SĺNDROME DE SUPRESION ESTEROIDEA

“Síndrome que se asemeja a la insuficiencia suprarrenal verdadera y se caracteriza por

fiebre, anorexia, náuseas, letargo, malestar general, artralgias, descamación de la piel,
debilidad y pérdida de peso”

Los glucocorticoides son fármacos antiinflamatorios e inmunomoduladores

ampliamente utilizados desde hace muchos años en múltiples enfermedades. Son
lipofílicos por lo que atraviesan fácilmente las membranas celulares para unirse al
receptor citosólico. El complejo glucocorticoides - receptor citosólico interactúa a nivel
nuclear modulando la transcripción génica, lo que provoca dos efectos: incremento de la
expresión de proteínas anti-inflamatorias (transactivación) y disminución de la
expresión de proteínas pro-inflamatorias (transrepresión). La transactivación, si bien
está vinculada con algunos efectos anti-inflamatorios, es particularmente responsable de
los efectos adversos.

La vía no genómica está mediada por la interacción de los glucocorticoides con un

receptor de membrana específico. Este receptor se expresa particularmente en células
inflamatorias y es sobre-expresado en los monocitos de pacientes portadores de algunas
enfermedades inflamatorias.

El síndrome de deprivación glucocorticoidea es la causa más común de insuficiencia

suprarrenal. Es el conjunto de signos y síntomas resultante de la suspensión de la
administración exógena de esteroides, por tiempo prolongado, independientemente de la
vía de administración. Frena el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y por ende
disminuye la producción y secreción de corticotropina.

La hormona liberadora de corticotropina (CRH) es secretada por el hipotálamo, y

estimula la secreción de la hormona adrenocorticotropa (ACTH) en la hipófisis, que a su
vez, estimula la secreción de cortisol por la glándula adrenal. Este eje hormonal
presenta un ritmo circadiano, y su regulador más potente es el ciclo día/noche.

El ritmo puede perderse por estrés, enfermedad, o por la administración farmacológica

de glucocorticoides. Esta situación puede causar 3 problemas: insuficiencia adrenal
secundaria, síndrome de retirada o deprivación de corticoides y la reactivación de la
enfermedad de base, para la cual fueron indicados. La complicación más grave es la
insuficiencia adrenal secundaria, lo cual es la principal causa de crisis adrenal e
insuficiencia adrenal secundaria en la actualidad.

Los síndromes asociados a la retirada de corticoides aparecen por el empleo de dosis

altas de corticoides, o ante una disminución rápida o retirada brusca de la corticoterapia
prolongada.

Las dosis de corticoides pueden ser clasificadas en fisiológicas (igual a la cantidad

secretada diaria) y suprafisiológicas (mayor de 0,1 mg/kg de prednisona). Luego de la
suspensión brusca de dosis suprafisiológicas, durante un tiempo prolongado, el eje no es
capaz de responder ante situaciones especiales aumentando la secreción de cortisol. La
supresión puede durar hasta un año. Los valores de ACTH pueden recuperarse y ser
supranormales, mientras que el cortisol sérico puede permanecer subnormal,

La causa de este síndrome no se lo conoce con certeza pero se cree que puede estar
relacionado con algunos mediadores incluyendo hormona de crecimiento, vasopresina,
propiomelanocortina, citocinas (interleucina 1 y 6, factor de necrosis tumoral alfa),
prostaglandinas (fosfolipasa A2) y con modificaciones de los sistemas noradrenérgico y
dopaminérgico.

Los glucocorticoides actúan para suprimir la inflamación al reducir la cantidad de

precursor de ácidos grasos para la síntesis de prostaglandinas, este precursor es la
fosfolipasa A2, las prostaglandinas causan dolores de cabeza, dieciséis inflamaciones,
náuseas vómitos y fiebre, los cuales son todos síntomas que se han experimentado al
retirar los esteroides. Las citocinas se secretan en sitios inflamatorios en conjunto y son
importantes en los procesos inflamatorios y de cicatrización de heridas al provocar un
aumento de las concentraciones de glucocorticoides en el plasma. Estas citocinas
activan el eje hipotálamo-pituitario-suprarrenal mediante la estimulación de la neurona
CRH, los glucocorticoides inhiben la liberación de estas citocinas. La caída de los
niveles de cortisol tras la retirada conduce a un aumento de la interleucina-6 y, en menor
medida, a los del factor de necrosis tumoral e interleucina-1 B, lo cual puede provocar
síntomas de abstinencia de esteroides. .
Se considera como un síndrome de retirada de corticoides al conjunto de síntomas y
signos que aparecen cuando el paciente no consigue tolerar la retirada de
glucocorticoides, ante la ausencia de enfermedad subyacente para la cual fueron
indicados estos medicamentos, y con un eje hipotálamo-hipófisis-suprarenal (HHS) no
suprimido.

El cuadro clínico se divide en manifestaciones físicas y psíquicas. La dependencia física

se manifiesta por anorexia, náuseas, vómitos, pérdida de peso, astenia, cefalea, mialgias,
artralgias, hipotensión postural, taquicardia, fiebre y descamación de la piel. La
dependencia psicológica se caracteriza por varios grados de efectos psicológicos
adversos, entre los que se citan los cambios de humor y la labilidad emocional, como las
manifestaciones más comunes; seguidas por el delirio y los estados psicóticos.

El diagnóstico se establece por la demostración de la integridad del eje HHS ante la

presencia de síntomas que sugieren insuficiencia adrenal.

El test de estimulación con ACTH mide directamente la integridad funcional de las

glándulas suprarrenales, e indirectamente la función del eje HHA. Se considera normal
si los valores de cortisolemia después de 30 minutos de estimulación con ACTH,
sobrepasan los 496,6 nmol/L o 18 µg/dL. La prueba tiene buena sensibilidad para la
detección de la insuficiencia suprarrenal primaria, pero no para la insuficiencia de causa
secundaria, pues en esta última tiene mayor fiabilidad la respuesta del cortisol a la
hipoglucemia insulínica o el test de metopirona

El gold standard para la evaluación del eje HHA es la respuesta a la hipoglucemia

insulínica.

Este síndrome es autolimitado, con una duración que varía de 6 a 10 meses, y puede ser
tratado fácilmente con el incremento temporal de la dosis de corticoide, seguido por una
retirada lenta de este.

Es importante la identificación de los factores de riesgo al momento de iniciar el

tratamiento con esteroides, valorando el tiempo de tratamiento, las dosis y vía de
administración, la sensibilidad individual y el uso concomitante con otras drogas.
La recuperación en tiempo es variable, se puede diferenciar en etapas, puede tardar
entre 9 meses y 4 años, inicialmente comienza a subir ACTH, luego se normaliza el
Cortisol, y por último se normaliza la respuesta a ACTH exógena.

Para evitar este síndrome resulta necesario la disminución gradual y cuidadosa de

glucocorticoides en pacientes con más de dos semanas de tratamiento. En enfermos con
hipercortisolismo endógeno, se sugiere normalizar las concentraciones de cortisol con
tratamiento médico, antes de la cirugía, y evitar el tratamiento posquirúrgico con
glucocorticoides de forma prolongada e innecesaria.

El tratamiento recomendado actualmente sigue siendo la reposición de la terapia con

esteroides con una reducción más lenta, pero los parámetros clínicos, en la actualidad,
están mal definidos

Una vez suspendido el tratamiento con altas dosis de glucocorticoides, cuatro aspectos
de la abstinencia son importantes:

 Recaída de la enfermedad de base.

 La supresión del eje persiste largo tiempo.

 Dependencia psicológica.

 Síndrome de abstinencia inespecífico a pesar de la función del eje normal y de

recibir reemplazo con dosis fisiológicas.

Las causas de suspensión del tratamiento con glucocorticoides son: diabetes mellitus de
difícil control, hipertensión arterial severa, osteoporosis invalidante, seudotumor
cerebral, inhibición del crecimiento, psicosis inducida por esteroide, úlcera péptica, y
exacerbación de la queratitis herpética. Existen algunos esquemas para la retirada de
corticoesteroides:

 Terapia en días alternos: reducir la dosis 5 mg de prednisona o su equivalente

cada 1 a 2 semanas, hasta suspender, o hasta llegar a una dosis fisiológica (5 mg
de prednisona) y cambiar a 20 mg de hidrocortisona por día. Luego de 2 a 4
semanas, reducir la dosis 2,5 mg por semana hasta llegar a 10 mg, momento en el
 cual se podría hacer una prueba de ACTH, y si es normal, se suspende el
tratamiento.
 Terapia diaria: con el mismo esquema de la alternativa anterior, pero con una
reducción inicial menor (2,5 mg por semana de prednisona o su equivalente).
Cuando la dosis es mayor de 40 mg de prednisona, se recomienda disminuir 10
mg de la dosis cada 1 a 3 semanas. Si la dosis inicial es menor de 40 mg, reducir
5 mg por semana, y a continuación se seguirá con el esquema anterior.

Si en este período el enfermo sufre un estrés agudo, puede necesitar un suplemento

mayor de corticoides. Todo paciente que haya recibido tratamiento prolongado o con
dosis elevadas, debe ser considerado de riesgo hasta 1 año después del retiro de la
corticoterapia. También es necesario informar a los pacientes que están recibiendo este
tipo de medicación y sobre sus efectos secundarios, para que sigan el tratamiento de una
forma correcta y adecuada.

Bibliografía
x

1. Dra Arnella Torres Álvarez. Síndrome de deprivación glucocorticoidea. A propósito de un

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