GESTIÓN DEL CUIDADO EN

PACIENTES CON PATOLOGIA

QUIRURGICA DE TORAX
 CIRUGÍA DE TÓRAX
 Especialidad médica

 Estudia y trata las patologías de los diferentes órganos

contenidos en el Tórax a excepción del corazón y
grandes vasos.

 También las alteraciones de la pared torácica y el

esternón.

 Especialidad que trabaja en conjunto con el Servicio

de enfermedades respiratorias y Oncología entre otras
especialidades
 PATOLOGÍAS QUE TRATA
 Enfermedades de Traquea y Bronquios (estenosis y
tumores)
 Enfermedades del Mediastino (Timomas, quistes,
tumores).
 Patología de la pleura como derrames (empiemas),
hemotórax, neumotórax y tumores.
 Enfermedades pulmonares: cáncer pulmonar, bulas,
tumores. Trasplantes pulmonares.
 Enfermedades del diafragma como hernias y
eventraciones.
 Patologías del esófago torácico.
 TIPO DE TRATAMIENTOS
 Técnicas quirúrgicas tradicionales.(Toracotomía)

 Técnicas mínimamente invasiva (Videotoracoscopía)

 Resecciones con láser de tumores endobronquiales

 Colocación de Stents.

 Utilización de drenajes.(drenajes pleurales)

TORACOTOMÍA.
TORACOTOMÍA.
 Indicaciones de Toracotomía.
 Toracotomía exploradora: diagnóstica
 Neumonectomía: resección de 1 pulmón.
 Lobectomía: resección de un segmento pulmonar
 Resección en cuña: resección porción determinada
(bulas)
 Pleurodesis.
 Decorticación.
RESECCIÓN DE BULAS
 las bulas son alteraciones del tejido pulmonar.
 Se caracterizan por ausencia de vascularización.
 Son áreas ventiladas que no intervienen en la respiración. 
 El tratamiento quirúrgico depende del tamaño, N ° y distribución.
 Son precursoras de neumotórax
PLEURODESIS:
 Consiste en producir el cierre del espacio pleural para
prevenir la acumulación persistente de aire o liquido.

 La pleurodesis puede realizarse por cirugía o por

instilación de sustancias a través de un tubo pleural

 Puede ser Mecánica (abrasiva) o química (talco

estéril, tetraciclina, doxiciclina)
DECORTICACIÓN
 La decorticación pulmonar consiste en la resección
quirúrgica de la capa fibrótica sobre la superficie
pleural, tanto parietal como visceral.

 Utilizado cuando existen procesos inflamatorios

 El objetivo es favorecer la expansión pulmonar,

retornar la movilidad del diafragma y la flexibilidad de
la caja torácica, para recuperar la función pulmonar.
 VIDEOTORACOSCOPIA
 Técnica de las llamadas Mínimamente Invasiva
 Puede ser utilizada en prácticamente cualquier
intervención sobre el tórax.
 Utilizada de preferencia para estudio y tratamiento de la
pleura
 Primer trocar: habitualmente se instala en el 5º espacio
intercostal en la línea axilar anterior.
 Óptica. visualiza la cavidad pleural
 Instalación de trocares complementarios (generalmente
1 más)
INDICACIONES VIDEOTORACOSCOPIA
VENTAJAS VIDEOTORACOSCOPIA
En relación a la toracotomía.

VENTAJAS.
 Disminución del dolor
 Acortamiento de la hospitalización
 Mejor resultado cosmético.
 Amplificación de la imagen y la posibilidad de explorar
toda la cavidad torácica.

DESVENTAJAS
 Experiencia del equipo
 Costo, instrumental sofisticado.
CIRUGÍA CON STENT
PROCESO ENFERMERO
CIRUGÍA DE TORAX
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
 Preparación quirúrgica general
 Educar sobre la importancia de los ejercicios
respiratorios, inspiraciones profundas, estimular tos.
 Educar sobre oxigenoterapia, uso de drenajes e
incisión quirúrgica
 Educar en relación ejercicios de miembro superiores
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
 Cuidados post operatorios generales
 Posición semi o fowler.
 Csv y patrón respiratorio
 Observar cianosis
 Oxigenoterapia
 Estimular respiraciones profundas y ejercicios respiratorios
 Estimular tos.
 Nebulizaciones SOS
 Manejo del dolor
 Manejo de la incisión quirúrgica
 Observar presencia de enfisema subcutáneo
 Cuidados drenajes pleurales
 Ejercicios braquiales
 Estimular ingesta de líquidos y nutrición
 Control de exámenes GSA, radiografía de tórax

CUIDADOS ESPECIALES NEUMONECTOMÍA

 Decúbito supino o lateral del lado intervenido.

 Valorar la posición de la tráquea (mediastino)

 Vigilar estrictamente volúmenes e hidratación

 Ejercicios físicos incorporación lenta

 DRENAJES PLEURALES
 Técnica utilizada para drenar y liberar
la cavidad pleura en forma
CONTINUA.
 Permite drenar la cavidad pleural y
restaurar la presión (-) necesaria para
la adecuada expansión pulmonar.
 Permite el drenaje de la cavidad
mediastínica en los post-operados de
cirugía torácica o cardiaca.
 En resumen: la técnica de drenaje
evita el colapso pulmonar o  el
taponamiento cardíaco.
OBJETIVO:

 Facilitar la remoción de líquido, sangre y/o aire del

espacio pleural o el mediastino.
 Evitar la entrada de aire atmosférico
 Restaurar la presión negativa del espacio pleural.
 Promover la reexpansión del pulmón colapsado
mejorando su ventilación y perfusión.
 Aliviar la dificultad respiratoria asociada con el
colapso pulmonar.
 INDICACIONES
 Neumotórax:
 Espontáneo (Primario o Secundario) hipertensivo
 Traumático (Abierto o Cerrado)
 Iatrogénico (Toracocentesis, Bp pulmonar percutánea, VM)
 Hemotórax
 Derrames Pleurales
 Exudados y Transudados
 Quilotórax
 Post Cirugía:
 Toracotomías
 Esternotomías
TÉCNICA DE DRENAJE PLEURAL
 Se realiza mediante la inserción de tubos torácicos en
el espacio pleural

 Estos se conectan posteriormente a un sistema de

drenaje que mantiene la negatividad del espacio
pleural.

 Drenaje actúa como Válvula unidireccional

impidiendo entrada de aire a la cavidad pleural

 El sistema de drenaje puede además ser conectado a

un sistema de aspiración.
  


 DRENAJE CON ASPIRACIÓN
 La Aspiración se usa entre 10 y 25cm de H2O.
 Succiones mayores: sangre y pus o en presencia de
neumotórax con fístulas broncopleurales de alto flujo.
 En derrames pleurales la aspiración facilita la más rápida
evacuación del espacio pleural.
 Debe instalarse después de que se ha permitido el drenaje
espontáneo inicial a la trampa de agua.
 Se usa en paciente HD estable y deseable tener la RX de
control post-tubo (ausencia desviación mediastinal)
 La succión puede realizarse mediante bomba de
aspiración o aspiración central.
ASPIRACIÓN
 Partes del drenaje pleural
Tubo torácico:
 Tubo flexible de distintos calibres con una guía rígida
metálica en su interior.
 French 20 A 28 en adultos
 Plástico
 transparente.
 No trombogénico
 Multifenestrado.
 Diámetro interno amplio.
 Radiopaco.


 
         
                        
Unidad de drenaje torácico:
2 tipos:
 Sistema de frascos (1, 2, 3 frascos)
 Pueden tener frascos colectores
 Puede tener sistema de aspiración
 Funciona como válvula unidireccional.

 Sistema comercial de cámaras (pleurovac)

 válvula unidireccional (hemlich)
 Tiene incluido todos los elementos

Silicona o plástico de conexión entre tubo y unidad

de drenaje
 SISTEMA DE FRASCOS

Drenaje con
sello de agua o
trampa de agua

SELLO DE
Válvula AGUA
unidireccional

1 FRASCO SF
 DRENAJE SELLO DE AGUA

Liquido se acumula

SELLO DE
AGUA

SF
 DRENAJES PLEURALES

Frasco
Colector o
reservorio +
sello de agua.
COLECTOR SELLO DE
AGUA

2 FRASCOS SF
DRENAJE PLEURAL ASPIRATIVO

FRASCO
SELLO DE
ASPIRATIV
AGUA
O
SF
SF
 DRENAJE PLEURAL ASPIRATIVO
3 FRASCOS

SELLO DE
AGUA ASPIRATIV
COLECTOR
O
SF
SF
Debe
burbujear
SISTEMA DE DRENAJE
 DRENAJES PLEURALES
SISTEMAS COMERCIALES
 DRENAJES CON CAMARA

PACIENTE AIRE

VALVULA DE HEMLICH
•40 CM.
•MEDIR DÉBITO.
TECNICA DE INSTALACIÓN
DRENAJE PLEURAL
PABELLÓN (SI ES POSIBLE)
•Decúbito dorsal o lateral
•Lavado de piel
•Antisepsia

•Anestesia local
•2do espacio LMC ó
•4to o 5to LAM.
•Incisión con bisturí
•Abrir con pinza
INSECIÓN DRENAJE PLEURAL

•Inserción Tubo
•Pinzar Tubo
•Conectar a sello de agua.
•Fijar
DRENAJES MEDIASTÍNICOS
 COMPLICACIONES.
 Lesión Pulmonar, Cardiaca, ó esofágica.
 Perforación diafragmática
 Hemorragia, (más de 150 ml/h de contenido hemático).
 EPA unilateral por evacuación rápida (aspiración)
 Empiema.
 Enfisema subcutáneo (salida del tubo o nuevo neumotórax)
 Infección respiratoria secundaria.
 Alteración de la respiración por obstrucción del drenaje
 Anquilosamiento del hombro (por dolor)
 Neumotórax relacionado con la retirada del drenaje
PROCESO ENFERMERO EN
PACIENTES CON DRENAJES
PLEURALES.
 Mantener posición semisentado.
 Valorar al paciente en busca de signos de dificultad
respiratoria.
 Control frecuente de signos vitales.
 Valorar color de piel y mucosas, Sudoración, Náuseas,
Ansiedad.
 Observar presencia de enfisema subcutáneo
 Control radiológico según indicación
 Mantener circuito hermético
 Manejo técnica aséptica
 Llenar frascos con Suero fisiológico y rotularlos
 Estimular al paciente a toser y realizar respiraciones
profundas.
 Manejo adecuado del dolor y administración de analgesia
 Observar permeabilidad del tubo.
 Observar la oscilación en la varilla del sello de agua.
 Comprobar que el sistema de drenaje este vertical siempre
por debajo del tórax del paciente.
 Comprobar que el tubo no este acodado y esté permeable.
 Mantener fijación adecuada del tubo de tórax al paciente
 El tubo de conexión entre el tubo pleural y el sistema debe
permanecer al mismo o inferior nivel del tórax del paciente
 Vigilar y registrar la cantidad y características del liquido
drenado
 Registro: oscilación de la columna, la salida de aire y la
presencia de burbujeo en el caso de sistema aspirativo.
 Disponible en la unidad del paciente, 2 pinzas que
permitan la oclusión del sistema.
 Nunca debe evacuarse el agua del frasco de sello de agua.
 Si hay burbujeo por escape de aire dentro del tórax del
paciente nunca debe ocluirse el sistema.
 La movilización o transporte del paciente a un lugar
distante debe hacerse colocando el sistema a "trampa de
agua", nunca cerrado.
 Supervisión permanente del sistema.
 El aseo y confort del paciente como cualquier
paciente encamado.
 Curación del sitio de inserción S.O.S.
manteniéndolo bien sellado
 En caso de que el tubo se salga en forma
accidental, se sellará inmediatamente con gasas
impregnadas en vaselina o parafinadas.
 Asistir en ejercicios kinésicos (triflo).
 Además de la ayudantía en instalación y retiro
del tubo pleural
GESTION DEL CUIDADO EN
TRAUMA DE TÓRAX
 GENERALIDADES
 Se conoce y se estudia desde la antigüedad.

 A través del tiempo, se ha ido mejorando el pronóstico.

 Los traumatismos torácicos producen desde una

equimosis y dolor local a una grave insuficiencia
respiratoria.

 Un factor que contribuye a la gravedad de estos

pacientes es que con frecuencia presentan pérdida de
conciencia concomitante.
 ETIOLOGÍA
 La caja torácica se lesiona sólo ante traumatismos
intensos (estructura semielástica, absorbe energía)

 La mayoría de los traumas torácicos se deben a

accidentes violentos, con lesión de múltiples órganos.
 Chile: 76% corresponde a accidentes del tránsito.
 Otros: caídas de altura, aplastamientos, agresiones.

 Sólo en una minoría de los casos el traumatismo

torácico se presenta como lesión única (10%.)

 Al compromiso del tórax se agrega el de otros órganos

(un órgano: 30% de los casos; de dos órganos en otro
30 % y el de tres o más en el resto.
ASOCIADOS A TRAUMA DE
TORAX

TRAUMA % EN QUE SE ASOCIA A

TRAUMA DE TORÁX
TEC 72%
Fracturas de extremidades 33%
Fracturas de columna 30%
Lesiones abdominales 17%
Fracturas de pelvis 14%
Fracturas de cráneo y cara 10%
 PRONOSTICO
 Gravedad de las lesiones torácicas y asociadas.

 Reservas fisiológicas del paciente: edad, estado

previo del aparato respiratorio, otras enfermedades,
etc.

 Calidad de la atención en el sitio del suceso con

relación a la mantención de las funciones respiratoria
y circulatoria del paciente.

 Atención especializada precozmente.

 EPIDEMIOLOGÍA
 Accidentes y violencias constituye la tercera causa
de muerte en Chile, después de las enfermedades
circulatorias y tumores malignos.

 La mayoría de los traumatismos torácicos ocurre

entre los 21 y 60 años.

 Predominio del sexo masculino.

 Letalidad en los pacientes que deben ingresar a

UCI es aproximadamente un 30%.
TRATAMIENTO DEL TRAUMA
TORÁXICO
 TRATAMIENTO INMEDIATO.
Ante cualquier traumatismo: ABC

A:
 Vía aérea
 Evaluación y mantención de su permeabilidad.

B:
 Ventilación.

C:
 Búsqueda de sangramiento importante.
 Control de la circulación: estado de bomba y del volumen
circulante.
 Asegurar vías venosas funcionantes
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AEREA .

FUNDAMENTOS.
 Retención de secreciones traqueobronquiales por
inconciencia o dificultad para toser
 Aspiración de sangre y vómitos.

 Funcionalmente hay hipoxemia y aumento del trabajo

respiratorio.
 PERMEABILIZACIÓN VÍA AÉREA
 Eliminación de cuerpo extraños de la boca y faringe,
exploración digital (protección columna cervical)

 Si la lengua está hipotónica: evitar la caída hacia atrás y

obstrucción de la glotis, uso de cánula (mayo)

 Si no se permeabiliza: intubación oro o nasotraqueal.

 Cricotiroidostomía o a traqueostomía en casos con
lesiones faciales extensas

 Luego de permeabilizar la vía aérea.

 Iniciar la administración de O2 a la brevedad posible.

 HEMORRAGIA GRAVE
 Efectuar un rápido control de las hemorragias externas.
 Reponer la volemia
 Si existe ocupación pleural, se realiza punción pleural e
instalación de drenaje pleural si hay presencia de sangre.
Tto Quirúrgico:
Si hay salida
inicial de más de 1,5 L,
sangrado persistente o
hipotensión
 El hemotórax es muy frecuente y su magnitud depende
de los vasos comprometidos.
 La ruptura pulmonar produce hemotórax que se
estabiliza en forma espontánea (P. Intrapleural=P.vaso
lesionado)
 Hemotórax progresivo o "a presión": ruptura de un vaso
arterial (intercostales o mamaria interna).
 Los síntomas y signos derivan de la extravasación de
sangre y de la ocupación del espacio pleural, con
colapso pulmonar y limitación ventilatoria restrictiva.
 SHOCK
 Se presenta con frecuencia.

 Su causa suele ser la hipovolemia

 Neumotórax a tensión

 Taponamiento cardíaco y contusión miocárdica

 TAPONAMIENTO CARDIACO
 Es la limitación de la expansión diastólica del corazón por
acumulación de líquido o sangre en el pericardio

 Producida por heridas penetrantes cardiacas o por

traumatismos no penetrantes, con desgarro del miocardio.

 Sangre entre 200-250ml provocan taponamiento cardiaco.

 Clínica: paciente en shock, ingurgitación yugular, Pulso

paradójico, PVC alta, hipotensión, taquicardia y
alteraciones EKG

 TTO: Pericardiocentesis (dg); toracotomía, descompresión

pericárdica y reparación de la lesión.
 NEUMOTORAX
El aire puede penetrar a la pleura por diferentes vías:

 Del exterior en traumatismos torácicos abiertos.

 A través de una ruptura pulmonar.

 A través de una fisura traqueal o bronquial.

 NEUMOTÓRAX ABIERTO
 Se debe a una herida parietal penetrante y el aire entra
y sale a través de ésta (traumatopnea) con colapso del
pulmón.
 Su tratamiento definitivo es quirúrgico
 Realizar medidas inmediatas (traumatopnea
importante e interfiere en la ventilación)
 La herida debe cerrarse o cubrirse. Previamente
instalar un tubo de drenaje (evita neumotórax a
tensión).
 NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
 Entra aire a la cavidad pleural en inspiración, sin salida durante la
espiración. (herida como sistema de válvula)

 El aumento progresivo de la presión intrapleural produce colapso

pulmonar y desviación del mediastino hacia contralateral, con
compresión de vasos venosos.

 Paciente presenta disnea creciente, ausencia del murmullo,

distensión del hemitórax, desviación de la tráquea hacia el lado
opuesto e ingurgitación yugular.

 Tto inmediato: insertar de aguja gruesa o bránula Nº 14, en 2do o

3r espacio intercostal línea medioclavicular. (neumotórax abierto
da tiempo para drenaje pleural)
 

                                                                                                        
 

                                                                                                       
NEUMOTORAX
A TENSIÓN
RUPTURA ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL
 Constituye una lesión grave
CAUSAS:
 Puede producirse por aumento de la presión intraluminal

 Compresión de los bronquios contra la columna vertebral

 Elongaciones bruscas

 Intubación traqueal.

 Clínica: enfisema subcutáneo del cuello, neumomediastino,

neumotórax con salida de aire persistente o hemoptisis.

 TTO: magnitud de la lesión. En una fisura sólo

observación, pero en lesión mayores TTO QX
 CONTUSION PULMONAR
 Frecuente, Puede o no estar asociada a fracturas costales
 Existen Pequeñas hemorragias intersticiales e intraalveolares y
edema al aumentar la permeabilidad capilar
 Trae como consecuencia trastornos en la relación V/Q.
 El pulmón se hace más rígido, demandando mayor esfuerzo
para su ventilación.
 RX de tórax: zonas de condensación que pueden desaparecer a
las 72 hr. Recuperación funcional: 7 a 10 días.
 TTO: O2, Monitorización cuidadosa de la hidratación.
 Complicaciones: Eventual uso VM, riesgo de infecciones.
CONTUSIÓN
PULMONAR
FRACTURAS
COSTALES
 TÓRAX VOLANTE
 Presencia de múltiples fracturas costales con dos o más
rasgos en cada costilla.
 Queda área de pared torácica desligada del resto (volante)
 La zona “volante“: succionada en inspiración y expulsada
en la espiración. ( movimiento del tórax y respiración
paradojal
 TTO: Manejo del daño pulmonar, Dolor (interfiere en la
ventilación); Si es necesario estabilizar el segmento
volante.
 Casos graves: fijación quirúrgica Ósea; VM con presión
(+)
Movimiento paradojal del tórax
ESTABILIZACIÓN
DE SEGMENTOS
 RUPTURA DEL DIAFRAGMA
 Traumatismos Intensos
 Se asocia a lesiones vísceras abdominales.

 Puede pasar inadvertida

meses o años.
 DG: presencia de
vísceras abdominales en
el tórax. (hernia
diafragmática)
 Radiografía de Tórax:
no se visualiza
claramente el diafragma.
 Reparación quirúrgica.
 PERFORACION ESOFAGICA
 Por traumatismo penetrante.
 Perforación cervical:
dificultad para tragar y dolor
al movilizar la cabeza
 Perforación torácica: fiebre,
Mediastinitis y/o empiema,
dolor torácico y
neumomediastino.
 Diagnóstico: radiografía con
1/2 de contraste o endoscopia.
 TTO: drenaje Qx del cuello o
tórax, medidas de soporte,
Antibióticos y NPT.
 CONTUSION Y RUPTURA DE
MIOCARDIO Y GRANDES VASOS
 Injuria cara anterior del tórax, (asociado a FX esternal)
 Puede ser asintomática o causar dolor precordial.
 Diagnóstico: antecedentes y en las alteraciones EKG.
 TTO: similar al IAM, U. coronarias, con recursos QX.
 Rupturas: graves, provocan la muerte inmediata, salvo
que el orificio sea pequeño o se produzca taponamiento.
 Lesiones de la aorta: Desaceleración brusca e importante.
La mayoría muere de inmediato. (Torácica más
frecuente)
 DG: ensanchamiento del mediastino superior en la RX
tórax y confirmación con estudio angiográfico o de TAC.
 TTO: Qx inmediato (riesgo sangrado inmediato o tardío)
 FRACTURAS COSTALES SIMPLES
 Son frecuentes, principalmente las costillas 4 a 9.
 Clínica: dolor, respiración superficial y tos ineficaz.
 Riesgo: atelectasias, neumonía e I. Respiratoria (respiratorio crónico)
 TTO: Analgesia EV o local (anestesia nervios intercostal ).
 Vendaje compresivo: alivia dolor, reduce expansión del hemitórax
(controversia)
 HEMATOMA PULMONAR
 Pasadas 48 horas del traumatismo.
 Producido por rotura de un vaso mediano, extravasación
de sangre, acumulo en intersticio hasta que la tensión
bloquea la hemorragia.

Radiografía de tórax:
 Sombra homogénea
 Irregularmente redondeada
 3 a 4cm de diámetro.
 Persistir por semanas y meses
(a diferencia de neumonía o
edema)
PATOLOGÍA DE PLEURAL
 GENERALIDADES
 Superficie total : 2000 cm2.
 Su función primaria, es regular el grado de
desplazamiento del pulmón en relación al de la
pared torácica.
torácica
 Se divide en pleura visceral y parietal
 PLEURA
VICERAL: (soporte mecánico del pulmón)
 Contribuye a dar forma al pulmón.
 Constituye un límite a la expansión.
 Contribuye al trabajo de deflación.
 Ayuda a distribuir las fuerzas producidas por la
presión (-) de inflación ,en forma uniforme a través de
todo el pulmón, evitando la sobredistensión alveolar.

PARIETAL:
IRRIGACION PLEURAL
 P. parietal depende de A. Intercostal .

 P. visceral depende de A. Bronquial .

INERVACION PLEURAL :
 P. visceral carece de inervación

 P. parietal tiene fibras sensoriales (Frénico e Intercostales)

 Microvasos Microvasos
intercostales IRRIGACIÓN bronquiales
PLEURA

Linfático

Espacio Alvéolos
pleural
Pleura Pleura
parietal visceral
CICLO RESPIRATORIO
 ESPACIO PLEURAL
 Contiene una mínima cantidad de líquido (aprox. 15cc)
 Equilibrio entre producción y absorción por las pleuras
 Facilita el deslizamiento entre sus hojas, parietal y visceral.
 La p. intrapleural es inferior a la intersticial.
 La pleura ofrece poca resistencia al movimiento de líquido
y proteínas
 La Concentración proteica es baja.
 Existe una gradiente de presión vertical lo que implica que
el liquido pleural lentamente se mueve de vértice a base.
PATOLOGÍAS DE LA PLEURA
 La ocupación del espacio pleural, ya sea por aire y/o
líquido, tiene una significancia patológica.

 La pleura puede ser afectada por diversas

enfermedades

 El compromiso puede ser en forma directa

 Secundario al intercambio líquido por trastornos del

equilibrio hídrico.
 MANIFESTACIONES CLÍNICA
GENERALES:

DOLOR PLEURAL.
 Irritación de la pleura parietal (nervios intercostales)
 Localizado en la pared costal sobre la zona comprometida
 Pleura diafragmática el dolor se refiere al hombro.
 Ocasionalmente, produce un dolor referido al abdomen.

TOS
 Irritación de terminaciones nerviosas de la pleura
 No expectoración (salvo patología respiratoria
concomitante)
DISNEA.
 Se ha atribuido al colapso pulmonar
 Por la presencia de aire o líquido en el espacio pleural
 También por distensión del tórax por el derrame
(menor musculatura para inspirar y aplanamiento
diafragmático por el peso del líquido)

FROTES PLEURALES.
 Se originan en el roce de las pleuras deslustradas por
fibrina
 Desaparecen cuando las hojas se separan por
interposición de líquido.
 EXAMENES
RADIOGRAFIA DE TORAX:
 Alto valor para detectar derrames

 Es (+) cuando derrame pleural es superior a los 175ml.

 En los derrames masivos el mediastino puede verse

desplazado hacia el lado contrario

ECOTOMOGRAFÍA:
 Puede objetivarse derrames pleurales pequeños

 84% de sensibilidad para menores de 50ml.

 La mayor utilidad es que puede guiar con mayor

precisión el sitio de punción (toracocentesis)
TAC PULMONAR:
 Ayuda a identificar las causas del derrame, como por
ejemplo neumonías- tumores.
 Sirve para diferenciar abscesos de empiemas.

TORACOCENTESIS
 Punción del espacio pleural para extraer líquido
pleural
 Primer paso para evaluar los derrames.

 Es diagnóstica pero también es terapéutica aliviando

la disnea al disminuir el volumen en el espacio
pleural.
ESTUDIO DEL LÍQUIDO:
 Aspecto: Citrino, turbio, pus, quiloso, hemático
 Citoquímico:

- Recuento de células formula diferencial.

- Químico: pH, Glucosa, LDH, Proteínas y albúmina.
- Otros : Amilasa, ADA, PCR, triglicéridos.
 Microbiológico: cultivos, Aerobio, Anaerobio, Koch,
Hongos.
Otros estudios:
 Citología
 Biopsia por punción
 Videotoracoscopía
 Fibrobroncoscopía
 TORACOCENTESIS

DEFINICIÓN:
 Inserción temporal de
una aguja o catéter
pequeño en el espacio
pleural.
 Método para extraer
líquido pleural.
 Fines diagnósticos o
terapéuticos
 INDICACIONES
 Neumotórax a tensión
 Fines diagnósticos
 Evacuar algún neumotórax pequeño y estable.
 La vía de acceso anterior es la que suele recomendarse
para extraer aire
 La vía de acceso posterior sobre todo para extraer
líquido pleural
 PROCEDIMIENTO
 Sitio de Inserción y Posición del Paciente
POSICIÓN POSTERIOR
 TORACOCENTESIS
PROCEDIMIENTO
 Lavado de la piel amplio en el sitio de punción
 Antisepsia
 Anestesia local con lidocaína al 2% con jeringa de 5 –
10ml sobre el borde superior de la costilla
correspondiente
 Inserción de Aguja o Catéter
 Aguja y jeringa de 50ml se adaptan a una llave 3 vías
 Se aspira líquido con la jeringa.
 Líquido se deposita en frascos de exámenes
 El resto se va depositando en receptáculo
 Retirar aguja y dejar gasa estéril
 Acomodar al paciente.
 Registrar características y cantidad de líquido
 Valorar patrón respiratorio del paciente

CONTRAINDICACIONES:
 Personas con discrasias sanguínea
 Pacientes que reciben anticoagulantes
 Desgarro ipsilateral del diafragma
 Adherencias pleurales
 Infección de la pared torácica
 Los que requieren extracción de grandes cantidades de
líquido.
 PROCESO ENFERMERO
PREPARACIÓN PARA PROCEDIMIENTO
 Monitorización del paciente (CSV, sat o2)

 Reforzar explicación del procedimiento.

 Reunir material necesario.

 Posicionar al paciente

 Lavado de la piel

 Reunir y rotular tubos para exámenes.

EN PROCEDIMIENTO
 Presentar material

 Recibir muestras para exámenes. Enviar laboratorio

 Proporcionar elementos para recibir líquido drenado.

 Valorar tolerancia del procedimiento
 Valorar Sat O2, disnea, FC ( estimulación vagal)
 Al finalizar procediminento cubrir con apósito estéril.

POST PROCEDIMIENTO:
 Acomodar al paciente
 Dejar posición semisentado
 Valorar patrón respiratorio, csv.
 Retirar material
 Medir contenido drenado
 Registrar características, cantidad y exámenes.
 OCUPACIÓN PLEURAL
Líquidos:
 Exudado: derrame pleural
 Transudado: derrame pleural
 Sangre: hemotórax
 Pus: empiema pleural
 Quilo: Quilotórax

Aire
 Neumotórax espontáneo primario y secundario
 Neumotórax traumático: abierto cerrado

Sólidos:
 Tumores y Hernia diafragmática
OCUPACIÓN PLEURAL
LIQUIDA
 DERRAME PLEURAL
ETIOPATOGENIA:

 Se debe a que la entrada de líquido excede el límite

de reabsorción (30 veces).
 Disminución en la remoción de líquido
 En la práctica, la acumulación se produce por ambos
 Derrame pleural puede ser exudado o transudado
FISIOPATOLOGÍA DERRAME PLEURAL
 Aumento de la presión hidrostática en la
microvasculatura pleural.
 Disminución de la presión oncótica intravascular.
 Aumento de la negatividad de la presión intrapleural.
 Aumento de la permeabilidad capilar con salida de
líquido y proteínas.
 Obstáculo al drenaje linfático por bloqueo a nivel de los
estomas parietales o de los ganglios mediastínicos.
 Paso de transudado peritoneal (ascitis) a través de
linfáticos o de pequeños orificios del diafragma.
 Ruptura de vasos sanguíneos o del conducto torácico.
 Es frecuente que dos o más de estos mecanismos se
asocien
DERRAME PLEURAL: TRANSUDADOS
ETIOLOGIA:
 Una alteración o a una patología extrapleural
condiciona la aparición de líquido pleural
 Ejemplo: hipertensión portal, hipoalbuminemia;
insuficiencia renal; insuficiencia cardiaca

FISIOPATOLOGÍA:
 Aumento de la presión capilar
 Disminución de la presión oncótica
 Paso de transudado o liquido peritoneal
 Mecanismos no precisados
TRATAMIENTO:
 Se basa en mejorar la condición desencadenante.
 Toracocentesis.
 Si el transudado provoca insuficiencia respiratoria y
la velocidad de reproducción del líquido es alta (no
se controla con toracocentesis) se instala un drenaje
pleural
 Drenaje pleural permite evacuar líquido y restablecer
la función respiratoria, mientras el manejo general
permite el control del derrame.
 DERRAME PLEURAL: EXUDADOS
ETIOLOGÍA:
 Hay alteración en la pleura, pulmón y tejidos adyacentes.

 Infecciones: Bacterianas, TBC, Virus, Hongos, Parásitos

 Neoplásias: Directa y/o metástasis, Mesotelioma

 Embolia Pulmonar

 Extensión enfermedades digestivas: Pancreatitis, Absceso

subfrénico, Absceso hepático, Perforación esofágica
 Enfermedades colágeno-vasculares: Artritis reumatoide

 Drogas: nitrofurantoína, antineoplásicos (neumonitis)

 Misceláneas: Sd. post pericardiotomía o postinfarto,

Asbestosis, Uremia, Pulmón inexpansible, Radioterapia.
FISIOPATOLOGÍA:
 Aumento de la producción de líquido
 Impedimento en la absorción del líquido pleural.
 Aumenta la permeabilidad capilar y/o bloqueo linfático
 Se forma por el paso de líquido y proteína a través de una barrera
anormal con aumento de permeabilidad
 El acumulo de líquido, lleva a una compresión del parénquima
pulmonar (explica la disnea)

TRATAMIENTO:
 Establecer la etiología de su origen
 Toracocentesis diagnóstica y terapeútica
 Análisis del líquido pleural
 En el derrame paraneumónico la toracocentesis completa
soluciona el problema.
 Derrame neoplásico: estudio citológico; evacuar el líquido.
Decidir sellamiento pleural.
 EXUDADO O TRANSUDADO
 Cuando la etiología no es clara. Se evalúa el líquido
obtenido mediante toracotomía.

TRANSUDADOS EXUDADOS

Razón de pt- de líquido

pleural/pt- sérica <0.5 >0.5

LDH líquido pleural <200UI/ml >200UI/ml

Razón LDH pleural/LDH sérico <0.6 >0.6

Densidad <1.016 >1.016

Proteína líq pleural <3g/100ml >3gr/100ml
 EMPIEMA PLEURAL
 Presencia de pus en el espacio pleural.

ETIOLOGÍA:
 Múltiples causas

 Extensión de un problema pulmonar (Neumonías)

 Esofágica (Perforación)

 Traumático (Hemotórax)

 Post Cirugía (Tumor abscedado, Supuraciones)

Fase exudativa.
 líquido pleural con características de exudado
 Citoquímicos: aumento de LDH, disminución de glucosa
y pH bajo 7.2.
 En ocasiones Gram con presencia de gérmenes aislados.

Fase Proliferativa.
 Es más frecuente obtener gérmenes Gram
 El Líquido es turbio
 Pulmón se cubre con capa de fibrina (impide reexpansión)

Fase de Organización:
 Líquido es purulento franco
 Capa de fibrina organizada (problema restrictivo)
TRATAMIENTO:
 Drenaje del líquido

 Toracocentesis

 Drenaje pleural

 Cirugía

(VTC o toracotomía)
 QUILOTORAX
 Acumulación de líquido linfático en la cavidad pleural

ETIOLOGÍA:
 Ruptura del conducto torácico o uno de sus ramos 2arias.
 Debido a traumatismo
 Relación a enfermedad neoplásica.

DIAGNÓSTICO:
 Aspecto del líquido sea “lechoso”
 No coagule (no tiene fibrina).
 Líquido pleural: Presencia de alto nivel de triglicéridos
>110mg/mL
TRATAMIENTO:
 Mantener equilibrio
hidroelectrolítico y
nutricional.
 Drenaje pleural para
reexpandir el pulmón
 Hipernutrición parenteral
disminuye débito del
quilo.
 Sellamiento pleural o
cirugía para ligar el
conducto
 HEMOTORAX
Sangre en la cavidad pleural

ETIOLOGÍA:
 Traumatismo, cerrado o abierto.
 Cerrado: ruptura costal, que compromete el paquete
vascular subcostal y/o el parénquima pulmonar;
 Abierto: por arma blanca o de fuego, por lesión directa del
parénquima pulmonar y menos frecuente, compromiso
parietal.

FISIOPATOLOGÍA:
 Puede ser leve, moderado o grave.
TRATAMIENTO:
 Observación
 Evacuación mediante toracocentesis
 Instalación drenaje pleural.
 Toracotomía
- Drenaje mayor a 1500cc al momento
de su evacuación
- Débito horario es > a 300cc en las
primeras 2 horas
- >a 100cc en forma sostenida por 4-6
horas
- Condiciones hemodinámicas son
inestable
 Videotoracoscopía
OCUPACIÓN PLEURAL: AIRE
 NEUMOTÓRAX
Definición:

 Aire en la cavidad
pleural
 Se Originado en
una perforación del
pulmón
(espontánea o
traumática) o de la
pared torácica.
 Clasificación
Etiológica espontáneo
traumático
barotrauma
iatrogénico
terapéutico
Fisiológica cerrado
abierto
hipertensivo o valvular
NEUMOTÓRAX ESPONTÁNEO
Primario:
 Pacientes Jóvenes, Hombres 4:1, Longilíneos Sanos
 Se debe a ruptura de ampollas pleurales, ubicadas
generalmente, en los segmento superiores del pulmón
 Clínica: dolor torácico y algún grado de disnea, según
sea el grado de colapso del parénquima pulmonar.

Secundario
 Pacientes Mayores de 40 años
 Asociado a consumo de tabaco y daño previo en el
parénquima
 Patología asociada: Bulas, Enfisema, EPOC, Post TBC,
Fibrosis Pulmonar
NEUMOTÓRAX TRAUMÁTICO
 Cerrados o abiertos.

CERRADOS:
 La causa más frecuente es por fracturas costales.
 Un segmento de hueso daña al parénquima pulmonar.
 Menos frecuente es por el aumento de presión que
sufre la caja torácica ante un impacto, se rompe un
sector del pulmón que está previamente debilitado.

ABIERTO:
 Se debe a lesiones por arma blanca, arma de fuego o
empalamientos.
NEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
 Se produce un efecto de válvula que perdura la entrada
de aire al espacio pleural.
 Se eleva la presión del espacio pleural lo que comprime
el pulmón afectado.
 Produce un desplazamiento del mediastino hacia
contralateral, comprime el pulmón contralateral y desvía
las estructuras vasculares.
FISIOPATOLOGÍA:
 Disminución de la ventilación
 Aumenta el shunt V/Q
 Disminuye la oxigenación
 Disminuye el gasto cardíaco
 Puede llevar a un colapso hemodinámico brusco

TRATAMIENTO:
 Es una emergencia respiratoria
 Tto de urgencia; puncionar el espacio pleural
comprometido con una aguja gruesa (equiparar
presión intrapleural y atmosférica)
 Drenaje pleural.
TRAUMATISMO IATROGÉNICO
 Frecuente por incorporación de procedimientos
invasivos (Bp, instalación CVC, VM)
 VM: produce neumotórax por las altas presiones
generadas en la vía aérea en áreas débiles del
pulmón, provocando su ruptura (barotrauma)
 Mayor probabilidad de neumotórax a tensión.
 Tto drenaje pleural.
 NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
 Complicación extremadamente grave
 La fisura pulmonar adopta la disposición de una válvula
unidireccional (entrada pero no salida de aire)
 La presión pleural llega a ser = o > a la atmosférica
 Existe colapso pulmonar y desviación del mediastino con
colapso vascular e interrupción del retorno venoso.
 Se asocia a VM o maniobras de RCP.
 Cuadro clínico: disnea intensa, taquipnea, taquicardia,
diaforesis, cianosis e hipotensión que van en aumento.
 El tratamiento inmediato: Drenaje con aguja gruesa. con la
que se comunica la cavidad pleural con la atmosférica
(neumotórax abierto)