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UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA

CASO CLNICO
DIABETES MELLITUS DESCOMPENSADA: ESTADO HIPEROSMOLAR
HIPERGLUCMICO

Autores: lvarez Jimenez Adrin Vinicio


Apolo Aguilar Gianela Luca
Armijos Coronel Ana Gabriela
Bravo Guamn Darwin Vinicio
RESUMEN:
Paciente de 45 aos de edad, sexo femenino, casada, nacida en el Cantn Chaguarpamba,
reside actualmente en el Cantn Calvas, parroquia Chile, barrio La Nube, instruccin primaria
completa, con antecedentes de Esquizofrenia diagnosticada a los 17 aos de edad y Diabetes
Mellitus Tipo 2 hace 3 meses; ingresa al H.R.I.A a Emergencia por presentar estado de estupor
de evolucin progresiva, donde es valorada y posteriormente trasladada al rea de Clnica para
su respectivo tratamiento, paciente presenta signos y sntomas sugestivos de Estado
Hiperosmolaridad Hiperglucmico, diagnsticos apoyados por exmenes de Laboratorio. Su
estado actual despus de 15 das de su ingreso presenta leve mejora.
Palabras Claves: Estado Hiperosmolar Hiperglucmico.
SUMMARY:
Patient of 45 years old, female, married, she was born in Canton Chaguarpamba, currently
residing in the Canton of Calvas, parish Chile, barrio La Nube, complete primary education, with
a history of schizophrenia diagnosed at 17 years of age and type 2 Diabetes Mellitus, 3 months
ago; she admitted to the H.R.I.A to emergency for present stupor of progressive evolution,
where she is valued and subsequently transferred to the Area Clinical for their respective
treatment, patient has signs and symptoms suggestive of Hyperglycemic Hyperosmolar State,
diagnostic supported by laboratory tests. Her current state after 15 days of your income shows
slight improvement.
Key words: Hyperglycemic Hyperosmolar State.

INTRODUCCIN:
El Estado Hiperosmolar Hiperglucmico
(EHH) junto con la cetoacidosis diabtica
(CAD) son las principales complicaciones
agudas de la Diabetes Mellitus tipo 2.
El estado hiperosmolar hiperglucmico
(EHH), es un trastorno que ocurre con
mayor frecuencia en pacientes ancianos y
en
la DMT 2.
Se caracteriza por
hiperglucemia
severa
>600
mg/dL,

mnimas cantidades de cuerpos cetnicos


en orina y/o plasma, un pH arterial >7,30,
osmolalidad srica >320 mOsm/Kg y
Bicarbonato plasmtico >15 mEq/L.
La incidencia anual de EHH es de 1/1000
pacientes diabticos y la mortalidad es de
5% - 20%
Los factores precipitantes son las
infecciones
(60%)
como
neumona,
infeccin gastrointestinal o urolgica, el

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incumplimiento
del
tratamiento
hipoglucemiante
o
un
inadecuado
monitoreo de la glucemia (20% - 40%),
enfermedades cardiovasculares (infarto del
miocardio,
insuficiencia
cardiaca,
embolismo
pulmonar),
frmacos
(glucocorticoides, tiazidas, bloqueantes),
presencia de enfermedades concomitantes,
pacientes que dependen del cuidado de
otras personas para la ingesta de agua,
estrs emocional y drogas.
La
principal
caracterstica
es
la
deshidratacin profunda,
debido a la
diuresis
osmtica
secundaria
a
hiperglucemia
mantenida
cuando
el
paciente no ingiere la cantidad suficiente de
lquidos. Se manifiesta con poliuria con
posterior oliguria, polidipsia, prdida de
peso, anorexia, sequedad de mucosas,
hipotensin arterial, taquicardia, confusin,
letargia, estupor, coma. El compromiso del
estado de consciencia se correlaciona con
el grado de hiperosmolaridad (afasia, dficit
motor y sensitivo, convulsiones y coma).
Como consecuencia de la hiperosmolaridad
plasmtica
puede
presentarse
microtrombosis y coagulacin vascular
diseminada.
En el presente tratado se analiza un caso
de una paciente con Estado Hiperosmolar
Hiperglucmico como complicacin de la
Diabetes Mellitus 2, con Esquizofrenia, y
nefropata diabtica diagnosticada durante
su estada.

CASO CLINICO
Paciente de 45 aos de edad, sexo
femenino, casada, nacida en el Cantn
Chaguarpamba, reside actualmente en el
Cantn Calvas, parroquia Chile, barrio La
Nube, instruccin primaria completa,
Ocupacin Ama de casa, Diestra. APP:
Esquizofrenia diagnosticada a los 17 aos
de edad Con TTO: Levomepromazina
100mg 2 tab en la noche; haloperidol 5mg
1 tab. 3 veces al da; biperideno 2mg 1 tab
c/12h; risperidona 15 gts am y 30 gts pm. y

Diabetes Mellitus Tipo 2 hace 3 meses, en


TTO: con metformina + glibenclamida
500mg/5mg. APF: 2 Hermanos con
Esquizofrenia, AGO: Gestas: N9, HV: 6, P:
7, C:1, A:2 HM:1.
Paciente es ingresado por presentar desde
hace 15 das antes de su ingreso un cuadro
clnico de alteraciones del estado de
conciencia, somnolencia e hipoactividad
acompaado de anorexia, teniendo como
causa aparente: la presencia de crisis
esquizofrnicas repetitivas por lo cual
acuden a facultativo en Cariamanga donde
realizan pruebas de Glucemia teniendo
como
resultado
508mg/dl
adems
evidencian presencia de escaras en trax
posterior y estado de conciencia empeora,
por lo cual deciden transferir al Hospital
Isidro Ayora de la ciudad de Loja. Es
ingresada por el servicio de Emergencia
con
Estado
Hiperosmolaridad
Hiperglucmico en condicin de estupor e
inanicin, es valorada y posteriormente
trasladada al rea de Clnica para ser
tratada por el servicio de Endocrinologa y
Evaluado por Psiquiatra.

EXAMEN FISICO:
INGRESO : Signos Vitales: TA :102/66
mmHg, FC: 91x`, FR: 22 x T: 37C
(axilar). SO2: 88%, FiO2: 21% Talla: 152
cm.Peso: 63 kg IMC: 27,27 Glasgow: 5/15
(ocular: 2; verbal:1; motora:2)
Paciente en estado de estupor responde
levemente a estmulos dolorosos, ojos:
pupilas isocoricas, mioticas no reactivas,
Mucosas orales secas. Nariz: lesin tipo
laceracin. Trax: crepitantes a nivel de
bases.
ACTUAL: Signos Vitales: TA : 110/70
mmHg, FC: 68x`, FR: 19 x T: 36C
(axilar). SO2:97%. FiO2: 21%. Glasgow:
13/15 (ocular:4; verbal: 4; motora: 5)
Ojos: pupila fotoreactiva. Boca: mucosas
orales secas. Trax: R1-R2 rtmicos,
Murmullo
vesicular
conservados.

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Abdomen: Presencia de estras a nivel de
flancos derecho e izquierdo, manchas en
un nmero de 3 ubicadas a nivel de
mesogstrico,
flanco
izquierdo
e
hipocondrio derecho en forma ovalada de
aprox. 3 cm de largo y 2cm de ancho.
Adems de hematoma a nivel de
hipogastrio.

coma)
Convulsione
s
Hemipleja
transitoria
Poliuria
Anorexia

Hipotensin
Taquicardia
Polidipsia
Prdida de
peso

LABORATORIO:
15 IX 14: QUIMICA SANGUNEA:
creatinina 1.7 mg/dl, glucosa basal: 433
mg/dl, urea 160 mg/dl.
ELECTROLITOS: sodio en suero 157.7
mEq/L.
BIOMETRIA HEMATICA: linfocitos 1.0
K/uL, linfocitos% 10.3%, neutrfilos 7.8
K/uL, neutrfilos% 82.5%, eosinfilos%:
0%, basfilos%: 0.1%, RDW-SD: 38.8 fL,
VMP: 11.1 fL.
Extremidades:
Movimientos
activos
presentes, sensibilidad conservada, fuerza
muscular 5/5. Presencia de vescula en
cara lateral externa de pie en miembro
inferior derecho a nivel de tobillo de forma
rectangular de 1.5cm x1cm.

16 IX 14: BIOMETRIA HEMTICA:


linfocitos: 0.8 K/uL, linfocitos%: 12.9%,
neutrfilos: 5.1 K/uL, neutrfilos%: 80.5%,
eosinfilos%:
0%,
Basfilos%:
0%,
Glbulos rojos: 3.9 M/uL, Hemoglobina 11.2
g/dL, Hematocrito: 33.8%, RDW-SD: 39.8
fL, VMP: 10.7 fL. QUIMICA SANGUNEA:
creatinina 1.3 mg/dl, glucosa basal: 400
mg/dl, urea: 107 mg/dl, cido rico: 9.1
mg/dl. ELECTROLITOS: sodio en suero:
161,6 mEq/L.
18 IX 14: ELECTROLITOS: sodio en
suero: 162,8 mEq/L.

MANIFESTACIONES
CLNICAS DEL SHH
Deshidrataci
n severa
Alteracin
del nivel de
conciencia
(Estupor-

Microtrombos
is
Coagulacin
vascular
diseminada

20 IX 14: BIOMETRIA HEMTICA:


linfocitos%: 25.3%, monocitos%: 5.4%,
eosinfilos%: 5.80%, Basfilos%: 0%,
Glbulos rojos: 4.0 M/uL, Hemoglobina:
11.2 g/dL, Hematocrito: 32.8%, RDW-SD:
35.6 fL, VMP: 12.0 fL, Plaquetas: 101.0
K/uL ELECTROLITOS: sodio en suero:
156,5 mEq/L.
22 IX 14: ELECTROLITOS: sodio en
suero 149.0 mEq/L.

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26 IX 14: BIOMETRIA HEMTICA:
linfocitos%: 17.9%, neutrfilos: 5.0 K/uL,
neutrfilos%: 72.3%, Glbulos rojos: 4.1
M/uL,
Hemoglobina:
11.4
g/dL,
Hematocrito: 34.1%, RDW-SD: 38.0 fL,
VMP: 10.7 fL. ELECTROLITOS: sodio en
suero: 161,6 mEq/L, calcio inico 1.28
mmol/L
05 X 14: QUIMICA SANGUNEA:
Glucosa basal: 158 mg/dl
ELECTROLITOS: potasio en suero: 3.20
mEq/L.
BIOMETRIA HEMATICA: Eosinfilos%:
6.0%,
Glbulos
rojos:
4.0
M/uL,
Hemoglobina: 11.3 g/dL, Hematocrito
32.4%, MCV: 80.8 fL, RDW-SD: 36.8 fL,
VMP: 10.6 fL.

TRATAMIENTO
15/09/2014
1. NPO
2. CSV c/2h
3. Glasgow cada 4h
4. Reposo relativo
5. Control de glucemia c/h
6. Solucin salina al 0,9% 2000 IV
pasar en 2 horas
7. Control estricto de diuresis horaria
8. Colocar Sol. Salina 0,9 % 500 cc +
dextrosa al 5% 500cc pasa IV a
120 cc/h
9. Control de signos de sobrecarga
estricto por interno rotativo
10. Ceftriaxona 1g IV c/12h
11. Ranitidina 50g c/8h

12. Levomepromazina 100 mg 2tab en


la noche PO CD
13. Haloperidol 5 mg 1 tab c/8h
14. Biperideno 2 mg IV c/12h
15. Risperidona 15 gotas am y 30
gotas pm
16. Comunicar valores de glucemia
para correccin con insulina rpida,
no corregir si el valor es inferior a
300 mg/dL
17. Rx Estndar de Trax
18. Hemocultivo
19. Urocultivo
20. SatO2 cada 4h.
21. BH, electrolitos, urea y cr 5pm
18/09/2014
1. Dieta blanda
2. Sol. Salina 0,9% 2000 cc IV en
24 h
3. Insulina NPH 30 UI antes del
desayuno y 12 UI 19h00 pm
4. Insulina rpida 12 UI antes del
almuerzo.
5. Control de ingestas y excretas
6. Clopidogrel 75 mg PO despus
del almuerzo
7. Simvastatina
40 mg PO
despus de la merienda.
8. ASA 100 gr 1 Tab VO hora del
sueo
9. Glucemias: 15h00 21h00
6h00
07/10/2014
1. Dieta blanda sin lcteos
2. CSV c/8h
3. Control de ingesta, excreta y
permetro abdominal
4. Reposo relativo
5. Sol. Salina al 0,9 % 1000cc + 5mg
de haloperidol
+ 2 amp. De
midazolan pasar IV 40cc/h
6. Metformina
+
Glibenclamida
500mg/5mg antes del desayuno y
merienda VO
7. Metformina 1000 mg VO antes del
almuerzo

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Alta ms indicaciones:
8. Risperidona VO c/8h
9. Metformina
+
Glibenclamida
500mg/5mg antes del desayuno y
merienda VO
10. Metformina 1000 mg VO antes del
almuerzo
11. Control por consulta externa
EVOLUCIN
La paciente al momento de su ingreso
manifest estupor, Na: 149 mEq/L; Ca:
1,28 mEq/L; Hb: 11,4 g/dl; Hto: 34,1 %;
Neutrfilos: 72,3%; Glucosa: 508 mg/dl,
osmolaridad: 373, 6 mosm/ml; HCO3:
19,2 mEq/L; pH arterial: 7,4; saturacin
de O2 entre 88%. Al examen fisco
demuestra
rasguos
en
rostro,
hematomas en miembros superiores e
inferiores que fueron autoinflingidos
durante la crisis de Esquizofrenia, y
escaras en trax posterior. A las 48
horas de hospitalizacin la paciente se
vuelve irritable, con agitacin motriz y
disgregacin gramatical, es valorada
por especialista en psicologa clnica.
Se contina con el plan teraputico
establecido durante los siguientes das
demostrando mejora clnica en cuanto
al estado hiperosmolar hiperglucmico.
Sin embargo el trastorno psiquitrico se
mantiene igual hasta la presente fecha.

DISCUSIN:
El estado hiperosmolar hiperglicmico
es una de las dos alteraciones
metablicas ms graves que se
presentan en pacientes con diabetes
mellitus.
Se
caracteriza
por
hiperglicemia,
hiperosmolaridad
y
deshidratacin severa (poliuria con
posterior oliguria, polidipsia, prdida de

peso,
anorexia, sequedad de
mucosas,
hipotensin
arterial,
taquicardia, confusin, letargia, estupor
y coma). Es menos comn que la otra
complicacin aguda de la diabetes, la
cetoacidosis y difiere de sta en la
magnitud de la deshidratacin, cetosis
y acidosis.
El estado hiperosmolar hiperglucmico
(EHH) se caracteriza por una glucemia
>600 mg/dL,
cuerpos cetnicos
negativos o levemente positivos en
orina o suero,
pH arterial >7,30,
osmolaridad srica >320 mOsm/Kg y
Bicarbonato plasmtico >15 mEq/L.
Aparece habitualmente en ancianos
diabticos que sufren un cuadro
infeccioso (60%) como neumona,
infeccin gastrointestinal o de origen
urolgico; el incumplimiento teraputico
o tratamiento inadecuado (20-40%).
Presenta una mortalidad del 5 al 20%.
En el tratamiento inadecuado
de
hiperosmolaridad puede llevarnos a
complicaciones ms frecuentes como
son la hipoglucemia e hipokalemia por
la insulina y el bicarbonato, cuya
incidencia ha disminuido desde el uso
de pequeas dosis de insulina. La
hiperglucemia puede aparecer por la
interrupcin del tratamiento de insulina
intravenosa
antes
del
paso
a
subcutnea.
La trombosis venosa y el embolismo
pulmonar son complicaciones raras
de CAD y EHH, ya que stos se
comportan
como
estados
de
hipercoagulabilidad, que se deben
prevenir en situaciones de alto riesgo
(incluyendo ancianos y obesos) con
profilaxis antitrombtica.
Una vez revisada la bibliografa
podemos observar que los signos y

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sntomas
que presenta nuestra
paciente
concuerdan
con
lo
manifestado en la literatura por lo cual
es sugestivo de un
Estado
Hiperosmolar Hiperglucmico y que el
tratamiento dado a la paciente
concuerda con las recomendaciones
encontradas en literatura.

CONCLUSIONES:
Analizando el presente caso clnico,
podemos decir que tiene
una
evolucin
poco alentadora, con
deterioro
neurolgico
de
forma
intermitente, se debe resaltar que el
presente caso fue debido a un estado
hiperosmolar hiperglucmico como
complicacin
de
una
diabetes
descompensada, cuyo desencadenante
ms frecuente son las infecciones o a
su vez la falta o incumplimiento del
tratamiento de la diabetes mellitus
segn datos estadsticos reportados en
la bibliografa. Al haber iniciado el
tratamiento adecuado, el pronstico de
nuestro
paciente
sigue
siendo
desfavorable ya que el control de las
glucemias se torna difcil debido al
tratamiento
concomitante
de
la
paciente para la esquizofrenia, motivo
por el cual presenta en la actualidad
leve mejora, por lo que se procede a
dar el alta con un pronstico incierto en
el cumplimiento del plan teraputico
debido a su trastorno mental.
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