LABORATORIO ESTATAL DE SALUD PÚBLICA

ESTUDIO DE DROGOSENSIBILIDAD Y TIPIFICACION DE MICOBACTERIA

P Institución:__________________________________________
R
O
C Nombre del laboratorio:________________________________
E
D
E Domicilio:
N ________________________________________________________________________
C Calle o referencias Localidad Municipio Estado
I
A

I Nombre del paciente Sexo Edad

D
E _____________________________________________________________
N Apellido paterno Apellido materno Nombre F M AÑOS___
T
I
F Domicilio
I __________________________________________________________________________
C Calle o referencia Localidad Municipio Estado
A
C
I
O
N

M VIH POSITIVO VIH NEGATIVO Caso de SIDA

A
N
I Tuberculosis pulmonar Tuberculosis extra pulmonar:______________________________
F C Especifique
E L
S I Ha recibido tratamiento anti tuberculosis si no
T N
A I En caso de haber recibido señale el nombre el nombre del fármaco
C C
I A Ac. Paramino salicílico (PAS) Ison acida Otros aminoglicosido (Incluyendo amikacina)
O S Capreomicina Kanamicina Otras quinolonas o fluoroquinolonas
N Ciprofloxacina Ofloxacina Otras drogas antituberculosas
E
S Clofazimina Pirazinamida especifique _________________________
Cicloserina Rifabutina
Estreptomicina Rifampicina
Etambutol Tiacetazona
Etionamida
M Sitio de toma de muestra:___________________________ Fecha Mes Año
U
E
S Expectoracion Orina Otro__________________________
T Especifique
R
A Resultado de baciloscopia Negativo + Contable 1-9 Positivo (+) Positivo (++) Positivo (+++)

Fluoresencia: Negativo Positivo

A P Datos de la cepa que se envía
I R
S E
L L Fecha de siembra: ________________________ Fecha de lectura:________________
A I No. De colonias Tubo 1 ____________________ Tubo 2 _____________________
M M
I I
Identificación preliminar M. tuberculosis Otra micobacteria
N N Examne requerido:
E A Drogosensibilidad Tipificacion Fecha de envio ____________________
T R
O
Nombre y firma del solicitante