5 RESUMEN DE TRATAMIENTO Y COMPLICACIONES

A: NEUROCIRUGIA/DR DE LA PAZ
D: TUMOR DE COMPARTIMIENTO INCIERTO SUPRATENTORIAL
C: ESTABLE
A: NO REFIERE
V: CONTROL DE SIGNOS VITALES CADA 8 HORAS
GLICEMIA CAPILAR PRN
A: SEMIFOWLER
N: CUIDADOS HABITUALES DE ENFERMERIA
CONTROL DE VIAS Y ABORDAJES
PREVENCIÓN DE INFECCIONES
PREVENCIÓN DE CAIDAS
PREVENCIÓN DE ULCERAS
D: DIETA GENERAL
I: DISH

M:

PARACETAMOL 1GR IV PRN

KETOROLACO 30MG IV PRN
BETAHISTINA 24MG TAB VO QD ( BETASERC)
ONDASETRON 8MG IV PRN

E:
L: SOLICITAR
C:
O: REPORTAR NOVEDADES.

6 DIAGNÓSTICOS
DE INGRESO CIE PRE DEF DE EGRESO CIE PRE DEF

1 TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O D430 X 1 TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O D430 X

2 DESCONOCIDO DEL ENCEFALO SUPRATENTORIAL 2 DESCONOCIDO DEL ENCEFALO SUPRATENTORIAL

3 3
4 4
5 5
7 CONDICIONES DE EGRESO Y PRONOSTICO
PACIENTE AL MOMENTO ESTABLE, SE REALIZAN DOCUMENTOS PARA DERIVACION. DEBE SER DERIVADO A UN
CENTRO DONDE SE LE PUEDA REALIZAR GAMMA KNIFE.

8 MEDICOS TRATANTES
NOMBRE ESPECIALIDAD CODIGO PERIODO DE RESPONSABILIDAD
1 DRA PATRICIA MENDOZA NEUROCIRUGIA 13/04/2023 - 15/04/2023
2 DR MARIO DE LA PAZ NEUROCIRUGIA 13/04/2023 - 15/04/2023
3
4
9 EGRESO
ALTA DEFINITIVA X ASINTOMÁTICO DISCAPACIDAD MODERADA RETIRO VOLUNTARIO DEFUNCION MENOS DE 48 H DIAS DE ESTADIA

ALTA TRANSITORIA DISCAPACIDAD LEVE DISCAPACIDAD GRAVE RETIRO INVOLUNTARIO DEFUNCION MENOS DE 48 H DIAS DE INCAPACIDAD
CODIGO
NOMBRE DEL NUMERO DE
FECHA 15/04/2023. HORA PROFESIONAL DRA PATRICIA MENDOZA FIRMA HOJA

SNS-MSP/ HCU- form.006/ 2008 EPICRISIS (2)

 INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CÓDIGO LOCALIZACIÓN HISTORIA CLÍNICA
PARROQUIA CANTÓN PROVINCIA

MSP HEP 13D01 ELOY ALFARO MANTA MANABI 1308111085

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CÉDULA DE CIUDADANÍA

LOPEZ MANTUANO RUBEN JAVIER 1308111085

1 RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO

EDAD 48
APP NO REFIERE
AQX : SEPTOPLASTIA HACE 5 AÑOS
AA : NO REFIERE
APF NO REFIERE
|OCUPACION : ELECTRICISTA
DOMICILIO : MANTA
RELIGION : CATOLICO
VACUNACION COVID 2 DOSIS

PACIENTE DE 48 AÑOS DE EDAD- REFIERE QUE HACE 5 AÑOS COMIENZA CON TINNITUS Y PERDIDA DE LA AUDICION DEL OIDO IZQUIERDO-
POSTERIOR SE REALIZA SEPTOPLASTIA SIN MEJORIA - REFIERE QUE EL MENCIONADO CUADRO SE EXACERBA HACE 1 AÑO CON SÍNDROME
VERTIGINOSO EN 2 OCASIONES HA HECHO CUADRO DE PERDIDA DE
LA CONCIENCIA CON CAÍDA AL SUELO- SIN PRESENTAR CONVULSIONES.

2 RESUMEN DE EVOLUCIÓN Y COMPLICACIONES

PACIENTE VIGIL - ORIENTADO EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO GLASGOW 15
NO DÉFICIT MOTOR - REFIERE SINDROME VERTIGINOSO - DE PREDOMINIO DE OIDO IZQUIERDO. INGRESA A
PISO DESDE LA CONSULTA EXTERNA CON DX DE TUMOR DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO - CONSIDERO QUE POR LA UBICACIÓN DE ESTA LESIÓN-
SE DEBE BUSCAR UNA ALTERNATIVA QUIRÚRGICA NO INVASIVA- COMO LA RADIOCIRUGIA.

3 HALLAZGOS RELEVANTES DE EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

31/03/23
RMN DE CEREBRO SIMPLE Y CONTRASTADA DONDE SE INFORMA UN TUMOR DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO- QUE SE EXTIENDE HACIA
ADELANTE A TRAVÉS DE LA CISTERNA PERIMESENCEFALICA IZQUIERDA. PARA TERMINAR CERCA DE SILLA TURCA. EN MI OPINIÓN EL TUMOR NO ES
DEL ANGULO PONTOCEREBELOSO- SI ESTA EN LA CISTERNA.

CONSIDERO QUE POR LA UBICACIÓN DE ESTA LESIÓN- SE DEBE BUSCAR UNA ALTERNATIVA QUIRÚRGICA NO INVASIVA- COMO LA RADIOCIRUGIA.

SNS-MSP/ HCU- form.006/ 2008 EPICRISIS (1)

 FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACIÓN, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA
I. DATOS DEL URUARIO/USUARIA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Fecha de Nacimiento E Sexo
LOPEZ MANTUANO RUBEN JAVIER 23 11 1974 48 M
Día Mes Año

Nacionalidad País Cédul a de Ci uda da nía o Pa s a porte Lugar de residencia actual Dirección Domicilio TELEFONO
ECUATORIANO ECUADOR 1308111085 MANABI MANTA ELOY ALFARO 0967546459
LAS ORQUIDEAS
Ver instructivo Describir País Cédul a di ez dígi tos Provincia Cantón Parroquia Convencional/Celular

II. REFERENCIA: 1. DERIVACIÓN: 2. X

1. Datos Institucionales
Entidad del Sistema Hist. Clínica N° Establecimiento de Salud Tipo Distrito/Área
MSP 1308111085 HOSP. DE ESPECIALIDADES PORTOVIEJO III NIVEL 13D01
Refiere o Deriva a: Fecha
15 4 2023
Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Servicio AREA Día Mes Año

2. Motivo de la referencia o Derivación:

Limitada capacidad resolutiva 1 X Saturación de capacidad instalada 4

Ausencia temporal del profesional 2 Otros/Especifique 5 X
Falta de profesional 3 FALTA DE INSUMOS PARA RESOLUCION QUIRURGICA (GAMMA KNIFE)

3. Resumen del cuadro clínico

E DAD 48 -- AP P NO RE FIE RE -- AQX : S E P T OP LAS T IA HACE 5 AÑOS -- AA : NO RE FIE RE --- AP F NO RE FIE RE -- OCUP ACION : E LE CT RICIS T A -- DOMICILIO : MANT A --- RE LIGION : CAT OLICO --- VACUNACION: COVID 2 DOS IS P ACIE NT E
DE 48 AÑOS DE E DAD- RE FIE RE QUE HACE 5 AÑOS COMIE NZA CON T INNIT US Y P E RDIDA DE LA AUDICION DE L OIDO IZQUIE RDO- P OS T E RIOR S E RE ALIZA S E P T OP LAS T IA S IN ME J ORIA - RE FIE RE QUE E L ME NCIONADO CUADRO S E
E XACE RBA HACE 1 AÑO CON S ÍNDROME VE RT IGINOS O E N 2 OCAS IONE S HA HE CHO CUADRO DE P E RDIDA DE LA CONCIE NCIA CON CAÍDA AL S UE LO- S IN P RE S E NT AR CONVULS IONE S .

4. Exámenes relevantes de exámenes y procedimientos diagnósticos

31/03/23
RMN DE CEREBRO SIMPLE Y CONT RAST ADA DONDE SE INFORMA UN T UMOR DEL ANGULO PONT OCEREBELOSO- QUE SE EXT IENDE HACIA ADELANT E A T RAVÉS DE LA CIST ERNA PERIMESENCEFALICA IZQUIERDA. PARA T ERMINAR
CERCA DE SILLA T URCA. EN MI OPINIÓN EL T UMOR NO ES DEL ANGULO PONT OCEREBELOSO- SI EST A EN LA CIST ERNA.

CONSIDERO QUE POR LA UBICACIÓN DE ESTA LESIÓN- SE DEBE BUSCAR UNA ALTERNATIVA QUIRÚRGICA NO INVASIVA- COMO LA RADIOCIRUGIA.

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF

1 TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL ENCEFALO SUPRATENTORIAL D430 X
2
3

Nombre del profesional: DRA PATRICIA MENDOZA Código MSP: 1921165158 Firma:

III. CONTRAREFERENCIA: REFERENCIA INVERSA: 4.

1. Datos Institucionales
Entidad del Sistema Hist. Clínica Nro. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Es peci a l i da d del s ervi ci o

Contrarefiere oReferencia inversa a: Fecha

Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad Día Mes Año

2. Resumen del cuadro clínico

4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados

5. Diagnóstico CIE-10 PRE DEF

1
2

6. Tratamiento recomendado a seguir en Establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad

Nombre del profes i ona l es peci a l i s ta : Firma:

Código MSP:
MSP/BNEAIS/Form.053/enero2014

7. Referencia Justificada