SÍNDROME DE CUSHING

Es el cuadro clínico que resulta de una exposición excesiva y prolongada a la acción de las
hormonas glucocorticoideas. En las formas endógenas puede haber un aumento en la secreción de
mineralocorticoides, andrógenos o estrógenos suprarrenales. El síndrome de Cushing exógeno se
debe a la administración de glucocorticoides naturales o sintéticos, o de ACTH.

Frecuencia

El síndrome de Cushing es la causa más frecuente de hipercortisolismo endógeno espontáneo en

el adulto y representa alrededor del 70 u 80 % de los casos no yatrogénicos, sin embargo, durante
la infancia y la adolescencia es más común este último origen.

Los tumores suprarrenales productores de cortisol representan el 15 % de los casos. En los niños
menores de 7 años, el carcinoma suprarrenal constituye la primera causa; en los adultos, los
adenomas y carcinomas tienen una incidencia similar. Alrededor del 95 % de los carcinomas
suprarrenales son funcionantes;

Fisiopatología

Cushing ACTH dependiente. Enfermedad de Cushing Actualmente se considera como enfermedad

a todos aquellos cuadros con hipercortisolismo ACTH dependientes, presenten o no un adenoma
hipofisario. Se incluyen todas las formas de hipercortisolismo secundario a un incremento en la
secreción de ACTH, ya sea de origen hipofisario, ectópico o indeterminado. Todas estas entidades
clínicas cursan con hiperplasia bilateral de las suprarrenales, hiperproducción de cortisol, pérdida
del ritmo normal secretor de éste e incremento de la amplitud, aunque no del número, de los
pulsos de secreción de ACTH.

La causa hipotalámica está avalada por la pérdida del ritmo de secreción diario de ACTH y de otros
péptidos derivados de la propiomelanocortina, y por la relativa resistencia de la hipersecreción de
ACTH al retrocontrol del cortisol. Existiría una alteración en la secreción de CRH, la cual sería
responsable de los tumores hipofisarios y del aumento de secreción de ACTH.

La teoría de que una alteración del SNC inicia el proceso, está sostenida por la depleción
dopaminérgica, o el aumento de la serotonina, o ambos, fenómenos que a través de un
incremento en la secreción de CRH ocasionarían los hechos que se desarrollan en forma de
cascada. Esta teoría encuentra su mejor apoyo en el buen rendimiento obtenido por
medicamentos como la ciproheptadina o la bromocriptina sobre la liberación de ACTH

Cushing ACTH independiente. Síndrome de Cushing La producción autónoma y excesiva de

cortisol por un tumor suprarrenal es la base fisiopatológica de este cuadro clínico; ella inhibe la
secreción hipofisaria de ACTH, lo que induce la atrofia del tejido que rodea al tumor y de la
suprarrenal opuesta. Junto a los adenomas y carcinomas, también se ha descrito como entidad
anatomopatológica responsable de esta secreción de cortisol, la displasia micronodular primitiva.
En esta afección la producción autónoma es por parte de pequeños nódulos de tejido suprarrenal.
Es más frecuente en mujeres, existe familiaridad, predominan los haplotipos A1B8 o DR3, y se
encuentran familiares en los que sin presentar síntomas, los niveles plasmáticos de cortisol son
resistentes a la supresión con dexametasona

Cushing yatrogénico Aparece relacionado con el uso de corticoides fluorados, pero también se ha
descrito con esteroides tópicos y con los inhalados. Determinadas circunstancias favorecen su
aparición, tales como dosis superiores a 20 mg/m2 de superficie corporal, administración
prolongada y cierto grado de susceptibilidad

Cuadro clínico

Dado el desarrollo alcanzado por el Sistema Nacional de Salud, la observación del cuadro clínico
completo de este síndrome es infrecuente. Una obesidad central, algunas estrías purpúricas,
hipertensión arterial, hiperglicemia, y trastornos menstruales, pudieran ser los síntomas iniciales.
Es habitual la distribución central de la grasa, que abarca el tronco, el abdomen, la cara y el cuello.
La cara de estos pacientes es redondeada (“cara de luna llena”), con las mejillas pronunciadas y
rubicundas. El cuello es más ancho y corto por acumulación de grasa en las regiones
supraclaviculares y dorsocervicales (“cuello de búfalo”

En general coexisten aumentos del apetito y de peso, pero otras veces este último se mantiene o
disminuye al cursar la afección con inapetencia; su incremento podría estar relacionado con una
mayor cantidad de insulina, que estimularía la lipogénesis. La debilidad muscular es común,
generalmente atribuible a una miopatía esteroidea proximal de las extremidades, a veces con
toma adicional de los glúteos

La piel es fina por pérdida del tejido graso subcutáneo y enrojecida por transparencia de los vasos
subcutáneos y por la policitemia. Las vergetures y estrías purpúricas del abdomen (Fig. 33.3),
muslos, caderas, mamas y la parte alta de los brazos, forman surcos profundos en la piel que se
palpan con los dedos. Son más intensas y frecuentes en los pacientes jóvenes. Igualmente, las
equimosis y hematomas que aparecen con traumatismos mínimos, son también frecuentes. Las
heridas curan con dificultad y es característica su evolución tórpida, con lenta cicatrización.

En las mujeres y en presencia de exceso de andrógenos, esta enfermedad y algunos carcinomas

suprarrenales pueden cursar con seborrea, acné o hirsutismo; además, debido a este exceso, la
oligomenorrea y la amenorrea se relacionan con la inhibición de las gonadotropinas.

Exámenes complementarios

Si el cuadro clínico es intenso, las altas concentraciones de cortisol son adecuadas para el
diagnóstico; si es ligero, la excreción de cortisol libre en la orina debe estar por encima de los
valores que se encuentran en los casos de causas “fisiológicas” de activación suprarrenal, como el
stress y la depresión. Por lo general, este nivel se considera de 250 mg/día.

Hemograma. Hay poliglobulia, neutrofilia, descenso relativo de los linfocitos y disminución de los
eosinófilos.
Glicemia. Se obtiene una curva de glicemia de intolerancia o de diabetes mellitus.

Ionograma. Hay hipernatremia e hipocaliemia

Lipidograma. Se encuentran distintos tipos de hiperlipoproteinemias.

Determinación de los 17-hidroxicorticoides en la orina. Se encuentran valores aumentados

(normales: 3 a 12 mg/24 h en varones y 1 a 9 mg/24 h en las hembras).

Determinación de los 17-cetosteroides en la orina. Están aumentados (normales: 15 + 5 mg/24 h

en varones y 10 + 5 mg/24 h en las hembras).

Determinación del cortisol libre en la orina y en el plasma. Están aumentados (normales: > 140
mmol/L en el plasma; muy variable en la orina). Determinación de la dihidroepiando

Determinación de la concentración de ACTH. Los pacientes con enfermedad de Cushing tienen

valores normales o levemente elevados, que van de 40 a 200 pg/ml (normal de 10 a 50 pg/ml)

Evolución y complicaciones

Si bien se han descrito remisiones espontáneas o inducidas con tratamiento médico, la evolución
del síndrome de Cushing es progresiva sin tratamiento; con el tiempo se produce una
exacerbación de todas sus manifestaciones clínicas que conducen a la muerte, en general, por
enfermedades cardiovasculares. Sus formas intensas suelen producir rápidamente osteoporosis
grave con fracturas y deformaciones óseas, que excepto en individuos jóvenes, mejora al curar la
enfermedad, pero no siempre desaparece

Está bien demostrado que estos pacientes tienen una frecuencia elevada de complicaciones:
diabetes mellitus de difícil control con resistencia a la insulina, hipertensión arterial intensa y
trastornos electrolíticos graves, que ponen en peligro sus vidas.

Tratamiento

Enfermedad de Cushing Extirpación del adenoma hipofisario.

Dada la mejoría de los pacientes con enfermedad de Cushing que tienen un microadenoma
hipofisario intraselar, el tratamiento de elección es la adenomectomía selectiva transesfenoidal
(70 a 80 % de curaciones).

Tumor adrenal (adenoma o carcinoma) En los adenomas se procede a su extirpación por medio de
la suprarrenalectomía unilateral por vía abdominal, y aunque el adenoma bilateral es raro, se
explora la glándula contralateral. En los carcinomas se realiza extirpación quirúrgica, siempre que
sea posible. En los pacientes con metástasis, por lo general en hígado y pulmón y estado general
muy afectado, se aconseja recurrir a los anticortisólicos de síntesis

Síndrome de ACTH ectópico

El tratamiento del síndrome de producción ectópica de ACTH consiste, siempre que sea posible, en
la extirpación del tumor responsable

Tratamiento medicamentoso

El tratamiento médico puede estar indicado como preparación a la cirugía hipofisaria o

suprarrenal en pacientes en los que el hipercortisolismo es muy intenso; también en espera de la
aparición de los efectos beneficiosos de la radioterapia, al igual que en aquellos enfermos en los
que ha fracasado la cirugía o no son candidatos a la ella. El ketoconazol, derivado del imidazol,
inhibe en gran medida la biosíntesis de los esteroides suprarrenales en dosis de 0,8 a 1,2 g/día. La
metopirona (3 a 4,5 g/día) y la aminoglutetimida (1 g/día o más) inhiben la enzima citocromo p
450; se administran por vía oral, mientras que el etomidato se emplea en perfusión (0,1 mg/kg/h)
durante 10 h para controlar con rapidez los casos con hipercortisolismos intensos. Se han usado
fármacos de acción central, como la reserpina (siempre asociado a la radioterapia),
ciproheptadina, valproato de Na, bromocriptina y análogos de la somatostatina de larga duración,
entre los que el octeotride es el de elección. Es posible obtener un control más eficaz del
hipercortisolismo con menos efectos colaterales mediante el uso combinado de estos
medicamentos

Tratamiento preoperatorio

Debe ser manejado por el endocrinólogo con el uso de enantato de testosterona de acción
prolongada, 3 o 4 semanas antes de la intervención para contrarrestar la acción catabólica del
exceso de cortisol, así como acetato de cortisona en las 12 y 2 horas previas. Además, hay que
suministrar potasio 3 o 4 semanas antes del tratamiento quirúrgico.

Tratamiento transoperatorio

y posoperatorio Inmediatamente después de realizar la incisión se administrarán 100 mg de

hemisuccinato de hidrocortisona por vía EV y se continúa con dosis decrecientes por un espacio de
3 semanas, para luego reducirla a dosis de sostén con acetato de cortisona, 37,5 mg diarios
divididos en 25 mg en la mañana y 12,5 en la noche.