TUMORES DE LA HIPÓFISIS

R. Magallón de Sebastián, M. I. García Berrocal Servicio de Oncología Radioterápica Hospital

Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda (Madrid)

INTRODUCCIÓN

Los adenomas de la hipófisis constituyen alrededor del 10-15 % de los tumores intracraneales. Se
presentan a cualquier edad, pero el mayor pico de incidencia se sitúa entre los 30-50 años, con un
predominio en mujeres. Aunque son neoplasias benignas conllevan, por su localización, un riesgo
de alteraciones clínicas visuales y neurológicas. La incidencia de carcinomas es inferior al 0,5 % y se
definen por la presencia de metástasis a distancia (1).

CLASIFICACIÓN

Por su tamaño, se distingue entre microadenomas (< 1 cm) o macroadenomas (> 1 cm). Otros
términos menos utilizados son: picoadenoma, para lesiones menores de 3 mm, y adenoma
gigante, para referirse a los que miden más de 4 cm. En función de su actividad secretora, pueden
ser: funcionantes, que son el 70 % (prolactinomas, de hormona del crecimiento-acromegalia,
corticotropina-Cushing son los más frecuentes), y no funcionantes, si no se identifica una
hipersecreción hormonal (1).

DIAGNÓSTICO

Clínico

– Funcionantes: los síntomas están relacionados con la hipersecreción hormonal.

• Prolactinoma: galactorrea, oligomenorrea, amenorrea y/o infertilidad. En varones, se produce

disminución de la libido e impotencia.

• Acromegalia: fenotipo característico con cambios faciales, en las manos y los pies, hiperhidrosis,
parestesias y artralgias, pudiendo verse afectados múltiples órganos.

• Enfermedad de Cushing: obesidad de distribución central, estrías, hirsutismo, facies de luna

llena, miopatía, hipertensión, diabetes, osteoporosis, cambios psicológicos e hipofunción gonadal.

– No funcionantes: el efecto de masa sobre las estructuras adyacentes (sobre todo el quiasma)
condiciona los síntomas locales. Las pruebas de laboratorio incluyen medidas basales de
corticotropina, hormona del crecimiento, hormona foliculoestimulante, hormona luteinizante,
prolactina, tirotropina, tiroxina, cortisol, IGF-1 (insulin like-growth factor o somatomedina C),
testosterona y estradiol. Otras más específicas son el test de tolerancia a la administración oral de
glucosa para la acromegalia, cortisol libre urinario y test de supresión con dexametasona para el
síndrome de Cushing.

Radiológico

La prueba para el diagnóstico es la resonancia magnética (RM) con y sin gadolinio. En los
microadenomas aparece una lesión redondeada, bien delimitada, homogénea y discretamente
hipointensa en T1. Con gadolinio aparecen hipointensos respecto a la glándula normal. Un
aumento de intensidad de señal puede aparecer en caso de hemorragia intratumoral (apoplejía).
Por su parte, los macroadenomas son generalmente isointensos en T1, pero se refuerzan con la
administración de gadolinio. La RM es importante no solo como prueba diagnóstica, sino también
para valorar la relación del tumor con las estructuras adyacentes. Después de la cirugía es
aconsejable realizar una RM tardía a los 4-6 meses (no antes) para valorar adecuadamente el
resultado (1).

TRATAMIENTO

Cirugía

Es el tratamiento de elección, excepto en prolactinomas (cuyo tratamiento es médico) y en

incidentalomas (observación). La adenomectomía selectiva por microcirugía transesfenoidal es la
técnica de elección para preservar la función hipofisaria. Resultados con resección completa y
control de la hipersecreción: no funcionantes 50-80 %, acromegalia (microadenomas 70-90 %,
macroadenomas 40-50 %), síndrome de Cushing (microadenomas 86-98 %, macroadenomas 31-
83 %) (2).

Tratamiento médico

– Prolactinomas: los agonistas de la dopamina (cabergolina, bromocriptina, pergolida y

quinagolida) son el tratamiento de elección de los prolactinomas, con control en más del 90 % de
los casos (3).

– Acromegalia: se administran análogos de la somatostatina (octeotrida y lanreotida) con 40-50 %

de control, y antagonistas de los receptores de hormona del crecimiento (pegvisomant), que
normalizan los niveles de IGF-1 en > 90 % de los casos (4).

– Síndrome de Cushing: inhibidores de la esterogénesis, como el ketoconazol o la metopirona.

Indicados si fracasa la cirugía, producen mejoría sintomática durante el intervalo de respuesta a la
radioterapia (5).

Radioterapia

Está indicada en los casos de resección parcial y/o persistencia de hipersecreción hormonal, no
respuesta y/o intolerancia al tratamiento médico y en recidivas después de la aparente curación
con otros tratamientos. Es también una alternativa en los pacientes con contraindicación
quirúrgica. Dada la localización de los adenomas de la hipófisis y que se trata de pacientes jóvenes
con tumores benignos cuya expectativa de vida es similar a la población normal, reducir las
complicaciones tardías cobra una enorme relevancia.

TÉCNICAS DE IRRADIACIÓN

El ideal es la utilización de técnicas altamente conformadas que eviten el tejido sano, como la
irradiación estereotáxica, en dosis única-radiocirugía (RC) o fraccionada (RTEF). En ambos casos
se pueden realizar planificaciones con radioterapia de intensidad modulada (IMRT) en unidades
con radioterapia guiada por la imagen. Es aconsejable la utilización de un número limitado de
campos para reducir las isodosis bajas y la conformación con micromultiláminas.

– RC: tumores pequeños, bien definidos, a más de 4-5 mm de la vía óptica.

– RTEF: no hay limitación por tamaño ni localización. Si existe dificultad en la delimitación,
incrementar el margen de seguridad.

– Inmovilización: se utilizan sistemas fijos o recolocables para conseguir una elevada precisión (el
error para RC < 0,3-0,5 mm y para RTEF < 0,5-1 mm).

GUÍAS PRÁCTICAS DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA

• SISTEMA NERVIOSO CENTRAL. TUMORES DE LA HIPÓFISIS 259

– Volúmenes: el volumen blanco clínico (CTV) es el tumor macroscópicamente visible

(postoperatorio) en la RM, excepto en el síndrome de Cushing, donde es aconsejable la inclusión
de todo el contenido selar y las paredes de ambos senos cavernosos.

• Con RC el volumen tumoral macroscópico (GTV) es igual al CTV e igual al volumen blanco de
planificación (PTV).

• En la RTEF, el PTV = CTV = GTV + 2-5 mm. – Dosis:

• RC no funcionantes: 12-14 Gy. Funcionantes: 15-18 Gy? (no está definido). Dosis de tolerancia de
la vía óptica 8 Gy.

• RTEF: independiente del tipo de adenoma, 45-50,4 Gy, con fraccionamiento de 1,8 Gy. El control
tumoral es superior al 90 % a 10-15 años con RC o fraccionada. Sin embargo, el control bioquímico
varía con RTEF o convencional: acromegalia del 60-70 % a 10-15 años, en prolactinomas es similar
y en ambos casos el periodo de latencia hasta la remisión es de 3-4 años, durante el cual se
mantiene el tratamiento médico.

En el síndrome de Cushing, la curación es superior al 80-90 % a 3 y 5 años, y la respuesta mucho

más precoz (6-8). Los resultados con RC en adenomas de la hipófisis funcionantes son muy
dispares (9). Aunque no hay nivel de evidencia, es aconsejable (esta medida se debe acordar con el
endocrinólogo) la supresión 2-3 meses antes y después de la radioterapia de los dopaminérgicos o
de los análogos de la somatostatina (puede sustituirse por pegvisomant en la acromegalia) por su
posible actuación como radioprotectores. Aunque la reirradiación no sea una práctica habitual,
puede ofrecerse como alternativa en ciertos casos, con buenos resultados y escasa morbilidad
(10).

COMPLICACIONES

El hipopituitarismo es la complicación más frecuente; en este sentido, el 30-50 % de los pacientes

con función normal antes de la irradiación requieren algún tratamiento sustitutivo,
incrementándose este riesgo con el tiempo. Las alteraciones visuales son excepcionales, ya que
oscilan entre el 0-2 %. Por lo que se refiere a tumores radioinducidos, la probabilidad de segundos
tumores (meningiomas, gliomas) es menor del 2 % a 10-20 años con técnicas estándar, y de
momento no hay seguimiento suficiente con las técnicas actuales. Otras complicaciones muy
infrecuentes son la radionecrosis y los accidentes cerebrovasculares (7,9).

SEGUIMIENTO
Se debe llevar un control durante toda la vida del paciente. Esto se debe a dos razones: en primer
lugar que las recidivas, si existen, suelen ser tardías, y en segundo lugar, que las complicaciones se
incrementan con el tiempo. En cuanto a pruebas de laboratorio, se debe realizar un estudio
hormonal completo semestralmente. Asimismo, se realizará una RM cada 6 meses durante los 2
primeros años, y después anual. Si no se evidencian cambios, pueden ir distanciándose después de
5 o 10 años, dependiendo de cada caso.

RESUMEN