TRATAMIENTO

SINDROME DE CUSHING SUPRARRENAL

El adenoma suprarrenal se trata mediante suprarrenalectomía unilateral con resultados y

pronóstico generalmente excelentes.378-380 Los pacientes presentan insuficiencia suprarrenal
secundaria tras cirugía y necesitan sustitución glucocorticoide durante un tiempo variable que
suele oscilar entre 6 y 12 meses.

La cirugía es el tratamiento de primera línea en los pacientes con síndrome de Cushing por
carcinoma suprarrenal, aunque rara vez es curativa ya que la mayoría de los pacientes tienen
metástasis en el momento del diagnóstico. 165,381,382 El MI a dosis altas es el fármaco de elección
en casos de enfermedad residual o metastásica tras cirugía. 152,153,383,384 El tratamiento es
meramente paliativo en estos casos,384 pero puede evitar las recurrencias en pacientes que no
tienen enfermedad detectable tras la cirugía. 383,385,386 En pacientes que no toleran o no
responden a MI pueden emplearse otros inhibidores de síntesis de cortisol como el KC, la MT o
la AG. En la hiperplasia suprarrenal, macro o micronodular, el tratamiento indicado en la
mayoría de los casos es la suprarrenalectomía bilateral.

SINDROME DE CUSHING POR ACTH ECTÓPICO

El tratamiento ideal es una cirugía curativa del tumor subyacente. La extirpación del tumor
puede conllevar la recuperación completa pero la enfermedad puede recurrir. Si la cirugía no
es curativa debido a una diseminación metastásica grave, un acercamiento multidisciplinar
incluiría quimioterapia, radioterapia, tratamiento con análogos hormonales y/o radionúclidos
para controlar el crecimiento del tumor y los síntomas asociados. Si el tumor es no resecable,
se recomienda la medicación anticortisólica (metirapona, ketoconazol, el mitotano o incluso
etomidato). Se han utilizado ocasionalmente agonistas de la somatostatina y la dopamina.

El pronóstico y la supervivencia dependen de la histología del tumor y su estadio. El SC no

tratado puede poner en riesgo la vida.

TRATAMIENTO MÉDICO

En la actualidad el tratamiento médico del Sd. de Cushing tiene un papel secundario y unas
indicaciones bien definidas:

1.- En primer lugar se utiliza para disminuir el hipercortisolismo previo a la cirugía intentando
reducir la morbimortalidad operatoria.

2.- En aquellos casos en los que las modalidades terapeúticas previamente descritas hayan
fracasado (cirugía transesfenoidal, radioterapia) o en los que la cirugía no es posible.

3.- En los casos de Sd. de Cushing ectópico en los que no se ha podido extirpar el tumor
primitivo persistiendo el hipercortisolismo.

Existen dos tipos de fármacos: aquellos que actúan suprimiendo la secreción de ACTH y los que
inhiben la secrecion de cortisol. Los primeros son poco eficaces a pesar de tener una acción
selectiva bien sobre la secreción o sobre la acción periférica de ACTH (Ciproheptadina,
Bromocriptina, Reserpina, Somatostatina y Valproato Sódico). Sin embargo, los fármacos que
suprimen la secreción de cortisol son de gran utilidad y representan una buena alternativa
cuando el tatamiento médico es el único posible. De todos ellos el más utilizado, por ser el
menos tóxico, es el Ketoconazol, que reduce la esteroidogénesis adrenal inhibiendo la 3-beta-
hidroxiesteroide deshidrogenasa, normalizando los niveles de cortisol de forma rápida y
mantenida.

Los cambios hormonales inducidos por este fármaco son dosis dependiente y reversibles,
recuperándose el bloqueo a las 8-16 horas de la última dosis oral. Los efectos secundarios más
importantes del Ketoconazol son la hepatotoxicidad, el prurito y las molestias
gastrointestinales. Dado que ocasionalmente puede producir insuficiencia suprarrenal, es
obligado al iniciar el tratamiento monitorizar semanalmente durante el primer mes y después
mensualmente el cortisol plasmático, el cortisol libre urinario y las transaminasas. Otros
efectos secundarios como ginecomastia, hipogonadismo, hipertensión arterial o
hipotiroidismo que son más raros, pero en los tratamientos a largo plazo exige el control de los
parámetros adecuados. La dosis de Ketoconazol en pacientes de más de 30 Kg es de 200
mg/día repartidos en dos dosis por vía oral.

Por tanto la concluciónen cuanto al tratanmiento farmacológico del Sd. de Cushing es que el
Ketoconazol es el fármaco de elección.

SINDROME DE NELSON

El síndrome de Nelson (SN) engloba el conjunto de manifestaciones clínicas derivadas de la

secreción exagerada de corticotropina (ACTH, adrenocorticotropic hormone) por un adenoma
hipofisario desarrollado tras la realización de una suprarrenalectomía bilateral terapéutica
como tratamiento de la enfermedad de Cushing. Nelson describió el primer caso de esta
entidad en 1958 y supone una causa muy infrecuente de hiperpigmentación cutánea
generalizada.

Es una enfermedad endocrina adquirida y poco frecuente caracterizada por la triada de

hiperpigmentación difusa de la piel y mucosas, niveles de adrenocorticotropina sérica
significativamente elevados (ACTH) y adenoma corticotrófico de crecimiento expansivo, que se
manifiesta después de la adrenalectomía total bilateral realizada como tratamiento de la
enfermedad de Cushing. Además, los pacientes pueden presentarse con cefaleas, alteraciones
del campo visual, parálisis de los nervios craneales, apoplejía hipofisaria, diabetes insípida,
panhipopituitarismo y, ocasionalmente, tumores paraováricos o paratesticulares.

Clínicamente, se caracteriza por una hiperpigmentación de la piel y las mucosas producida por
la hormona estimulante de los melanocitos (MSH, melanocyte-stimulating hormone) tipo α. La
elevación de los niveles de esta hormona y de la ACTH ocurre simultáneamente, ya que ambas
derivan de un péptido precursor común denominado proopiomelanocortina (POMC).

Como la suprarrenalectomía bilateral es la última opción terapéutica en pacientes con

enfermedad de Cushing que no han respondido a otras medidas, el SN es hoy una entidad rara.

Diagnostico

Se basa en constatar el cuadro clínico típico y un tumor hipofisario creciente, cuya
confirmación corresponde a una alta concentración sérica de ACTH (>222 pmol/l [1000 ng/l]).

Tratamiento: El tratamiento de elección es la resección quirúrgica del adenoma. En tumores no

resecables de desarrollo agresivo es necesaria la radioterapia.