la tinción
puede verse
diluida, por la
presencia de otras
BLUE DYE TEST
Monitoreo de las secreciones
Las secreciones aspiardas debiesen ser observadas por 24 horas y
registrarlas. Durante este periodo, se podrían encontrar residuos
azules.

Resultados
Si se encuentran secreciones azules, el test es positivo  sustancia
estudiada ha sido aspira
Si no hay evidencia de secreciones azules, test negativo  paciente
no aspiras
BLUE DYE TEST
Probar diferentes consistencias:
Realizar test con una consistencia a la vez y esperar 24 horas para
probar otra.
Consistencias: néctar, liquido claro, pudin.

https://youtu.be/WEsTsn0MjUk?t=1m
EVANS BLUE DYE TEST
•Evalúa manejo de secreciones
•Se le entregan al paciente gotas de azul de metileno cada 4 horas
•Monitoreo por 24 a 48 horas
PROBLEMAS DEL BLUE DYE TEST
•No permite saber en qué momento fue aspirado el alimento (pre-durante-
post reflejo)
•No determina la causa o mecanismo alterado
•Puede presentar falsos negativos (tinción muy diluida o que haya pasado
el nivel donde se aspira)
•Resultados inconsistentes al evaluar con VFC o FEES
•Se sugiere usar como screening
 TRATAMIENTO DISFAGIA

Terapia indirecta
Manipulación del tubo
Cambios en la dieta
Posturas
Técnicas posturales y maniobras.
TRATAMIENTO DISFAGIA
Terapia indirecta
Ejercicios para incrementar el rango y fuerza los movimientos OFA.
Sensibilidad
Automonitoreo del paciente

Manipulación del tubo

Busca normalizar el proceso del deglución
Dependerá de la toleracia del paciente
TRATAMIENTO DISFAGIA
Cambios en la dieta
Modificaciones en la consistencias
Determinar vía de alimentación y/o alimentaciones terapeuticas
Considerar estado nutricional

Posicionamiento
Manejar una correcta postura a la hora de la alimentación.
Uso de maniobras o técnicas posturales (cambios en la posición de la
cabeza al deglutir)
TRATAMIENTO DISFAGIA
Determinar vía de alimentación
El fonoaudiólogo debiese tener inferencia en la decisión de la
implementación de una vía no oral permanente, dependiendo de las
características del paciente.
 TQT Y VOZ

Pérdida de voz

Puede que necesite utilizar más

"fuerza" para expulsar el aire a
través de su boca.
Colocar un dedo limpio sobre la
cánula de traqueotomía.
TQT Y COMUNICACIÓN
IMPACTO MECANICO:
 Cambios en el tejido de la laringe como resultado de la intubación endotraqueal.
 Lesión traqueal

IMPACTO FISIOLÓGICO:
 Perdida o reducción de la producción de la voz
 Afonía
 Disfonía
 Reducción de la presión de aire subglótica
OPCIONES DE COMUNICACION VERBAL

Indicaciones de uso:
Acuerdo medico para la deflación del cuff
Deflación del cuff tolerada
Evaluar la vía aérea superior
Fenestración.
Capaz de mantener el estado respiratorio basal satisfactorio con
una válvula de fonación o con oclusión digital.
Capacidad de producir voz en la oclusión del tubo
Función oromotora para producir habla inteligible.
Capacidad para utilizar efectivamente el lenguaje para
comunicarse.
Contraindicado para:
Si el medico niega el consentimiento para desinflar el cuff
Si es incapaz de tolerar la deflación del cuff
El paciente no puede producir la voz
Obstrucción de la vía aérea superior
Estado de salud o respiratorio inestable
Insuficiencia oromotora para producir habla inteligible.
Impedimento severo del lenguaje o cognitivo que afecta las habilidades
del paciente para usar el lenguaje para comunicarse de manera efectiva.
PROCESO DE DECANULACIÓN
La decisión de decanular al paciente, entonces, comienza cuando se
soluciona la causa médica por la que se indico la TQT.
UCI  paciente con TQT para evitar una intubación prolongada y no
posee una obstrucción mecánica de la vía aérea superior. Por lo tanto,
en estos casos, una vez que el paciente ha salido de VM, el
intensivista podría comenzar a plantearse la decanulación.

Debe ser evaluado por ORL  realiza nasobifroscopia

PROCESO DE DECANULACIÓN
Decanular cuando:
⎷Tolera secreciones
⎷Tolera delación cuff
⎷Tolera oclusión TQT
⎷Se soluciona patología de base
⎷Ya no necesita VM
⎷Ausencia de aspiración
⎷Tos eficiente y vigorosa
⎷Reflejo de arcada  sensibilidad
PROCESO DE DECANULACIÓN
1. Deflación cuff (lentamente)
2. Insertar tubo fenestrado (si corresponde)
3. Colocar tapa de oclusión en TQT y observar estado respiratorio y
saturación de oxígeno
4. Registrar cuánto tiempo paciente tolera oclusión
5. Si tolera bien, y el paciente esta de acuerdo, mantener ocluido
por 12 horas (diurno)
6. Si tolera bien, se repite y se ocluye por 24 horas
7. Si tolera bien al 3er día, evaluar decanulación

Registrar tiempos y horarios

BIBLIOGRAFÍA
Andrés Alvo V., Christian Olavarría L. (2013) Evaluación
otorrinolaringológica para decanulación y de la deglución en el paciente
traqueostomizado no-neurocrítico en cuidados intensivos. Rev Hosp Clín
Univ Chile 2013; 24: 203 - 12
Fernández-Carmona, A., Peñas-Maldonado, L., Yuste-Osorio, E., & Díaz-
Redondo, A.. (2012). Exploración y abordaje de disfagia secundaria a
vía aérea artificial. Medicina Intensiva, 36(6), 423-433
C Russel and B Matta (2004) Tracheostomy – a multiprofessional
handbook. Greenwich Medical Media Limited. 1st edition. 2004. 392pp.
ISBN 1-84110-152-4.
https://www.hopkinsmedicine.org/tracheostomy/about/types.html
http://sintesis.med.uchile.cl/index.php/component/content/article/101-
manual-de-urgencias/1904-ventilacion-mecanica-invasiva-y-no-
invasiva?Itemid=101