INSTITUCIÓN DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA CODIGO UNIDAD CODIGO LOCALIZACION HISTORIA CLINICA

001602 PARROQUIA CANTON PROVINCIA 0605527332

MSP- FORMULARIO 08 N° 91527 CENTRO DE SALUD TIPO C - ESPOCH LIZARZABURU
1 16 16
1 REGISTRO DE ADMISIÓN
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE CEDULA DE
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
CIUDADANIA
OCAÃA MORENO JOSELYN ARAHI 0605527332
DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE N° MANZANA Y CASA) BARRIO PARROQUIA CANTON PROVINCIA ZONA TELEFONO
NO REFIERE SANTA ANA LIZARZABURU RIOBAMBA CHIMBORAZO U 0981519634
FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO NACIONALIDAD (PAIS) GRUPO CULTURAL EDAD GENERO ESTADO CIVIL INSTRUCCION
ECUATORIANA MESTIZO 25 years 10 mons M SOLTERO TERCER
1997-07-08 RIOBAMBA
10 days NIVEL
FECHA DE ADMISION OCUPACIÓN EMPRESA EN DONDE TRABAJA TIPO DE SEGURO REFERIDO DE
2023-05-17 08:12:32 ESTUDIANTE ESPOCH NINGUNO AUTOREFERIDO
PARENTESCO / AFINIDAD DIRECCION TELEFONO /
EN CASO NECESARIO LLAMAR A:
CELULAR
MARISOL MORENO MADRE IDEM IDEM
FUENTE DE INFORMACION INSTITUCION QUE ENTREGA AL PACIENTE TELEFONO /
FORMA DE LLEGADA
CELULAR
AMBULATORIO X AMBULANCIA OTRO TRANS. FAMILIAR OTRO
2 INICIO DE ATENCIÓN Y MOTIVO
HORA CAUSA CLINICA CAUSA OBSTETRICA X CAUSA QUIRURGICA GRUPO SANGUINEO Y
2023-05-17 08:12:32 TRAUMA
ATENCIÓN FACTOR RH
NOTIFICACIÓN A LA NIVEL TRIAGE MANCH. 4 HORA FINALIZA ATENCIÓN 2023-05-17 13:46:59
OTRO MOTIVO
POLICIA
3 ENFERMEDAD ACTUAL Y REVISIÓN DE SISTEMAS
VIA AEREA CONDICIÓN ESTABLE CONDICION INESTABLE
VIA AEREA LIBRE
OBSTRUIDA

PACIENTE REFIERE DOLOR ABDOMINAL TPO CONTRACCIÓN LOCALIZADO A NIVEL DE HIPOGASTRIO QUE SE IRRADIA HACIA REGIÓN LUMBAR DE INTENSIDAD FRECUENCIA Y
DURACIÓN PROGRESIVA MOTIVO POR EL CUAL ACUDE ESTA CASA DE SALUD.

4 ACCIDENTE, VIOLENCIA, INTOXICACIÓN, ENVENAMIENTO O QUEMADURA

FECHA Y HORA DIRECC. CUSTODIA
LUGAR DEL EVENTO EVENTO POLICIAL
EVENTO
ACCIDENTE DE MORDEDURA AHOGAMIENTO CUERPO EXTRAÑO APLASTAMIENTO OTRO
CAIDA QUEMADURA
TRANSITO ACCIDENTE
VIOLENC. VIOLENCIA ABUSO FISICO ABUSO PSICOLOG. ABUSO SEXUAL OTRA
VIOLENC. ARMA DE VIOLENC,
ARMA FAMIL. VILOENCIA
FUEGO RIÑA
PUNZANTE
INTOX. INTOX. INTOX. INHALAC. OTRA ENVENENAMIENTO PICADURA ANAFILAXIA
ALCOHOLICA ALIMENTARIA DROGAS GASES INTOXICACION

5 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES

TRAUMATOLOGICO QUIRURGICO FARAMACOLOGICO OTRO NINGUN
ALERGICO CLÍNICO GINECOLOGICO
ANTECEDENTE ANTECEDENTE

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES: NO REFIERE ALERGIAS: NO REFIERE ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES: NO REFIERE ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS:
NO REFIERE ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS: NO REFIERE ANTECEDENTES GÍNECO OBSTÉTRICOS: MENARQUIA 12 AÑOS, CICLOS MENSTRUALES REGULARES 30X3, INICIO
DE VIDA SEXUAL 16 AÑOS, INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL NO, PAPTEST NUNCA, FUM 15/08/22 EG 39.2 SEMANAS ,FPP 22/05/2023, CONTROLES 6, ECOS 3, CONTROLES
EN CS LIZARZABURU, SIN COMPLICACIONES NO HOSPITALIZACIONES DURANTE EL EMBARAZO.

SNS-MSP/HCU-form008/2008 EMERGENCIA(1)
 6 SIGNOS VITALES, MEDICIONES Y VALORES
F. TEMP. BUCAL TEMP. AXIL. PESO TALLA
PRESION F. RESPIRAT
125/79 CARDIACA 94 20 °C 36.2 °C kg. 73.9 cm. 162
ARTERIAL min.
min.
6 TOTAL(15) 15 REACCION PUPILAR DER 1 REACION PUPILAR IZQ 1 T LLENADO 2 SATURACION 97
GLASGOW OCULAR(4) 4 VERBAL(5) 5 MOTORA(6) DACTILAR
OXIG.
7 EXAMEN FISICO Y DIAGNOSTICO
1 VIA AREA 2 4 5 6 7 PELVIS 8 EXTREMIDADES
3 CUELLO
OBSTRUIDA CABEZA TORAX ABDOMEN COLUMNA

TAMIZAJE DE VIOLENCIA: NEGATIVO. SCORE MAMA: 0 PACIENTE CONSCIENTE, ORIENTADA, HIDRATADA, AMBULATORIA, AFEBRIL ALERTA, TRANQUILA, NO SIGNOS
VASOMOTORES. PIEL: CALIENTE, ELÁSTICA, SIGNO PLIEGUE NEGATIVO, HÚMEDA. CABEZA: NORMO CEFÁLICA OJOS: SIN SECRECIÓN, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS
ROSADAS, PUPILAS SIMÉTRICAS, ISOCÓRICAS, REFLEJO FOTOMOTOR PRESENTE, MOVIMIENTO OCULARES CONSERVADOS. OÍDOS: IMPLANTACIÓN NORMAL, SIN
SECRECIONES, PERMEABLES, SIN ADENOPATÍAS RETROAURICULARES, MASTOIDES NORMAL. NARIZ: FOSAS NASALES PERMEABLES, MUCOSA ROSADA. BOCA: SIN LESIONES,
MUCOSAS ORALES HÚMEDAS, OROFARINGE NO CONGESTIVA. PIEZAS DENTALES EN REGULAR ESTADO. CUELLO: MÓVIL, NO ADENOPATÍAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR.
TÓRAX: SIMÉTRICO, BUENA EXPANSIBILIDAD. CARDIOPULMONAR: BUENA ENTRADA DE AIRE, MURMULLO VESICULAR PRESENTE, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS, NO SOPLOS.
MAMAS: SIMÉTRICAS, TURGENTES, NO MASAS PALPABLES, PEZONES FORMADOS. ABDOMEN: DISTENDIDO POR ÚTERO GRÁVIDO, RUIDOS HIDROAÉREOS PRESENTES, ÚTERO
GESTANTE ALTURA UTERINA 34 CM FETO ÚNICO, VIVO, LONGITUDINAL CEFÁLICO DERECHO, FCF 135, MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES, ACTIVIDAD UTERINA 2/10/30.
GENITALES EXTERNOS NORMALES, NO SANGRADO VAGINAL, AL TACTO CERVIX CENTRAL DILATADO 2CM, BORRADO 80%, POLO CEFÁLICO I PLANO, MEMBRANAS INTEGRAS,
PELVIS GINECOIDE. EXTREMIDADES SUPERIORES: SIMÉTRICAS, MOVILIDAD CONSERVADA, PULSOS DISTALES PRESENTES, NO EDEMA. EXTREMIDADES INFERIORES:
SIMÉTRICAS, MOVILIDAD CONSERVADA, PULSOS DISTALES PRESENTES, NO EDEMA.

8 LOCALIZACION DE LESIONES (ESCRIBIR EL NÚMERO DE LA LESION SOBRE LA REGIÓN CORRESPONDIENTE) 9 EMERGENCIA OBSTETRICA
1 HERIDA PENETRANTE GESTAS 0 PARTOS 0 ABORTOS 0 CESAREAS 0

2 HERIDA NO PENETRANTE F. ULT. 2022-08-15 SEMANAS GEST. 39.2 MOV. FETAL SI

MENST.

3 FRACTURA EXPUESTA FREC. FETAL 140 MENB. ROTAS TIEMPO ROPTURA

4 FRACTURA CERRADA ALT. UTERINA 34 PRESENTACION CEFALICA

5 CUERPO EXTRAÑO DILATACION 2 BORRAMIENTO 80 PLANO 1

6 HEMORRAGIA PELVIS UTIL SI SANGRADO CONTRACCIONES POSITIVO

VAG.

7 MORDEDURA
SCORE MAMA O PROTEINAS NEGATIVA
8 MUTILACION

9 EXCORIACION

10 DEFORMIDAD

11 HEMANTOMA

12 ERITEMA

13 LUXACION/ESGUINCE

14 QUEMADURA

15 APLASTAMIENTO

10 SOLICITUD DE EXAMENES
3 QUIMICA 7 ENDOSCOPIA 9 R-X ABODMEN 11 TOMOGRAFIA 13 EC. PELVICA 15 INTERCON.
1 BIOMETRIA 5 GASOMETRIA
SANGUINEA
6 ELECTRO 8 R-X TORAX 10 R-X ÓSEA 12 RESONANCIA 14 EC. 16. OTRO
2 UROANALISIS 4 ELECTROLITOS ABDOMEN
CARDIOGRAMA
11 DIAGNÓSTICO DE INGRESO (PRE=PRESUNTIVO / DEF=DEFINITIVO) CIE10 PRE DEF 12 DIAGNÓSTICO DE ALTA(PRE=PRESUNTIVO / DEF=DEFINITIVO) CIE10 PRE DEF

Falso trabajo de parto antes de la 37 y mas semanas completas de O471 X 1 Falso trabajo de parto antes de la 37 y mas semanas completas de O471 X
1
gestacion gestacion
2 2
3 3

13 PLAN DE TRATAMIENTO
MEDICAMENTO POSOLOGIA
INDICACIONES
(PRINCIPIO ACTIVO, CONCENTRACION Y PRESENTACION)
1 1
2 2
SIGNOS DE PELIGRO. REGRESAR EN 4 HORAS.
3 3
4 4

14 ALTA
INTERNACION REFERENCIA EGRESA VIVO X EN X EN CONDICION DIAS
DOMICILIO X CONSULTA EXTERNA OBSERVACION CONDICION INESTABLE INCAPACIDAD
ESTABLE
ESTABLECIMIENTO MUERTO CAUSA
SERVICIO
REFERENCIA EMERGENCIA PROBABLE

FECHA Y
HORA
2023-05-17 13:46:59
NOMBRE Dr(a).NANCY PACHACAMA FIRMA
PROFESIONAL SELLO
EMERGENCIA(2)