Los corticosteroides y sus análogos sintéticos se utilizan comúnmente por sus potentes

propiedades antiinflamatorias e inmunosupresoras en el tratamiento de una variedad de

afecciones caracterizadas por fenómenos inflamatorios e inmunológicos crónicos. 'T2 La terapia
excesiva o prolongada con corticosteroides puede producir muchos efectos secundarios diversos,
así como deprime la función normal de la corteza suprarrenal. Todo dentista en ejercicio debe
tener un conocimiento básico de la fisiología suprarrenal y la respuesta del cuerpo a los
corticosteroides exógenos para poder manejar adecuadamente a los pacientes dentales que
reciben medicamentos con corticosteroides sistémicos. El propósito de este artículo es revisar
estos temas, con énfasis en el manejo de pacientes dentales que reciben terapia con
corticosteroides.

FUNCIÓN SUPRARRENAL NORMAL

La corteza suprarrenal sintetiza y secreta más de treinta hormonas esteroides, muchas de las
cuales tienen una importancia biológica no identificable en la actualidad. La mayoría de los
corticosteroides se clasifican en dos grupos en función de sus principales acciones:

1. Mineralocorticoides: mejoran la retención de sodio al regular la función tubular mineral. La

aldosterona es el mejor ejemplo de este grupo. Una discusión sobre estos está más allá del alcance
de este artículo, pero se puede encontrar en otra parte.

2. Glucocorticoides: compuestos altamente activos involucrados en el metabolismo de

carbohidratos, proteínas, lípidos y purinas; equilibrio de electrolitos; y el funcionamiento de la
mayoría de los órganos y tejidos. También poseen propiedades antiinflamatorias e
inmunosupresoras y son el tema central de este artículo. La hidrocortisona (cortisol) es el
glucocorticoide natural más importante.

La secreción hormonal por la corteza suprarrenal está controlada por el sistema de

retroalimentación del eje hipotálamo-pituitario-adrenal (fig. 1). En respuesta al factor liberador de
corticotropina (CRF) del hipotálamo, la glándula pituitaria anterior secreta hormona
adrenocorticotrópica (ACTH) que, a su vez, provoca la síntesis y liberación de glucocorticoides de
la corteza suprarrenal. 'Dado que la corteza suprarrenal es incapaz de almacenar glucocorticoides,
la tasa de biosíntesis es esencialmente igual a la tasa de secreción. Cantidades suficientes de
glucocorticoides en circulación sirven como mecanismo de retroalimentación negativa para la
síntesis de CRF, lo que resulta en el cese de la liberación de ACTH.

El hipotálamo también puede liberar CRF en respuesta a la estimulación del sistema nervioso
central por trauma o ansiedad. Durante períodos de estrés, el mecanismo de retroalimentación
negativa puede anularse para adaptarse a la mayor necesidad de glucocorticoides.

En condiciones normales, de 15 a 30 mg. de cortisol endógeno se producen diariamente. Durante

los períodos de estrés máximo, la producción de cortisol puede aumentar hasta diez veces.3 La
producción durante el estrés médico (cirugía, anticipación, ansiedad, etc.) se acerca a 60 mg.
MEDICAMENTOS GLUCOCORTICOIDES EXÓGENOS

Mecanismo de acción

Se cree que los glucocorticoides actúan controlando la velocidad de síntesis de proteínas. Se ha

demostrado que reaccionan con las proteínas receptoras en el citoplasma de las células sensibles
para formar un complejo esteroide-receptor. Este complejo se mueve hacia el núcleo donde se
une a la cromatina y dirige el aparato genético para alterar la transcripción del ARN y la
subsecuente tasa de síntesis de proteínas.

Se ha demostrado que los glucocorticoides suprimen el desarrollo del calor local, enrojecimiento e
hinchazón de la respuesta inflamatoria. * El mecanismo de esta inhibición es complejo y ocurre
durante diferentes etapas de la respuesta inflamatoria.

Estas alteraciones pueden suprimir la resistencia del huésped a patógenos bacterianos o fúngicos
** y aumentar la frecuencia de infecciones. 23-26 La gravedad de las infecciones para las personas
que toman esteroides también parece ser mayor. * ’Esta mayor susceptibilidad a la infección
puede ser crítica para el paciente sometido a bacteriemia producida por procedimientos dentales.
Al brindar atención dental a pacientes que toman glucocorticoides, se deben utilizar todos los
métodos disponibles para reducir el riesgo de bacteriemia. Si la terapia dental tiene el potencial de
producir una bacteriemia, se debe utilizar un régimen de antibióticos similar al recomendado para
pacientes cardíacos reumáticos **.

Efecto sobre la cicatrización de heridas

La cicatrización de la herida se altera durante el tratamiento con glucocorticoides exógenos y hay

una mayor incidencia de complicaciones posoperatorias de la herida. El deterioro de la
cicatrización de heridas puede deberse a una mayor incidencia de infecciones o procesos celulares
alterados.

Para las personas que reciben tratamiento continuo con glucocorticoides a largo plazo, los
procedimientos de cirugía dental electiva deben posponerse hasta que se interrumpa el
tratamiento con esteroides o se exploren modificaciones con el médico que prescribe. Si el
procedimiento dental, como una extracción dentaria de emergencia, no se puede retrasar, debe
limitarse a las regiones localizadas para minimizar el tamaño de la herida. Deben emplearse todas
las medidas de seguridad posibles para evitar la contaminación del sitio y deben administrarse
antibióticos profilácticos.

Relación con la atrofia suprarrenal

El efecto secundario más importante que se produce durante la administración prolongada de

glucocorticoides es la atrofia suprarrenal y la pérdida de la función normal de la corteza
suprarrenal. Los glucocorticoides exógenos en circulación proporcionan retroalimentación
negativa que inhibe la producción de CRF y la posterior liberación de ACTH. Con estimulación
hormonal reducida o nula, la corteza suprarrenal tiene una producción disminuida y pierde su
capacidad para responder a la demanda.
El grado de atrofia suprarrenal depende de la dosis de glucocorticoide, la vía de administración, la
duración del tratamiento y la frecuencia de administración.5s34 Dosis relativamente pequeñas
(menos de 30 mg. De cortisona o el equivalente de otro glucocorticoide) administradas
diariamente para Se ha demostrado que los períodos de menos de 1 semana causan poca
alteración en la función pituitaria-adrenal. 35 Es importante darse cuenta de que los diferentes
glucocorticoides exhiben una actividad diferente y, por lo tanto, tienen dosis equivalentes
variables (Tabla I).

Se ha demostrado que la administración de glucocorticoides en un horario de días alternos ayuda

a prevenir una supresión hipofisaria-suprarrenal significativa. Desafortunadamente, la conversión
a la terapia en días alternos puede ser muy difícil y, a veces, no tiene éxito en el control de la
enfermedad sistémica. Si existe alguna duda con respecto al estado suprarrenal de un paciente,
debe tratarse como si tuviera supresión suprarrenal.

La supresión de la corteza suprarrenal después de la aplicación tópica de glucocorticoides es

mucho menos común. Las aplicaciones grandes y prolongadas de cortisona en la piel de adultos no
han producido efectos sistémicos importantes. Sin embargo, la aplicación en una gran región
inflamada durante períodos prolongados (varias semanas) debe ser motivo de preocupación,
especialmente si se trata de un apósito oclusivo.

Durante períodos de estrés, el requerimiento de glucocorticoides del paciente aumenta y puede

exceder la dosis fija que está tomando el paciente. Dado que el sistema pituitario-suprarrenal del
paciente no puede responder a esta necesidad, el paciente queda en un estado de insuficiencia
suprarrenal aguda o "crisis suprarrenal".

Tras la interrupción de las dosis terapéuticas diarias de glucocorticoides exógenos, los pacientes
finalmente recuperarán la función hipófisis-suprarrenal normal. Si bien el tiempo exacto para la
recuperación completa varía ampliamente, la mayoría de los autores han concluido que se
requiere 1 año para que la mayoría de las personas recuperen una respuesta normal. Se debe
suponer que durante este período de recuperación, la corteza suprarrenal está atrófica y funciona
por debajo de los estándares normales.

TRATAMIENTO DE PACIENTES DENTALES QUE TOMAN CORTICOSTEROIDES

Se debe obtener información clave en el historial médico para identificar a los pacientes que
pueden tener problemas debido a la supresión pituitaria-suprarrenal. Todo paciente sometido a
terapia dental debe responder estas preguntas: (1) ¿Está tomando glucocorticoides? (2) ¿Ha
tomado glucocorticoides durante el último año?

Si se determina que el paciente está tomando actualmente un medicamento glucocorticoide

sistémico, es necesaria información adicional sobre la dosis, la vía de administración, la frecuencia
de las dosis y la duración de la terapia. Si un paciente no está tomando glucocorticoides
actualmente, pero lo ha hecho en el pasado, el tiempo transcurrido desde la última vez que recibió
el medicamento es igualmente esencial.
Pacientes que reciben glucocorticoides en dosis superiores al equivalente de 30 mg. de cortisona
al día durante un período continuo de una semana o más tienen la posibilidad de desarrollar una
crisis suprarrenal.

Las personas que han interrumpido este tipo de terapia en el último año también están en riesgo.
Cuanto mayor sea la dosis diaria, mayor será el período de administración o menor el período
desde la interrupción, mayor será el riesgo potencial de crisis suprarrenal. Debido a los problemas
de manejo inherentes al paciente de alto riesgo, los procedimientos electivos deben retrasarse si
existe la posibilidad de un cambio eventual en el estado suprarrenal del paciente. Si se decide que
se deben realizar procedimientos dentales, es obligatoria la consulta con el médico que prescribe.
Si el paciente tiene riesgo de crisis suprarrenal, se deben tomar dos precauciones: (1) reducción
del estrés y (2) aumento de la administración de glucocorticoides.

Dado que la crisis suprarrenal se debe a la incapacidad del paciente para producir cantidades
suficientes de cortisol endógeno en respuesta al estrés, se deben hacer todos los esfuerzos
posibles para minimizar el grado de ansiedad experimentado. Además del control de la ansiedad,
los niveles de glucocorticoides en sangre deben aumentarse antes de una situación estresante.

Esto se puede lograr mediante la administración de una "preparación de esteroides". Una

preparación de esteroides es un aumento controlado de glucocorticoides administrado antes de la
cita con el dentista del paciente, que se reduce lentamente a un nivel de dosis normal durante un
período de 2 a 3 días después de la terapia.

No utilizar un programa de reducción gradual puede resultar en insuficiencia suprarrenal

iatrogénica, que puede causar colapso y muerte.

Se han sugerido regímenes severos de manejo para el paciente de riesgo durante la terapia dental.
La mayoría son inespecíficos o tienden a subestimar el grado de estrés asociado con el tratamiento
dental.

Los dentistas deben evaluar cuidadosamente el alcance de los procedimientos dentales y estimar
la aprehensión de los pacientes antes de discutir sus recomendaciones con los médicos. Las
siguientes pautas se pueden utilizar para categorizar la gestión:

I.A. Terapia dental no invasiva de rutina (examen, impresiones, etc.) y

B. Un paciente no aprensivo y

C. Riesgo leve de supresión pituitaria-suprarrenal.

-No se requiere preparación de esteroides.

-La sedación ligera es opcional.

II. A. Terapia dental invasiva de rutina (restauraciones, endodoncia de rutina, raspado y alisado
radicular, biopsia) o

B. Un paciente moderadamente aprensivo o

C. riesgo relativamente mayor de supresión pituitaria-suprarrenal.

-Una preparación de esteroides que consiste en duplicar "la dosis diaria de glucocorticoide antes
del procedimiento, seguida de una reducción gradual de la dosis cada día durante 3 días hasta
volver a la dosis normal.

-Sedación ligera a moderada.

III. A. Combinación de dos o tres factores de la Categoría II o

B. Terapia dental invasiva extensa (procedimientos largos de restauración o endodoncia,

extracciones múltiples, cirugía periodontal o endodóntica) o

C. un paciente extremadamente aprensivo o

D. riesgo severo de supresión pituitaria-suprarrenal.

-Una preparación de esteroides que consiste en cuadriplicar'9 la dosis diaria de glucocorticoide

antes del procedimiento, seguida de una reducción gradual durante un período de 2 o 3 días a la
dosis normal.

-Sedación de moderada a intensa.

IV. Combinación de dos o más de las situaciones de la Categoría III o un procedimiento quirúrgico
prolongado.

-Hospitalización del paciente donde se pueda proporcionar la administración de dosis extensas de

glucocorticoides, sedación intensa y una monitorización adecuada.

Toda la administración de preparaciones de esteroides debe ser de mutuo acuerdo con el médico
a cargo de la terapia con glucocorticoides. Si hay dudas sobre cómo manejar al paciente, se debe
elegir el protocolo más riguroso. Es más seguro administrar en exceso las preparaciones de
esteroides profilácticas que administrarlas de forma insuficiente.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS SUPRARRENAL

Independientemente de las precauciones que se tomen, siempre existe la posibilidad de que un

paciente con supresión pituitaria-suprarrenal desarrolle una crisis suprarrenal. La crisis suprarrenal
se caracteriza por uno o más de los siguientes síntomas fisiológicos: (1) hipotensión, (2) debilidad
severa, (3) hipertermia, (4) hipoglucemia, (5) hiperpotasemia y (6) deterioro del sistema
cardiovascular. Clínicamente, los pacientes exhibirán (1) confusión mental severa progresiva, (2)
náuseas y vómitos, y (3) dolor intenso en el abdomen, la espalda baja y las piernas. Si no se
controlan, estos síntomas pueden provocar pérdida del conocimiento, coma y muerte.

Si se desarrollan síntomas de crisis suprarrenal, se debe instituir la terapia adecuada (Tabla II).
Malamed ha presentado una descripción detallada del tratamiento del paciente que sufre una
crisis suprarrenal y debe revisarse antes del tratamiento de los pacientes con supresión pituitaria-
suprarrenal.
RESUMEN

Los pacientes que se han sometido a terapia con glucocortocoides presentan problemas únicos
para el dentista. Las personas que actualmente reciben terapia con esteroides han alterado las
respuestas a las infecciones y la cicatrización de heridas. Más importante aún, muchos pacientes
que están tomando o han tomado glucocorticoides tienen un alto riesgo de desarrollar
insuficiencia suprarrenal aguda cuando se les coloca en una situación estresante.

Cuando se trata a pacientes con antecedentes de tratamiento con glucocorticoides, se debe

obtener información precisa del historial médico para determinar el riesgo relativo de supresión
pituitaria-suprarrenal. Si el paciente está en riesgo, el dentista debe determinar la necesidad de

siguientes medidas profilácticas: (1) terapia con antibióticos sistémicos, (2) control de la ansiedad
y (3) aumento de la administración de glucocorticoides (preparación de esteroides).

Si un paciente experimenta una crisis suprarrenal, el dentista debe ser capaz de interpretar los
signos y administrar la terapia adecuada.

GENRALIDADES

MECANISMOS DE ACCION

EFECTOS ADVERSOS

INTERRACIONES ODONTOLOGICAS: AINES, ANESTESIAS, ANTIBIOTICOS, ANTIFUNJICOS Y

RETROVIRALES.