BREAK POINT V 2.0 R 1.

AUTORIZACION
LABORATORIO CLINICO
Sede: UT C/GENA LA PLAZUELA
Paciente: JESUS ANTONIO HERNANDEZ CARDENAS ID: 9059231 EDAD: 86 Años
No : 6038610452
Contrato: UT CARTAGENA NORTE SEDE LA PLAZUELA Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 249 Rango: 1
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: UT C/GENA LA PLAZUELA
Solicitada por: ARIANA UCROS VILLAMIZAR
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Expedida a: LABORATORIO BIENESTAR IPS S.A.S Telefono: 6943367

Direccion: DIAGONAL 71 # 29-236 Diagnóstico: N390
CODIGO PROCEDIMIENTO NOTA ACLARATORIA TARIFA
907106 UROANALISIS 7 DIAS POST TRATAMIENTO $ 1,136

TOTAL $ 1135.5

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 1,136

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Entregado Por: ARIANA UCROS VILLAMIZAR Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*6038610452*
Válido para reclamar servicios desde:2020-05-27 Hora:16:04:43

Validez de la Orden: 60 dias. Vence: 2020-07-26

Estos servicios se deben facturar a: UT CARTAGENA NORTE SEDE LA
PLAZUELA