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POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION

ENDOSCOPIAS
Sede:  UT VIVA BOGOTA - RESTREPO
Paciente:  LUZ ESTHELLA ROBLEDO ID: 51982731       
EDAD: 56 Años No  :  6058814454
Contrato:  UT VIVA BOGOTA - RESTREPO Plan:  CONTRIBUTIVO Semanas:  702 Rango:  1
Tipo de Usuario:  COTIZANTE  Sede Afiliado:   UT VIVA BOGOTA - RESTREPO
Solicitada por:    CRISTINA NAVARRO
.

Expedida a:  GASTROADVANCED SAS BOGOTA Telefono:  4909051

Direccion:  CALLE 74 N 76 - 83 2DO PISO Diagnóstico:  Z000  
                                            NOTA ACLARATORIA
CODIGO PROCEDIMIENTO     TARIFA  
                                        
$
441302 ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA [EGD] CON O SIN BIOPSIA  
110,010
       
    TOTAL $  110,010

  $ 0

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Entregado Por:  SUGEY ANDREA GUEVARA BALDOVINO Firma del Usuario:

NOTAS: 
Fecha:  29/12/2021 
 Hora:  07:27:43   
Validez de la Orden:  180 
  dias.  Vence: 2022-06-27 
Estos servicios se deben facturar a:  UT VIVA BOGOTA - RESTREPO *6058814454*