Tratamiento farmacológico del Síndrome de Cushing exógeno y endógeno

El síndrome de Cushing se produce como resultado de la exposición crónica al exceso de glucocorticoides.

Hay dos tipos de síndrome de Cushing: el endógeno y el exógeno. El Cushing endógeno se caracteriza por
una producción de cortisol en exceso dentro del organismo, en tanto que el Cushing exógeno se presenta
como consecuencia de un factor externo al organismo, usualmente el consumo de esteroides con función
análoga a la del cortisol, como son los esteroides que se utilizan para tratar enfermedades inflamatorias como
el asma y la artritis reumatoide; el Cushing exógeno es temporal y cede una vez se suspende la terapia con
esteroides.

Tratamiento
En el caso del síndrome de Cushing debido al uso exógeno de esteroides sistémicos, la interrupción de estos
esteroides debe ser la primera línea de tratamiento. En el caso de la enfermedad de Cushing, la resección
tumoral transesfenoidal es el tratamiento inicial óptimo. Sin embargo, tal procedimiento tiene una tasa de
remisión inicial de 60-80% y una tasa de recaída de hasta 20% en 10 años. Después de la resección del tumor
pituitario, los pacientes necesitarán un reemplazo glucocorticoide.

La terapia médica es una opción en casos de complicaciones agudas de hipercortisolismo, pretratamiento

quirúrgico, para tumores irresecables o metastásicos, o en el caso de tumores secretores de ACTH ectópicos
ocultos. Los agentes médicos utilizados incluyen antagonistas del receptor glucocorticoide, inhibidores de la
esteroidogénesis y fármacos dirigidos al tumor.

La radioterapia hipofisaria es una terapia de segunda línea para la enfermedad recidivante después de la
resección transesfenoidal del tumor o como terapia de primera línea para candidatos no quirúrgicos, y ha
demostrado dar lugar a una remisión de 50-83% de 6 a 60 meses después del tratamiento, sin embargo, la
deficiencia de hormona pituitaria es una consecuencia después de 2 años en un tercio de los pacientes.

Los adenomas secretores unilaterales de cortisol se pueden tratar con adrenalectomía unilateral. En pacientes
con hiperplasia suprarrenal macronodular bilateral o enfermedad adrenocortical nodular pigmentada primaria
se puede tratar con adrenalectomía bilateral. Los tumores secretores de ACTH ectópicos deben ser resecados
quirúrgicamente, seguidos por reemplazo glucocorticoide y mineralocorticoide.

En la enfermedad independiente de la ACTH, el tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica del tumor

suprarrenal. Para los tumores más pequeños, se puede utilizar un enfoque mínimamente invasivo, mientras
que para los tumores más grandes y los sospechosos de malignidad, se prefiere un enfoque abierto.

En la enfermedad de Cushing, el tratamiento de elección es la extirpación selectiva del tumor corticotrope

pituitario, generalmente a través de un abordaje transesfenoidal endoscópico. Esto resulta en una tasa de
curación inicial de 70-80% cuando se realiza por un cirujano altamente experimentado. Sin embargo, incluso
después de la remisión inicial después de la cirugía, el seguimiento a largo plazo es importante porque la
recaída tardía ocurre en un número significativo de pacientes. Si la enfermedad pituitaria reaparece, hay varias
opciones, incluyendo segunda cirugía, radioterapia, radiocirugía estereotáctica y adrenalectomía bilateral.
Estas opciones deben aplicarse de manera altamente individualizada.

En algunos pacientes con Cushing muy severo y abierto (por ejemplo, hipertensión hipocaliémica difícil de
controlar o psicosis aguda), puede ser necesario introducir terapia médica para controlar rápidamente el
exceso de cortisol durante el período previo a la cirugía. Del mismo modo, los pacientes con carcinomas
glucocorticoides que producen metástasis pueden requerir tratamiento farmacológico antiglucocorticoide a
largo plazo. En el caso del síndrome de ACTH ectópico, en el que el tumor no se puede localizar, uno debe
sopesar cuidadosamente si el tratamiento farmacológico o la adrenalectomía bilateral es la opción más
apropiada, con este último facilitando la curación inmediata pero requiriendo un reemplazo corticosteroide de
por vida. En este caso, es de suma importancia asegurar el seguimiento regular de imágenes para la
identificación de la fuente ectópica de ACTH.
Los agentes orales con eficacia establecida en el síndrome de Cushing son metirapona y ketoconazol. La
metirapona inhibe la síntesis de cortisol al nivel de 11β-hidroxilasa, mientras que el medicamento
antimicótico ketoconazol inhibe los primeros pasos de la esteroidogénesis. Las dosis iniciales típicas son 500
mg cada 8 horas para metirapona (dosis máxima, 6 g) y 200 mg cada 8 horas para ketoconazol (dosis máxima,
1200 mg). El mitotano, un derivado del insecticida o, p'DDD, es un agente adrenolítico que también es eficaz
para reducir el cortisol. Debido a su perfil de efectos secundarios, es más comúnmente utilizado en el contexto
de ACC, pero el tratamiento de dosis baja (500-1000 mg/d) también se ha utilizado en Cushing benigno. En
casos graves de exceso de cortisol, el etomidato, un agente que bloquea de forma potente 11β-hidroxilasa y
aldosterona sintasa, se puede utilizar para reducir el cortisol. Se administra mediante infusión intravenosa
continua en dosis bajas y no anestésicas.

Después de la extirpación exitosa de un tumor que produce cortisol o ACTH, el eje de HPA permanecerá
suprimido. Por lo tanto, el reemplazo de la hidrocortisona debe iniciarse en el momento de la cirugía y
disminuir lentamente después de la recuperación, para permitir la adaptación fisiológica a los niveles
normales de cortisol. Dependiendo del grado y la duración del exceso de cortisol, el eje de HPA puede
requerir muchos meses o incluso años para reanudar la función normal y a veces no se recupera. En general,
el síndrome de ACTH ectópico muestra la mejor tasa de recuperación (80%) y el de Cushing suprarrenal tiene
la más baja (40%), con la enfermedad de Cushing intermedia (60%).

Bibliografía
Adrenal gland disorders. Jameson J, & Fauci A.S., & Kasper D.L., & Hauser S.L., & Longo D.L., & Loscalzo
J(Eds.), (2020). Harrison's Manual of Medicine, 20e. McGraw Hill.
https://bibliodig.uag.mx:2205/content.aspx?bookid=2738&sectionid=227559717

Marla Paulina Madrigal Quiroga, matricula: 338750, grupo 7-1G