Hipercortisolismo e insuficiencia suprarrenal

Cortisol principal cortico esteroide

Hipotálamo produce => hormona liberadora liberadora de corticotropina (CRH) a través =>
sistema portahipofisariol llega => Hipófisis lugar en el cual aumenta la secreción de la
hormona adrenocorticotrópica (ACTH) (ACTH) => corteza suprarrenal (Estimula producción
de Cortisol).

Las glándulas suprarrenales se sitúan arriba de los riñones, tienen una corteza y una
médula.

La corteza consta de tres capas:

+ La más externa (glomerulosa) produce aldosterona.
+ La capa fascicular produce cortisol y la reticular, precursores androgénicos
(dehidroepiandrosterona [DHEA], en forma periférica puede convertirse en
testosterona) y pequeñas cantidades de estrógenos.
La médula suprarrenal produce catecolaminas (adrenalina y noradrenalina) que participan
en la regulación del tono vascular.

Síndrome de Cushing:
Exceso de acción glucocorticoide Causa más frecuente Cushing iatrogénico.

Acciones fisiológicas excesivas de los glucocorticoides:

-Aumento de producción hepática de glucosa

- Inhibición de síntesis de glucógeno - Aumento en síntesis de tejido adiposo.
-Disminuye el proceso de cicatrización. -Resistencia a la insulina -
- Favorece síntesis VLDL
Cushing por alimentos: Existen receptores al péptido insulinotrópico dependiente de glucosa
(GIP)

-Cada vez que el individuo ingiere alimento, el GIP se une a receptores en la corteza
adrenal y se induce la producción de cortisol

Manifestaciones Clínicas:
1. Cara redonda
2. Obesidad troncal
3. Astenia
4. Fatiga de músculos de las cintura escapular y pélvica (dificultad por subir escaleras)
5. Equimosis
6. Giba dorsal
7. Estrías violáceas en abdomen
8. Caida de cabello y piel delgada
9. Aparecen o empeoran Diabetes Mellitus / Hipertensión Arterial
10. Osteoporosis secundaria
11. Depresión

Diagnóstico y diagnóstico diferencial.

Datos clínicos
Pruebas Mediciones basales de:
Cortisol sérico (8:00 am) y (14:00) + Determinacion de creatinina en orina de 24h. +
Concentraciones sericas de ACTH y Cortisol urinario de 24h.

Diagnóstico y diagnóstico diferencial

Pruebas: Mediciones basales de Cortisol sérico (8:00am) y (14:00) + Determinacion de
creatinina en orina de 24h + Concentraciones séricas de ACTH y Cortisol urinario de 24 h.
Determinación de orina de 24 hrs adecuada: 10-20 mg de creatinina urinaria /kg.

Cortisol sérico: Mayor 8:00 menor 16:00pm (valor pm es 1/3-2/3 con respecto al am).

Cushing endógeno: Se pierde ciclo circadiano ( aumentó de valores am y pm)

Cushing iatrogénico: bajo Cortisol Eje hipotálamo-hipófisis - suprarrenal detector acción p

glucocorticoide externo = estera Intebiendo, ACTH y CRH = cortisol

Síndrome de cushing los valores de cortisol se encuentran bajos

Hidrocortisona = Cortisol. Inspección: ¿Está empleando algún medicamento? (por cualquier

vía, ámpulas, acción duradera )

Valores normales:

-Cortisol am : 70-240 mg/mL (7:24 mg/dL)

-Cortisol urinario de 24h <200 mg/dL
-ACTH 9 a 52 pg/mL (2 a 11 pmol/L)

- Revisar el ciclo cardiaco

Adenomas / Carcinoma suprarrenal: ACTH suprimida.

Cushing iatrogénico: valores bajos de ACTH y Cortisol
Tumores ectópicos: ACTH muy elevada
Enf. Cushing: ACTH normales altos

Muestra de ACTH:
1) Jeringa en hielo / usa- ácido etilendiamino tetra acético (EDTA) 2) Centrifugar de
inmediato

3) Mantener suero en congelación

Medición de ACTH efectuada por:

● Radioinmunoanálisis (RIA)
● Ensayo maradómetro (IRMA):
<5pg/mL Síndrome Cushing independiente de ACTH
>15pg/mL dependiente de ACTH

Prueba de Inhibición con Dexametasona :

Administración de dosis bajas de dexametasona inhibe el eje hipotálamo-hipófisis-
suprarrenal : Producción de cortisol.

En hipercortisolismo endógeno: la inhibición ocurre en un set paint diferente o bien no existe

la inhibición (tumores suprarrenal secretores de cortisol).
Enfermedad de Cushing: Se inhibe la secreción de Cortisol a dosis altas de dexametasona

Síndrome Casting causado por tumores ectópicos carcinomas productores de ACTH, CRH
ambas : 50% de pacientes recesita dosis altas
Adenomas y Carcinomas adrenales: 50% pacientes sin inhibición de secreción de Cortisol.

Tratamientos:
El tratamiento del síndrome de Cushing depende de su causa.

Iatrogénico: la suspensión gradual del esteroide exógeno (de ser posible) soluciona el
problema.

Los tumores productores de ACTH, causa de la enfermedad de Cushing, se tratan con

procedimientos quirúrgicos:
+ El riesgo de recurrencia puede alcanzar 25% tres años después de la operación, lo
que deja claro que las recaídas o la falta de remisión de la enfermedad son
frecuentes.

+ Es necesario utilizar tratamientos adicionales: una segunda cirugía o la

administración de radioterapia externa, puede fraccionarse durante varias semanas
o en sólo 1 o 2 sesiones (
+ La radioterapia requiere de un largo tiempo (hasta 10 años) para que se presente la
respuesta completa => puede ocasionar hipopituitarismo como efecto secundario.

+ En ocasiones, puede ser necesario extirpar las dos suprarrenales para controlar el
exceso de cortisol que es la causa de la morbilidad y mortalidad de los pacientes:
Enfermedad de Cushing tratados mediante suprarrenalectomía bilateral.

+ Pasireótido: puede considerarse como una opción de tratamiento en pacientes que

no son candidatos a cirugía o que fallaron a ésta y que se encuentran en espera del
efecto de la radioterapia.
+ Los adenomas productores de ACTH, entre estos la cabergolina, el ácido retinoico y
la temozolomida.
+ Fármacos macos que inhiben la esteroidogénesis en el nivel suprarrenal en
pacientes con enfermedad de Cushing, por ejemplo: ketoconazol y mitotane =>
pueden ocasionar efectos secundarios graves cuando se utilizan a largo plazo
+ La mifepristona, un antagonista competitivo de receptores de andrógenos,
progesterona y glucocorticoides. Por su mecanismo de acción, el cortisol y la
ACTH no se pueden usar para evaluar la respuesta al tratamiento, ya que aumenta
las concentraciones circulantes de ambas hormonas. Este fármaco está aprobado
por la FDA para el control de la hiperglucemia en adultos con hipercortisolismo
secundario al síndrome de Cushing que no son candidatos a cirugía o cuando ésta
ha fallado.

Los adenomas suprarrenales productores de cortisol: se tratan con suprarrenalectomía

unilateral.
El tratamiento de los carcinomas es semejante, pero la intervención incluye la resección
amplia del tejido tumoral y de estructuras vecinas que pudieran estar implicadas en una
invasión local.

Los tumores ectópicos (por lo regular, carcinoides) se tratan con cirugía; son raros y, por
su pequeño tamaño, a menudo no se localizan, incluso cuando ya se han desarrollado
manifestaciones clínicas del síndrome de Cushing.
Pueden resecarse si se les ha identificado mediante TAC (figura 24-5), IRM o un
gammagrama con octreótido.

INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

Primaria: es una alteración intrínseca de las glándulas que conduce a hipocortisolismo.

Causas:
- Tuberculosis: No se observan datos de enfermedad activa en otros sitios.

- Insuficiencia suprarrenal autoinmunitaria: Aislada/ Se relaciona con enfermedades

autoinmunitarias (DM1,Enfermedad tiroidea autoinmunitaria, ooforitis autoinmunitaria).
Se relaciona con hipoparatiroidismo + candidiasis mucocutánea = síndrome síndrome
APECED por alteración (Gen: AIRE )

- Suprarrenalectomía bilateral
- Hemorragia intraabdominal

Adrenoleucodistrofia y adrenomieloneuropatía: acumulación de ácidos grasos de cadena

large.

Secundaria: Trastorno de la hipófisis que impide una secreción adecuada de ACTH / Más
común interrupción eje HHS

-A menudo insuficiencia suprarrenal coexiste con insuficiencia hipófisis y del hipotálamo

Manifestaciones Clínicas :
Inicio: astenia - hiperpigmentación - hipotensión (empeora con ortostatismo)

Primera manifestación:
1) Crisis suprarrenal:
a) choque
d) hiperpotasemia
b) deshidratación
e) acidosis metabólica
c) hiponatremia
-Secreción de Cortisol y aldosterona alteradas
Esto se debe Por insuficiencia en la acción mineralocorticoide Cortisol y aldosterona.

Insuficiencia Secundaria: deficiencia de cortisol (NO aldosterona)

Diagnóstico.

Solicitar medición de electrolitos séricos (hiperpotasemia con o sin hiponatremia)

Medición de cortisol sérico a las 8:00 am y de ACTH

A) Valor bajo de Cortisol am y uno alto de ACT: Insuficiencia suprarrenal primaria

B) Cortisol y ACTH bajos: Insuficiencia Suprarrenal Secundaria

C) ↓ Cortisol y ACTH normal o elevado : Insuficiencia suprarrenal Secundaria.

Casos dudosos:
A) realizar una prueba dinámica

B) Prueba hipoglucemia Inducida por Insulina (más útil ese HHS / contraindicaciones de
hiperglucemia.

Interrupción de tratamiento con glucocorticoides → Insuficiencia suprarrenal / Crisis Suprarrenal

Suspensión debe ser graduada

Glucocorticoides > 2 semanas, Suspensión gradual <2 semana

-Dejar corticosteroides crónicas altera eje HHS hasta 1 año

Paciente debe tener receta una ampolleta de 700 mg de hidrocortisona (aplicar en casos de
estrés grave).

Tratamiento.

IRC: Administrar glucocorticoide por vía oral 2.5mg de prednisona por la mañana y 2.5my
por tarde.