Universidad La Salle.

Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Mdicas.

Caso clnico 2a
Se trata de femenino de 25 aos de edad, acude al servicio de medicina interna, refiere
que desde hace aproximados 3 aos y medio not incremento de peso sin causa
aparente; despus de unos meses not irregularidades menstruales e hirsutismo, hace un
ao debido a que present poliuria y polidipsia le diagnosticaron diabetes mellitus: no se
pudo controlar con hipoglucemiantes orales aun usados a dosis altas y debido a que
requiere tratamiento con insulina fue enviada a este servicio. En la exploracin fsica
encontramos paciente obesa, con cara de luna llena, vello fino en regin supralabial, de
patilla y escaso en barbilla, giba en regin posterior de cuello, cardiopulmonar normal y
estras violceas en el abdomen, insuficiencia venosa en MsIs. TA:140/100 y glucosa
capilar de 257 mg/dL, estatura: 1.64, peso: 90kg.
1. Existe la sospecha clnica de sndrome de Cushing, el examen de laboratorio que
debe solicitarse, es:
a)
b)
c)
d)

ACTH y cortisol srico am y pm

Prueba de supresin con dosis bajas de dexametasona
Ritmo de cortisol por 3 das
Cortisol en orina de 24 horas

2.- Si realizamos el diagnstico de hipercortisolismo endgeno, los siguientes estudios

que se deben realizar son:
a)
b)
c)
d)

ACTH y prueba de supresin con dosis bajas de dexametasona ( 1mg o 2mg)

Prueba de estimulacin con CRH y supresin con dexametasona
Cortisol en orina de 24 horas y tomografa
ACTH y cateterismo de senos petrosos

Respuesta 1 y 2
Diagnstico

Sospecha clnica.
1) Descartar hipercortisolismo exgeno
2) Confirmar el hipercortisolismo endgeno:
Los tests de primera lnea explotan 3 caractersticas del Sndrome de Cushing y son
ambulatorios.
1) Cortisol persistentemente elevado (CLU 24 hs HPLC)
2) Disminucin del feedback inhibitorio (1mg DXT 23 p.m, cortisol plasmtico 8 a.m)
3) Alteracin de la variacin diurna (cortisol 24 p.m, suero o saliva)

Ninguno de los tests es absoluto, a menudo deben combinarse.

1) Cortisol libre urinario de 24 hs

El cortisol libre (5% del cortisol total) es filtrado hacia la orina
No est alterado por la cortisol binding protein, que puede estar elevada (por ejemplo por
el Estradiol E2)
La Cromatografa lquida de alta resolucin (HPLC), es el mtodo de eleccin:
normal < 50 g en orina de 24hs.

El RIA es menos especfico, normal : 80-120 g en orina de 24hs,.

Los valores deben superar 3-4 veces los normales para ser considerados positivos para
el diagnstico de Sndrome de Cushing.
Se recomienda 3 CLU para que la sensibilidad del mtodo sea del 98% y la especificidad
del 85%.
En caso de resultado negativo pero alta sospecha, repetir CLU en semanas o meses.

Resultado dudoso (1-3 valor normal), diferenciar SeudoCushing (obesidad, SOPQ,

alcoholismo, depresin, enfermedad aguda o stress, diabetes, etc.)
La carbamacepina puede dar resultados falsos positivos, se confunde con cortisol.

2) Test de 1 mg DXT (dexametasona) 23 p.m, cortisol plasmtico 8 a.m

Normal < 1.8 g/dl
Es complemento del CLU
Falsos positivos
-frmacos aceleradores del metabolismo DXT: fenitona, fenobarbital, rifampicina.
- Insuficiencia Renal, depresin endgena.
-Pacientes con Seudo Sndrome de Cushing: obesidad, diabetes, uso de estrgenos.

3) Test de cortisol srico o salival a medianoche.

Alteracin del ritmo circadiano: cortisol srico > 7.5 g/dl 100% sensibilidad; cortisol en
saliva > 0.35 g/dl, son sugestivos de sndrome de Cushing
Test de DXT-CRH
Diferencia Sndrome de Cushing de Seudo S Cushing > 1.4 g/dl. El cortisol srico > de
1.4 g/dl se considera anormal.

 Diagnstico diferencial: Sndrome Pseudo-Cushing.

o Obesidad: La obesidad exgena presenta un patrn de distribucin

generalizado, y la eliminacin de cortisol en orina en normal.

o Alcoholismo crnico y depresin: Estos pacientes presentan cifras

elevadas de cortisol en orina y resistencia a la supresin con

dexametasona nocturna a dosis bajas.
Al interrumpir el consumo de alcohol o mejorar el estado de nimo estas
pruebas vuelven a la normalidad.
En este caso se realiza la prueba de dexametasona de dos das a dosis
bajas para realizar el diagnstico diferencial.
o Enfermedad aguda: El estrs en estos individuos interrumpe la regulacin
normal de la secrecin de ACTH.
o Sndrome de Cushing iatrognico: Clnicamente es indistinguible del
sndrome de Cushing, en la medicin del cortisol basal en sangre y en
orina se obtienen valores bajos por la inhibicin del eje hipfisissuprarrenal.

3. En caso de confirmarse el hipercotisolismo endgeno, el origen ms probable de la

diabetes en sta paciente es:
a)
b)
c)
d)

Insuficiencia pancretica.
Diabetes secundaria a exceso de andrgenos de origen suprarrenal.
Exceso de hormona de crecimiento por el tumor hipofisiario.
Aumento en la produccin heptica de glucosa y resistencia a la insulina.

Exceso de cortisol
La produccin excesiva de cortisol puede ser el resultado de una sobreproduccin de
CRH, de ACTH o tumores adrenales que produzcan cortisol. Todas las causas de
hipercortisolismo endgeno (producidos por las glndulas suprarrenales del paciente) o
exgeno (uso farmacolgico) se denominan "sndrome de Cushing". El trmino
"enfermedad de Cushing" se reserva para los casos en que el origen est en un tumor
hipofisiario productor de ACTH.
Los efectos metablicos del exceso de glucocorticoides son los siguientes:
1. Aumento de la neoglucognesis y resistencia a la insulina; esto
puede llevar a la diabetes mellitus
2. Aumento del catabolismo proteico; esto puede llevar a la
emaciacin, osteoporosis y adelgazamiento de la piel.
3. Aumento y redistribucin de la grasa corporal: se produce una
obesidad de predominio central, facie de luna, tungo o acmulo
dorsal de grasa, manteniendo extremidades relativamente
delgadas.
4. Involucin del tejido linftico y disminucin de la respuesta
inflamatoria: se produce una disminucin de la inmunidad celular y
humoral con lo que aumenta la susceptibilidad a infecciones.
5. Aumento de la secrecin de cido por el estmago lo que lleva a
una predisposicin de lcera gastroduodenal.
6. Retencin de sodio y redistribucin de los fluidos corporales lo que
produce edema e hipertensin arterial.
7. Funcin gonadal: los glucocorticoides afectan la secrecin de
gonadotrofinas. En los hombres disminuye la concentracin de
testosterona. En las mujeres, suprime la respuesta de LH al GnRH,
lo que lleva a una supresin de la secrecin de estrgenos y
progestinas, con anovulacin y amenorrea.

Todos los efectos anteriormente enunciados pueden ocurrir independientes del origen de
los glucocorticoides. La causa ms comn de sndrome de Cushing se debe a la
administracin exgena de dosis farmacolgicas de ellos con fines generalmente
antiinflamatorios e inmunosupresores.

4.-Mientras se estudia el origen del hipercortisolismo endgeno en la paciente, el paciente

puede ser tratado con:
a)
b)
c)
d)

Bromocriptina
Radioterapia
Ketoconazol
Metimazol

Tratamiento farmacolgico:
En la actualidad el tratamiento mdico del Sd. de Cushing tiene un papel secundario y
unas indicaciones bien definidas:
1. En primer lugar se utiliza para disminuir el hipercortisolismo previo a la ciruga
intentando reducir la morbimortalidad operatoria.
2. En aquellos casos en los que las modalidades teraputicas previamente descritas
hayan fracasado (ciruga transesfenoidal, radioterapia) o en los que la ciruga no
es posible.
3. En los casos de Sd. de Cushing ectpico en los que no se ha podido extirpar el
tumor primitivo persistiendo el hipercortisolismo.
Existen dos tipos de frmacos: aquellos que actan suprimiendo IA secrecin de ACTH y
los que inhiben la secrecin de cortisol. Los primeros son poco eficaces a pesar de tener
una accin selectiva bien sobre la secrecin o sobre la accin perifrica de ACTH
(Ciproheptadina, Bromocriptina, Reserpina, Somatostatina y Valproato Sdico). Sin
embargo, los frmacos que suprimen la secrecin de cortisol son de gran utilidad y
representan una buena alternativa cuando el tajamiento medico es el nico posible. De
todos ellos el ms utilizado, por ser el menos txico, es el Ketoconazol, que reduce la
esteroidogenesis adrenal inhibiendo IA 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa,
normalizando los niveles de cortisol de forma rpida y mantenida. Los cambios
hormonales inducidos por este frmaco son dosis dependiente y reversible,
recuperndose el bloqueo a las 8-16 horas de la ltima dosis oral.
Los efectos secundarios ms importantes del Ketoconazol son IA hepatotoxicidad, el
prurito y las molestias gastrointestinales. Dado que ocasionalmente puede producir
insuficiencia suprarrenal, es obligado al iniciar el tratamiento monitorizar semanalmente
durante el primer mes y despus mensualmente el cortisol plasmtico, el cortisol libre
urinario y las transaminasas. Otros efectos secundarios como ginecomastia,
hipogonadismo, hipertensin arterial o hipotiroidismo que son ms raros, pero en los
tratamientos a largo plazo exige el control de los para metros adecuados. La dosis de

Ketoconazol en pacientes de ms de 30 Kg es de 200 mg/da repartidos en dos dosis por

va oral.

BIBLIOGRAFA
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5.-De las alteraciones que presenta la paciente y que es secundaria al hipercoritsolismo

endgenos es:
a)
b)
c)
d)

Insuficiencia cardiaca
Sndrome del eutiroideo enfermo
Insuficiencia venosa en extremidades inferiores
Hipertensin arterial

Debemos pensar en la posibilidad de hipertensin arterial secundaria a patologas

endocrinas en pacientes jvenes que presentan estas cifras elevadas, descubiertas de
forma casual, como las aparecidas ante situaciones de estrs. La exploracin fsica debe
de ser exhaustiva, y adecuada a la historia clnica del paciente, ya que puede tener una
patologa de base, que, como en nuestro caso, desestima al estrs fsico como causante
y muestra etiologa orgnica.
Las manifestaciones clnicas de sndrome de Cushing dependen de cada paciente, pero
en general se caracterizan por la presencia de obesidad centrpeta, giba y borramiento del
hueco supraclavicular (aspecto de bfalo), cara de luna llena con eritrosis malar,
equimosis (por mayor fragilidad capilar), acn (por exceso de hormonas esteroides),
alopecia e hirsutismo (cuando adems hay exceso de andrgenos),estras violceas,
atrofia cutnea y osteoporosis, hipertensin arterial, hipokalemia, alcalosis metablica,
debilidad muscular predominantemente de los msculos proximales, algunos trastornos

psiquitricos, intolerancia a la glucosa, mayor susceptibilidad a infecciones, alteraciones

del ciclo menstrual impotencia, hiperpigmentacin, y en los nios retardo del crecimiento.
La causa de la hipertensin arterial, en el sndrome de Cushing, depende de un
incremento de la produccin heptica del angiotensingeno, de un aumento de la
sensibilidad vascular a la accin presora de la angiotensina II y de la noradrenalina, de la
supresin de los mecanismos de vasodilatacin (kalicrena, prostaglandinas, xido
ntrico), y de la sobresaturacin de la enzima 11 - hidroxiesteroidedeshidrogensa del
receptor para mineralocorticoides de la clula tubular de los colectores renales
(mecanismo de exceso aparente de mineralocorticoides - AME).

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