Paciente masculino de 60 años acude a su médico de atención primaria manifestando que

desde 2 semanas atrás presenta hematuria macroscópica. No ha tenido enfermedades

recientes ni exposición con contactos enfermos. Tampoco ha tenido fiebre, escalofríos, disnea,
dolor abdominal o lumbar, diarrea o estreñimiento, náusea o vómito, astenia, pérdida de peso,
mareo ni debilidad. No ha tenido síntomas urinarios como disuria, polaquiuria, urgenturia,
chorro débil o vaciado incompleto.

Entre sus antecedentes destacan fiebre reumática, sustitución valvular mitral y anticoagulación
a largo plazo con warfarina. Por lo demás su estado de salud es óptimo. Olvidó su cita más
reciente con el cardiólogo, pero tiene previsto acudir en 2 semanas.

El paciente es casado y trabaja como cartero. Fumador de un paquete al día durante 15 años,
abandonando el hábito hace más de 10 años. No bebe alcohol ni consume drogas ilegales. Su
padre fue diagnosticado con cáncer de próstata en la novena década de vida y su hermana ha
sido diagnosticada con lupus hace poco tiempo.

En la exploración física el paciente tiene buen aspecto: temperatura: 36,9 ºC; presión arterial:
134/89 mm Hg; frecuencia cardiaca: 76 latidos por minuto y frecuencia respiratoria: 14
respiraciones por minuto. La pulsioximetría muestra una saturación de oxígeno de 99% con
aire ambiente. La auscultación pulmonar es normal con ruidos respiratorios simétricos. Los
resultados de la exploración cardiaca son anodinos. No tiene dolor a la palpación abdominal ni
pélvica. Tampoco dolor a la percusión lumbar. El tiempo de relleno capilar es < 2 segundos. Se
observan equimosis en las extremidades superiores, pero el resto de la exploración no revela
signos manifiestos de sangrado.

PUNTOS A DESARROLLAR

1. DATOS RELEVANTES

2. DETERMINAR PROBLEMAS DE SALUD

3. DETERMINAR HIPOTESIS DIAGNOSTICA Y SUSTENTACION DE LA MISMA

4. DETERMINAR PLAN DIAGNOSTICO

ACIDOSIS METABOLIKCA

Mujer de 45 años, con DM tipo 1 de larga evolución como único antecedente de interés.

Tres días antes de su ingreso en urgencias comenzó con malestar general, dolor abdominal de
características cólicas, diarrea y vómitos.
Por no mejorar y por deterioro en su nivel de conciencia fue llevada al hospital. Al examen
físico se trataba de una señora de alrededor de 60 kg, obnubilada, con signos de
deshidratación severa. La temperatura fue de 36,8 la TA de 90/60 mm Hg. El resto del examen
físico fue anodino excepto por respiración de Kussmaul. No focalidad neurológica.

Los datos de laboratorio al ingreso fueron:

Glucemia: 750 mg/dL, Na: 141mmol/l, K: 5,6 mmol/L, Cl: 106 mmol/L
Bicarbonato: 4 mmol/L. pH: 6.96 mmol/L, pCO2: 18 mm Hg.

Con el diagnóstico de cetoacidosis diabética la paciente fue tratada durante las siguientes 6
horas con insulina iv (dosis total administrada: 130 u), fluidoterapia: 3.000 c.c. de suero salino
isotónico, bicarbonato sódico: (6 ampollas de 50 c.c. de bicarbonato al 7.5%. Cada ampolla
tiene 50 mEq de bicarbonato) y cloruro potásico (20 mEq en las 6 horas).

La paciente no mejoró ostensiblemente de su situación de obnubilación. Su TA era de 150/90 y

la Tª 38,5º.

Una nueva analítica mostró:

Glucosa 380 mg/dL, Na:154 mmol/l, K: 2.1 mmol/L Cl: 116 mmol/L
Bicarbonato: 10 mmol/L, pH: 7.05, pCO2:37 mm Hg

PUNTOS A DESARROLLAR

1. DATOS RELEVANTES

2. DETERMINAR PROBLEMAS DE SALUD

3. DETERMINAR HIPOTESIS DIAGNOSTICA Y SUSTENTACION DE LA MISMA

4. DETERMINAR PLAN DIAGNOSTICO

Hiponatremia e hiperkalemia severas en paciente con cirugía abdominal previa.

Varón de 42 años, remitido de otro centro hospitalario por hiponatremia severa (Nap: 108
mmol/L).

El paciente no presentaba antecedentes de interés salvo alcoholismo crónico. No era alérgico a

fármacos ni tomaba habitualmente medicación alguna. Quince días antes había sido
intervenido de vólvulo intestinal perforado, sin complicaciones postoperatorias.

Cuatro días antes el paciente reingresó en el mismo centro hospitalario por cuadro de
debilidad muscular generalizada, así como dolor epigástrico, continuo, de intensidad
moderada, no acompañado de cambios en el ritmo intestinal.

La exploración física, al parecer no reveló alteraciones de interés. Los estudios analíticos

efectuados mostraron:

Na(p): 124 mmol/L

K (p): 6.7 mmol/L

Urea (p): 95 mg/dL

Hcto: 37%

Hgb: 12 g/L

Plaquetas: 698.000

Se ingresó al paciente con tratamiento que incluía polivitamínicos y 1.000 cc suero glucosado
5% /día. El cuadro clínico de debilidad muscular no mejoró, apareciendo desorientación
progresiva. Un nuevo estudio sanguíneo demostró:

Na(p): 112 mmol/l

K(p): 7.8 mmol/l

Gluc: 77 mg/dl
Hcto: 38 %

Plaquetas: 570.000

VS: 40 mm

ASAT: 28 UI/l ALAT: 21 UI/l GGT: 61 UI/l

Ante el deterioro analítico fue trasladado a nuestro centro. En urgencias estaba consciente,
pero desorientado en tiempo y espacio, verborréico e impresionaba de gravedad. Peso
estimado: 50 kg, TA: 70/40, Fc:105 lpm Ta; 36.6 . Mal perfundido, presentaba livideces en
nalgas y miembros inferiores.

Las pupilas eran isocóricas y normorreactivas. No existía ingurgitación yugular. La AC mostró

taquicardia sin soplos, siendo el resto de la exploración anodina, salvo hipotonía muscular
generalizada, con hiporreflexia. Ingresó en UCI. Una primera analítica efectuada a su ingreso
mostró:

pH: 7.49

PCO2: 26

PO2:68

HCO3: 18.4 mmol/L

Na: 108 mmol/L

K: 6.25 mmol/L

Ca: 9 mg/dL

Urea: 84 mg/dL

Crs: 1.9 mg/dL

Amilasa: 1905 UI/L

Proteinas: 5.6 g/dL

PUNTOS A DESARROLLAR

1. DATOS RELEVANTES

2. DETERMINAR PROBLEMAS DE SALUD

3. DETERMINAR HIPOTESIS DIAGNOSTICA Y SUSTENTACION DE LA MISMA

4. DETERMINAR PLAN DIAGNOSTICO