REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA.

UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTAL RÓMULO GALLEGOS.

ÁREA CIENCIAS DE LA SALUD.

CÁTEDRA: MEDICINA INTERNA.

CALABOZO-GUÁRICO.

SINDROME DE CUSHING Y ENFERMEDAD DE

ADDISON.

FACILITADOR: BACHILER:

DR.OMAR PEREZ REINA PEREZ CI. 28.423.173

CALABOZO-05-2021.
SÍNDROME DE CUSHING.

Es un conjunto de manifestaciones clínicas que son el resultado de la exposición

crónica al exceso de glucocorticoides.

1. Fisiopatología del síndrome de Cushing.

La CRH es un péptido hipotalámico que se secreta en forma pulsátil y es liberado

a la circulación portal hipofisaria. En la hipófisis, la CRH actúa sobre receptores de
membrana específicos localizados en los corticotropos, estimulando la síntesis,
procesamiento y secreción de ACTH y otros péptidos derivados de la
proopiomelanocortina. La ACTH actúa sobre la corteza suprarrenal estimulando la
secreción de cortisol. El cortisol a su vez, ejerce retroalimentación negativa a nivel
hipotalámico e hipofisario bloqueando la secreción de CRH y ACTH,
respectivamente. El marco general del síndrome de cushing desde el punto de
vista hormonal, es la pérdida de estos controles de retroalimentación y de la
pulsatilidad del eje por la presencia de lesiones con diversos grados de
autonomía. Desde un punto de vista fisiopatológico, las causas de síndrome de
cushing endógeno se dividen en dependientes e independientes de ACTH.

2. Epidemiologia.

Es una enfermedad poco frecuente con una incidencia de unos 100.000 habitantes
por año, que afecta con más frecuencia a las mujeres (enfermedad de cushing) y a
los varones el (síndrome de secreción ectópica) y de manera global su causa más
común para el síndrome de cushing es el uso médico de glucocorticoides para
inmunosupresión o enfermedades inflamatorias.

3. Clasificación del síndrome de cushing

 Dependiente de ACTH hipofisario: (enfermedad de cushing), secreción
ectópica de ACTH, secreción ectópica de CRH
 Independiente de ACTH: adenoma suprarrenal, carcinoma suprarrenal,
hiperplasia macronodular bilateral hiperplasia micronodular bilateral
 Exógeno: administración de glucocorticoides o ACTH.

4. Manifestaciones clínicas.

El cuadro describe la frecuencia de los diferentes signos y síntomas del síndrome

de cushing. La obesidad central o centrípeta resulta tanto de las alteraciones
metabólicas (aumento de la gluconeogénesis y disminución de la lipólisis) como de
la miopatía del hipercortisolismo.
La distribución anormal del tejido adiposo se hace notoria con signos como la giba
de búfalo y el aumento de la grasa supraclavicular. La debilidad muscular está
causada por una miopatía de músculos proximales, las estrías del
hipercortisolismo son de más de 1 cm de ancho y de color púrpura; se localizan en
el abdomen, el tórax anterior, las axilas y la parte interna de los brazos.

Hay atrofia de la dermis, con frecuencia se observan micosis cutáneas que

resultan de la inmunosupresión causada por los altos niveles de glucocorticoides.
En la esfera hematológica, el hipercortisolismo produce linfopenia absoluta con
neutrofilia relativa. Puede haber anemia, particularmente si el paciente cursa con
úlceras sangrantes gástricas o duodenales y alteraciones inespecíficas de la
coagulación.

Aunque la hipertensión arterial es frecuente en los pacientes con síndrome de

cushing, el hipercortisolismo como tal es el causante de hipertensión secundaria
en menos de 0.1% de la población general. En general, la hipertensión del
síndrome de cushing es volumen dependiente y se debe a retención de sodio. El
cortisol puede interactuar con los receptores mineralocorticoideos renales con
tanta afinidad como la aldosterona, sin embargo, es inactivado a cortisona en la
persona sana por la 11-beta hidroxiesteroide-deshidrogenasa.

Cuando los niveles de glucocorticoides son extremadamente elevados, este

sistema de inactivación se satura y es así como se genera el efecto
mineralocorticoide del cortisol que además es el causante de la alcalosis
hipokalémica que algunos de estos pacientes tienen. La intolerancia a
carbohidratos y la franca hiperglucemia en ayunas son comunes y se deben tanto
a un aumento en la producción hepática de glucosa como a resistencia a la
insulina.

La enfermedad tan debilitante como el síndrome de Cushing produzca amenorrea

y anovulación en las mujeres y disminución en la líbido e impotencia en los
hombres. El hipercortisolismo también disminuye la absorción intestinal de calcio
tanto por un efecto directo como por la disminución en los niveles circulantes de
vitamina d.

Las manifestaciones psiquiátricas en el síndrome de cushing son variadas y van

de la depresión a la franca psicosis. Es importante recordar que el trastorno
depresivo mayor cursa con alteraciones del eje corticotrópico que pueden dar
lugar a hipercortisolismo.

El acné y el hirsutismo son reflejo de un aumento en los andrógenos

suprarrenales que usualmente ocurre en los casos de cushing dependiente de
ACTH.
 5. Diagnostico.

Cortisol libre urinario: En condiciones normales, aproximadamente 10% del

cortisol circula en forma libre y es por lo tanto biológicamente activo.6-7,42 una
fracción de este cortisol libre pasa a través de los túbulos renales y es excretado
en la orina. Ella medición de cortisol libre en orina de 24 horas refleja la secreción
integrada de cortisol y es actualmente el estudio de escrutinio de elección para la
documentación de hipercortisolismo. En el adulto sano, los niveles de cortisol libre
en orina de 24 horas no exceden los 20 a 50 µg.43 se considera hipercortisolismo
cuando el nivel cortisol libre urinario es mayor de 100 µg en 24 horas.

Supresión con dosis bajas de dexametasona: En condiciones normales, la

administración de dexametasona, el protocolo original descrito por actualmente, se
administra una dosis única de dexametasona de entre 0.5 a 2 mg (usualmente 1
mg) a las 23:00 horas y se mide el cortisol sérico a la mañana siguiente.47 no se
requiere de la determinación de los niveles basales de cortisol, porque
independientemente de éstos, en un eje corticotrópico sano los niveles de cortisol
sérico deben suprimir por debajo de 5 µg/dl.

Determinación de ACTH: Una vez que se ha documentado bioquímicamente la

presencia de hipercortisolismo, el siguiente paso es determinar si es dependiente
o independiente de ACTH cushing ectópico agudo por cáncer de células
avenulares, las concentraciones de ACTH se encuentran importantemente
elevadas, generalmente por arriba de 100 pg/ml.

 Métodos de imagen.

Ya se ha comentado la utilidad de la TAC y la RMN en la localización de

adenomas hipofisarios en la enfermedad de cushing.

6. Tratamiento.

Los objetivos en el manejo de estos pacientes son:

1) desaparición de las manifestaciones clínicas mediante la restauración de una

secreción normal de cortisol.

2) erradicar cualquier tumor que ponga en peligro la vida del paciente.

3) evitar dependencia de medicamentos.

4) evitar deficiencia permanente de hormonas.

El tratamiento para el cushing exógeno consiste en identificar y suspender la
fuente exógena de glucocorticoides.

 Ingesta elevada de proteínas y la administración de potasio (o fármacos

ahorradores de potasio como la espironolactona)
 Inhibidores suprarrenales como metirapona o ketoconazol y rara vez
mitotano
 Cirugía o radioterapia para eliminar los tumores hipofisarios, suprarrenales
o productores de acth ectópica
 A veces, análogos de la somatostatina, agonistas de la dopamina, o el
antagonista del receptor de glucocorticoides mifepristona
En un principio, deben implementarse medidas de sostén para mejorar el estado
general del paciente con una dieta hiperproteica y la administración de una
cantidad apropiada de potasio. Si las manifestaciones clínicas son graves, puede
parecer razonable el bloqueo de la secreción de corticoides con metirapona 250
mg a 1 g de por vía oral 3 veces al día o ketoconazol 400 mg por vía oral 1 vez al
día, con aumento hasta una dosis máxima de 400 mg 3 veces al día. Es probable
que el ketoconazol sea más lento al principio y a veces sea hepatotóxico. El
etomidato parenteral (un anestésico intravenoso que también bloquea la
producción de cortisol) puede salvar la vida de los pacientes con síntomas
fulminantes; se administra en infusión intravenosa: la dosis inicial suele ser de 1
a 2 mg/hora y se aumenta según sea necesario, con evaluaciones frecuentes de
los niveles de cortisol y la dosis ajustada en consecuencia.

Los tumores hipofisarios que producen una cantidad excesiva de ACTH se

extirpan quirúrgicamente o se destruyen con radioterapia. Si no se identifica un
tumor en los estudios de diagnóstico por la imagen pero se sospecha un origen
hipofisario de la enfermedad, puede intentarse una hipofisectomía total, en
particular en adultos mayores. Los pacientes más jóvenes pueden recibir
irradiación de la hipófisis con supervoltaje y, en ocasiones, causar pubertad
precoz.

La suprarrenalectomía bilateral se reserva para los pacientes con

hiperadrenocorticismo hipofisario que no responde a la exploración de la hipófisis
(con posible adenomectomía) ni a la radioterapia o en pacientes en los cuales la
cirugía fue infructuosa y la radioterapia está contraindicada. La
suprarrenalectomía requiere reposición de corticoides de por vida.

Los tumores adrenocorticales se extirpan en forma quirúrgica. Los pacientes

deben recibir cortisol durante los períodos quirúrgicos y posoperatorio porque su
corteza suprarrenal no tumoral está atrófica e inhibida. Los adenomas benignos
pueden resecarse por vía laparoscopia. En presencia de hiperplasia suprarrenal
multinodular, puede ser necesaria una suprarrenalectomía bilateral. Incluso
después de una presunta suprarrenalectomía total, se observa su resurgimiento
funcional en algunos pacientes.

El síndrome de ACTH ectópica se trata mediante la extirpación del tumor no

hipofisario productor de ACTH. Sin embargo, en algunos casos, el tumor está
diseminado y no puede resecarse.
Los inhibidores de los enzimas suprarrenales, como metirapona 500 mg de por
vía oral 3 veces al día (y hasta un total de 6 g/día) o mitotano 0,5 g por vía oral 1
vez al día, con aumento de la dosis hasta un máximo de entre 3 y 4 g/día, suelen
controlar los desequilibrios metabólicos graves (p. Ej., hipopotasemia). Cuando
se indica mitotano, pueden ser necesarias dosis elevadas de hidrocortisona o
dexametasona, lo que a veces impide una medición fiable de la producción de
cortisol. También puede desarrollarse una hipercolesterolemia grave. La
administración de entre 400 y 1200 mg de ketoconazol por vía oral 1 vez al día
también bloquea la síntesis de corticoides, aunque puede causar toxicidad
hepática y síntomas de enfermedad de addison. La mifepristona también puede
ser útil para tratar el síndrome de acth ectópica; sin embargo, debido a que
bloquea la acción del cortisol pero no disminuyen los niveles séricos, el control
de su uso puede ser problemático. En una situación de emergencia, el etomidato
parenteral puede producir una caída rápida del nivel de cortisol sérico, pero su
uso requiere un control cuidadoso.

ENFERMEDAD DE ADDISON.

La enfermedad de Addison es un trastorno hipofuncionante insidioso y en

general progresivo de la corteza suprarrenal causando una oferta insuficiente de
hormonas corticosuprarrenales (cortisol y aldosterona), llevando a la destrucción
de la corteza suprarrenal.

1 Epidemiologia.

La enfermedad de addison se desarrolla en alrededor de 4/100.000 individuos

por año. Se identifica en personas de todas las edades, con una incidencia
equivalente en ambos sexos y una tendencia a manifestarse clínicamente
durante situaciones de estrés metabólico, infección o traumatismos.

2 Etiología.

En los estados unidos, alrededor del 70% de los pacientes con enfermedad de
addison presenta atrofia idiopática de la corteza suprarrenal, que puede ser
secundaria a procesos autoinmunitarios. El resto se debe a la destrucción de la
corteza suprarrenal por un granuloma (p. Ej., tuberculosis, histoplasmosis), un
tumor, amiloidosis, una hemorragia o necrosis inflamatoria.

El hipofuncionamiento de la corteza suprarrenal también puede deberse a la

administración de fármacos que bloquean la síntesis de corticoides (p. Ej.,
ketoconazol, el anestésico etomidato).
La enfermedad de Addison puede coexistir con diabetes mellitus o hipotiroidismo
en pacientes con síndrome de deficiencia poliglandular. En los niños, la causa
más frecuente de insuficiencia suprarrenal primaria es la hiperplasia suprarrenal
congénita, pero otros trastornos genéticos son cada vez más reconocidos como
causas
3 Signos y síntomas
La debilidad, el cansancio y la hipotensión ortostática son signos y síntomas
tempranos de enfermedad de Addison.

La hiperpigmentación se caracteriza por bronceado extensa de las porciones

expuestas del cuerpo y en menor medida de las no expuestas, en especial las
áreas que soportan presión (prominencias óseas), la piel, las cicatrices y las
superficies extensoras. El vitíligo puede acompañar a la hiperpigmentación en un
15% de los casos. En la mujer se observa pérdida del vello axilar y pubiano con
mayor frecuencia que en el hombre.

Los pacientes suelen presentar anorexia, náuseas, vómitos y diarrea. También

puede informarse una disminución de la tolerancia al frío, con hipometabolismo.
El paciente puede presentar vértigo y síncope.

El establecimiento gradual y la naturaleza inespecífica de los síntomas

tempranos suelen confundir el diagnóstico inicial con la neurosis. La pérdida de
peso, la deshidratación y la hipotensión arterial son características de los
estadios más avanzados de la enfermedad de Addison.

4 Diagnostico.

Cortisol sérico (vn= 8-28 μg/dl se debe medir el cortisol por la mañana entre las
8 y las 9 am; un nivel de cortisol sérico matutino menor de 3 μg/dl se considera
diagnóstico. Los niveles de cortisol matutino no predicen la respuesta adecuada al
estrés. Es preferible la determinación de cortisol al azar, ya que permite evaluar
sus variaciones ante situaciones de estrés.

Prueba de estimulación rápida con ACTH. Se administran 250 μg de ACTH

sintética, ev o im y se determinan los niveles de cortisol a los 0, 30, y 60 minutos.
Es la prueba más empleada y mide directamente la integridad funcional de las
glándulas suprarrenales e indirectamente la función del hipotálamo-hipófisis. Un
nivel pico de 18 a 20 μg/dl se considera óptimo.

Nivel plasmático de ACTH (vn= 6-76 pg/ml). Permite diferenciar ISR primaria de
la secundaria. Los niveles aumentan con la hipocortisolemia. Son mayores a 100
pg/ml en la ISR primaria.

5 Tratamiento

El tratamiento consiste en el uso de la prednisona, 5 mg vo en la mañana y 2.5 mg

en la tarde para simular los niveles fisiológicos de cortisol que el cuerpo requiere
diariamente.

También se puede usar el fosfato o acetato de dexametasona, 0.75 mg vo diarios;

al parecer, esta bloquea mejor la hiperproducción de la ACTH y la
propiomelanocortina, con la consecuente merma de la hiperpigmentación. Se debe
agregar cloruro de sodio en tabletas, 4 g vo diarios, para contrarrestar el efecto
hipotensor por la falta de mineralocorticoides.

Una pérdida de peso es indicación de que se debe aumentar la cantidad de sal, y

viceversa. Es conveniente controlar los efectos colaterales de los corticoesteroides
de síntesis (ulcus gastroduodenal, hipertensión arterial, hiperglicemia o
reactivación de una TBC). La disminución de la hiperpigmentación y la mejoría de
la hipotensión son buenos indicadores de la efectividad del tratamiento.

A veces es necesario indicar mineralocorticoides como la fludrocortisona, 0.1 mg

vo en las mañanas; se debe reducir la dosis a 0.05 mg vo od en caso de aparecer
hipertensión, edema y aumento de peso.