JEFATURA DE DIAGNÓSTICO EPIDEMIOLÓGICO

SOLICITUD DE ANÁLISIS

DATOS DE LA INSTITUCIÓN SOLICITANTE

INSTITUCIÓN HOSPITAL GENERAL PEROTE

PERSONA RESPONSABLE DEL ENVÍO
CALLE MORELOS # 6 COLONIA CENTRO
POBLACIÓN PEROTE ESTADO VERACRUZ C.P. 91270
TELÉFONO 282 82 5-03-34 FAX 282 82 5-03-34
(INDISPENSABLE)
DATOS DEL PACIENTE
NOMBRE O CLAVE ELIAS ORTIZ GABRIEL
NOMBRE (S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
LOCALIDAD VENUSTIANO CARRANZA # 71 COL. PORVENIR 2 XALAPA MUNICIPIO XALAPA

ESTADO VERACRUZ 35 EDAD / / FECHA DE NACIMIENTO 03 / 4 / 1985

(AÑOS MESES DIAS) (DIA MES AÑO)
SEXO x M F No. DE EXPEDIENTE/FILIACIÓN OCUPACION EMPLEADO

HOSPITALIZACIÓN X SI NO SITUACIÓN DEL PACIENTE VIVO X MUERTO

INFORMACIÓN DE LA MUESTRA
SUERO HECES FECALES EXUDADO:

PLASMA CON EDTA X EXUDADO FARINGEO BIOPSIA:

SANGRE ENTERA EXUDADO NASOFARINGEO LAMINILLA/FROTIS:

LCR LAVADO BRONCOALVEOLAR IMPRONTA:

ORINA LIQUIDO PULMONAR CEPA BACTERIANA:

HISOPO RECTAL LIQUIDO EXTRAPULMONAR ESPECIMEN ENTOMOLÓGICO

EXPECTORACIÓN (ESPUTO) ENCEFALO HISOPO DE MOORE

MUESTRA UNICA X 1a 2a 3a OTRA (S)

ORIGEN X HUMANA ANIMAL AGUA OTRA

INFORMACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO COVID-19
ANÁLISIS SOLICITADO (S) SARS-CoV-2 RT por PCR
JUSTIFICACIÓN DEL ENVÍO
X DIAGNÓSTICO REFERENCIA CONTROL DE CALIDAD CONTROL DE TRATAMIENTO URGENTE / BROTE

FECHA DE: INICIO DE SINTOMAS 20 / 6 / 2020 DE TOMA: 26 / 6 / 2020 HORA: DE RECEPCION EN / /

(DIA MES AÑO) (DIA MES AÑO) EL LABORATORIO: (DIA MES AÑO)

EN CASO DE SOSPECHA DE RABIA CONTESTE LO SIGUIENTE:

¿SUFRIO AGRESIÓN POR PARTE DEL ANIMAL SEÑALADO? SI NO
NÚMERO DE PERSONAS QUE ESTUVIERON EN CONTACTO CON EL ANIMAL

EDAD DEL ANIMAL FECHA DE MUERTE DEL ANIMAL / / CAUSA DE LA MUERTE

(DIA MES AÑO)
SIGNOS DEL ANIMAL AGRESOR
AGRESIVIDAD HIDROFOBIA AEROFOBIA

INCOORDINACIÓN PARALISIS SALIVACION LIQUIDA

FOTOFOBIA ANOREXIA SALIVACION PROFUSA

INQUIETUD MANDIBULA CAIDA OTRAS

EN CASO DE SOSPECHA DE TUBERCULOSIS CONTESTE LO SIGUIENTE: EN CASO DE SOSPECHA DE ENFERMEDAD EXANTEMATICA

VIH POSITIVO VIH NEGATIVO EXANTEMA

TB PULMONAR TB EXTRAPULMONAR FECHA DE INICIO / / FECHA DE TERMINO / /

(DIA MES AÑO) (DIA MES AÑO)
¿HA RECIBIDO TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO? SI NO
FECHA DE LA ÚLTIMA TOMA / / TIPO
(DIA MES AÑO) MACULAR PUSTULA

EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE CUAL(ES): COSTRA ERITEMATOSO

ESTREPTOMICINA ISONIACIDA RIFAMPICINA ETAMBUTOL PAPULAR KOPLIN

PIRAZINAMIDA ETIONAMIDA OTROS (S)_______________

RESULTADO BACILOSCOPIA SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
NEGATIVO CONTABLE POSITIVO + CRISIS CONVULSIVAS MENINGITIS

POSITIVO ++ POSITIVO +++ COMA PARALISIS

DATOS DE LA CEPA INCOORDINACIÓN HIDROFOBIA

F. LECTURA
F. SIMEBRA / / F. LECTURA / / No. COLONIAS: CAMBIOS DE CONDUCTA FOTOFOBIA
(DIA MES AÑO) (DIA MES AÑO)
IDENTIFICACIÓN PRELIMINAR FIEBRE
M. TUBERCULOSIS OTRA FECHA DE INICI / / TEMPERATURA
ESTUDIO SOLICITADO (DIA MES AÑO)
CULTIVO TIPIFICACIÓN DROGORRESISTENCIA DURACIÓN DIAS PERIOCIDAD
CLAVE LESP:
ERC-F-001/Rev.5
PARA ENFERMEDADES DIARREICA AGUDAS PARA DIAGNÓSTICO DE VIH-1 Y CONFIRMATORIA

DIARREA DIARREA DIARREA RESULTADO MES Y

SANGUINOLENTA AÑO
DETECCIÓN INICIAL / /
PROLONGADA (MES AÑO)
NUM. DE EVACUACIONES DETECCIÓN REPETIDA / /
EN LAS ÚLTIMAS 24 HORAS (MES AÑO)

NUM. DE CUADROS CONFIRMATORIA / /

DIARREICOS DURANTE EL AÑO: (MES AÑO)

CONSTIPACIÓN DESHIDRATACIÓN LEVE OTRAS ESPECIFIQUE:

VOMITO RECUENTO ABSOLUTO

DESHIDRATACIÓN MODERADA DE LINFOCITOS T:
ANOREXIA
CARGA VIRAL
DOLOR ABDOMINAL DESHIDRATACIÓN SEVERA PATA VIH-1:

¿PERTENECE A ALGUN PROGRAMA?

ESPECIFIQUE:
GENERALES
CLAUSULAS DE CONFORMIDAD DEL CLIENTE
X MIALGIAS CONJUNTIVITIS
PARA CLIENTES PARTICULAES
ESPLENOMEGALIA HEPATOMEGALIA

RINORREA FATIGA 1. En el momento de la recepción de la muestra en

ventanilla, el Laboratorio
X CEFALEA X ARTRALGIAS determina que tiene la capacidad para cumplir con los
2.
requerimientos
POSTRACIÓN X ESCALOFRIO
3. El cliente autoriza que una vez entregada la muestra en
ventanilla de
POLIPNEA ATAQUE AL ESTADO GENERAL
4. Recepción de Muestras esta ya no podrá devolverse, el
ODINOFAGIA X DIARREA Laboratorio
5.
adquiere el resguardo de la misma.
CIANOSIS X IRRITABILIDAD 6. Muestra que no cumple con los criterios establecidos, no
es aceptada.
CONVULSIONES X DOLOR ABDOMINAL 7.
La muestra debe cumplir con los criterios de aceptación
SINDROME DE DESGASTE X VOMITO para el
8.
Diagnóstico o Determinación de acuerdo a lo indicado en
SINDROME UREMICO HEMOLITICO EDEMA ventanilla.
9.
ADENOMEGALIA ICTERICIA
Todo Análisis deberá solicitarse por escrito, mediante
DISGUESIA DIFICULTAD RESPIRATORIA 10. este formato.

ANOSMIA X DOLOR TORACICO 11. Cuando se requiera aplicará formato ERC-F-009 y ERC-F-
039.
X FIEBRE X TOS 12.. Se entregará su resultado en ventanilla de acuerdo al
tiempo establecido

ESTADO DE ENFERMEDAD en el catálogo de pruebas.

PARA CLIENTES OFICIALES
X SINTOMÁTICO ASINTOMATICO AGUDO Para que le sea entregado el resultado de su muestra es
necesario
1. En el momento
CRONICO DISEMINADO LOCALIZADO mostrar el decomprobante
la recepción de la
demuestra
pagoenen
ventanilla, el
ventanilla.
Laboratorio
Únicamente determina que tiene la resultado
se entrega capacidad parapor
cumplir con los y cuando se
escrito
RECAIDA EXTRAINTESTINAL DEFUNCIÓN
afecte el
requerimientos.
CONVALECIENTE 2. tiempo de la emisión será notificado por oficio.
Una vez recibida la muestra el Laboratorio adquiere el resguardo de la
El horario de Recepción de Muestras es de 8:00 a 18:00
EMBARAZO FECHA DE LA ÚLTIMA REGLA horasy de
(DIA MES AÑO) 3. misma esta Lunes
no podráadevolverse.
OTROS Viernes.
Cuando la muestra es dañada durante su traslado y se detecta en la
Se acepta de conformidad que la muestra sea enviada a
HEMORRAGIAS Y ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS 4. Sección
Control de Recepción
de de Muestras y Control de Resultados, se

EQUIMOSIS PLAQUETOPENIA EPISTAXIS Calidadvíade

notificará acuerdo a los lineamientos establecidos por el
oficio.
InDRE, cuando
5. Todas las muestras deberán cumplir con los Criterios del Catálogo de
MELENA HEMATEMESIS HEMOCONCENTRACIÓN aplique.
Condiciones
Se acepta de aceptación para el Diagnóstico
la disposición final oaDeterminación
la que sea que se
sometida la
ASCITIS METRORRAGIA CORIZA 6. muestra de acuerdo
requiera.
HEMATURIA PETEQUIAS GINGIVORRAGIA a los procedimientos utilizados.
El incumplimiento de los Criterios considera la muestra inadecuada y el

RECTORRAGIA EOSINOFILIA 7. rechazo de la misma, lo cual se notifica vía oficio.

Únicamente se aceptará realizar los Diagnósticos o Determinaciones,

8.
TRATAMIENTO
solicitadas por escrito mediante Oficio, solicitud de análisis por paciente,
¿HA RECIBIDO TRATAMIENTO ESPECÍFICO? X SI NO
¿CUAL? PARACETAMOL, AZITROMICINA 9. listado de nombres (cuando sea más de una muestra) y Estudio

FECHA DE INICIO 20-Jun-20 FECHA DE TERMINO socioeconomico (cuando aplique).

10.
(DIA MES AÑO) (DIA ME
El horario de Recepción de Muestras es de 8:00 a 18:00 horas de
DOSIS CONVENCIONAL ESPECÍFICA Lunes a Viernes.
11.

ESPECIFIQUE: Únicamente obtendrá el Informe de Resultados por escrito y en tiempo

indicado en el Catálogo de Servicios Analíticos DI-C-003.

ANTECEDENTES VACUNALES Consulte nuestro aviso de privacidad en: http://www.ssaver.gob.mx/lesp
Cuando se afecte el tiempo de la emisión del resultado, considerado en
TIPO DE VACUNA: INFLUENZA el Catálogo antes mencionado, será notificado por medio de Oficio.

FECHA DE VACUNACIÓN 23 11 2019 Se acepta de conformidad que la muestra sea enviada a Control de
(DIA MES AÑO) NOMBRE: Q.C. AMELIA TERESA LEON LOPEZ
NOTAS ADICIONALES Calidad de acuerdo a los lineamientos establecidos por el InDRE,
(Resultados de Laboratorio y gabinetes importantes del caso) FIRMA CLIENTE
cuando aplique.

FECHA: Se acepta la disposición final a27 DE sea

la que JUNIO DE la2020
sometida muestra de

acuerdo a los procedimientos utilizados. ERC-F-001/Rev.5

acuerdo a los procedimientos utilizados.
/

/
 SISTEMA NACIONAL DE SALUD
ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO DE CASO
ADAPTADO PARA BRUCELOSIS EPI-2-95
I. INDENTIFICACIÓN DE LA UNIDAD
UNIDAD NOTIFICANTE: HOSPITAL GENERAL PEROTE UNIDAD DE ADSCRIPCIÓN: CLAVE DE LA UNIDAD:
LOCALIDAD: PEROTE MUNICIPIO: PEROTE JURISDICCIÓN O EQUIVALENTE: V
ENTIDAD O DELEGACIÓN: VERACRUZ INSTITUCIÓN: SESVER

FECHA DE NOTIFICACIÓN: INICIO DE ESTUDIO: TERMINACIÓN DE ESTUDIO:

Día Mes Año Día Mes Año Día Mes Año

DIAGNÓSTICO PROBABLE: DIAGNÓSTIC

II. INDENTIFICACIÓN DEL CASO

Nombre: N° de afiliación o exped.
Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Sexo: M F Edad: Años Meses: Días

Lugar de residencia:
Calle y Nº o lugar de residencia Col

Municipio Clave Entidad federativa

III.a DATOS CLÍNICOS

Fecha de inicio de signos y síntomas:
Día Mes Año
Signos y sínt

III. b TRATAMIENTO

IV. LABORATORIO Y GABINETE V. DATOS EPIDEMIOLÓGICOS: (marque con una "x")

PROCEDENCIA: Local Importado
Indique el lugar de procedencia para el caso importado:
ESTUDIO T Fecha Resultados
Dia Mes Año Localidad Municipio

Período de estancia en esa localidad

Llegada: Salida:
Día Mes Año Día Mes Año

FUENTE DE INFECCIÓN: Investigada Confirmada

(marque con una "x")
Otra persona
DATOS COMPLEMENTARIOS PARA DIAGNOSTICO DE BRUCELOSIS Alimentos
COMPLICACIONES (Marcar Agua
FIEBRE(Cuantificar, Predominio) con una X si refieren
complicaciones) Fomites
ESCALOFRIO Animales
SUDORACION Otras
CEFALEA MECANISMO DE TRANSMISIÓN: (marque con una "x")
ASTENIA Persona a persona
ADINAMIA Aérea
MIALGIAS Digestiva
ARTRALGIAS Fomites
HIPOREXIA Vectores
NAUSEA Otros
DOLOR ABDOMINAL
VOMITO
PERSIDA DE PESO
TIPO PR: PRELIMINAR / CF: CONFIRMATORIO / CT: CONTROL
NOTA: ENVIAR ORIGINAL Y COPIA A LA JURISDICCIÓN SANITARIA CORRESPONDIENTE.
 Subsecretaría

Instituto de Di

Francisco de P.

REMU-F-12/6

FORMATO ÚNICO PARA EL ENVÍO DE MUESTRAS BIOLÓGICAS DATOS DE LA IN

No. de paquete:                                        Fecha de envío:                 
Institución solicitante:
                                                                                             
                                              _______________________ Calle:
                                                                                             
___________                                                                                  
                                                                                      _______
_______________                            C.P.                                   
                                                  _______ Fax:(indispensable)
                                                __________________      E-mail:
DATOS DEL PACIENTE
Nombre y/o Referencia:
                                                                                             
Apellido Paterno

Domicilio:                                                                                   
                                               ________________________
Domicilio:                                                                                   
                                                                              _______________

Estado: ___                    

Municipio:             
                                                               C.P.                  _______

Fecha de nacimiento:               _________            o Edad:       __  Años __

CURP:        _________                       

Entidad de nacimiento              

Nacionalidad:
                          Hospitalizado:□Si □No Situación: □ Vivo □ Muerto
 INFORMACIÓN SOBRE LA MUESTRA
Justificación del envío: □Diagnóstico □Referencia □Control de calidad Tipo de
□Contingencia
Origen: □Humana □Animal □Alimento
Tipo de muestra: □Plasma □ Suero □Orina
□Cerebro □Hemocultivo □Saliva □Exudado faríngeo
□Laminilla □Gargarismo □Impronta □Sangre □Piel
□Lavado nasofaríngeo
Heces: □Sólidas □Agua □Pastosas □ Líquidas
Otras:
                                                                                             
Cantidad o volumen                                   _____          Fecha de toma:
inicio de síntomas:       _____                        
DIAGNÓSTICO SOLICITADO
Impresión diagnóstica:
                                                                                             
Estudio solicitado:
                         ____       /                                                        
Clave
Descripción
INFORMACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO
Estudios realizados previamente:
                                                                                             
Vive en zona endémica:                                               
Fecha deparálisis?
tipo de □
inicio de la parálisis:                            
Si □ No
En caso
con afirmativo
casos similares? □
indique □
Si la fecha:
No □
                           ________
Se ignora   y el lugar
geográfico                                                                                   
¿Efectuó algún viaje los días previos al inicio de la enfermedad? □ Si
Especifique los lugares visitados:
                                                                                             
Ingestión de lácteos □ Si □No ¿Cuáles?:                                              
Exposición con animales: □Si □
No Especie animal:
INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA PARA EL DIAGNÓSTICO
En casos de sospecha de RABIA conteste lo siguiente: ¿Sufrió agresión por parte de algún anim
                    __________________
Especie agresora:
                                                                                             
Sitio anatómico de la lesión:                                                             ___
que
Edadestuvieron en                          
del animal: contacto con el animal: _________________________
Fecha de muerte del animal: ____________________
                                                                    ________________________
Tipo de vacuna:                                       ___________  _____               
             ____________________         
Datos clínicos del animal: No. de□Fotofobia
□Agresividad caso:             ____________________   
□Aerofobia □Hidrofobia
□Parálisis □Agresor □Victima
 Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud
Dirección General de Epidemiología
Instituto de Diagnóstico y Referencia Epidemiológicos
“Dr. Manuel Martínez Báez” (InDRE)
Francisco de P. Miranda 177, Col. Lomas de Plateros. C.P. 01480
(5)(25) 5062-1600 ext. 59386 Fax: (5)(25)6383-0043
www.gob.mx/salud indre@salud.gob.mx
ÓGICAS DATOS DE LA INSTITUCIÓN SOLICITANTE
envío:                                    
                                                                  
Calle:
                          ___________ Colonia:
                            ___ Municipio:
                 __________ Estado:
                          Teléfono:
ensable)
   E-mail:                                                  
PACIENTE

                                                                  
Nombre(s)

                                        Colonia:
__
                                       ______Colonia:
         _______________________ 

                                        Localidad:

                 ________

     __  Años __        Meses  __     Días Sexo: □M □F □I

Nacionalidad:            
ivo □ Muerto
RE LA MUESTRA
ntrol de calidad Tipo de Vigilancia: □Rutina □Brote
□Alimento □Ambiental
□Orina □Cepa □ Hisopo □ LCR □Esputo
□Exudado faríngeo □Exudado nasofaríngeo □ Biopsia
□Piel □Tejido cerebral □ Piel cabelluda
□ Líquidas

                                                                  
Fecha de toma:                                ________ Fecha de
SOLICITADO

                                                                  
                                                                  

EL DIAGNÓSTICO

                                                                  
  ¿Se presentó algún
     ¿Ha estado en contacto
___   y el lugar
                                              
□ Si □ No ¿Cuántos días
                                                                  
                                             ___________

IA PARA EL DIAGNÓSTICO
por parte de algún animal ? □Si □No Fecha de la agresión:

                                                                  
                     ____________           _____ Núm. de personas
al: ______________________________ Causa de la muerte:
_______________________
___                Fecha de última dosis:
 ____________________                            
fobia □Hidrofobia □Salivación profusa □Incoordinación
 VI. ESTUDIO DE CONTACTOS EDAD * CONTACTO VII. ACCIONES Y MEDIDAS DE CONTROL
CASO
Y SEXO **
M F I E SÍ NO

VIII. EVOLUCIÓN Sí No X. COMENTARIOS Y CONCLUSIONES

¿Se restableció íntegramente?
¿Quedó con secuelas?
¿Quedó como portador?
¿Se perdió?
¿Falleció?

Fecha de la defunción:
Día Mes Año
IX. PREVENCIÓN Y CONTROL Sí No
En caso afirmativo anote cuántas acciones Núm.
Pláticas de fomento para la salud
Vacunación
Tratamientos individuales
Tratamientos familiares
Cloración
Letrinización
Otras actividades

Día Mes Año

Nombre y cargo de quien elaboró Vo. Bo. Director Vo. Bo. Epidemiólogo Fecha de envío al nivel inmediato superior
* EDAD EN AÑOS O MESES CUMPLIDOS. LOS MESES SERÁN INDICADOS CON UNA "m"
** I=INTRADOMICILIARIO E=EXTRADOMICILIARIO. EL FORMATO DEBE SER LLENADO POR EL EPIDEMIÓLOGO O PERSONAL DESIGNADO.
 HOSPITAL GENERAL PEROTE
QFB. SOLEDAD RUIZ VELAZQUEZ
MORELOS # 6 CENTRO
PEROTE  
VERACRUZ 91270
282 82 5 03 04 282 82 5 03 04