CLINICA ONCOLOGICA AURORA SAS

CRA 34 NÚMERO 11A - 12 BARRIO LA AURORA - 7382043

Nit 900442870-2
HISTORIA CLINICA AMBULATORIO
PRIORITARIO
No. H. C. 1087958010 - 299032 Fecha Ingreso 22/08/2023 09:41 Fecha Egreso
Sed e CLINICA ONCOLOGI C A AUROR A SAS IPS P rim ari a Control Mpio Afili ación

Consult a PYP

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

PACIENTE QUEJUAN YASCUAL SONIA PATRICIA DOC. ID. CC1087958010
LUGAR NAC. YACUANQUER FEC. NAC. 24/02/1984
E. CIVIL UNION LIBRE EDAD 39 Años
OCUPACIÓN SECRETARIA SEXO FEMENINO
CIUDAD YACUANQUER BARRIO RURAL (Rural)
DIRECCIÓN RESIDENCIA YACUANQUER TELÉFONO 3106454275
ESTRATO BENEFICIARIO GS – RH O+
ACUDIENTE CARLOS OBANDO TELÉFONO 3107271028
PARENTESCO NOVIO (A) REGIMEN SUBSIDIADO
EMPRESA MALLAMAS EPS INDIGENA SUBSIDIADO
ETNIA MESTIZO G. POBLACIONAL Otro grupo poblacional
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD
ESCOLARIDAD BASICA PRIMARIA EPS
MALLAMAS EPS INDIGENA
DISCAPACIDAD
CONDICI ON VULNER AB ILIDAD
NINGUNO ORIENTACION SEXUAL
PRO GR AMA S OCI AL
HECHO S VICTIM IZANTE S

MOTIVO CONSULTA PACIENTE DE 39 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE CARCINOMA INVASOR MAMA IZQUIERDA T4BN2M1.-ESTADIO IV RH
NEGATIVOS HER2 3+ CON COMPROMISO PULMONAR Y HEPATICO.- RECIBIO 6TO CICLO DE TRATAMIENTO DE
QUIMIOTERAPIA CON PROTOCOLO CLEOPATRA.- ASISTE A CONTROL REFIRIENDO MEJORIA CON LABORATORIOS
LEUCOCITOS 3400, HB 13.6. HTO 43.8, FA 91.9 TGP 37.6, TGO 42.9, TAC DE TORAX 15/0/8/2023 OPOACIDADES EN VIDRIO
DESLUSTRADO EN AMBOS CAMPOS PULMONARES DE CACARTERISTICAS INESPECIFICAS MICRONODULO EN LOBULO
MEDIO A DEPOSITO SECUNDARIO.- TAC DE ABDOMEN SIN LESIONES METASTASICAS.-
PACIENTE DE 39 AÑOS NATURAL Y PROCEDENTE DE YACUANQUER POR CUADRO MASA EN SENO IZQUIERDA, DE
CRECIMIENTO PROGRESIVO,SE REALIZO BIOPSIA TRUCUT.- 7 OCT 2022 PATOLOGIA REPORTO CARCINOMA INVASOR
GRADO II.- BX TRUCUT : GANGLIO AXILAR IZQUIERDA: TEJIDO ADIPOSO.- SIN REPRESENTACION DE GANGLIO.- RECIBIO
ENFERMEDAD ACTUAL
TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA CON PROTOCOLO AC
(4 CICLOS 30/03/2023).- POR COMPROMISO PULMONAR Y HEPATICO SE PROGRAMA TRATAMIENTO CON CLEOPATRA..-
CDH1 POSITIVO PARA CANCER GASTRICO.-
HALLAZGOS REVISION POR SISTEMAS
1. RESPIRATORIO : Normal 7. PIEL Y ANEXOS : Normal
2. ORGANOS DE LOS SENTIDOS : Normal 8. OSTEOMUSCULAR : Normal
3. CARDIOVASCULAR : Normal 9. ENDOCRINO : Normal
4. GASTROINTESTINAL : Normal 10. PSICOSOCIAL : Normal
5. GENITOURINARIO : Normal 11. LINFÁTICO : Normal
6. NEUROLÓGICO : Normal 12. OTRO : Normal

TIPO DESCRIPCIÓN ANTECEDENTES

FAMILIARES NIEGA 29/08/2022
QUIRURGICOS CESAREA , POMEROY BAJO ANESTESIA REGIONAL SIN COMPLICACIONES. 29/08/2022
MEDICAMENTOS EN USO Negativo
TOXICO-ALERGICOS NO REFIERE. 15/08/2023
PATOLOGICOS TUMOR MALIGNO DE MAMA IZQUIERDO COMPROMISO PULMONAR Y HEPÁTICO, MANEJO CON QUIMIOTERAPIA 5
CICLOS, ÚLTIMA SESIÓN 2 AGO/23. NO REFIERE OTROS CRÓNICO DEGENERATIVOS. 29/08/2022
TRAUMATICOS Negativo
SINTOMATICO Negativo
RESPIRATORIO
SINTOMATICO DE PIEL Negativo
OCUPACIONAL Negativo
ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS
G: 3 P: 2 C: 1 A: 0 V: 3 M: 0 F. U. M: F.U.P. 22/12/2021
EMBARAZOS PREVIOS Y RN
RN Ultimo Fecha Ultimo Complicaciones RN
Edad Menarquia (años): Numero compañeros sexuales último año: VIH-SIDA NO Edad Sexarca
Ciclos irregulares NO Tratamiento infertilidad NO Tipo tratamiento
Patrón ciclos X Flujo vaginal NO Enfermedad transmisión sexual NO Cuales
Consejería NO Fecha Planificación NO Método Suspendido NO Fecha
Realizo Citologia NO Fecha Última Citologia Resultado No Realizado Conducta
Realizo Mamografía NO Fecha Toma Fecha Resultado Resultado Conducta
T. A 97/66 PULSO 70 F. RES. 18 T° 36.5 PESO 62 TALLA 160 PC 0 SP02 99 IMC 24.21
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO SINTOMATICO DE PIEL NO SSNP SI
E. GENERAL PACIENTE NO ASISTE A VARIOS LLAMADOS
HALLAZGOS EXAMEN FISICO
11. ABDOMEN : BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN,
1. CABEZA : NORMOCEFALO
RUIDOS HIDROÁREOS PRESENTES
2. OJOS : PUPILAS ISOCORICAS, ISOREACTIVAS 12. PELVIS : Normal
3. OIDOS : Normal 13. TACTO RECTAL : Normal
4. NARIZ : Normal 14. GENITOURINARIO : Normal
15. EXTREMIDADES SUP : MÓVILES ,SIMÉTRICAS , SIN EDEMAS, PULSOS
5. BOCA : MUCOSAS ORALES HÚMEDAS
PRESENTES
16. EXTREMIDADES INF : MÓVILES ,SIMÉTRICAS , SIN EDEMAS, PULSOS
6. GARGANTA : Normal
PRESENTES
7. CUELLO : NO ADENOPATIAS EN CUELLO 17. ESPALDA : Normal
8. TORAX : MAMA IZQUIERDA CON LIGERO EDEMA DE PIEL
RETRACCION DE PEZON MASA CSE 6CM MAS BLANDA.- 18. PIEL : Normal
ADENOPATIA EN AXILA IZQUIERDA YA NO ES PALPABLE.-
9. CORAZÓN : RUIDOS CARDÍACOS RÍTMICOS, NO SE AUSCULTAN
19. ENDOCRINO : Normal
SOPLOS
10. PULMÓN : MURMULLO VESICULAR PRESENTE, NO SE
20. SISTEMA NERVIOSO : SIN DÉFICIT
AUSCULTAN SOBREAGREGADOS
GAMAGRAFIA OSEA 31/12/2022 NEGATIVA PARA LESIONES METASTASICAS.-
TAC DE TORAX 22/11/2022 NODULOS PULMONARES SOLIDOS DE BORDES DEFINIDOS MENOR DE 5MM.-
TAC DE ABDOMEN ENGROSAMIENTO MURAL CONCENTRICO GASTRICO CORPOANTRAL.-

PET-CT.- 06/02/2023 QUE REPORTA MASA HIPERMETABOLICA EN MAMA IZQUIERDA GANGLIOS

HIPERMETABOLICOS AXILARES RECTOPECTORAL Y SUPRACLAVI CULARES IZQUIERDO 2 NODULO PULMONARES
HIPERMETABOLICOS DE ASPECTO METASTASICO, LESION HIPERMETABOLICA EN EL VII SEGMENTO HEPATICO.-

EVALUACION PARACLINICOS
DX PRINCIPAL C504 - TUMOR MALIGNO DEL CUADRANTE SUPERIOR EXTERNO DE LA MAMA
TIPO DX CONFIRMADO REPETIDO
CAUSA EXTERNA ENFERMEDAD GENERAL
UBICACIÓN No Aplica ESTADO IIIB T 4N/a N XN/a M X
CARCINOMA INVASOR MAMA IZQUIERDA T4BN2M1.-ESTADIO IV RH NEGATIVOS HER2 3+ CON COMPROMISO PULMONAR Y
DX CLINICO
HEPATICO.-
SE PROGRAMA 7MO CICLO DE TRATAMIENTO CON PROTOCOLO CLEOPATRA.-

SE SOLICITA PET-CT.-

DOCETAXEL X 80 MG, ADMINISTRAR 127MG VÍA IV EN 500 CC DE SSN AL 0.9% DIA 1.-
ANALISIS Y PLAN
PERTUZUMAB 420 MG, ADMINISTRAR 420 MG EN 250 CC DE SSN AL 0.9% EV DIA 1.-
TRASTUZUMAB X 440 MG, ADMINISTRAR 396 MG VÍA IV EN 250 CC DE SSN AL 0.9% DIA 1.-

SE DA ORDEN DE CARACTER PRIORITARIO DE ENTREGA DE MEDICAMENTOS Y APLICACION DE QUIMIOTERAPIA.-

SOLICITUDES
CÓDIGO DESCRIPCION FECHA - HORA CAN PERSONAL
890378 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN ONCOLOGIA 22/08/2023 10:42 1 NARVAEZ LOPEZ CARLOS JOSE
992505 POLITERAPIA ANTINEOPLASICA DE ALTA TOXICIDAD 22/08/2023 10:42 1 NARVAEZ LOPEZ CARLOS JOSE
879601 TOMOGRAFIA POR EMISION DE POSITRONES PET-TC CON FDG F-18 22/08/2023 10:43 1 NARVAEZ LOPEZ CARLOS JOSE
902210 HEMOGRAMA IV 22/08/2023 10:43 1 NARVAEZ LOPEZ CARLOS JOSE
903833 FOSFATASA ALCALINA 22/08/2023 10:43 1 NARVAEZ LOPEZ CARLOS JOSE
903866 TRANSAMINASA GLUTAMICOPIRUVICA O ALANINO AMINO TRANSFE-RASA TGP-ALT 22/08/2023 10:43 1 NARVAEZ LOPEZ CARLOS JOSE
903867 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA O ASPARTATO AMINO TRANSFERASA TGO 22/08/2023 10:43 1 NARVAEZ LOPEZ CARLOS JOSE
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 22/08/2023 10:43 1 NARVAEZ LOPEZ CARLOS JOSE

FORMULAS MEDICAS
CÓDIGO DESCRIPCION FECHA - HORA CAN PERSONAL
DEXAmetasona ACETATO 8 MG/2 ML SOL INY. Dosis: Aplicar 12 Mg , Frecuencia: Cada 21
DIAS
ONDANSETRON 8 MG/4ML X4ML SOL.INY. Dosis: Aplicar 16 Mg , Frecuencia: Cada 21
5253 DIAS 22/08/2023 11:02 2 NARVAEZ LOPEZ CARLOS JOSE
5631 PERTUZUMAB 420MG POLVO LIOFILIZADO Dosis: Aplicar 420 Mg , Frecuencia: Cada 21 22/08/2023 11:02 2 NARVAEZ LOPEZ CARLOS JOSE
6650 DIAS 22/08/2023 11:02 1 NARVAEZ LOPEZ CARLOS JOSE
6604 TRASTUZUMAB 440MG SOLUCION INYECTABLE Dosis: Aplicar 396 Mg , Frecuencia: Cada 22/08/2023 11:02 1 NARVAEZ LOPEZ CARLOS JOSE
5285 21 DIAS 22/08/2023 11:02 2 NARVAEZ LOPEZ CARLOS JOSE
5730 DOCETAXEL 80MG POLVO PARA INYECCION Dosis: Aplicar 127 Mg , Frecuencia: Cada 21 22/08/2023 11:02 2 NARVAEZ LOPEZ CARLOS JOSE
5518 DIAS 22/08/2023 11:02 3 NARVAEZ LOPEZ CARLOS JOSE
6611 SODIO CLORURO - SUERO FISIO 0 9 %/500 MLX500 ML SOL.INY. Dosis: Aplicar 1000 Mg , 22/08/2023 11:02 3 NARVAEZ LOPEZ CARLOS JOSE
Frecuencia: Cada 21 DIAS
LORAtadina 10 MG TABLETA Dosis: 1 Cada 12 Horas
PredniSONA 50MG TABLETAS Dosis: 1 Cada 12 Horas

Dr(a). NARVAEZ LOPEZ CARLOS JOSE

REGISTRO NO. 11422/85 Esp. ONCOLOGIA CLINICA