Caso Clinico Pancreatitis

CORPORACION SALUD UN
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G.etareo: 14
HISTORIA CLÍNICA No. CC 79402812 -- RAUL QUINTERO SARMIENTO

Empresa: SANITAS EPS Afiliado: COTIZANTE 1
Fecha Nacimiento: 29/10/1963 Edad actual : 60 AÑOS Sexo: Masculino Grupo Sanguíneo: Estado Civil: Casado(a)
Teléfono: 3178190076 Dirección: CALLE 70 D BIS # 111C-65
Barrio: ENGATIVA Departamento: BOGOTA D.C.
Municipio: BOGOTA D.C. Ocupacion: Otras ocupaciones elementales no clasificadas
Etnia: NINGUNO DE LOS ANTERIORES Grupo Etnico: NINGUNO DE LOS ANTERIORES
Nivel Educativo: BASICA SECUNDARIA Atención Especial: NO APLICA
Discapacidad: NINGUNA Grupo Poblacional: OTRO GRUPO POBLACIONAL
Responsable: MARIA SOFIA NAVARRO SANCHEZ Teléfono: 3178190075 Parentesco: Conyugue
Acompañante: MARIA SOFIA NAVARRO Teléfono: 3178190075
SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONA Edad : 55 AÑOS
FOLIO 3 FECHA 12/07/2019 15:43:06 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION
NOTAS ENFERMERIA
15+20 Ingresa sujeto a UCI intermedia a cubiuclo 7 en camilla de ambulancia, se pasa sujeto a cama, consciente, alert a
y orientado, con soporte de oxigeno por canula nasal al 28% con adecuado patron respiratorio y de saturacion, con acceso
venoso en extremidad superior derecho con tapon venoso permeable, segundo acceso en extremidad superior izquierdo con
liquidos a mantenimineto, abdomen balndo depresible no doloroso a la palpacion, con sonda vesical acystoflo permeable
funcional, piel integra, se monitoriza se toma EKG y glucometria de ingreso 109mg/dl pendiente ordenes medicas
Nota realizada por: STEPHANIE GISELL GARCIA CRUZ Fecha: 12/07/19 15:43:08
STEPHANIE GISELL GARCIA CRUZ

Reg. 1105788331
AUXILIAR DE ENFERMERIA

DIAGNÓSTICO K85X PANCREATITIS AGUDA Tipo PRINCIPAL
FORMULA MÉDICA
Cantidad Dosis Descripción Vía Frecuencia Acción
1,00 40,00 MILIGRAMOS OMEPRAZOL VIAL X 40MG POLVO LIOFILIZADO INTRAVENOSO 24 Horas NUEVO
PARA INYECCION 40 MG
40 mg iv cada día
3,00 20,00 MILIGRAMOS HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 20 MG/ML SOLUCI INTRAVENOSO 8 Horas NUEVO
ON INYECTABLE X 1 ML 20 MG/ML (2%)
20 mg iv c8h
3,00 10,00 MILIGRAMOS METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 10 MG/2 ML SO INTRAVENOSO 8 Horas NUEVO
LUCION INYECTABLE 10 MG/2 ML
10 mg iv c8h
1,00 40,00 MILIGRAMOS HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (ENOXAPA SUBCUTANEA 24 Horas NUEVO
RINA) SOL. INY. X 40 MG 40 MG
40 mg sc día
10,00 70,00 MILILITROS LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) 500 INTRAVENOSO 1 Hora NUEVO
7J.0 *HOSVITAL* Usuario: EJUNCAB

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G.etareo: 14

ML
70 cc hora
2,00 0,30 MILIGRAMOS HIDROMORFONA CLORHIDRATO 2 MG/ML SOLUCIO INTRAVENOSO 6 Horas NUEVO
N INYECTABLE X 1 ML 2 MG/ML
0.3 mg iv cada 6 horas si dolor
JAIRO ANTONIO PEREZ CELY

Reg. 79683208
CUIDADO CRITICO
NOTAS ENFERMERIA
16+00 Se realiza control y registro de signos vitales, sujeto sin cambios nuevos en compañia de familiar, realiza
cambios de posicion espontaneos
17+15 Previa tecnica aseptica se canaliza sujeto en extremidad superior izquierda con yelco numero 20, se toman
laboratorios, se inicia lactato de ringer a 60cc/h

Reg. 1105788331

NOTAS ENFERMERIA
Ingresa paciente consciente, alerta y orientado, En compañía de familiar, al servicio de referencia y contra referencia
por motivo de pancreatits aguda .
Se inicia ingreso al sistema. Se entrega formato de requisitos e Información para Admisión Hospitalaria a paciente y
familiar o acompañante e indica:
1.Firma de pagaré a la orden y carta de instrucciones y autorizaciones para llenar pagare con espacios en blanco, como
respaldo ante daños a infraestructura o equipos durante la estancia hospitalaria. Este será devuelto al acompañante

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G.etareo: 14

presente el día del egreso por parte del facturador, indicando en el mismo que se encuentra “ANULADO”.
2.Cancelación de copago al finalizar la hospitalización, en caso de ser beneficiario, según categoría del cotizante
ante la aseguradora, notificado en medio físico.
3.Asignación de cama hospitalaria, la cual puede estar sujeta a cambio durante su estancia según criterio médico.
4.Firma de consentimiento informado de enfermería para registro en sistema de información, iniciando con el control de
signos vitales tomados en el servicio.
5.Firma de consentimiento para tratamiento de datos personales para registro en sistema de información en salud.
6.Traslado a sala de alta temprana el día del egreso si su condición física y clínica lo permite, para gestión del
proceso de salida desde el servicio.
Se informa servicio por el que ingresa para atención hospitalaria y cama asignada. Se coloca manilla de identificación
verificando datos, en miembro superior dominante, se marca carpeta de ingreso, se imprime rótulo de identificación, el
cuál se entrega a camillero de turno para colocación en habitación. Se traslada paciente, en (camilla, silla de ruedas,
o demabulando), por camillero de turno y en compañía familiar, a habitación UCIN 7. Se realiza entrega formal por parte
de camillero de referencia y contra referencia al enfermero (a) de turno y a cargo del servicio, de manera presencial.
Paciente queda en habitación, en cama, consciente y hemodinámicamente estable. Se realiza presentación del paciente
previamente a su traslado, a enfermero (a) y medico hospitalario del servicio de hospitalización de turno.
Nota realizada por: SANDRA PATRICIA GOMEZ MORA Fecha: 12/07/19 15:15:00
SANDRA PATRICIA GOMEZ MORA

Reg. 52283042
NOTAS ENFERMERIA
18+00 Se realiza control y registro de signos vitales, sujeto sin cambios en compañia de familiar, realiza cambios de
posicion espontaneos

Reg. 1105788331

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*79402812*
G.etareo: 14


NOTAS ENFERMERIA
19+00 Entrego sujeto en UCI intermedia en cubiculo 7 en cama con barandas de seguridad elevadas, consciente, alerta y
orientado, con soporte de oxigeno por canula nasal al 28% con adecuado patron respiratorio y de saturacion,con
monitorizacion basica continua, con acceso venoso periferico en extremidad superior izquierdo FI: 12/07/19 permeable
pasando lactato de rigner a 60cc/h, abdomen balndo depresible no doloroso a la palpacion, con sonda vesical acystoflo
permeable funcional extrainstitucional, piel integra, en compañia de familiar, se recuerdan medidas de seguridad,
adecuado manejo de las canecas de desecho y el uso de las barandas de seguridad, sujeto y familiar refieren entender.

Reg. 1105788331

EVOLUCIÓN MÉDICO
Nota de Ingreso UCIN
Tarde 12/07/2019
Raúl Quintero Sarmiento

CC 79402812
55 años
Teléfono: 3178190076
Procedente: Bogotá
EPS: Sanitas
Motivo de ingreso:
Remitido de FSFB con impresión diagnóstica de pancreatitis aguda.
Enfermedad actual:
Paciente quien ingresa por urgencias a FSFB por cuadro de dolor epigástrico tipo cólico de intensidad 10/10 no
irradiado, de media hora de evolución asociado a un episodio de vómito con contenido que refiere como “baba” sin otra
sintomatología asociada, toman paraclínicos que evidencian leucocitosis con neutrofilia leve, gases arteriales con
normoxemia espontánea, normoventilado, sin trastorno ácido base, con discreta hiperlactatemia, sin trastorno de la

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G.etareo: 14

oxigenación, función renal normal, lipasa francamente elevada por lo cual consideran cuadro de pancreatitis aguda
moderadamente severa, toman tomografía contrastada abdominal dada ecografía con dificultades dada interposición de gas,
en imagen se reporta pancreatitis aguda sin colecciones ni signos de necrosis, con vía biliar de calibre normal sin
cálculos en su interior. Inician manejo con reanimación hídrica con 2.500 mL de cristaloides, morfina, ondansetrón y
hioscina con resolución parcial de los síntomas y remiten a HUNC por trámite administrativo.
Antecedentes:
Patológicos: Niega.
Quirúrgicos: Corrección de pterigion 09/07/2019
Traumáticos: Niega
Farmacológicos: Niega
Toxicológicos: Niega
Alérgicos: Niega
Revisión por sistemas:

Dolor epigástrico de intensidad 4/10 tipo cólico, no irradiado, niega sensación de hipertermia, niega escalofríos, niega
náuseas, refiere sensación de sed, niega apetito, diuresis positiva de características usuales, deposición positiva de
características usuales sin síntomas asociados.
Examen físico:
Paciente alerta, orientado, hidratado, sin facies álgica, con signos vitales:
PA 135/83/90 FC 78 % FR 17 SaO2 97% a 0.24 T: 36.4°C
Conjuntivas anictéricas, mucosas húmedas, rosadas, cuello móvil, sin masas, no doloroso, tórax con murmullo vesicular
conservado, sin agregados, ruidos cardíacos rítmicos, sin soplos, de adecuada intensidad, sin desdoblamientos, abdomen
blando, depresible, sin signos de irritación peritoneal, borborigmos presentes, extremidades eutróficas, eutérmicas,
simétricas, con llenado capilar menor a dos segundos. No focalización neurológica.
Paraclínicos FSFB:
12/07/2019
Hemograma:
L 11.800 PMN 12.200 Hb 14.6 Hct 44.3 Plaq 231.000
Cr 1.08 BUN 17
AST 142 ALT 102
FA 87 BT 0.73 BI 0.46
Lipasa 5.660
Albúmina 3.90 Colesterol total: 163 HDL: 48.8 LDL 103.4 TAG 54
TAC contrastado abdominopélvico:

Pancreatitis aguda, edematosa, sin defectos de perfusión.
Importantes cambios inflamatorios peripancreáticos.
No hay signos de necrosis ni colecciones.
Moderada cantidad de líquido libre en abdomen.
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G.etareo: 14

Análisis:
Raúl es un paciente masculino de 55 años sin antecedentes quien ingresa a unidad de cuidado intermedio remitido de FSFB
con cuadro de 1 hora de evolución de dolor abdominal intenso asociado a vómito de contenido gástrico, con lipasa
francamente elevada y tomografía contrastada, con criterios amplios y suficientes para pancreatitis aguda, de etiología
aún no clara. Se encuentra paciente clínicamente estable, sin dificultad respiratoria, con dolor abdominal controlado,
con discreta leucocitosis como único marcador de respuesta inflamatoria sistémica, en quien se considera inicio temprano
de dieta líquida clara a tolerancia dada ausencia de náuseas y sensación de sed. Debe permanecer en unidad de cuidado
intermedio dado riesgo de deterioro hemodinámico. Se comenta condición clínica y conducta médica con paciente y familiar
quienes refieren entender y aceptar.
Diagnósticos:
1. Pancreatitis aguda de origen a establecer Marshall 0, APACHE II 8, Balthazar C
Plan:
Hospitalización en UCIN
Cabecera a 30°
Oxígeno por cánula nasal para SatO2 >90%
Dieta líquida clara
Lactato de Ringer a 70 mL/h
Hioscina 20 mg IV c8h
Enoxaparina 40 mg SC día
Hidromorfona 0.3 mg IV c6h si dolor
Favor solicitar paraclínicos para mañana en la noche
Evolución realizada por: JAIRO ANTONIO PEREZ CELY-Fecha: 12/07/19 19:10:44
JAIRO ANTONIO PEREZ CELY

Reg. 79683208
CUIDADO CRITICO
NOTAS ENFERMERIA
19+00 Recibo sujeto de cuidado en unidad uci intermedios numero 7, en cama con barandas arriba, con escala de caida de
alto riesgo, alerta, conciente, orientado, con glasgow de 15/15, con pupilas isocoricas en 2mm reactivas a la luz, con
soporte de oxigeno por canula nasal a 1 litro por minuto saturando 94%, con acceso venoso periferico en miembro superior
izquierdo cateter numero 20 del 12/07/2019 cubierto con tegaderm pasando lactato de ringer a 60cc/hora, con monitoreo
cardiaco continuo afebril, normocardico, normotenso, con torax normoexpansible, con abdomen blando, depresible a la
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G.etareo: 14

palpación, con sonda vesical numero 16 a cystoflo, en compañia de familiar.
20+00 control y registro de signos vitales sujeto de cuidado afebril, normocardico, normotenso, movilisandose libremente
en cama, realizo arreglo de tendidos dejo comodo y seguro con barandas arriba, sujeto de cuidado no acepta mucho de
comida a pesar de la insitencia.
Nota realizada por: GINNETH FARIDE CALDERON NOVOA Fecha: 12/07/19 20:27:41
GINNETH FARIDE CALDERON NOVOA

Reg.

ÓRDENES DE PROCEDIMIENTOS NO QUIRÚRGICO
Cantidad Descripción
1 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) Realizado
CON LACTATO
Fecha y Hora de Aplicación: 13/07/2019 01:56:46
Resultados:
FISIOTERAPIA
GASES ARTERIALES HORA: 22+00
Justificación de insumo en hoja de gasto: jeringa preheparinizada.
Atendiendo a orden médica, previo test de Allen positivo (+), se realiza única punción en arteria radial de miembro
superior izquierdo, sin complicaciones, presión sostenida posterior por 5 minutos.
FiO2: 24%
PH: 7.45
PCO2: 33 mmHg
PO2: 77 mmHg
HCO3: 22.9 mmol/L
BE: -0.4 mmol/L
SO2: 97.1%
PAFI: 321 mmHg
PAO2: 130 mmHg
Lac: 1.0 mmol/L
INTERPRETACIÓN: Paciente en equilibrio ácido-base, sin trastorno de la oxigenación y normolactatemia.

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G.etareo: 14

INSUMOS UTILIZADOS: 1 Jeringa de 1cc pre heparinizada 2 Isopañines 2 par de guantes de látex.
Conclusiones: VER FOLIO 25.
Realizado Por: PGONZALEZC PAULA ANDREA GONZALEZ CAICEDO
ORDENES DE LABORATORIO
1 TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] Realizado
Resultados:
Tiempo de Protrombina :14.8
segund 11.8-16.1
Realizado Por: JAIME EDUARDO ESPITIA TRIANA
1 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] Realizado

Resultados:
Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada :25.7
segund 24.3-35
1 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LRealizado

Resultados:
Histograma :
Otros # :0.07
Otros % :0.5
%
Recuento de eritrocitos :5.27
x10^6/ 4.5-5.5
Recuento de leucocitos :15.89
x 10^3 5.1-9.7
Recuento de plaquetas :227
x 10^3 150-450

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G.etareo: 14

1 BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA Realizado
Resultados:
Bilirrubina indirecta :
mg/dL 0-11
1 CALCIO SEMIAUTOMATIZADO Realizado

Resultados:
LC
Realizado Por: YCABEZASB YISETH LORENA CABEZAS BASTIDAS
1 CLORO Realizado
Resultados:
Cloro :98
mmol/L 98-107
1 FOSFATASA ALCALINA Realizado

Resultados:
Fosfatasa Alcalina :75
U/L 58-237
1 NITROGENO UREICO Realizado

Resultados:
Nitrógeno Ureico :16.77
mg/dL 7-18
1 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS Realizado

Resultados:
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G.etareo: 14

Potasio :3.8
mmol/L 3.5-5.1
1 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS Realizado

Resultados:
Sodio en suero :133
mmol/L 136-145
1 TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA] Realizado

Resultados:
Transaminasa glutámico pirúvica TGP/ALT :62
U/L 16-63
1 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA] Realizado

Resultados:
Transaminasa glutámico oxaloacética TGO/AST :33
U/L 15-37
1 [GLUCOMETRIA] GLUCOSA SEMIAUTOMATIZADA Realizado

Resultados:
76mgl
Realizado Por: KGONZALEZA KATERINE GONZALEZ ACOSTA
1 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS Realizado

Resultados:
Creatinina en suero :0.9
mg/dL 0.67-1.17
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G.etareo: 14

1 PROTEINA C REACTIVA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADO Realizado

Resultados:
LC
Realizado Por: YCABEZASB YISETH LORENA CABEZAS BASTIDAS
HECTOR ANDRES RUIZ AVILA

Reg. 253141
ANESTESIOLOGIA

EVOLUCIÓN MÉDICO
Unidad de Cuidado Intermedio
Nota de Evolución - Turno Noche 12/07/2019

CC 79402812
55 años
Diagnósticos:
S// En compañía de familiar, indica encontrarse en buenas condiciones generales, no disnea, no fiebre, dolor modulado,
no emesis.
Examen físico:
PA 128/79 (95) FC 76 % FR 18 SaO2 96% a 0.24 T: 36.7°C
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*79402812*
G.etareo: 14

Paraclínicos FSFB:
12/07/2019
Hemograma:
L 11.800 PMN 12.200 Hb 14.6 Hct 44.3 Plaq 231.000
Cr 1.08 BUN 17
AST 142 ALT 102
FA 87 BT 0.73 BI 0.46
Lipasa 5.660

Análisis:
Masculino en la sexta década de la vida, en manejo por pancreatitis aguda de origen en estudio, APACHE 8, en vigilancia
clínica en unidad de cuidado intermedio, no presenta disfunción orgánica, sin requerimiento de soporte vasoactivo o
ventilatorio, en plan de inicio temprano de dieta líquida a tolerancia, se beneficia de estudio con ecografía
abdominal para evaluar etiologia, por el momento continúa en unidad de cuidado intermedio dado riesgo de deterioro
hemodinámico. Familiares informados.
Plan:
Cabecera a 30°
Dieta líquida clara
SS/ Ecografía abdominal
P// Paraclinicos de ingreso
Evolución realizada por: HECTOR ANDRES RUIZ AVILA-Fecha: 12/07/19 21:46:27

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G.etareo: 14


Reg. 253141
ANESTESIOLOGIA

NOTAS ENFERMERIA
Diagnósticos:
Pancreatitis aguda de origen a establecer Marshall 0, APACHE II 8, Balthazar C
DOMINIO PERCEPCIÓN/ COGNICIÓN

Paciente sin sedantes, con un glasgow 15/15, alerta, consciente y orientado, en espacio, tiempo y persona. Pupilas
isocóricas, normorreactivas a la luz con diámetro de 2mm, con enrojecimiento de ojo derecho por cirugía reciente de
terigio en el mismo, se aplica gotas lubricantes, CAM ICU negativo para delirium. movilización espontánea de las
cuatro extremidades, con adecuada fuerza muscular
DOMINIO NUTRICIÓN
Paciente quien tolerar adecuadamente la vía oral dieta líquida autorizada para la cena, con venopunción en miembro
superior izquierdo pasando líquidos endovenosos lactato de ringer a 50 cc/hora , glucometría estables de 109 de ingreso.
se encuentra con abdomen blando depresible,con referencia de dolor abdominal. Con control de electrolitos con Na 133, K
3.8 Cl 98
DOMINIO ELIMINACIÓN
Eliminación urinaria adecuada a través de sonda vesical permanente tipo foley extrainstitucional, con volúmenes
urinarios adecuados de 100 cc/hora sin requerimiento de diurético, BUN 16 Creatinina 0.9 hasta el momento, no ha
presentado deposición el dia de hoy.
DOMINIO ACTIVIDAD/REPOSO
-Clase actividad/ejercicio: paciente moviliza las 4 extremidades con fuerza conservada de ?, ,
-Función respiratoria: sin requerimiento de oxígeno suplementario, con buen patrón respiratorio, pulsioximetría sobre
90%%,
.-Función cardiovascular: paciente con catéter venoso periférico en miembro superior izquierdo (FIG: 12/07/19,), el
cual tiene un sus líquidos endovenosos, con signos vitales frecuencia cardíaca en ritmo sinusal con Fc variable
alrededor de los 60-70 lpm y cifras tensionales en límites con tendencia, llenado capilar 2 seg, pulsos centrales y
periféricos presentes (+), sin edema.
A nivel hemático Hb 15 y HTO 47% y plaquetas de 227.000 con anticoagulación profiláctica con enoxaparina 40 mg cada dia
demás laboratorios con bilirrubinas y transaminasas normales, tiempos de coagulación dentro de limites, no hay evidencia
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G.etareo: 14

de sangrado
DOMINIO CONFORT
Paciente quien refiere dolor abdominal clasificado como 4/10 en la escala de dolor análoga en tratamiento con bolos de
hidromorfona 0.3 mg cada 6 horas por dolor.
DOMINIO SEGURIDAD PROTECCIÓN
Paciente con piel íntegra con realización de cambio de posición de forma espontánea en cama, Valoración de la escala
BRADEN 17 clasificada como bajo riesgo. Escala de Morse 10 con bajo riesgo de caída., no alzas térmicas ni signos de
respuesta inflamatoria sistémica, cuadro hemático con leucocitosis de 15 blancos y neutrofilia de 92% sin tratamiento
antibiótico
continúa en la unidad intermedia adulto, vigilancia de dolor, vigilancia hemodinamica y control de paraclinicos
Nota realizada por: CRISTHIAN CAMILO CASTAÑEDA MEDINA Fecha: 12/07/19 21:00:00
CRISTHIAN CAMILO CASTAÑEDA MEDINA

Reg. 80770586
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
Se abre folio para solicitud de insumos. Control gasimétrico.
Nota realizada por: PAULA ANDREA GONZALEZ CAICEDO Fecha: 12/07/19 23:03:13
PAULA ANDREA GONZALEZ CAICEDO

Reg.
FISIOTERAPIA

ORDENES DE IMÁGENES DIAGNÓSTICAS
1 ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL Realizado
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

RAUL QUINTERO SARMIENTO 79402812CC 13/07/19 10:22 am

datos clínicos: paciente con pancreatitis aguda, solicitan ecografía abdominal total en búsqueda de
etiología.
ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL PORTATIL
Se realiza exploración de cavidad abdominal con transductor convex, con los siguientes hallazgos:
Estudio técnicamente limitado por la interposición de gas intestinal, lo cual deteriora la ventana
acústica, degrada la calidad de las imágenes y disminuye el valor diagnóstico del estudio.
Derrame pleural bilateral, escaso y de aspecto libre, de predominio izquierdo.
Hígado de forma, tamaño, contornos y ecogenicidad normales, sin evidencia de lesiones focales o difusas
en su interior. Por interposición de gas intestinal no se logra la adecuada evaluación del lóbulo
caudado.
Vesícula biliar adecuadamente distendida, de paredes levemente engrosadas (4 mm), sin lesiones en su
interior, con escaso barro biliar no tumefacto en el conducto cístico.
Vía biliar intra y extra hepática de calibre normal. Colédoco de 6 mm.
Páncreas y retroperitoneo no visualizados por interposición de gas intestinal.
Bazo sin alteraciones ecográficas.
Riñones de forma, tamaño, contornos y ecogenicidad normales, con adecuada diferenciación
corticomedular.
Espacios peri y para renales libres.
Sistema colector de calibre normal de forma bilateral.
Vejiga adecuadamente distendida, de paredes delgadas, sin lesiones intraluminales.
Se evidencia líquido libre subhepático, en espacio de Morrison, periesplénico y en goteras
parietocólicas en moderada cantidad.
OPINION:
Estudio técnicamente limitado por interposición de gas intestinal.
Engrosamiento difuso leve de las paredes de la vesícula biliar, que puede estar presente en gran
variedad de cuadros clínicos como en estado de sepsis, choque, inflamatorios sistémicos o de la
vesícula biliar (agudos o crónicos), neoplásias, etc.
Barrp biliar.
Líquido libre en cavidad abdominal en moderada cantidad.
Derrame pleural bilateral escaso de predominio izquierdo.
FECHA Y HORA DE APLICACION:13/07/2019 12:32:27 REALIZADO POR: ALEJANDRO VEGA MOLINA

Reg. 253141
ANESTESIOLOGIA

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*79402812*
G.etareo: 14


Reg.

TERAPIAS
Cantidad Descripción Estado
1 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL Realizado
Resultados:
TERAPIA RESPIRATORIA Hora: 21+30
Justificación de insumo utilizado: Incentivo respiratorio.
Valoración subjetiva: Encuentro paciente en cama, posición decúbito supino, despierto, estable y sin compañía de
familiar; refiere mejoría clínica generalizada.
Valoración objetiva: Paciente con diagnóstico referido en historia clínica, se encuentra alerta, colaborador, sin signos
de dificultad respiratoria, en el momento con soporte adicional de oxígeno por cánula nasal a 1 L/min, tolerando
adecuadamente. Reporta signos vitales FC: 97 lpm, FR: 17 rpm, SATO2: 94%. A la auscultación, murmullo vesicular
conservado, ligeramente disminuido en base pulmonar derecha, sin sobreagregados. Se observa tórax normoexpansible,
simétrico, superficial, con limitación moderada de la expansión.
Diagnóstico Fisioterapéutico: Paciente con deficiencia en el dominio cardiopulmonar relacionado con alteración de la
ventilación, oxigenación asociado a proceso restrictivo extrínseco, que genera alteración del patrón respiratorio mas
limitación moderada en la realización de actividades de la vida diaria y restricción en la participación social.
Objetivo: Mejorar mecánica de tórax con reeducación de patrón respiratorio y fortalecimiento diafragmático, prevenir
atelectasias.
Intervención: Se posiciona paciente en sedente largo en cama, se realizan ejercicios de reeducación diafragmática en 2
series de 10 repeticiones; seguido realizo maniobras de aceleración de flujo, drenaje bronquial y tos asisitida, con
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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

patrón efectivo; presenta tos seca, efectiva, no productiva; moviliza secreciones que deglute. Continúo con
kinesioterapia activa/asistida de tórax con movilización de miembros superiores en cadena abierta sincronizado al ciclo
respiratorio en 2 series de 10 repeticiones; posteriormente realizo entrenamiento con incentivo respiratorio, logra
movilizar 600 cc, no sostenidos, en 10 repeticiones en 3 series. Finaliza intervención con hemibloqueos selectivos de
tórax guiados a la reexpansión torácica en 2 series de 8 repeticiones, tolerando adecuadamente.
Intervención sin complicaciones. Dejo paciente estable en cama, en posición decúbito supino. Reporte de signos vitales
FC: 81 lpm, FR: 16 rpm, SATO2: 96% con FIO2: 24% por cánula nasal.
Educación: se dan indicaciones para repetir incentivo por horario, así como signos de alarma en caso de existir,
paciente refiere comprender y aceptar.

Reg. 253141
ANESTESIOLOGIA

FORMULA MÉDICA
1,00 40,00 MILIGRAMOS OMEPRAZOL VIAL X 40MG POLVO LIOFILIZADO INTRAVENOSO 24 Horas CONTINUAR
40 mg iv cada día
3,00 20,00 MILIGRAMOS HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 20 MG/ML SOLUCI INTRAVENOSO 8 Horas CONTINUAR
20 mg iv c8h
3,00 10,00 MILIGRAMOS METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 10 MG/2 ML SO INTRAVENOSO 8 Horas CONTINUAR
10 mg iv c8h
1,00 40,00 MILIGRAMOS HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR (ENOXAPA SUBCUTANEA 24 Horas CONTINUAR
40 mg sc día

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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

10,00 70,00 MILILITROS LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) 500 INTRAVENOSO 1 Hora CONTINUAR
ML
70 cc hora
2,00 0,30 MILIGRAMOS HIDROMORFONA CLORHIDRATO 2 MG/ML SOLUCIO INTRAVENOSO 6 Horas CONTINUAR

Reg. 253141
ANESTESIOLOGIA

Reg.

NOTAS ENFERMERIA
FISIOTERAPIA
GASES ARTERIALES HORA: 22+00
Justificación de insumo en hoja de gasto: jeringa preheparinizada.
Atendiendo a orden médica, previo test de Allen positivo (+), se realiza única punción en arteria radial de miembro
superior izquierdo, sin complicaciones, presión sostenida posterior por 5 minutos.
FiO2: 24%
PH: 7.45
PCO2: 33 mmHg
PO2: 77 mmHg

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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

HCO3: 22.9 mmol/L
BE: -0.4 mmol/L
SO2: 97.1%
PAFI: 321 mmHg
PAO2: 130 mmHg
Lac: 1.0 mmol/L
INTERPRETACIÓN: Paciente en equilibrio ácido-base, sin trastorno de la oxigenación y normolactatemia.
INSUMOS UTILIZADOS: 1 Jeringa de 1cc pre heparinizada 2 Isopañines 2 par de guantes de látex.

Reg.
FISIOTERAPIA

NOTAS ENFERMERIA
familiar; refiere mejoría clínica generalizada.
adecuadamente. Reporta signos vitales FC: 97 lpm, FR: 17 rpm, SATO2: 94%. A la auscultación, murmullo vesicular
conservado, ligeramente disminuido en base pulmonar derecha, sin sobreagregados. Se observa tórax normoexpansible,
simétrico, superficial, con limitación moderada de la expansión.
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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

atelectasias.
patrón efectivo; presenta tos seca, efectiva, no productiva; moviliza secreciones que deglute. Continúo con
kinesioterapia activa/asistida de tórax con movilización de miembros superiores en cadena abierta sincronizado al ciclo
respiratorio en 2 series de 10 repeticiones; posteriormente realizo entrenamiento con incentivo respiratorio, logra
movilizar 600 cc, no sostenidos, en 10 repeticiones en 3 series. Finaliza intervención con hemibloqueos selectivos de
tórax guiados a la reexpansión torácica en 2 series de 8 repeticiones, tolerando adecuadamente.

Reg.
FISIOTERAPIA
NOTAS ENFERMERIA
21+00 sujeto de cuidado estable, en unidad, descansa , pasando líquidos ordenados.
22+00 control y registro de signos vitales sujeto de cuidado afebril, normocardico, normotenso, pasando líquidos
ordenados. movilisandose libremente en cama.
23+00 se observa sujeto de cuidado durmiendo tranquilamente, sin cambios.
24+00 control y registro de signos vitales, sujeto de cuidado afebril, normocardico, normotenso, movilisandose
libremente en cama, no refiere dolor al momento traquilo.
01+00 sujeto de cuidado duerme tranquilamente sin cambios.
02+00 sujeto de cuidado afebril, normocardico, normotenso, sin cambios, estable, se observa tranquilo continua
durmiendo.
03+00 sujeto de cuidado alerta, al llamado, estable sin cambios.
04+00 control y registro de signos vitales, sujeto de cuidado afebril, normocardico, normotenso, pasando l´quidos
ordenados, sin cambos, duerme.
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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14


Reg.
NOTAS ENFERMERIA
05+00 sujeto de cuidado duerme tranquilamente en unidad, estable.
06+00 control y registro de signos vitales sujeto de cuidado afebril, normocardico, normotenso, control de glucometria
de 92mg/dl, realizo arreglo de tendidos, dejo comodo y seguro con barandas arriba.

Reg.

NOTAS ENFERMERIA
07+00 Entrego sujeto de cuidado en unidad uci intermedios numero 7,en cama con barandas arriba, con escala de caida de
alto riesgo, alerta, conciente, orientado, con glasgow de 15/15, con pupilas isocoricas en 2mm reactivas a la luz, con
soporte de oxigeno por canula nasal a 1 litro por minuto saturando 95%, con acceso venoso periferico en miembro superior
izquierdo cateter numero 20 del 12/07/2019 cubierto con tegaderm pasando lactato de ringer a 60cc/hora, con monitoreo
cardiaco continuo afebril, normocardico, normotenso, con torax normoexpansible, con abdomen blando, depresible a la
palpación, con sonda vesical numero 16 a cystoflo

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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14


Reg.
NOTAS ENFERMERIA
07:00 recibo paciente en en unidad uci intermedios numero 7,en cama con barandas de seguridad elevadas con escala de
caida de alto riesgo, alerta, conciente, orientado, con glasgow de 15/15, con pupilas isocoricas en 2mm reactivas a la
luz, cuello movil, sin evidencia de adenopatias ni masas, con soporte de oxigeno por canula nasal a 1 litro por minuto
con buen patron respiratorio satunarando adecudamente torax simetrico con acceso venoso periferico en miembro superior
izquierdo cateter numero 20 del 12/07/2019 cubierto con tegaderm pasando lactato de ringer a 60cc/hora, sin signos de
flebitis ni infiltracion, monitoreo cardiaco continuo afebril, normocardico, normotenso, con abdomen blando, depresible
a la palpación, con sonda vesical numero 16 a cystoflo extraintituciona, movilidad en sus cuatro extremidades pulsos
pediales presentes
se realiza saludo cordial, y debida presentacion de inicio de turno
08:00 se realiza toma y registro de signos vitales, en parametros normales se informan valores a enfermera de turno
paciente nada via oral. pendiente toma de ecografia.
Nota realizada por: DANIELA MEDINA BARRERA Fecha: 13/07/19 08:00:00
DANIELA MEDINA BARRERA

Reg. 1030678178

NOTA DE INGRESO
se abre folio para solicitar insumos

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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

ANGELICA MARIA SALGADO SALAMANCA

Reg. 53028328Q
FISIOTERAPIA

EVOLUCIÓN MÉDICO
Se abre folio para solicitud de eco portátil.
Evolución realizada por: CRISTHIAN RUBIO RAMOS-Fecha: 13/07/19 09:10:33
1 ULTRASONOGRAFIA PORTATIL Realizado
RAUL QUINTERO SARMIENTO 79402812CC 13/07/19 10:22 am

datos clínicos: paciente con pancreatitis aguda, solicitan ecografía abdominal total en búsqueda de
etiología.
Estudio técnicamente limitado por la interposición de gas intestinal, lo cual deteriora la ventana
acústica, degrada la calidad de las imágenes y disminuye el valor diagnóstico del estudio.
Derrame pleural bilateral, escaso y de aspecto libre, de predominio izquierdo.
en su interior. Por interposición de gas intestinal no se logra la adecuada evaluación del lóbulo
caudado.
Vesícula biliar adecuadamente distendida, de paredes levemente engrosadas (4 mm), sin lesiones en su
interior, con escaso barro biliar no tumefacto en el conducto cístico.
Vía biliar intra y extra hepática de calibre normal. Colédoco de 6 mm.
Páncreas y retroperitoneo no visualizados por interposición de gas intestinal.
corticomedular.
Espacios peri y para renales libres.
Se evidencia líquido libre subhepático, en espacio de Morrison, periesplénico y en goteras
parietocólicas en moderada cantidad.
OPINION:

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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

Engrosamiento difuso leve de las paredes de la vesícula biliar, que puede estar presente en gran
variedad de cuadros clínicos como en estado de sepsis, choque, inflamatorios sistémicos o de la
vesícula biliar (agudos o crónicos), neoplásias, etc.
Barrp biliar.
FECHA Y HORA DE APLICACION:13/07/2019 12:32:27 REALIZADO POR: ALEJANDRO VEGA MOLINA
CRISTHIAN RUBIO RAMOS

Reg.
MEDICINA INTERNA

NOTA DE INGRESO
SE ABRE FOLIO PARA SOLICITAR INSUMOS

Reg. 53028328Q
FISIOTERAPIA

NOTAS ENFERMERIA
TERAPIA RESPIRATORIA 9+40
Evaluación Subjetiva:
Encuentro paciente sentado en cama alerta, refiere que está con dolor aunque un poco mas controlado
Evaluación Objetiva:
Estado de conciencia: alerta, orientado, colaborador, glasgow 15/15 Cardiovascular pulmonar: signos vitales: fc: 74
lpm, fr: 18 rpm, satO2: 94% con soporte de oxígeno por cánula nasal a 2 Lpm, sin signos de dificultad respiratoria,

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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

tórax normoexpansible, ritmo regular, patrón costal alto, ausculto sonidos respiratorios normales disminuidos en bases
sin sobreagregados.
Diagnóstico Fisioterapéutico: Paciente masculino en la sexta etapa de la vida con deficiencia pulmonar restrictiva
extrínseca que lo limitan en sus actividades de la vida diaria y lo restringen en la participación social y familiar
Objetivo Fisioterapéutico: Reeducar patrón respiratorio
Intervención: Se realizó fisioterapia respiratoria con drenaje postural, kinesiterapia de tórax, maniobras de
aceleración de flujo, maniobras de tos asistida siendo efectiva no productiva, ejercicios respiratorios en coordinación
con miembros superiores y bloqueos selectivos de hemitórax guiados a la reexpansión torácica, ejercicios de reeducación
diafragmática más fortalecimiento con resistencia a la inspiración, ejercicios de débito inspiratorio y de reexpansión
torácica con incentivo respiratorio efectivo movilizando 600 cc/seg, 3 series de 10 repeticiones en coordinación con los
miembros superiores, finalizó procedimiento sin complicaciones, dejo paciente estable sentado en cama con barandas
arriba en compañía de familiares.
Educación: Explico técnica de incentivo respiratorio así como uso autónomo, dejando clara la importancia de sus uso
continuo, paciente y familiares refieren entender y aceptan.
Insumos:
1 Incentivo
Nota realizada por: ANGELICA MARIA SALGADO SALAMANCA Fecha: 13/07/19 13:14:29

Reg. 53028328Q
FISIOTERAPIA

EVOLUCIÓN MÉDICO
Se abre folio para formulación de terapias.
TERAPIAS
Resultados:
procedimiento realizado ver folio 36
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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

Realizado Por: ASALGADOS ANGELICA MARIA SALGADO SALAMANCA

Resultados:
procedimiento realizado ver folio 41
Realizado Por: ASALGADOS ANGELICA MARIA SALGADO SALAMANCA

Resultados:
Procedimiento realizado ver folio 50
Realizado Por: YPATINOB YENNY MARIELA PATIÑO BARAHONA

Reg.
MEDICINA INTERNA
NOTAS ENFERMERIA
09:00 se realiza ronda de enfermería visualizando paciente en el momento sin
novedad hemodinamicamente estable,
se asiste baño general en ducha en silla pato sin complicaciones
se realiza arreglo de la unidad se cambian tendidos se deja comodo y seguro
10:00 se realiza toma y registro de signos vitales se brinda comodidad y confort a paciente.
11:00 se realiza cuidados de enfermería, paciente hemodinamicamente estable
12:00 se realiza ronda de enfermeria paciente con buen patron respiratorio

se realiza toma y registro de signos vitales en parametros normales.
13:00 se realiza ronda de seguridad de paciente sin novedad en el momento y

estable

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

14:00 se realiza control y registro de signos vitales, control de líquidos

administrados y eliminados,
15:00 se realiza ronda de enfermería visualizando paciente con buen patrón de

sueño, hemodinamicamente estable sin
novedad en el momento sin cambios

Reg. 1030678178
NOTAS ENFERMERIA
16:00 se realiza control y registro de signos vitales, se informan valores a enfermera de turno
17:00 paciente hemodinamicamente estable sin cambios por reportar.


Reg. 1030678178

EVOLUCIÓN MÉDICO
Nota de Evolución - Turno día 13/07/2019
FI UCIN HUN 12/07/2019

CC 79402812
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

55 años
Diagnósticos:
Subjetivo: En compañía de familiar, refiere sentirse bien, adecuada modulación del dolor, diuresis por sonda,
deposiciones ausentes, no disnea, no fiebre, no emesis.
Examen físico:
PA 133/84 (96) FC 76 lpm FR 17 rpm SaO2 93% a 0.24 T: 37.8°C
Paraclínicos FSFB:
12/07/2019
Hemograma:
L 11.800 PMN 12.200 Hb 14.6 Hct 44.3 Plaq 231.000
Cr 1.08 BUN 17
AST 142 ALT 102
FA 87 BT 0.73 BI 0.46
Lipasa 5.660
13/07/2019
Hemograma: Leucos 15890 SE 92.5% (14700) Hb 15.5 HTO 47.3 P/ 227000
BT 1 AST 33 ALT 62 TP 14.8 INR 1.31 TPT 29.1 K+ 3.8 Na+ 133 Ca+ 8.06 Cl- 98
Cr. 0.9 BUN 16.7 FA 75 PCR 147


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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

OPINIÓN:
Engrosamiento difuso leve de las paredes de la vesícula biliar, que puede estar presente en gran variedad de cuadros
clínicos como en estado de sepsis, choque, inflamatorios sistémicos o de la vesícula biliar (agudos o crónicos),
neoplasias, etc.
Barro biliar.
Análisis:
Masculino en la sexta década de la vida, en manejo por pancreatitis aguda severa de origen en estudio, APACHE 8, en
vigilancia clínica en unidad de cuidado intermedio, no presenta disfunción orgánica, sin requerimiento de soporte
vasoactivo o ventilatorio, adecuada modulación de dolor. Ecografía abdominal que no descarta posible etiología biliar,
por lo cual se decide solicitar interconsulta a cirugía general. Se ajustan líquidos endovenosos a 100cc/h. Por el
momento continúa en unidad de cuidado intermedio dado riesgo de deterioro hemodinámico. Familiares informados.
Plan:
Cabecera a 30°
Nada vía oral.
Lactato de Ringer pasaro bolo de 300cc y continúa a 100 mL/h
SS/Paraclínicos de control
SS/ Valoración por cirugía general.
FORMULA MÉDICA
5,00 100,00 MILILITROS LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) 500 INTRAVENOSO 1 Hora MODIFICADO
ML
pasar 300 cc en bolo y continuar a 100cc/iv/ hora
1 TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] En proceso
1 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] En proceso
1 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEn proceso

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

1 CALCIO IONICO En proceso
Resultados:
VER RESULTADO EN LABCORE PD
Realizado Por: PDELGADO PAOLA ANDREA DELGADO
1 CLORO En proceso
Resultados:
1 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS En proceso

1 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS En proceso
Resultados:

Resultados:

Resultados:
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR:CIRUGIA GENERAL Fecha de Orden: 13/07/2019 Atendido

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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

OBSERVACIONES
Pancreatitis de etiología en estudio, posible causa biliar.
RESULTADOS :
... FECHA Y HORA DE APLICACION:13/07/2019 22:47:48 REALIZADO POR : NAFER JUNIOR ANAYA ARIZA
NAFER JUNIOR ANAYA ARIZA

Reg. 1032365845
CIRUGIA GENERAL
FIRMA MEDICO QUE REALIZA

Reg.
MEDICINA INTERNA

NOTAS ENFERMERIA
TERAPIA RESPIRATORIA 15+00
Evaluación Subjetiva: Encuentro paciente sentado en cama alerta, refiere que está con un poco mejor pero que tiene
hambre
Evaluación Objetiva: Estado de conciencia: alerta, orientado, colaborador, glasgow 15/15 Cardiovascular pulmonar:
signos vitales: fc: 76 lpm, fr: 18 rpm, satO2: 93% con soporte de oxígeno por cánula nasal a 1 Lpm tolerando destete,
sin signos de dificultad respiratoria, tórax normoexpansible, ritmo regular, patrón costal alto, ausculto sonidos
respiratorios normales disminuidos en bases sin sobreagregados.
Diagnóstico Fisioterapéutico: Paciente masculino en la sexta etapa de la vida con deficiencia pulmonar restrictiva
extrínseca que lo limitan en sus actividades de la vida diaria y lo restringen en la participación social y familiar
Objetivo Fisioterapéutico: Reeducar patrón respiratorio
Intervención: Se realizó fisioterapia respiratoria con drenaje postural, kinesiterapia de tórax, maniobras de
aceleración de flujo, maniobras de tos asistida siendo efectiva no productiva, ejercicios respiratorios en coordinación
con miembros superiores y bloqueos selectivos de hemitórax guiados a la reexpansión torácica, ejercicios de reeducación
diafragmática más fortalecimiento con resistencia a la inspiración, ejercicios de débito inspiratorio y de reexpansión
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

torácica con incentivo respiratorio efectivo movilizando 900 cc/seg, 3 series de 10 repeticiones en coordinación con los
miembros superiores, finalizó procedimiento sin complicaciones, dejo paciente estable sentado en cama con barandas
arriba en compañía de familiares.
Educación: Explico técnica de incentivo respiratorio así como uso autónomo, dejando clara la importancia de sus uso
continuo, paciente y familiares refieren entender y aceptan.
Nota realizada por: ANGELICA MARIA SALGADO SALAMANCA Fecha: 13/07/19 18:18:09

Reg. 53028328Q
FISIOTERAPIA
NOTAS ENFERMERIA
18:00 se brinda comodidad y confort a paciente. se realiza cuidados de enfermería, se realiza control y registro de
signos
vitales básicos sin complicación
por orden medica se retira sonda vesicala,
se explica a paciente quien refiere entender y aceptar.
se desinfla balon se retira sonda sin evidencia de sangrado sin complicaciones.

Reg. 1030678178

NOTAS ENFERMERIA
19:00 entrego paciente en en unidad uci intermedios numero 7,en cama con barandas
de seguridad elevadas con escala de caida de alto riesgo, alerta, conciente,
orientado, con glasgow de 15/15, con pupilas isocoricas en 2mm reactivas a la
luz, cuello movil, sin evidencia de adenopatias ni masas, con soporte de oxigeno
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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

por canula nasal a 1 litro por minuto con buen patron respiratorio satunarando
adecudamente torax simetrico con acceso venoso periferico en miembro superior
izquierdo cateter numero 20 del 12/07/2019 cubierto con tegaderm pasando lactato
de ringer a 100cc/hora, sin signos de flebitis ni infiltracion, monitoreo
cardiaco continuo afebril, normocardico, normotenso, con abdomen blando,
depresible a la palpación, eliminacion espontanea movilidad en sus cuatro extremidades pulsos pediales presentes
pendiente diuresis pots retiro de sonda vesical

Reg. 1030678178

EVOLUCIÓN MÉDICO
Nota de Evolución - Turno tarde 13/07/2019

CC 79402812
55 años
Diagnósticos:
Subjetivo: Dolor controlado, tolera la VO. Sin fiebre.
Examen físico:
PA 126/78 FC 82 lpm FR 18 rpm SaO2 94% a 0.24 T: 37.5°C
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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

13/07/2019
Cr. 0.9 BUN 16.7 FA 75 PCR 147
TAC contrastado abdominopélvico: Pancreatitis aguda, edematosa, sin defectos de perfusión. Importantes cambios
inflamatorios peripancreáticos. No hay signos de necrosis ni colecciones. Moderada cantidad de líquido libre en abdomen.
ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL PORTATIL: Estudio técnicamente limitado por interposición de gas intestinal. Engrosamiento
difuso leve de las paredes de la vesícula biliar, que puede estar presente en gran variedad de cuadros clínicos como en
estado de sepsis, choque, inflamatorios sistémicos o de la vesícula biliar (agudos o crónicos), neoplasias, etc. Barro
biliar. Líquido libre en cavidad abdominal en moderada cantidad. Derrame pleural bilateral escaso de predominio
izquierdo.
Análisis:
vasoactivo o ventilatorio, adecuada modulación de dolor. Ecografía abdominal con barro biliar. Se indicó concepto de
cirugía general. Uso racional de cristaloides. Paraclínicos de control. Pronóstico reservado.
Plan:
Cabecera a 30°
Nada vía oral.
SS/Paraclínicos de control
SS/ Valoración por cirugía general.
mañana 5 am
Resultados:
segund 11.8-16.1
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


mañana 5 am
Resultados:
segund 24.3-35

mañana 5 am
Resultados:
Histograma :29
Otros # :0.12
Otros % :0.8
%
x10^6/ 4.5-5.5
x 10^3 5.1-9.7
x 10^3 150-450

mañana 5 am
Resultados:
Bilirrubina indirecta :0.87
mg/dL 0-11
1 CLORO Realizado
mañana 5 am

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Resultados:
Cloro :95
mmol/L 98-107

mañana 5 am
Resultados:
mg/dL 7-18

mañana 5 am
Resultados:
Potasio :3.3
mmol/L 3.5-5.1

mañana 5 am
Resultados:
Sodio en suero :129
mmol/L 136-145

mañana 5 am
Resultados:
Transaminasa glutámico pirúvica TGP/ALT :34.7
U/L 16-63

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

mañana 5 am
Resultados:
U/L 15-37

mañana 5 am
Resultados:
mg/dL 0.67-1.17

Reg.
MEDICINA INTERNA
NOTAS ENFERMERIA
19:00 Recibo sujeto de cuidado en la unidad en el servicio de UCI INTERMEDIA en cama, bajo medidas de seguridad
activas, cama frenada y en altura mínima, en posición semifowler, cabecera inclinada a los 30°, paciente consciente
alerta y orientado en sus tres esferas, Glasgow: 15/15 a la valoración cefalocaudal; con pupilas isocóricas en tamaño
de 2mm, reactivas al reflejo de la luz, mucosas orales húmedas, oxígeno al medio ambiente con adecuado patrón
respiratorio, cuello móvil, tórax simétrico y expandible con monitorización electrocardiográfica continua, abdomen
blando, depresible, no doloroso a la palpación, acceso venoso periferico en miembro superior izquierdo, cateter n° 20
conectado aequipo bomba, cubierto con apósito tegaderm sin signos de infección con fecha de inserción del dia
12/07/2019, permeable pasando infusion:
* Lactato de ringer goteo a 100cc/h
Eliminación espontánea, miembros inferiores eutróficos con adecuado llenado capilar y perfusión distal menor a tres
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

segundos resto de piel sin evidencia de lesiones, Riesgo de caída alto.
20:00 Se realiza control y registro de signos vitales, se brindan medidas de confort, se indica al sujeto de cuidado la
importancia de mantener las barandas elevadas y el llamado al personal de enfermería.
Nota realizada por: MARIBEL ORTIZ PASCAGASA Fecha: 13/07/19 19:44:22
MARIBEL ORTIZ PASCAGASA

Reg. 1012373532

Reg. 1012373532

EVOLUCIÓN MÉDICO
***RESPUESTA INTERCONSULTA CIRUGIA GENERAL 13/07/2019***
RAUL QUINTERO SARMIENTO
CC 79402812
EDAD: 55 AÑOS
MC: PANCREATITIS
EA: PACIENTE E 55 AÑOS CON CUADRO DE 24H DE EVOLUCIÓN DE DOLOR EPIGÁSTRICO IRRADIADO A DORSO, INTENSIDAD SEVERA, NO
IRRADIADO, NO FIEBRE, NO OTROS SINTOMAS ASOCIADOS.
RS: NIEGA DOLOR TORACICO,
ANTECEDENTES:
PATOLOGICOS: NIEGA
QUIRÚRGICOS: NIEGA
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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

TOXICOALERGICOS: NIEGA
FARMACOLÓGICOS: NIEGA
AL EXAMEN FISICO:
ACEPTABLE ESTADO GENERAL, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO
SV: PA 115/76, FC 87, FR 18, TEMP 36.2
ESLCERAS ANICTERICAS, ISOCORIA NORMORREACTIVA, MUCOSAS HUMEDAS, CUELLO MÓVIL SIN MASAS NI MEGALIAS
TÓRAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE, MV CONSERVADO SIN AGREGADOS, RSCS RITMICOS SIN SOPLOS.
ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE SIN MASAS, DOLOR A PALPACION DE HEMIABDOMEN SUPERIOR, NO IRRITACION PERITONEAL.
EXTREMIDADES EUTROFICAS SIN EDEMAS
NEUROLOGICO ALERTA, ORIENTADO EN 3 ESFERAS, N DEFICIT EVIDENTE
PARACLINICOS
EXTRAINSTITUCIONALES 12/07/2019
HEMOGRAMA:
L 11.800 PMN 12.200 HB 14.6 HCT 44.3 PLAQ 231.000
CR 1.08 BUN 17
AST 142 ALT 102
FA 87 BT 0.73 BI 0.46
LIPASA 5.660
ALBÚMINA 3.90 COLESTEROL TOTAL: 163 HDL: 48.8 LDL 103.4 TAG 54
13/07/2019
HEMOGRAMA: LEUCOS 15890 SE 92.5% (14700) HB 15.5 HTO 47.3 P/ 227000
BT 1 AST 33 ALT 62 TP 14.8 INR 1.31 TPT 29.1 K+ 3.8 NA+ 133 CA+ 8.06 CL- 98
CR. 0.9 BUN 16.7 FA 75 PCR 147
TAC CONTRASTADO ABDOMINOPÉLVICO:

PANCREATITIS AGUDA, EDEMATOSA, SIN DEFECTOS DE PERFUSIÓN.
IMPORTANTES CAMBIOS INFLAMATORIOS PERIPANCREÁTICOS.
NO HAY SIGNOS DE NECROSIS NI COLECCIONES.
MODERADA CANTIDAD DE LÍQUIDO LIBRE EN ABDOMEN.

OPINIÓN:
ESTUDIO TÉCNICAMENTE LIMITADO POR INTERPOSICIÓN DE GAS INTESTINAL.
ENGROSAMIENTO DIFUSO LEVE DE LAS PAREDES DE LA VESÍCULA BILIAR, QUE PUEDE ESTAR PRESENTE EN GRAN VARIEDAD DE CUADROS
CLÍNICOS COMO EN ESTADO DE SEPSIS, CHOQUE, INFLAMATORIOS SISTÉMICOS O DE LA VESÍCULA BILIAR (AGUDOS O CRÓNICOS),
NEOPLASIAS, ETC.
BARRO BILIAR.
LÍQUIDO LIBRE EN CAVIDAD ABDOMINAL EN MODERADA CANTIDAD.
DERRAME PLEURAL BILATERAL ESCASO DE PREDOMINIO IZQUIERDO.
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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

ANALISIS: PACIENTE DE 55 AÑOS SIN ANTECEDENTES RELEVANTES CON CUADRO DE DOLOR EN HEMIABDOMEN SUPERIOR, AL EXMAEN FISICO
ESTABILIDAD HEMODINAMICA, NO0 IRRITACION PERITONEAL, PARACLINICOS CON LEUCOCITOSIS, LIPASA ELEVADA, SIN CRITERIOS DE
FALLA ORGANICA, ECOGRAFÍA CON BARRO BILIAR.
PACIENTE CON CUADRO CLINICO Y PARACLINICOS COMPATIBLES CON PANCREATITIS, ESCOGRAFIA SIN COLELITIASIS, POR LO CUAL NO ES
CLARA ETIOLOGIA DE PANCREATITIS, SIN FALLA ORGANICA NI COMPLICACIONES LOCALES, NO REQUIERE INTERVENCION QUIRURGICA
URGENTE EN EL MOMENTO, CONTINUA CON MANEJO MEDICO PARA PANCREATITIS, DADO A RIESGO INTERMEDIO DE COLEDOCOLITIASIS SE
SOLICITA COLANGIORRESONANCIA. POR LO DEMAS IGUAL MANEJO MEDICO.
DIAGNOSTICOS:
1. PANCREATITIS AGUDA DE ORIGEN A ESTABLECER MARSHALL 0, APACHE II 8, BALTHAZAR C
1.1 RIESGO INTERMEDIO DE COLEDOCOLITIASIS
PLAN:
HOSPITALIZAR POR CIRUGIA GENERAL
NADA VÍA ORAL
LACTATO DE RINGER 120CC/H
ENOXAPARINA 40 MG SC AL DIA
HIDROMORFONA 0.4MG CADA 6H
VIGILANCIA CLÍNICA
SS COLANGIORRESONANCIUA
VIGILANCIA CLINICA
Evolución realizada por: CARLOS GIOVANNI RODRIGUEZ REINEL-Fecha: 13/07/19 22:33:29
1 COLANGIORESONANCIA Realizado
RAUL QUINTERO SARMIENTO 79402812CC

COLANGIORRESONANCIA
Indicación: pancreatitis aguda de origen a establecer, riesgo intermedio de coledocolitiasis.
En equipo superconductor de 1. 5 T se realiza resonancia magnética de abdomen con protocolo para
colangiografía secuencias T1, T2, desviación química, saturación grasa y radiales, DWI, mapa de ADC,
planos axiales, sagitales y coronales, con los siguientes hallazgos:
Páncreas aumentado de tamaño con alteración en su intensidad de señal y estriación de la grasa
peripancreática; en el aspecto anteroinferior del cuerpo y cola se observa colección irregular de 36 x
51 x 52 mm, volumen de 50 cc, cuyas paredes restringen la difusión, no se observan imágenes que
sugieran presencia de gas en su interior. El conducto pancreático principal presenta adecuada
morfología y grosor a nivel de la cabeza, no es posible continuar su recorrido a nivel del cuerpo y
cola, sin poder determinar conexión con colección mencionada.
Hígado de forma, tamaño, contornos e intensidad de señal normal. Sin identificar lesiones focales ni
difusas en su interior.
Vesícula biliar adecuadamente distendida, de paredes delgadas, sin lesión en su interior.
Vía biliar intra y extrahepática de calibre normal. Colédoco con diámetro de 7 mm sin lesiones en su
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

interior. Triple confluencia biliar, conducto cístico llegando a 29 mm de la confluencia biliar.
Confluente bilio pancreático sin alteraciones.
Los riñones, el bazo y las glándulas suprarrenales presentan adecuada morfología, sin lesiones focales.
No se observan adenomegalias.
Los vasos del retroperitoneo presentan curso y calibre usual, con adecuado vacío de señal.
Cambios degenerativos de la columna.
Lo visualizado de las asas intestinales no presenta alteraciones.
Concepto:
Pancreatitis necrosante con compromiso mayor al 50% y con colección necrótica aguda del cuerpo, con
probable compromiso del conducto pancreático principal.
No se define colelitiasis ni coledocolitiasis.
FECHA Y HORA DE APLICACION:16/07/2019 16:50:37 REALIZADO POR: LUIS HEBER ULLOA GUERRERO
CARLOS GIOVANNI RODRIGUEZ REINEL

Reg. 97106
CIRUGIA GENERAL

FORMULA MÉDICA
40 mg iv cada día
20 mg iv c8h
10 mg iv c8h
40 mg sc día
5,00 100,00 MILILITROS LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) 500 INTRAVENOSO 1 Hora CONTINUAR
ML

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G.etareo: 14

JAVIER ANDRES MORA ARTEAGA

Reg. 80039257
CUIDADO CRITICO

NOTAS ENFERMERIA
Terapia Respiratoria 21+10
Insumos justificados en hoja de gasto
Evaluación subjetiva: Paciente en posición semifowler, sin compañia de familiar, refiere sentirse bien.
Evaluación objetiva:
Sistema neuromuscular: Paciente alerta, conciente y orientado.
Sistema cardiovascular/pulmonar: Sin oxigeno suplementario, en el momento sin signos de dificultad respiratoria, patrón
respiratorio costal, expansión toracica simetrica y ritmica, a la auscultación sin sobreagregados, Signos vitales: TA
134/74mmHg, Frecuencia cardíaca 84ppm, Frecuencia respiratoria: 19rpm, SatO2 91%.
Sistema integumentario: Pérdida de la solución de continuidad dada por acceso venoso periférico en miembro superior
izquierdo.
Diagnostico fisioterapeutico: Prevención primaria/ reducción del riesgo para desórdenes cardiovasculares y pulmonares.
Objetivo de tratamiento: Prevenir atelectasias.
Se realiza posicionamiento en cama para descarga diafragmática, maniobras de aceleración de flujo, drenaje postural y
bronquial, ejercicios de llenado total, ejercicios diafragmáticos con sinergia de miembros superiores en patrones
lineales 2 series 10 repeticiones, Incentivo inspiratorio a 600cc sin gravedad no sostenido 2 series 10 repeticiones,
tos no productiva, Signos vitales finales SatO2 92%, Fr 18rpm, paciente tolera procedimiento y queda estable en el

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G.etareo: 14

momento.
Educación: Se indica realización de incentivo inspiratorio por horario sostenido por 3 segundos, paciente refiere
entender.
Nota realizada por: YENNY MARIELA PATIÑO BARAHONA Fecha: 14/07/19 00:26:10
YENNY MARIELA PATIÑO BARAHONA

Reg. 52200322
FISIOTERAPIA

TERAPIAS
Resultados:
familiar; refiere dolor lumbar asociado a estancia prolongada en cama.
adecuadamente, reiniciado a las 19+00h debido a desaturación <85% asociado a limitación por dolor. Reporta signos
vitales FC: 85 lpm, FR: 19 rpm, SATO2: 96%. A la auscultación, murmullo vesicular conservado, ligeramente disminuido en
bases pulmonares, sin sobreagregados. Se observa tórax normoexpansible, simétrico, superficial, con limitación moderada
de la expansión. Reporta dolor 8/10 según escala análoga de dolor.
atelectasias.

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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

patrón efectivo; presenta tos seca, efectiva, no productiva. Continúo con kinesioterapia activa/asistida de tórax con
movilización de miembros superiores en cadena abierta sincronizado al ciclo respiratorio en 2 series de 10 repeticiones;
posteriormente realizo entrenamiento con incentivo respiratorio, logra movilizar 600 cc, no sostenidos, en 10
repeticiones en 3 series. Finaliza intervención con hemibloqueos selectivos de tórax guiados a la reexpansión torácica
en 2 series de 8 repeticiones, tolerando adecuadamente.

Reg. 80039257
CUIDADO CRITICO
NOTAS ENFERMERIA
22:00 se realiza control y registro de signos vitales, sujeto de cuidado continúa con igual manejo médico instaurado e
igual aporte hídrico.
00:00 Se realiza control y registro de signos vitales, sujeto de cuidado bajo monitorización continua de signos vitales,
duerme por periodos largos de tiempo,se verifican medidas de seguridad

Reg. 1012373532

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G.etareo: 14


NOTAS ENFERMERIA
se abre folio para registro de medicamentos
Nota realizada por: LUZ ADRIANA ESTUPIÑAN SEGURA Fecha: 14/07/19 02:18:46
LUZ ADRIANA ESTUPIÑAN SEGURA

Reg. 18524
ENFERMERIA
NOTAS ENFERMERIA
02:00 Se realiza control y registro de signos vitales, sujeto de cuidado realiza el cambio de posición de manera
autónoma, se verifican medidas de seguridad.
04:00 Se realiza control y registro de signos vitales, sujeto de cuidado continúa con igual manejo médico instaurado e

Reg. 1012373532

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G.etareo: 14


Reg. 1012373532

NOTAS ENFERMERIA

Reg. 18524
ENFERMERIA
NOTAS ENFERMERIA
4:30 Enfermera de turno realiza toma de paraclinicos con previa tecnica aseptica y medidas de seguridad, envia muestras
al laboratorio.
06:00 Se realiza baño general en ducha se lava cabello, se realiza higiene de la cavidad oral se lubrica piel con
crema hidratante, se ubica al sujeto de cuidado en posición semifowler
Control de glucometria 72 mg/dl se utiliza 1 tira 1 lanceta.
Se realiza control y registro de signos vitales, sujeto de cuidado continúa con igual manejo médico instaurado e igual
aporte hídrico.
07:00 am Entrego sujeto de cuidado en la unidad en el servicio de UCI INTERMEDIA en cama, bajo medidas de seguridad
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 1012373532

EVOLUCIÓN MÉDICO
***EVOLUCION CIRUGIA GENERAL 14/07/2019***
CC 79402812
EDAD: 55 AÑOS
CIRUJANO: C RODRIGUEZ
RESIDENTE: ESPINEL
DIAGNOSTICOS:
1. PANCREATITIS AGUDA LEVE DE ORIGEN A ESTABLECER MARSHALL 0, APACHE II 8, BALTAZAR C
S: REFIERE SENTI9RSE BIEN, EN EL MOEMNTO SIN DOLOR, DIURESIS Y DEPOSICIONES NORMALES, NO NUEVOS SINTOMAS.
AL EXAMEN FISICO:
SV: PA 121/88, FC 91, FR 16, TEMP 36.2
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

PARACLINICOS
HEMOGRAMA:
L 11.800 PMN 12.200 HB 14.6 HCT 44.3 PLAQ 231.000
CR 1.08 BUN 17
AST 142 ALT 102
FA 87 BT 0.73 BI 0.46
LIPASA 5.660
13/07/2019
CR. 0.9 BUN 16.7 FA 75 PCR 147


OPINIÓN:
NEOPLASIAS, ETC.
BARRO BILIAR.
ANALISIS: PACIENTE DE 55 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS AGUDA LEVE DE ORIGEN A ESTABLECER, EN EL MOMENTO
ESTABILIDAD HEMODINAMICA, NO SIRS, NO IRRITACION PERITONEAL CON MEJORIA CLÍNICA, EN EL MOMENTO DOLOR MODULDO, CONDIERMOS
PROCESO INFLAMATORIO EN RESOLUCION, SE INICI VÍA ORAL, PENMDIENTE COLANGIORRESONANCIA PARA DESCARTAR COLEDOCOLITIASIS,
POR LO DEMAS IGUAL MANEJO MEDICO.
PLAN:
INICIAR DIETA LIQUIDA
LACTATO DE RINGER 120CC/H
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

ENOXAPARINA 40 MG SC AL DIA
HIDROMORFONA 0.4MG CADA 6H
VIGILANCIA CLÍNICA
PDTE COLANGIORRESONANCIUA
VIGILANCIA CLINICA
Evolución realizada por: CARLOS GIOVANNI RODRIGUEZ REINEL-Fecha: 14/07/19 07:05:08
CARLOS GIOVANNI RODRIGUEZ REINEL

Reg. 97106
CIRUGIA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
07:00 recibo sujeto de cuidado en la unidad en el servicio de UCI INTERMEDIA en cama, bajo medidas de seguridad
Nota realizada por: HENRY LEONARDO CRUZ CIFUENTES Fecha: 14/07/19 07:52:59
HENRY LEONARDO CRUZ CIFUENTES

Reg. 80014505
ENFERMERIA

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

NOTAS ENFERMERIA
08+00 se brinda comodidad y confort.se deja comodo.se observa estable y tranquilo.
09+00 es valorado por medico residente de turno
10+00 es valorado por medico intensivista de turno
11+00 se brinda comodidad y cxonfort.se deja comodo.


Reg. 80014505
ENFERMERIA
NOTAS ENFERMERIA
12+00 se observa tranquilo en comapñia de familiar.no hay cambios hemodinamicos
13+00 acepta y tolera via oral.


Reg. 80014505
ENFERMERIA

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


EVOLUCIÓN MÉDICO
Nota de Evolución - Turno día 14/07/2019

CC 79402812
55 años
Diagnósticos:

2. Riesgo intermedio para coledocolitiasis.
3. Conjuntivitis ojo derecho
Problemas:
Pancreatitis aguda severa de etiología no clara
Riesgo de inestabilidad hemodinámica
Soportes: Ninguno
Accesos: Periférico izquierdo
Examen físico:
PA 110/69 FC 78 lpm FR 20 rpm SaO2 91% a 0.24 T: 36.2°C
Balance líquidos: LA 2300 LE 1160 GU 0.8 cc/kg/h BH +1140
Glucometría: 76-72 mg/dl
Conjuntivas anictéricas, con secreción hialina e inyección conjuntival en ángulo interno de ojo derecho. Mucosas
húmedas, rosadas, cuello móvil, sin masas, no doloroso, tórax con murmullo vesicular conservado, sin agregados, ruidos
cardíacos rítmicos, sin soplos, de adecuada intensidad, sin desdoblamientos, abdomen blando, depresible, sin signos de
irritación peritoneal, borborigmos presentes, extremidades eutróficas, eutérmicas, simétricas, con llenado capilar menor
a dos segundos. No focalización neurológica.
13/07/2019

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G.etareo: 14

Cr. 0.9 BUN 16.7 FA 75 PCR 147
izquierdo.
14/07/2019
Hemograma: L 16190 N 89.3% (14450) Linf 5.3% (860) Mon 4.4% (720) HB 12.9 HTO 38.6 Plaq 181000
BT 1.27 BI 0.87 CL 95 Cr 0.85 K+ 3.3 NA+ 129 AST 26 ALT 34.7 TP 11.7 INR 1.26 TPT 28.5
Análisis:
vasoactivo o ventilatorio, refiere nuevo episodio de dolor por lo cual se usa opioide de rescate. Llama la atención
tendencia al aumento de bilirrubina total en exámenes de control probablemente asociado a patología biliar en curso.
Valoración por cirugía general quienes consideran riesgo intermedio de coledocolitiasis por lo cual solicitan
colangiorresonancia. Se inició dieta líquida. Por hiponatremia se ajustan lev a SSN. Pronóstico reservado.
Plan:
Cabecera a 30°
Dieta líquida **Nuevo***
Solución salina 100 mL/h **Cambio***
Hidromorfona 0.3 mg IV c 6h si dolor
Gentamicina solución oftálmica 3 veces al día ***Nuevo***
SS/ Paraclínicos de control
P// Colangioresonancia
FORMULA MÉDICA
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*79402812*
G.etareo: 14

5,00 100,00 MILILITROS CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABL INTRAVENOSO 1 Hora NUEVO
E X 500ML 0.9% 500ML
5,00 100,00 MILILITROS LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) 500 INTRAVENOSO 1 Hora SUSPENDIDO
ML
1,00 1,00 FRASCO GENTAMICINA SULFATO 3 MG/ML SOLUCION OFT OFTALMICA 24 Horas NUEVO
ALMICA X 10 ML 0.3 MG/ML (0.3%)

Reg.
MEDICINA INTERNA

EVOLUCIÓN MÉDICO
Nota de Evolución - TURNO TARDE 14/07/2019

CC 79402812
55 años
Diagnósticos:

3. Conjuntivitis ojo derecho
Problemas:
Pancreatitis aguda severa de etiología no clara
Soportes: Ninguno
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Examen físico:
PA 130/85 FC 91 lpm FR 14 rpm SaO2 90% a 0.24 T: 37.°C
Balance líquidos: LA 1000 LE 450 GU 1.2 cc/kg/h BH +550
Glucometría: 72-71 mg/dl
Conjuntivas anictéricas, con secreción hialina e inyección conjuntival en ángulo interno de ojo derecho. Mucosas
húmedas, rosadas, cuello móvil, sin masas, no doloroso, tórax con murmullo vesicular conservado, sin agregados, ruidos
cardíacos rítmicos, sin soplos, de adecuada intensidad, sin desdoblamientos, abdomen blando, depresible, sin signos de
irritación peritoneal, borborigmos presentes, extremidades eutróficas, eutérmicas, simétricas, con llenado capilar menor
a dos segundos. No focalización neurológica.
13/07/2019
Cr. 0.9 BUN 16.7 FA 75 PCR 147
izquierdo.
14/07/2019
Hemograma: L 16190 N 89.3% (14450) Linf 5.3% (860) Mon 4.4% (720) HB 12.9 HTO 38.6 Plaq 181000
BT 1.27 BI 0.87 CL 95 Cr 0.85 K+ 3.3 NA+ 129 AST 26 ALT 34.7 TP 11.7 INR 1.26 TPT 28.5
Análisis:
vasoactivo o ventilatorio. Frecuencia cardiaca con tendencia a la taquicardia, relacionado a episodio de dolor lumbar;
por lo cual se aplica dosis de opioide de rescate. Llama la atención tendencia al aumento de bilirrubina total en
exámenes de control probablemente asociado a patología biliar en curso. Valoración por cirugía general quienes
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

consideran riesgo intermedio de coledocolitiasis por lo cual solicitan colangiorresonancia. Se inició dieta líquida. Por
hiponatremia se ajustan lev a SSN. Pronóstico reservado.
Plan:
Cabecera a 30°
Dieta líquida
Solución salina 100 mL/h
Gentamicina solución oftálmica 3 veces al día
P// Colangioresonancia, paraclínicos de control para mañana.

Reg.
MEDICINA INTERNA
NOTAS ENFERMERIA
14+00 SE DEJA SENTADO EN SIILA Y COMODO.SE OBSERVA ESTABLE Y TRANQUILO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR.
15+00 ES VALORADO POR MEDICO INTENSIVISTA DE TURNO
16+00 SE PASA A LA CAMA Y SE DEJA COMODO.
17+00 CONTINUA ESTABEL Y TRANQUILO.


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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 80014505
ENFERMERIA

MOTIVO DE CONSULTA
Se abre folio para solicitud de paraclínicos.
Control 4 am.
Resultados:
segund 11.8-16.1

Control 4 am.
Resultados:
segund 24.3-35

Control 4 am.
Resultados:
Histograma :106
Otros # :0.12
Otros % :0.8
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*79402812*
G.etareo: 14

%
x10^6/ 4.5-5.5
x 10^3 5.1-9.7
x 10^3 150-450

Control 4 am.
Resultados:
Bilirrubina indirecta :0.58
mg/dL 0-11
1 CLORO Realizado
Control 4 am.
Resultados:
Cloro :99
mmol/L 98-107

Control 4 am.
Resultados:
mg/dL 7-18

Control 4 am.
Resultados:
Potasio :3.1

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

mmol/L 3.5-5.1

Control 4 am.
Resultados:
Sodio en suero :133
mmol/L 136-145

Control 4 am.
Resultados:
Transaminasa glutámico pirúvica TGP/ALT :28.5
U/L 16-63

Control 4 am.
Resultados:
U/L 15-37

Control 4 am.
Resultados:
mg/dL 0.67-1.17

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 59 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg.
MEDICINA INTERNA

Reg. 80014505
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
18+00 acepta y tolera via oral.
19+00 entrego sujeto de cuidado en la unidad en el servicio de UCI INTERMEDIA en cama, bajo medidas de seguridad
* solucion salina goteo a 100cc/h
segundos resto de piel sin evidencia de lesiones, Riesgo de caída alto.continua igual manejo medico.

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 60 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 80014505
ENFERMERIA
NOTAS ENFERMERIA
19:00 Recibo sujeto de cuidado en la unidad en el servicio de UCI INTERMEDIA en cama, bajo medidas de seguridad
de 2mm, reactivas al reflejo de la luz, mucosas orales húmedas, soporte de oxígeno por canula nasal a 1 litro por
minuto, con adecuado patrón respiratorio, cuello móvil, tórax simétrico y expandible con monitorización
electrocardiográfica continua, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, acceso venoso periferico en
miembro superior izquierdo, cateter n° 20 conectado aequipo bomba, cubierto con apósito tegaderm sin signos de
infección con fecha de inserción del dia 12/07/2019, permeable pasando infusion:
* Solucion salina 0.9% goteo a 100cc/h
20:00 Se realiza control y registro de signos vitales, se brindan medidas de confort, se indica al sujeto de cuidado la
importancia de mantener las barandas elevadas y el llamado al personal de enfermería.

Reg. 1012373532

FORMULA MÉDICA
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 61 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

40 mg iv cada día
20 mg iv c8h
10 mg iv c8h
40 mg sc día
5,00 100,00 MILILITROS CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABL INTRAVENOSO 1 Hora CONTINUAR
E X 500ML 0.9% 500ML
1,00 1,00 FRASCO GENTAMICINA SULFATO 3 MG/ML SOLUCION OFT OFTALMICA 24 Horas CONTINUAR

Reg. 80039257
CUIDADO CRITICO
NOTAS ENFERMERIA
22:00 se realiza control y registro de signos vitales, sujeto de cuidado continúa con igual manejo médico instaurado e
igual aporte hídrico
23:00 se realiza ronda de enfermería, observando al sujeto de cuidado dormir, sin novedad.
00:00 se realiza control y registro de signos vitales, sujeto de cuidado bajo monitorización continua de signos vitales,

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 62 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

duerme por periodos largos de tiempo, se verifican medidas de seguridad.

Reg. 1012373532

NOTAS ENFERMERIA
familiar; refiere dolor lumbar asociado a estancia prolongada en cama.
adecuadamente, reiniciado a las 19+00h debido a desaturación <85% asociado a limitación por dolor. Reporta signos
vitales FC: 85 lpm, FR: 19 rpm, SATO2: 96%. A la auscultación, murmullo vesicular conservado, ligeramente disminuido en
bases pulmonares, sin sobreagregados. Se observa tórax normoexpansible, simétrico, superficial, con limitación moderada
de la expansión. Reporta dolor 8/10 según escala análoga de dolor.
atelectasias.
patrón efectivo; presenta tos seca, efectiva, no productiva. Continúo con kinesioterapia activa/asistida de tórax con
movilización de miembros superiores en cadena abierta sincronizado al ciclo respiratorio en 2 series de 10 repeticiones;
posteriormente realizo entrenamiento con incentivo respiratorio, logra movilizar 600 cc, no sostenidos, en 10
repeticiones en 3 series. Finaliza intervención con hemibloqueos selectivos de tórax guiados a la reexpansión torácica
en 2 series de 8 repeticiones, tolerando adecuadamente.
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 63 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg.
FISIOTERAPIA
NOTAS ENFERMERIA
02:00 Sujeto de cuidado dormido, alertable al llamado, se verifican medidas de seguridad.
04:00 Se realiza control y registro de signos vitales, sujeto de cuidado realiza el cambio de posición de manera
autónoma, se verifican medidas de seguridad.

Reg. 1012373532
NOTAS ENFERMERIA
5:10 Enfermero de turno realiza toma de paraclinicos con previa tecnica aseptica y medidas de seguridad, envia muestras
al laboratorio.
Control de glucometria 77 mg/dl se utiliza 1 tira 1 lanceta.

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 64 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

5:30 Se realiza baño general en ducha se lava cabello, se realiza higiene de la cavidad oral se lubrica piel con
crema hidratante, se ubica al sujeto de cuidado en posición semifowler
06:00 Se realiza control y registro de signos vitales, sujeto de cuidado continúa con igual manejo médico instaurado e
07:00 am Entrego sujeto de cuidado en la unidad en el servicio de UCI INTERMEDIA en cama, bajo medidas de seguridad
* Solucion salina goteo a 100cc/h

Reg. 1012373532

NOTAS ENFERMERIA
07:00 Recibo paciente en en unidad uci intermedios numero 7,en cama con barandas de seguridad elevadas con escala de
caida de alto riesgo, alerta, conciente, orientado, en sus tres esferas con glasgow de 15/15, con pupilas isocoricas en
2mm reactivas a la luz, cuello movil, sin evidencia de adenopatias ni masas muvodsd orales humedas , con soporte de
oxigeno por canula nasal a 1 litro por minuto con buen patron respiratorio satunarando adecudamente torax simetrico con
acceso venoso periferico en miembro superior izquierdo cateter numero 20 del 12/07/2019 cubierto con tegaderm pasando
lactato de ringer a 100cc/hora, sin signos de flebitis ni infiltracion, monitoreo cardiaco continuo afebril,
normocardico, normotenso, con abdomen blando, depresible a la palpación, eliminacion espontanea movilidad en sus cuatro
extremidades pulsos pediales presentes
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Pag: 65 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

se realiza saludo cordial.


Reg. 1030678178

FORMULA MÉDICA
1,00 1,00 LITROS X MINUTO OXIGENO CONTINUO CATETER O CANULA NASAL CANULA NASAL 24 Horas NUEVO
99% OXIGENO CONTINUO CATETER O CANULA NA
SAL
INGRID JANY GUZMAN

Reg. 53006512
FISIOTERAPIA

NOTAS ENFERMERIA
FOLIO PARA SOLICITAR INSUMOS
Nota realizada por: VANESA STEFANY PINILLOS MALAGON Fecha: 15/07/19 11:04:11
VANESA STEFANY PINILLOS MALAGON

Reg. 1018445465
FISIOTERAPIA

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 66 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


EVOLUCIÓN MÉDICO
CC 79402812
EDAD: 55 AÑOS
CIRUJANO: COMBITA
RESIDENTE: LEON R1 CX GRAL
DIAGNOSTICOS:
S: REFIERE SENTIRSE BIEN, EN EL MOEMNTO SIN DOLOR, DIURESIS Y DEPOSICIONES NORMALES, NO NUEVOS SINTOMAS.
AL EXAMEN FISICO:
SV: PA 128/88, FC 81, FR 16, TEMP 36.2
PARACLINICOS
HEMOGRAMA:
L 11.800 PMN 12.200 HB 14.6 HCT 44.3 PLAQ 231.000
CR 1.08 BUN 17
AST 142 ALT 102
FA 87 BT 0.73 BI 0.46
LIPASA 5.660
13/07/2019

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 67 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

CR. 0.9 BUN 16.7 FA 75 PCR 147


OPINIÓN:
NEOPLASIAS, ETC.
BARRO BILIAR.
ANALISIS: PACIENTE DE 55 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS AGUDA LEVE DE ORIGEN A ESTABLECER, EN EL MOMENTO
ESTABILIDAD HEMODINAMICA, NO SIRS, SIN PERITONISMO, EN ESPERA DE CRNM PARA DEFINIR CONDUCTA. CONTINÚA MANEJO INTEGRAL EN
UCIN. SE EXPLIC AL PACIENTE
PLAN:
PDTE COLANGIORRESONANCIA
RESTO DE MANEJO POR UCIN
VIGILANCIA CLÍNICA
Evolución realizada por: HUGO ALBERTO COMBITA ROJAS-Fecha: 15/07/19 11:13:36
HUGO ALBERTO COMBITA ROJAS

Reg. 11743
CIRUGIA GENERAL
NOTAS ENFERMERIA
08:00 se realiza ronda de enfermería visualizando paciente en el momento sin
novedad hemodinamicamente estable, se

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 68 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

realiza control y registro de signos vitales, líquidos administrados y eliminados, sin
complicación en el momento.
paciente acepta y tolera via orqal en excasa cantidad
09:00 se brinda comodidad y confort a paciente, estable sin novedad hemodinamica en el momento
10:00 se realiza cuidados de enfermería, se realiza control y registro de signos

vitales básicos sin complicación
11:00 se realiza ronda de seguridad de paciente sin novedad en el momento y

estable fisioterapeuta de turno retira oxgieno.

Reg. 1030678178

NOTAS ENFERMERIA
GASES ARTERIALES:
TOMADOS SIN SOPORTE DE OXIGENO SUPLEMENTARIO, FIO2: 21%. SE EXPLICA PROCEDIMIENTO A PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PUNCION UNICA RADIAL DERECHA
PH: 7.46
PCO2: 33
PO2: 61
HCO3: 23.5
Bex: 0.3
SatO2: 92.0%
PAFI: 290
LACTATO: 0.8
INSUMOS: 1 JERINGA HEPARINIZADA

Nota realizada por: GREYSS VIVIAN RODRIGUEZ MEDRANO Fecha: 15/07/19 12:02:35

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 69 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

GREYSS VIVIAN RODRIGUEZ MEDRANO

Reg. 1012344962
FISIOTERAPIA

Resultados:
VER FOLKO 90
Realizado Por: LRIVADENEI LUCY GABRIELA RIVADENEIRA LOPEZ
JOSE GUILLERMO RUIZ RODRIGUEZ

Reg. 79267639
CUIDADO CRITICO
NOTAS ENFERMERIA
12:00 se realiza toma y registro de signos vitales s einforman valores a enfermera de turno
paciente acepta y tolera via oral sin complicaciones

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 70 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 1030678178

FORMULA MÉDICA
5,00 0,20 AMPOLLA POTASIO CLORURO 20 MEQ/10 ML SOLUCION IN INTRAVENOSO 1 Hora NUEVO
YECTABLE 20 MEQ/10 ML

Reg. 79267639
CUIDADO CRITICO

NOTAS ENFERMERIA
10:00 medico de turno ordena iniciar mezcla de potasio IV
se explica a paciente el procedimiento refiere entender y aceptar
con previa asepsia y antisepsia en miembro superior izquierdo
se canaliza con jelco 20 única punción dejando permeable pasando
solucion salina 480cc+ 40mEq de potasio a 50cc/h fijo con tegaderm
sin signos de flebitis ni infiltracion

Reg. 1030678178

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 71 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


NOTAS ENFERMERIA
13:00 entrego paciente en en unidad uci intermedios numero 7,en cama con barandas
de seguridad elevadas con escala de caida de alto riesgo, alerta, conciente,
orientado, en sus tres esferas con glasgow de 15/15, con pupilas isocoricas en
2mm reactivas a la luz, cuello movil, sin evidencia de adenopatias ni masas
muvodsd orales humedas , con soporte de oxigeno por canula nasal a 1 litro por
minuto con buen patron respiratorio satunarando adecudamente torax simetrico con
acceso venoso periferico en miembro superior izquierdo cateter numero 20 del
12/07/2019 cubierto con tegaderm pasando lactato de ringer a 100cc/hora, segundo
acceso venoso en miembro superior izquierdo pasando 480cc SSN + 40 meq potasio a 50cc /h sin
signos de flebitis ni infiltracion, monitoreo cardiaco continuo afebril,
normocardico, normotenso, con abdomen blando, depresible a la palpación,
eliminacion espontanea movilidad en sus cuatro extremidades pulsos pediales presentes

Reg. 1030678178

NOTAS ENFERMERIA
TERAPIA FÍSICA
Hora de atención 10+00
Subjetivo: Paciente en cama, en compañía de familiar, alerta, orientado, colaborador, refiere disminución de dolor
abdominal en el momento de intensidad 2/10 en escala análoga verbal
Objetivo: Con soporte de oxígeno por cánula nasal a 1 litro. Patrón respiratorio costal, expansión torácica simétrica,
superficial, sin signos de dificultad respiratoria. A la auscultación murmullo disminuido en bases, sin sobreagregados.
Signos vitales frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto, saturación de oxígeno 95%, frecuencia respiratoria 16
respiraciones por minuto, TA 98/61, PAM 73

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 72 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Paciente alerta, orientado, colaborador, se evidencia movilidad espontánea en 4 extremidades pero limita movilidad
activa por dolor abdominal, rangos de movimiento conservados. No se evidencia edema, perfusión distal conservada,
llenado capilar menor de 2 segundos, no se evidencian zonas de presión.
Diagnóstico fisioterapéutico: Paciente masculino de 55 años con alteración en la capacidad y resistencia aeróbica
asociada a patrón restrictivo por dolor y distensión en contexto de pancreatitis con inmovilización prolongada con
riesgo de desacondicionamiento físico, en cama en vigilancia intrahospitalaria que condiciona limitación en actividades
básicas cotidianas, restricción en su rol y participación social y familiar
Objetivo: Prevenir efectos de inmovilización prolongada en cama
Se realiza terapia física con educación de paciente en cambios de posición, se lleva a sedente en borde de cama, se
lleva a bipedo sin asistencia, se trabaja equilibrio, balance bipodal y unipodal, transferencias de cargas y descargas
de peso. Se trabaja marcha en un mismo punto, 3 repeticiones, con pausa entre series, se trabajan movilizaciones activas
de miembros superiores en rangos funcionales de movimiento. Elevación de frecuencia cardiaca hasta 105 latidos por
minuto, rapida recuperacion, esfuerzo percibido 5/10 en escala borg. Finalizo con estiramiento muscular generalizado. Se
deja paciente en poltrona
Paciente tolera procedimiento, finalizó sin complicaciones. Continuo con terapia respiratoria

Reg. 1018445465
FISIOTERAPIA

NOTAS ENFERMERIA
TERAPIA RESPIRATORIA
Hora de atención 10+30
abdominal en el momento de intensidad 2/10 en escala análoga verbal
Objetivo: Con soporte de oxígeno por cánula nasal a 1 litro. Patrón respiratorio costal, expansión torácica simétrica,
superficial, sin signos de dificultad respiratoria. A la auscultación murmullo disminuido en bases, sin sobreagregados.
Signos vitales frecuencia cardiaca 84 latidos por minuto, saturación de oxígeno 95%, frecuencia respiratoria 16
respiraciones por minuto, TA 98/61, PAM 73
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 73 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

asociada a patrón restrictivo por dolor y distensión en contexto de pancreatitis con inmovilización prolongada en cama
en vigilancia intrahospitalaria que condiciona limitación en actividades básicas cotidianas, restricción en su rol y
participación social y familiar
Objetivo de intervención: Reeducación de patrón diafragmático, prevención de atelectasias.
Realizo terapia respiratoria en sedente con maniobras de reeducación y descarga diafragmática, Inspiración máxima y
espiración prolongada con labios fruncidos. Se trabajan bloqueos selectivos para favorecer ventilación dirigida,
expansión torácica con sinergia de miembros superiores. Realiza incentivo respiratorio, moviliza efectivamente 1200 cc,
realiza 3 series de 12 repeticiones, con pausa entre series permitiendo periodos de recuperación. Se educa a la paciente
y familiar respecto a la técnica y frecuencia para realizar el incentivo, refieren entender y aceptar.
Retiro cánula nasal. Se informa a personal de enfermería
Paciente tolera procedimiento, finalizó sin complicaciones. Dejo paciente en cama con barandas arriba. Signos vitales
frecuencia 61 latidos por minuto, saturación de oxígeno 92%, frecuencia respiratoria 14 respiraciones por minuto, TA
118/65, PAM 83

Reg. 1018445465
FISIOTERAPIA

EVOLUCIÓN MÉDICO
Nota de Evolución - TURNO DIA 15/07/2019

CC 79402812
55 años
Diagnósticos:
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 74 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Problemas:
Pancreatitis aguda de etiología no clara
Soportes: Ninguno
Examen físico:
PA 106/67/80 FC 61 lpm FR 16 rpm SaO2 91% a 0.24 T: 36.4.°C
Balance líquidos: LA 3000 mL LE 3550 mL GU 2,4 mL/kg/h
Cabeza Y cuello:Conjuntivas anictéricas, con inyección conjuntival en ángulo interno de ojo derecho. Mucosas húmedas, ,
cuello móvil, sin masas, no doloroso, tórax con murmullo vesicular conservado, sin agregados, ruidos cardíacos rítmicos,
sin soplos, de adecuada intensidad, sin desdoblamientos, abdomen blando, depresible, sin signos de irritación
peritoneal, borborigmos presentes, extremidades eutróficas, eutérmicas, simétricas, con llenado capilar menor a dos
segundos. No focalización neurológica.
13/07/2019
Cr. 0.9 BUN 16.7 FA 75 PCR 147
izquierdo.
15.07.19
Cuadro hemático
Leu:14285, nue:13360, lin:660, hb:12.8, plt:221
Electrolitos:
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 75 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Cloro: 99
Potasio:3.1
Sodio:133
Función renal
Crea: 0.87
BUN:13.62
Transaminasa
TGO:18
TGP:28.5
Tiempos de coagulación
INR 1.13
Tiempo de Protrombina 12.8
Tiempo de Tromboplastina Parcial Activada 28.5
BIlirrubinas
Directa:0.27
Indirecta:0.58
Total:0.85
Análisis:
clínica en unidad de cuidado intermedio. En el momento paciente hemodinámicamente estable sin signos de dificultad
respiratoria, sin requerimiento de soporte vasopresor, sin recurrencia de la sintomatología,con paraclinicos sin
evidencia de signos de colestasis, con presencia de hipokalemia, se inicia reposición. Se solicta control de perfil
hepático y calcio con albúmina y gases arteriales para evaluar evolución. Adicionalmente se espera realización de
colangioresonancia con el fin de identificar posible etiologia biliar, por el momento se continúa resto de manejo
previamente instaurada en unidad de cuidado intermedio.Paciente es informado de la conducta refiere entender y aceptar.
Plan:
Cabecera a 30°
Dieta líquida
Solución salina 100 mL/h más 4 meq /hora de cloruro de potasio
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 76 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Gentamicina solución oftálmica 3 veces al día }
SS gases arteriales, electrolitos control, calcio , bilirrubinas y albúmina
P// Colangioresonancia,
Evolución realizada por: JOSE GUILLERMO RUIZ RODRIGUEZ-Fecha: 15/07/19 14:24:39
1 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) No se realizo
FECHA Y HORA DE APLICACION:15/07/2019 15:01:03 REALIZADO POR: LUCY GABRIELA RIVADENEIRA LOPEZ
PROCEDIMIENTO NO APLICADO. , POR: LUCY GABRIELA RIVADENEIRA LOPEZ
CONCLUSIONES
DOBLE ORDEN
1 ALBUMINA EN SUERO U OTROS FLUIDOS Realizado
Resultados:
Albúmina :3.2
g/dL 3.8-4.4
1 CLORO Realizado
Resultados:
Cloro :100
mmol/L 98-107

Resultados:
Potasio :3.3
mmol/L 3.5-5.1

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 77 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Resultados:
Sodio en suero :133
mmol/L 136-145

Reg. 79267639
CUIDADO CRITICO

NOTAS ENFERMERIA
13+00 ENTREGO paciente en en unidad uci intermedios numero 7,en cama con barandas de seguridad elevadas con escala de
caida de alto riesgo, alerta, conciente, orientado, en sus tres esferas con glasgow de 15/15, con pupilas isocoricas en
2mm reactivas a la luz, cuello movil, sin evidencia de adenopatias ni masas muvodsd orales humedas , con soporte de
oxigeno por canula nasal a 1 litro por minuto con buen patron respiratorio satunarando adecudamente torax simetrico con
acceso venoso periferico en miembro superior izquierdo cateter numero 20 del 12/07/2019 cubierto con tegaderm pasando
lactato de ringer a 100cc/hora, segundo acceso venoso en miembro superior izquierdo pasando 480cc SSN + 40 meq potasio
a 50cc /h sin signos de flebitis ni infiltracion, monitoreo cardiaco continuo afebril, normocardico, normotenso, con
abdomen blando, depresible a la palpación, eliminacion espontanea movilidad en sus cuatro extremidades pulsos pediales
presentes
Nota realizada por: LEIDY MILENA QUIROGA FERIA Fecha: 15/07/19 13:00:00
LEIDY MILENA QUIROGA FERIA

Reg. 1030574985
ENFERMERIA

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 78 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

NOTAS ENFERMERIA
14+00 Sujeto de cuidado acepta y tolera via oral
15+00 Jefe de turno administra medicamtos segun horario yorden medica
16+00 Se realiza traslado de sujeto de cuidado de silla a cama cin complicaciones

Reg. 1030574985
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
Terapia Respiratoria 15.23
abdominal sentirse bien.
Objetivo: Sin soporte de oxígeno. Patrón respiratorio costal, expansión torácica simétrica, superficial, sin signos de
dificultad respiratoria. A la auscultación murmullo disminuido en bases, sin sobreagregados. Signos vitales fc. 81 lpm,
saturación de oxígeno 95%, fr: 20 rpm, TA 110/70.
asociada a patrón restrictivo por dolor y distensión en contexto de pancreatitis con inmovilización prolongada en cama
en vigilancia intrahospitalaria que condiciona limitación en actividades básicas cotidianas, restricción en su rol y
participación social y familiar
Objetivo de intervención: Reeducación de patrón diafragmático, prevención de atelectasias.
Realizo terapia respiratoria en sedente con maniobras de reeducación y descarga diafragmática, Inspiración máxima y
espiración prolongada con labios fruncidos. Se trabajan bloqueos selectivos para favorecer ventilación dirigida,
expansión torácica con sinergia de miembros superiores. Realiza incentivo respiratorio, moviliza efectivamente 1200 cc,
realiza 3 series de 12 repeticiones, con pausa entre series permitiendo periodos de recuperación. Se educa a la paciente
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 79 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

y familiar respecto a la técnica y frecuencia para realizar el incentivo, refieren entender y aceptar.
Nota realizada por: LUCY GABRIELA RIVADENEIRA LOPEZ Fecha: 15/07/19 16:44:16
LUCY GABRIELA RIVADENEIRA LOPEZ

Reg. 1085908793
FISIOTERAPIA

TERAPIAS
3 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL En proceso
Resultados:
Ver folio 150
Realizado Por: YMESAF YURI MILENA MEZA FAJARDO
GUSTAVO ADOLFO ACOSTA RICAURTE

Reg. 129597
CUIDADO CRITICO
NOTAS ENFERMERIA
17+00 Se sujeto refiere dolor se informa a jefe de turno
18+00 Se sujeto de cuidado acepta y tole via oral
19+00 ENTREGO paciente en en unidad uci intermedios numero 7, sentado en silla, alerta, conciente, orientado, en sus
tres esferas con glasgow de 15/15, con pupilas isocoricas en 2mm reactivas a la luz, cuello movil, sin evidencia de
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 80 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

adenopatias ni masas muvodsd orales humedas , con soporte de oxigeno por canula nasal a 1 litro por minuto con buen
patron respiratorio satunarando adecudamente torax simetrico con acceso venoso periferico en miembro superior izquierdo
cateter numero 20 del 12/07/2019 cubierto con tegaderm pasando lactato de ringer a 100cc/hora, segundo acceso venoso en
miembro superior izquierdo pasando 480cc SSN + 40 meq potasio a 50cc /h sin signos de flebitis ni infiltracion,
monitoreo cardiaco continuo afebril, normocardico, normotenso, con abdomen blando, depresible a la palpación,
eliminacion espontanea movilidad en sus cuatro extremidades pulsos pediales presentes

Reg. 1030574985
ENFERMERIA

EVOLUCIÓN MÉDICO
Nota de Evolución - TURNO TARDE 15/07/2019

CC 79402812
55 años
Diagnósticos:
Problemas:
Pancreatitis aguda de etiología no clara
Soportes: Ninguno
Examen físico:
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Pag: 81 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

PA 125/82/95 FC 61 lpm FR 85 rpm SaO2 91% a 0.24 T: 36.4.°C
Cabeza Y cuello:Conjuntivas anictéricas, con inyección conjuntival en ángulo interno de ojo derecho. Mucosas húmedas, ,
cuello móvil, sin masas, no doloroso, tórax con murmullo vesicular conservado, sin agregados, ruidos cardíacos rítmicos,
sin soplos, de adecuada intensidad, sin desdoblamientos, abdomen blando, depresible, sin signos de irritación
peritoneal, borborigmos presentes, extremidades eutróficas, eutérmicas, simétricas, con llenado capilar menor a dos
segundos. No focalización neurológica.
Análisis:
clínica en unidad de cuidado intermedio. En el momento paciente hemodinámicamente estable sin signos de dificultad
respiratoria, sin requerimiento de soporte vasopresor, sin recurrencia de la sintomatología,con paraclinicos sin
evidencia de signos de colestasis, con gases arteriales sin trastorno de la oxigenacion, sin alteración del estado acido
básico,sin hiperlactatemia. Se considera que paciente no requiere vigilancia en unidad de cuidados intermedio, por lo
que se considera traslado a piso. Se continúa con el mismo manejo propuesto, se solicitan paraclinicos control para el
dia de mañana.
Plan:
Cabecera a 30°
Dieta líquida
SS gases arteriales, electrolitos control, calcio , bilirrubinas y albúmina
Traslado a piso
Evolución realizada por: GUSTAVO ADOLFO ACOSTA RICAURTE-Fecha: 15/07/19 19:00:52

Reg. 129597
CUIDADO CRITICO

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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14


1 TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] En proceso
1 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] En proceso
1 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LEn proceso
1 BILIRRUBINAS TOTAL Y DIRECTA En proceso
1 CLORO En proceso
1 NITROGENO UREICO En proceso
1 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS En proceso
1 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA] En proceso
1 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS En proceso

Reg. 129597
CUIDADO CRITICO
NOTAS ENFERMERIA
19+00 Recibo sujeto de cuidado, en la unidad de cuidado intermedio, en cama, con barandas de seguridad elevadas,
conciente, alerta, hidratado, piel icterica, respuesta verbal coherente, respuesta motora adecuada, glasgow 15/15, con
pupilas en 2 mm reactivas, a la luz isocoricas, sin requerimiento de oxigeno, sin signos de dificultad respiratoria,
buen patron respiratorio, saturaciones adecuadas, cuello movil, sin signos de adenopatias, ni masas, torax simetrico,
expandible, con monitoreo cardiaco continuo, linea periferica permeable en pliegue de msi, yelco #18 (fi:12/07/19)
cubierta con lamina transparente, sin signos de infeccion, pasando goteo de ssn al 0.9% a 50 cc/h, por bomba de
infusion, linea periferica permeable en bicep de msi, yelco #20 (fi:15/07/19) cubierta con lamina transparente, sin
signos de infeccion, pasando goteo de ssn al 0.9% 480 cc + 2 ampollas de potasio 40 meq a 50 cc/h, por bomba de
infusion, abdomen blando a la palpacion, eliminando espontaneo, pulsos pedios presentes, perfusion distal conservada,
con medidas antiescaras, monitoreo intermedio.
19+50 se rotan sensores, arreglo de unidad.
20+00 control y registro de signos vitales. refiere dolor intenso de espalda, se informa, enfermera de turno, administra
analgesia.
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

20+35 se asiste cambio de posicion, queda en decubito lateral derecho, se moviliza libremente en cama, lubricacion de
piel, se rotan sensores, arreglo de unidad.
21+10 valoracion medica dr. Garzon, intensivista de turno, ordena traslado a piso.
22+00 control y registro de signos vitales, realiza diuresis espontanea en pisingo, orina colurica.
22+40 Se traslada sujeto de cuidado, al servicio de hospitalizacion en silla de ruedas, conciente, alerta, hidratado,
piel icterica, respuesta verbal coherente, respuesta motora adecuada, glasgow 15/15, con pupilas en 2 mm reactivas, a la
luz isocoricas, sin requerimiento de oxigeno, sin signos de dificultad respiratoria, buen patron respiratorio,
saturaciones adecuadas, cuello movil, sin signos de adenopatias, ni masas, torax simetrico, expandible, con monitoreo
cardiaco continuo, linea periferica permeable en pliegue de msi, yelco #18 (fi:12/07/19) cubierta con lamina
transparente, sin signos de infeccion, pasando goteo de ssn al 0.9% a 50 cc/h, por bomba de infusion, linea periferica
permeable en bicep de msi, yelco #20 (fi:15/07/19) cubierta con lamina transparente, sin signos de infeccion, pasando
goteo de ssn al 0.9% 480 cc + 2 ampollas de potasio 40 meq a 50 cc/h, por bomba de infusion, abdomen blando a la
palpacion, eliminando espontaneo, pulsos pedios presentes, perfusion distal conservada, con tratamiento medico
instaurado.
Nota realizada por: ZULMA DEVIA RINCON Fecha: 15/07/19 21:00:21
ZULMA DEVIA RINCON

Reg. 52963506

FORMULA MÉDICA
1,00 1,00 LITROS X MINUTO OXIGENO CONTINUO CATETER O CANULA NASAL CANULA NASAL 24 Horas CONTINUAR
SAL

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 84 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

FREDY MARCEL GARZON ESCOBAR

Reg. 79840592
ANESTESIOLOGIA

EVOLUCIÓN MÉDICO
Edad 55 años
CC 79402812
Diagnósticos:
Pancreatitis aguda Marshall 0, APACHEII 8, Balthazar
Riesgo intermedio para coledocolitiasis.
S/ Se siente bien, en el momento no manifiesta dolor abdominal.

FC 77/min FR 16/min So2 93% recibe o2 suplementario a 2L/min
Alerta, atento, comprende, nomina
Conjuntivas normocroimcas
Pupilas reactivas,isocoricas, movimientos oculares preservado
Mucosa oral húmeda, úvula centrada,
Cuello sin adenopatías, no soplos carotideos, no IY
Tórax simétrico, expandible, buen patrón respiratorio,
Ruidos respiratorios murmullo alveolar sin agregados
Ruidos cardiacos ritmicos no soplos no s3
Abdomen blando,no doloroso a la palpacion
Extremidades no edemas, llenado capilar 2sg,
15-07-19 Leuc 14.85 Neu 13.36 Lin 0.66 Hb 12.8 HTO 38.1 VCM 85.2 PLT 221
14-07-19 Leuc 16.19 neu 14.45 Hb 12.9 HTO 38.6 PLT 181
BT 1.27 BD 0.4 BI 0.87
Creat 0.85 BUN 16.62
Sodio 129 Potaiso 3.3
TGP 34.7 TGO 26
PT 14.3/13.5 INR 1.26 PTT 28.1/28.5
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Adulto medio a quien se ha realizado seguimiento por pancreatitis leve con evolución favorable mejoria de dolor
abdominal, tolerando la vía oral. Ha sido trasladado de la unidad de cuidados intermedios para dar continuidad al
manejo establecido en salas de hospitalización general.
En el momento estbale, sin signos clínicos de respuesta inflamatoria sistemica.
Plan:
Hospitalizar por Cirugia general
Cabecera a 30°
Dieta líquida
Evolución realizada por: HEIDER ALEXIS BAUTISTA MIER-Fecha: 15/07/19 23:11:51
HEIDER ALEXIS BAUTISTA MIER

Reg. 1090410999
MEDICINA GENERAL

FORMULA MÉDICA
40 mg iv cada día
20 mg iv c8h

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 86 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

10 mg iv c8h
40 mg sc día
E X 500ML 0.9% 500ML
5,00 0,20 AMPOLLA POTASIO CLORURO 20 MEQ/10 ML SOLUCION IN INTRAVENOSO 1 Hora CONTINUAR
SAL
HEIDER ALEXIS BAUTISTA MIER

Reg. 1090410999
MEDICINA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 87 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 18524
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
Se abre folio para registro de medicamentos y revision de historia clinica.
Nota realizada por: PABLO EDILBERTO TORRES ACEVEDO Fecha: 16/07/19 00:41:31
PABLO EDILBERTO TORRES ACEVEDO

Reg. 1057586397
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
22+50 ingresa sujeto de cuidado en silla de ruedas despierto alerta orientado con palides facial soporte de oxigeno por
canula nasal a dos litros con doble acceso venoso en mimbro superior izquierdo pasando infucion de potasio a 50 cc hora
para 4 meq hora y solucion salina a 50 cc hora eliminando espontaneo con movilidad conservada se ubica en la unidad se
deja comodo
Nota realizada por: ESPERANZA SALAZAR MELENDEZ Fecha: 16/07/19 00:56:56
ESPERANZA SALAZAR MELENDEZ

Reg. 52027213

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 88 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

NOTAS ENFERMERIA
Terapia Respiratoria 21+00
Insumos justificados en hoja de gasto
Evaluación subjetiva: Paciente en posición semifowler, sin compañia de familiar, refiere sentirse bien.
Evaluación objetiva:
Sistema neuromuscular: Paciente alerta, conciente y orientado.
Sistema cardiovascular/pulmonar: Sin oxigeno suplementario, en el momento sin signos de dificultad respiratoria, patrón
respiratorio costal, expansión toracica simetrica y ritmica, a la auscultación sin sobreagregados, Signos vitales: TA
122/79mmHg, Frecuencia cardíaca 68ppm, Frecuencia respiratoria: 19rpm, SatO2 90%.
Sistema integumentario: Pérdida de la solución de continuidad dada por acceso venoso periférico en miembro superior
izquierdo.
Diagnostico fisioterapeutico: Prevención primaria/ reducción del riesgo para desórdenes cardiovasculares y pulmonares.
Objetivo de tratamiento: Prevenir atelectasias.
Se realiza posicionamiento en cama para descarga diafragmática, maniobras de aceleración de flujo, drenaje postural y
bronquial, ejercicios de llenado total, ejercicios diafragmáticos con sinergia de miembros superiores en patrones
lineales 2 series 10 repeticiones, Incentivo inspiratorio a 1200cc contragravedad no sostenido 2 series 10 repeticiones,
tos no productiva, Signos vitales finales SatO2 912%, Fr 18rpm, paciente tolera procedimiento y queda estable en el
momento.
Nota realizada por: YENNY MARIELA PATIÑO BARAHONA Fecha: 16/07/19 03:50:20
YENNY MARIELA PATIÑO BARAHONA

Reg. 52200322
FISIOTERAPIA

NOTAS ENFERMERIA
23+00 sujeto de cuidado estable en la unidad sin cambios clinicos evidentes

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Pag: 89 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

02+00 se pasa ronda de enfermeria sujeto de cuidado duerme
04+00sujeto de cuidado con igual manejo medico

Reg. 52027213

NOTAS ENFERMERIA
04+30 se toman muestras de sangre para laboratroios solicitados

Reg. 52027213

Reg. 52027213

NOTAS ENFERMERIA
05+00 se toman y registran signos vitales
06+00 sujeto de cuidado elimina espontaneo en pisingo
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 90 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

07+00 queda sujeto de cuidado en el servicio de hospitalizacion despierto alerta orientado con palides facial mucosas
orales humedas con buen patron respiratorio acceso venoso permeable reportes de laboratorio

Reg. 52027213

NOTAS ENFERMERIA
Se abre folio para registro de medicamentos y revision de historia clinica.
Nota realizada por: PABLO EDILBERTO TORRES ACEVEDO Fecha: 16/07/19 06:55:23
PABLO EDILBERTO TORRES ACEVEDO

Reg. 1057586397
ENFERMERIA
NOTAS ENFERMERIA
Recibo sujeto de cuidado, en la unidad de cuidado intermedio, en cama, con barandas de seguridad elevadas, conciente,
alerta, hidratado, piel icterica, respuesta verbal coherente, respuesta motora adecuada, glasgow 15/15, con pupilas en 2
mm reactivas, a la luz isocoricas, sin requerimiento de oxigeno, sin signos de dificultad respiratoria, buen patron
respiratorio, saturaciones adecuadas, cuello movil, sin signos de adenopatias, ni masas, torax simetrico, expandible,
con monitoreo cardiaco continuo, linea periferica permeable en pliegue de msi, yelco #18 (fi:12/07/19) cubierta con
lamina transparente, sin signos de infeccion, pasando goteo de ssn al 0.9% a 50 cc/h, por bomba de infusion, linea
periferica permeable en bicep de msi, yelco #20 (fi:15/07/19) cubierta con lamina transparente, sin signos de infeccion,
pasando goteo de ssn al 0.9% 480 cc + 2 ampollas de potasio 40 meq a 50 cc/h, por bomba de infusion
8+00 se controlan singos vitales se solicitan insumos

Nota realizada por: KATERINE GONZALEZ ACOSTA Fecha: 16/07/19 08:55:29

900578105 - 0 RHsClxFo
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

KATERINE GONZALEZ ACOSTA

Reg. 52464254

FORMULA MÉDICA
SANDRA LILIANA CABEZAS MARTINEZ

Reg. 1032436744
MEDICINA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
10+00 sujeto de cuidado manifieta que se bañara cuand a esposa llegue
11+00suejto de cuidado estable


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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 52464254

NOTAS ENFERMERIA
10AM SE VERIFICAN LOS 10 CORRETO SE DMINISTRA UNA GOTA DE GENTAMICINA SULFATO 3 MG/ML SOLUCION OFTALMICA X 10
ML VIA OFTALMICA.
Nota realizada por: PATRICIA OLIVARES BERNAL Fecha: 16/07/19 12:21:09
PATRICIA OLIVARES BERNAL

Reg. 52094774
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
12+00 suejt de cuidado estable se canaliza vena con cateter numro 20 en mimebro superior derecho se anexa
equpi buretrol y baxter se fja con aposito
13+00 quedasujeto de cuidado, en la unidad de cuidado intermedio, en cama, con barandas de seguridad elevadas,
conciente, alerta, hidratado, piel icterica, respuesta verbal coherente, respuesta motora adecuada, glasgow 15/15, con
pupilas en 2 mm reactivas, a la luz isocoricas, sin requerimiento de oxigeno, sin signos de dificultad respiratoria,
buen patron respiratorio, saturaciones adecuadas, cuello movil, sin signos de adenopatias, ni masas, torax simetrico,
expandible, con monitoreo cardiaco continuo, linea periferica permeable en pliegue de msi, yelco #18 (fi:12/07/19)
cubierta con lamina transparente, sin signos de infeccion, pasando goteo de ssn al 0.9% a 50 cc/h, por bomba de
infusion, linea periferica permeable en bicep de msi, yelco #20 (fi:15/07/19) cubierta con lamina transparente, sin
signos de infeccion, pasando goteo de ssn al 0.9% 480 cc + 2 ampollas de potasio 40 meq a 50 cc/h, por bomba de infusion
pendi ete colangio resonacia

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 52464254

EVOLUCIÓN MÉDICO
CIRUJANO: DR. CORTES
RESIDENTE: DR: DANIEL ESPINEL
INTERNO. HÉCTOR CALVACHE
HORA: 08:00

CC 79402812
EDAD: 55 AÑOS
DIAGNOSTICOS:
SUBJETIVO: PACIENTE REIFERE SENTIRSE BIEN, CON ADECUADA TOLERANCIA A L AVÍA ORAL, CON MODULACIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL, NO
REIFERE VÓMITO, NI FIEBRE.
OBJETIVO.. PACIENTE EN ACEPTABLES CONDICONES GENERALES, ALERTA, ORIENTADO, HIDRATADO, AFEBRIL AL TACTO, CON SIDNOS
VITALES DE: PA 125/82, FC 78, FR 18, TEMP 36.3 SAT. 92% AL AMBIENTE
PARACLINICOS INTRAINSTITUCIONALES:
15/07/2019
BT: 0.85 BI: 0.58 BD: 0.46
CL: 99 NA: 133 K: 3.1
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 94 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

CR: 0.87 BUN: 13.6
AST: 18 ALT: 28,5
TP: 12.8 (13.5) INR: 1.13 TPT: 28.5 (28.5)
ANALISIS: PACIENTE DE 55 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS AGUDA DE ORIGEN A ESTABLECER, EN EL MOMENTO PACIENTE
ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, SIN SINGO DE REPSUESTA INFLAMATORIA SISTÉMICA, SIN SINGO SD EIRRITACIÓN PERITONEAL, SE
CONSIERA EVOLUCIÓN CLÍNICA FAVORABLE. CON ELECTROLITOS QUE MUESTRAN HIPOKALEMIA E HIPONATREMIA LEVE EN REPOSICIÓN, POR
LO QUE SE SOLICITA ELECTROLITOS DE CONTROL. TIENE PENDIENTE COLANGIORSONANCIA PARA DEFINIR CONDUCTAS ADICIONALES, SE
AVANZA DIETA A BLANDA, LUEGO DE LA COLANGIORESONANCIA. CONTINÚA BAJO VIGILANCIA CLÍNICA, Y CON EL MISMO TRATAMIENTO
MÉDICO INSTAURADO.
PLAN:
CABECERA A 30°
OXÍGENO POR CÁNULA NASAL SI SATURA MENOS DE 90%
DIETA BLANDA HIPOGRASA **AVANZAR***
SOLUCIÓN SALINA 100 ML/H MÁS 4 MEQ /HORA DE CLORURO DE POTASIO
HIOSCINA 20 MG IV C8H
ENOXAPARINA 40 MG SC DÍA
HIDROMORFONA 0.3 MG IV C 6H SI DOLOR
GENTAMICINA SOLUCIÓN OFTÁLMICA 3 VECES AL DÍA
PENDIENTE COLANGIORESONANCIA
SS: ELECTROLITOS
CONTROL SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS.
Evolución realizada por: FABIO FELIPE CORTES DIAZ-Fecha: 16/07/19 12:50:58
1 CLORO Realizado
FAVOR TOMAR MAÑANA A LAS 4AM.
Resultados:

Resultados:

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Resultados:
FABIO FELIPE CORTES DIAZ

Reg. 9524903
CIRUGIA GENERAL
NOTAS ENFERMERIA
13+00 RECIBO SUJETO DE CUIDADO, EN LA UNIDAD, HABITACIÓN 319B, EN CAMA, CABECERA A 45°, TIMBRE DE LLAMADO A LA MANO,
BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS, TRANQUILO, EN COMPAÑÍA DEL FAMILIAR, CONSCIENTE ALERTA ORIENTADO EN PERSONA TIEMPO Y
ESPACIO, A LA VALORACIÓN CEFALOCAUDAL, SE OBSERVA APERTURA OCULAR ESPONTANEA, SIN SOPORTE DE OXIGENO, BUEN PATRÓN
RESPIRATORIO, CATÉTER VENOSOS PERIFÉRICO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO, CATETER CORTO N° 20 FECHA DE INSERCION 16/07/19
CATÉTER SIN SIGNOS DE INFECCIÓN NI INFILTRACIÓN, PASANDO SSN 0.9% A 50 CC/H, CATÉTER VENOSOS PERIFÉRICO EN MIEMBRO
SUPERIOR IZQUIERDO, CATETER CORTO N° 20 FECHA DE INSERCION 15/07/19 CATÉTER SIN SIGNOS DE INFECCIÓN NI INFILTRACIÓN,
PASANDO LACTATO DE RINGER 480 CC + 20 CC DE KATROL A 50 CC/H, NO EDEMA, NO REFIERE DOLOR EN EL MOMENTO, ELIMINA
ESPONTANEO, DEAMBULA POR SUS PROPIOS MEDIOS, SE REITERA EL USO EL TIMBRE DE LLAMADO AL PERSONAL DE ENFERMERÍA, SE INDICA
AL FAMILIAR LA IMPORTANCIA DEL ACOMPAÑANTE PERMANENTE POR EL RIESGO DE CAÍDA.
14+00 SE CONTROLAN SIGNOS VITALES Y SE REGISTRAN, SE INFORMAN A LA JEFE DE TURNO.

Nota realizada por: MARIA FERNANDA SANCHEZ LEAL Fecha: 16/07/19 13:55:41
MARIA FERNANDA SANCHEZ LEAL

Reg. 1049392794
ENFERMERIA

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 96 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


NOTAS ENFERMERIA
Ingresa usuario a servicio de imágenes diagnósticas, para toma de Colangioresonancia, se explica el estudio, se
verifica preparación, se posiciona paciente, se realiza examen por parte de Tecnólogo de turno, se culmina estudio
sin ninguna complicación, usuario sale del servicio en compañía de camillero.
Nota realizada por: DIEGO ANDRES ARGUELLO CLAVIJO Fecha: 16/07/19 15:39:54
DIEGO ANDRES ARGUELLO CLAVIJO

Reg. 1018429198

NOTAS ENFERMERIA
15+00 SUJETO DE CUIDADO TRANQUILO ESTABLE EN COMPAÑÍA DE FAMILIAR, DEAMBULA POR EL SERVICIO, CONTINUA BAJO OBSERVACIÓN
DE ENFERMERÍA.
16+00 SE PASA RONDA DE ENFERMERÍA, SE VERIFICA PERMEABILIDAD DE ACCESO VENOSO, CATÉTER SIN SIGNOS DE INFECCIÓN NI
INFILTRACIÓN.

Reg. 1049392794
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
16h SE VERIRIFICAN LOS 10 CORRRCTOS S E ADMINISTRA UNA GOTA DE GENTAMICINA SULFATO 3 MG/ML SOLUCION OFTALMICA
X 10 ML VIA OFTALMICA EN OJO DERECHO.

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Pag: 97 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 52094774
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
17+00 SE PASA RONDA DE ENFERMERÍA, SUJETO DE CUIDADO TRANQUILO, SE VERIFICA HISTORIA CLÍNICA SIN CAMBIOS EN EL MOMENTO.
SE RELIZA CAMBIO DE VENOPUNCION POR INFILTRACON, SE CANALIZA EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CON CAETTER CORTO N° 20, SE
INSTALA LACTATO DE RINGER PASANDO POR BURETROL Y EQUIPO BAXTER, SE VERIFCA PERMEABILIDAD Y SE FIJA CON TEGADERM DE 6.5 X
7 CM
18+00 SUJETO DE CUIDADO ACEPTA Y TOLERA LA DIETA ORDENADA.
19+00 ENTREGO SUJETO DE CUIDADO, EN LA UNIDAD, HABITACIÓN 319B, EN CAMA, CABECERA A 45°, TIMBRE DE LLAMADO A LA MANO,
RESPIRATORIO, CATÉTER VENOSOS PERIFÉRICO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO, CATETER CORTO N° 20 FECHA DE INSERCION 16/07/19
ESPONTANEO, DEAMBULA POR SUS PROPIOS MEDIOS

Reg. 1049392794
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
19+30 RECIBO PACIENTE EN EL SERVICIO DESPIERTO TRANQUILO ALERTA AFEBRIL PALIDEZ FACIAL EN SUS TRES ESFERAS EN TIEMPO
PERSONA Y ESPACIO CON DIGNOSTICOS ANOTADOS CON 2 ACCESOS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PASANDO POR 1 SOLSUCION SALINA A
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

50CC CANALIZADO CON YELCO 22 DEL 16-07-19 Y POR EL 2 480 DE SOLUCION MAS 20 CC DE CLORURO DE POTASIO A 50 CC CANALIZADO
CON YELCO 22 DEL 16-07-19 POR BOMBA DE INFUSION EQUIMOSIS MIEMBROS SUPERIORES ELIMINANDO ESPONTANEO EN BAÑO RESTO DE
PIEL INTEGRA CAMA BARANDAS ELEVADAS TIMBRE ALA MANO FUNCIONAL SIN FAMILIAR
Nota realizada por: JORGE HORMEDO PARGA TORRES Fecha: 16/07/19 19:57:42
JORGE HORMEDO PARGA TORRES

Reg. 79635813

NOTAS ENFERMERIA
20+30 CONTROL DE SIGNOS VITALES SE REGISTRAN PENDIENTE REPORTE DE COLANGIORESONANCIA Y TOMAR LABORATORIOS 5AM

Reg. 79635813

Reg. 79635813

NOTAS ENFERMERIA
21+30 SE REVISA EVOLUCION Y ORDENES MEDICAS
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 99 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

22+30 SE HACE RONDA DE ENFERMERIA PACIENTE ESTABLE DUERME SIN NOVEDAD


Reg. 79635813

FORMULA MÉDICA
40 mg iv cada día
20 mg iv c8h
10 mg iv c8h
40 mg sc día
E X 500ML 0.9% 500ML

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

SAL
EDWIN YESID SANTAMARIA REYES

Reg. 1019014757
MEDICINA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
TERAPIA RESPIRATORIA
Nota retrospectiva: 23:00
Subjetiva: Encuentro paciente en cama, posición decúbito supino, despierto, estable, en compañía de familiar, refiere
sentirse bien.
Objetiva: Paciente con diagnósticos referidos en historia clínica, se encuentra alerta, colaborador, sin signos de
dificultad respiratoria, en el momento sin soporte de oxigeno adicional .Con signos vitales FC: 95 lpm, FR: 19 rpm,
SATO2: 91%. A la auscultación sin sobreagregados pulmonares. Se observa patrón respiratorio costal alto, no tirajes,
rítmico, simétrico, con expansión torácica simetrica
Diagnóstico Fisioterapéutico: Paciente con deficiencia en el dominio cardiopulmonar relacionado con proceso restrictivo
extrínseco, que genera alteración del patrón respiratorio, alteración de la mecánica ventilatoria, respiración,
oxigenación, desencadenando limitación moderada en la realización de actividades de la vida diaria y restricción en la
participación social y familiar.
atelectasias.
series de 8 repeticiones; ejercicios de reexpansion pulmonar en coordinación con miembros superiores 2 series de 10
repeticiones, incentivo respiratorio movilizando 1200 cc, ejercicios de haffing, bloqueos selectivos de torax a favor de

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

la inspiracion, se dan indicaciones y recomendaciones de uso del incentivo respiratorio por horario paciente refiere
entender y acepta, queda estable se finaliza sin complicaciones queda en cama en compañia de familiar, paciente quien no
amerita intervención en el momento por nuestro servicio se cierra interconsulta.
Nota realizada por: YURI MILENA MEZA FAJARDO Fecha: 17/07/19 00:54:34
YURI MILENA MEZA FAJARDO

Reg. 1022357451
FISIOTERAPIA

NOTAS ENFERMERIA
24+00 PACIENTE BIEN SIN COMPLICACONES EN EL TURNO
01+30 SE HACE RODA DE ENFERMERIA PACENTE TABLE DUERME SIN NOVEDAD
02+30 PACIENTE BIEN SIN CAMBIOS GENERALES


Reg. 79635813

NOTAS ENFERMERIA
Nota de Enfermería
Se realiza revisión de historia clínica de sujeto de cuidado 1 de 26 y se da continuidad a órdenes médicas con previo
consentimiento se realiza verificación de los diez correctos de administración de medicamentos, se explica a sujeto de
cuidado, el cual acepta y tolera sus medicamentos adecuadamente, se brinda educación sobre medidas de control de
infecciones, manejo de residuos hospitalarios y riesgo de caídas
Nota realizada por: LUZ DANIELA VILLAMIL GARCIA Fecha: 17/07/19 05:59:17

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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

LUZ DANIELA VILLAMIL GARCIA

Reg. 1014237752
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
Se abre folio para registrar administración de medicamentos.

Reg. 79635813

NOTAS ENFERMERIA
05+00 Se da continuidad a órdenes médicas con previo consentimiento se realiza verificación de los diez correctos de
administración de medicamentos, se explica a sujeto de cuidado, el cual acepta y tolera sus medicamentos adecuadamente,
se brinda educación sobre medidas de control de infecciones, manejo de residuos hospitalarios y riesgo de caídas.
Nota realizada por: LUZ DANIELA VILLAMIL GARCIA Fecha: 17/07/19 06:02:17
LUZ DANIELA VILLAMIL GARCIA

Reg. 1014237752
ENFERMERIA
NOTAS ENFERMERIA
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

03+30 DESCANSA SIN NOVEDAD BUEN PATRON DEL SUEÑO
05+30 CONTROL DE SIGNOS VITALES SE REGISTRAN SE TOMA LABORATORIOS


Reg. 79635813

NOTAS ENFERMERIA
07+00 QUEDA PACIENTE EN EL SERVICIO DESPIERTO TRANQUILO ALERTA AFEBRIL PALIDEZ FACIAL EN SUS TRES ESFERAS EN TIEMPO
PERSONA Y ESPACIO CON DIGNOSTICOS ANOTADOS CON 2 ACCESOS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PASANDO POR 1 SOLSUCION SALINA A
PIEL INTEGRA CAMA BARANDAS ELEVADAS TIMBRE ALA MANO FUNCIONAL SIN FAMILIAR IGUAL MANEJO MEDICO

Reg. 79635813

NOTAS ENFERMERIA
07+00 RECIBO SUEJTO DE CUIDAD EN EL SERVICIO DESPIERTO TRANQUILO ALERTA AFEBRIL PALIDEZ FACIAL EN SUS TRES ESFERAS
EN TIEMPO
PERSONA Y ESPACIO CON DIGNOSTICOS ANOTADOS CON 2 ACCESOS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PASANDI SOLSUCION SALINA A
PIEL INTEGRA CAMA BARANDAS ELEVADAS TIMBRE ALA MANO FUNCIONAL SIN FAMILIAR IGUAL MANEJO MEDICO

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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

8+00 SE CONTROLAN SIGOS VITALES

Reg. 52464254

NOTAS ENFERMERIA
10+00 SE REALZA BAÑO GENRAL EN DDUCHA Y ARRGLO DE UNIDAD

Reg. 52464254

FORMULA MÉDICA
2,00 0,30 MILIGRAMOS HIDROMORFONA CLORHIDRATO 2 MG/ML SOLUCIO INTRAVENOSO 6 Horas SIN CAMBIOS
JUAN CAMILO PEREZ CORREA

Reg. 1012380809
MEDICINA GENERAL

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


NOTAS ENFERMERIA
10AM SE VERIFICAN LOS 10 CORREECTOS SE ADMINISTRA 1 GOTA DE GENTAMICINA SULFATO 3 MG/ML SOLUCION OFTALMICA X
10 ML EN OJO DERECHO.

Reg. 52094774
ENFERMERIA
NOTAS ENFERMERIA
12+00 SUJETO DE CUIDADO ESTBLE
13+000 QUEDA SUEJTO DE CUIDADO EN CAMA DESPIERTA ALERTA CON ACCSO VENOSO PERMEABLE PASANDO LACTAT DE RNGE 1 00
CC Y MEZCLA DE POTASIO A 50 CC/HPRA

Reg. 52464254

EVOLUCIÓN MÉDICO
*** NOTA EVOLUCIÓN CIRUGIA GENERAL 17/07/2019
CIRUJANO DR. NAFER ANAYA
RESIDENTE DR. GOMEZ
INTERNO ANDRES DURAN

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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

RAUL QUINTERO
79402812
PACIENTE DE 55 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE

2. PTERIGIO DERECHO
SUBJETIVO
TOLERA VÍA ORAL NO SINTOMAS GASTROINTESTINALES NO SINTOMAS IRRITATIVOS URINARIOS PERSISTE CON DOLOR EN MESOGASTRIO DE
MENOR INTENSIDAD
OBJETIVO
PA 118/78, FC 74 FR 16, TEMP 36.5 SAT. 95% AL AMBIENTE
PARACLINICOS
15/07/2019
BT: 0.85 BI: 0.58 BD: 0.46
CL: 99 NA: 133 K: 3.1
CR: 0.87 BUN: 13.6
AST: 18 ALT: 28,5
TP: 12.8 (13.5) INR: 1.13 TPT: 28.5 (28.5)
17/07/19
Na 133 K 3.7 Cl 99
COLANGIORRESONANCIA
Hallazgos:
Páncreas aumentado de tamaño con alteración en su intensidad de señal y estriación de la grasa peripancreática; en el
aspecto anteroinferior del cuerpo y cola se observa colección irregular de 36 x 51 x 52 mm, volumen de 50 cc, cuyas
paredes restringen la difusión, no se observan imágenes que sugieran presencia de gas en su interior. El conducto
pancreático principal presenta adecuada morfología y grosor a nivel de la cabeza, no es posible continuar su recorrido a
nivel del cuerpo y cola, sin poder determinar conexión con colección mencionada.
Hígado de forma, tamaño, contornos e intensidad de señal normal. Sin identificar lesiones focales ni difusas en su
interior.
Vesícula biliar adecuadamente distendida, de paredes delgadas, sin lesión en su interior.
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Vía biliar intra y extrahepática de calibre normal. Colédoco con diámetro de 7 mm sin lesiones en su interior. Triple
confluencia biliar, conducto cístico llegando a 29 mm de la confluencia biliar. Confluente bilio pancreático sin
alteraciones.
Los riñones, el bazo y las glándulas suprarrenales presentan adecuada morfología, sin lesiones focales.
No se observan adenomegalias.
Los vasos del retroperitoneo presentan curso y calibre usual, con adecuado vacío de señal.
Cambios degenerativos de la columna.
Lo visualizado de las asas intestinales no presenta alteraciones.
Concepto:
Pancreatitis necrosante con compromiso mayor al 50% y con colección necrótica aguda del cuerpo, con probable compromiso
del conducto pancreático principal.
No se define colelitiasis ni coledocolitiasis.
ANALISIS
PACIENTE MASCULINO DE 55 AÑOS CON PANCREATITIS AGUDA, COLEDOCOLITIASIS DESCARTADA POR COLANGIORESONANCIA CON REPORTE DE
PANCREATITIS BALTHAZAR C, CON COMPROMISO NECROTICO MAYOR AL 50%, CON PROBABLE COMPROMISO DEL CONDUCTO PANCREATICO
PRINCIPAL. EN EL MOMENTO TOLERA VÍA ORAL, AFEBRIL, NO SIRS, ESTABLE HEMODINÁMICAMENTE, CON DOLOR EN EPIGASTRIO DE
MODERADA INTENSIDAD, SIN TRANSTORNO ELECTROLITICO SE SUSPENDE REPOSICION. PACIENTE CON ANTECEDENTE DE PTERIGIO EN OJO
DERECHO CON CORRECCION QUIRURGICA PREVIO HOSPITALIZACION SIN RETIRO DE PUNTOS DE LOS MISMOS SE SOLICITA VALORACION POR
OFTALMOLOGIA PARA MANEJO. CONTINÚA VIGILANCIA CLÍNICA Y MANEJO MEDICO DE PANCREATITIS. PACIENTE REFIERE ENTENDER Y
ACEPTAR.
PLAN
CABECERA A 30°
OXÍGENO POR CÁNULA NASAL SI SATURA MENOS DE 90%
DIETA BLANDA HIPOGRASA
SOLUCIÓN SALINA 0.9% 100 CC HORA
HIOSCINA 20 MG IV C8H
HIDROMORFONA 0.3 MG IV C 6H SI DOLOR
CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS - GRACIAS
SS//OFTALMOLOGIA
Evolución realizada por: NAFER JUNIOR ANAYA ARIZA-Fecha: 17/07/19 13:35:13
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR:OFTALMOLOGIA Fecha de Orden: 17/07/2019 Ordenada
OBSERVACIONES
RESULTADOS :

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 1032365845
CIRUGIA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
ESPONTANEO, DEAMBULA POR SUS PROPIOS MEDIOS, SE REITERA EL USO EL TIMBRE DE LLAMADO AL PERSONAL DE ENFERMERÍA, SE INDICA
AL FAMILIAR LA IMPORTANCIA DEL ACOMPAÑANTE PERMANENTE POR EL RIESGO DE CAÍDA.


Reg. 1049392794
ENFERMERIA
NOTAS ENFERMERIA
DE ENFERMERÍA.
INFILTRACIÓN.
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Pag: 109 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 1049392794
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA


Reg. 1049392794
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
CATÉTER SIN SIGNOS DE INFECCIÓN NI INFILTRACIÓN, PASANDO SSN 0.9% A 100 CC/H, NO EDEMA, NO REFIERE DOLOR EN EL MOMENTO,
ELIMINA ESPONTANEO, DEAMBULA POR SUS PROPIOS MEDIOS

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 1049392794
ENFERMERIA
NOTAS ENFERMERIA
19+00 Recibo sujeto de cuidado en habitación, en cama, responde al saludo, orientado en día ,fecha y lugar,se realiza
protocolo de saludo y presentación de personal de salud turno, con acceso venoso en MSD,permeable, pasando por orden
medica :
* SSN a 100 cc hora
eliminacion espontanea, maneja sus cambios de posicion, con riesgo de caida., en compañia de familiar.
20+00 se realiza control y registro de signos vitales
22+00 sujeto de cuidado estable, sin cambios
00+00 Se realiza ronda de enfermeria, sujeto de cuidado con buen patron de sueño
Nota realizada por: TAMARA SARET FORERO JIMENEZ Fecha: 17/07/19 23:30:04
TAMARA SARET FORERO JIMENEZ

Reg. 52222091

FORMULA MÉDICA
40 mg iv cada día
20 mg iv c8h

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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

10 mg iv c8h
40 mg sc día
E X 500ML 0.9% 500ML
SAL
WILSON PERTUZ MANOTAS

Reg. 1140820982
MEDICINA GENERAL
NOTAS ENFERMERIA
03+00 se realiza ronda de enfermeria , se verifica seguridad y bienestar de sujeto de cuidado
05+00 control y registro de signos vitales
07+00 Entrego sujeto de cuidado , en iguales condiciones, estable, sin cambios, pendiente evolucion medica turno mañana.

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Pag: 112 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 52222091

NOTAS ENFERMERIA
Recibo sujeto de cuidado en habitación, en cama, responde al saludo, orientado en día ,fecha y lugar,se realiza
protocolo de saludo y presentación de personal de salud turno, con acceso venoso en MSD,permeable, pasando por orden
medica :
* SSN a 100 cc hora
8+00 s controlan signos vitales


Reg. 52464254
NOTAS ENFERMERIA
10+00 se controlan sigos vitales
12+00 sujeto de cuidad estable


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Pag: 113 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 52464254

EVOLUCIÓN MÉDICO
*** NOTA EVOLUCIÓN CIRUGIA GENERAL 18/07/19 ***
CIRUJANO DR. CORTES
RESIDENTE DR. LEON
RAUL SARMIENTO
79402812

1. PANCREATITIS AGUDA MODERADAMENTE SEVERA DE ORIGEN A ESTABLECER MARSHALL 2, APACHE II 8, BALTAZAR C
1.1 COLECCION NECROTICA EN FORMACION 50CC (16/07/19)
1.2 MICROLITIASIS
1.3 COLEDOCOLITIASIS (?)
1.4 COLELITIASIS + COLECISTITIS DESCARTADA
2. PTERIGIO DERECHO OPERADO
SUBJETIVO
TOLERA VÍA ORAL, NO SINTOMAS GASTROINTESTINALES, NO DOLOR POSTINGESTA, NO EMESIS, NO FIEBRE
OBJETIVO
TÓRAX SIMETRICO NORMOEXPANSIBLE, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS.
NEUROLOGICO ALERTA, ORIENTADO EN 3 ESFERAS, NO DEFICIT EVIDENTE
PARACLINICOS
12/07/19
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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

Estudio técnicamente limitado por la interposición de gas intestinal, lo cual deteriora la ventana acústica, degrada la
calidad de las imágenes y disminuye el valor diagnóstico del estudio. Derrame pleural bilateral, escaso y de aspecto
libre, de predominio izquierdo. Hígado de forma, tamaño, contornos y ecogenicidad normales, sin evidencia de lesiones
focales o difusas en su interior. Por interposición de gas intestinal no se logra la adecuada evaluación del lóbulo
caudado. Vesícula biliar adecuadamente distendida, de paredes levemente engrosadas (4 mm), sin lesiones en su interior,
con escaso barro biliar no tumefacto en el conducto cístico. Vía biliar intra y extra hepática de calibre normal.
Colédoco de 6 mm. Páncreas y retroperitoneo no visualizados por interposición de gas intestinal. Bazo sin alteraciones
ecográficas. Riñones de forma, tamaño, contornos y ecogenicidad normales, con adecuada diferenciación corticomedular.
Espacios peri y para renales libres. Sistema colector de calibre normal de forma bilateral. Vejiga adecuadamente
distendida, de paredes delgadas, sin lesiones intraluminales. Se evidencia líquido libre subhepático, en espacio de
Morrison periesplénico y en goteras parietocólicas en moderada cantidad.
OPINION:
Engrosamiento difuso leve de las paredes de la vesícula biliar, que puede estar presente en gran variedad de cuadros
clínicos como en estado de sepsis, choque, inflamatorios sistémicos o de la vesícula biliar (agudos o crónicos),
neoplásias, etc.
Barro biliar.
16/07/19
COLANGIORRESONANCIA
PÁNCREAS AUMENTADO DE TAMAÑO CON ALTERACIÓN EN SU INTENSIDAD DE SEÑAL Y ESTRIACIÓN DE LA GRASA PERIPANCREÁTICA; EN EL
ASPECTO ANTEROINFERIOR DEL CUERPO Y COLA SE OBSERVA COLECCIÓN IRREGULAR DE 36 X 51 X 52 MM, VOLUMEN DE 50 CC, CUYAS
PAREDES RESTRINGEN LA DIFUSIÓN, NO SE OBSERVAN IMÁGENES QUE SUGIERAN PRESENCIA DE GAS EN SU INTERIOR. EL CONDUCTO
PANCREÁTICO PRINCIPAL PRESENTA ADECUADA MORFOLOGÍA Y GROSOR A NIVEL DE LA CABEZA, NO ES POSIBLE CONTINUAR SU RECORRIDO A
NIVEL DEL CUERPO Y COLA, SIN PODER DETERMINAR CONEXIÓN CON COLECCIÓN MENCIONADA. HÍGADO DE FORMA, TAMAÑO, CONTORNOS E
INTENSIDAD DE SEÑAL NORMAL. SIN IDENTIFICAR LESIONES FOCALES NI DIFUSAS EN SU INTERIOR. VESÍCULA BILIAR ADECUADAMENTE
DISTENDIDA, DE PAREDES DELGADAS, SIN LESIÓN EN SU INTERIOR. VÍA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPÁTICA DE CALIBRE NORMAL. COLÉDOCO
CON DIÁMETRO DE 7 MM SIN LESIONES EN SU INTERIOR. TRIPLE CONFLUENCIA BILIAR, CONDUCTO CÍSTICO LLEGANDO A 29 MM DE LA
CONFLUENCIA BILIAR. CONFLUENTE BILIO PANCREÁTICO SIN ALTERACIONES. LOS RIÑONES, EL BAZO Y LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES
PRESENTAN ADECUADA MORFOLOGÍA, SIN LESIONES FOCALES. NO SE OBSERVAN ADENOMEGALIAS. LOS VASOS DEL RETROPERITONEO
PRESENTAN CURSO Y CALIBRE USUAL, CON ADECUADO VACÍO DE SEÑAL. CAMBIOS DEGENERATIVOS DE LA COLUMNA. LO VISUALIZADO DE LAS
ASAS INTESTINALES NO PRESENTA ALTERACIONES.
CONCEPTO
PANCREATITIS NECROSANTE CON COMPROMISO MAYOR AL 50% Y CON COLECCIÓN NECRÓTICA AGUDA DEL CUERPO, CON PROBABLE COMPROMISO
DEL CONDUCTO PANCREÁTICO PRINCIPAL. NO SE DEFINE COLELITIASIS NI COLEDOCOLITIASIS.
12/07/19
LEU 15890 NEU 14700 LIN 550 HB 15.5 HTO 47.3 VCM 89.7 HCM 29.4 PLA 227
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Pag: 115 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

BT 1 BD 0.26 BI 0.74 ALT 62 AST 33 FA 75
TP 13.58 TTP 25.7 INR 1.31
Na 133 K 3.8 Cl 98 Ca 8.06 Cr 0.9 BUN 16.77
PCR 147
15/07/19
PO2: 61 PCO2: 33 PH: 7.46 HCO3: 23.5 BE 0.3 PAFI: 290 LACTATO: 0.8
16/07/19
ALBÚMINA 3.2
18/07/19
BT 0.64 BD 0.18 BI 0.46 ALT 39 AST 49.1
Na 134 K 3.8 Cl 100 Cr 0.94 BUN 5.6
ANALISIS
PACIENTE MASCULINO DE 55 AÑOS CON DIAGNOSITCO DE PANCREATITIS AGUDA MODERADAMETE SEVERA DE ETIOLOGIA A ESTABLECER CON
NECROSIS DEL CUERPO MAYOR AL 50% ECOGRAFÍA ABDOMINAL CON BARRO BILIAR, NO SE DESCARTA MICROLITIASIS POR LO CUAL SE
SOLICITA VALORACION POR GASTROENTEROLOGIA PARA ECOENDOSCOPIA, EN EL MOMENTO TOLERANDO VÍA ORAL, NO SINTOMAS
GASTROINTESTINALES, AFEBRIL, SE SOLICITA TAC DE ABDOMEN PARA DEFINIR SI LA COLECCION NECROTICA TIENE PRESENCIA DE SIGNOS
DE INFECCIÓN . CONTINÚA VIGILANCIA CLÍNICA Y MANEJO MEDICO PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN
OXIGENO POR CANULA NASAL PARA SATURACION >88%
HIOSCINA 20 MG IV CADA 8 HORAS
HIDROMORFONA 0.3 MG IV CADA 6 HORAS
SE INDICA DEAMBULACION
SS//VALORACION DE GASTROENTEROLOGIA
SS//TAC DE ABDOMEN TOTAL
P//OFTALMOLOGIA
1 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS (ABDOMEN TOTAL) Realizado

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Pag: 116 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

RAUL QUINTERO SARMIENTO CC 79402812 19/07/2019
Dosis de radiación: 428. 60 mGy
Indicación: seguimiento a pancreatitis aguda severa
Hallazgos:
En el cuerpo del páncreas se identifica colección heterogénea predominantemente hipodensa, con septos
en su interior y realce de sus paredes. La colección compromete aproximadamente el 50% del parénquima,
no se identifica gas en su interior; sus dimensiones con un espesor 78x42x82mm (LxAPxT) para un volumen
de 143 cm sup3;. Aumento en el espesor de las porciones restantes del parénquima pancreático así como
expresión de la grasa peripancreática. No hay dilatación de las porciones visualizadas del conducto
pancreático principal en la cabeza y cola del páncreas.
Hígado de forma, tamaño, contornos y coeficientes de atenuación normales. No se identifican lesiones
focales ni difusas. El medio de contraste opacifica adecuadamente la porta y sus ramas, sin defectos de
llenado.
Vesícula biliar de paredes delgadas, no se identifican riñones calcificados interior. Vía biliar intra
y extrahepática de calibre normal.
El bazo, las glándulas suprarrenales de con aspecto tomográfico usual.
Riñones de tamaño, forma y contornos normales. Con adecuada diferenciación corticomedular. No hay
dilatación de los sistemas colectores bilaterales.
Grandes vasos de curso y calibre normal.
No se identifican adenomegalias
Cámara gástrica distendida sin lesiones endoluminales. El medio de contraste transita adecuadamente por
las asas delgadas y gruesas sin identificarse sin anormalidades para mencionar.
Vejiga distendida, de paredes delgadas, no se identifican lesiones intraluminales en su interior
Próstata de tamaño y densidad normal para la edad.
Pequeña hernia umbilical de contenido graso con diámetro de 8 mm, sin signos de complicación
Columna vertebral cambios espondilósicos y osteocondrosis.
Lo visualizado de bases pulmonares, derrame pleural con disposición laminar bilateral de predominio
izquierdo así como asociado a atelectasias subsegmentarias bibasales. Calcificación de la arteria
coronaria descendente anterior.
Conclusión:
Pancreatitis necrosante que compromete el 50% del parénquima con colección necrótica aguda de 143cc sin
signos de sobreinfección.
Derrame pleural bilateral con disposición laminar.
FECHA Y HORA DE APLICACION:19/07/2019 18:33:07 REALIZADO POR: JOHAN ALBERTO DURAN GUERRERO
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR:GASTROENTEROLOGIA Fecha de Orden: 18/07/2019 Atendido
OBSERVACIONES
PROBABILIDAD DE ECOENDOSCOPIA
RESULTADOS :
ver evolucion. FECHA Y HORA DE APLICACION:18/07/2019 14:42:45 REALIZADO POR : JAVIER HUMBERTO RIVEROS VEGA

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Pag: 117 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

JAVIER HUMBERTO RIVEROS VEGA

Reg. 80033491
GASTROENTEROLOGIA

Reg. 9524903
CIRUGIA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
13+00 queda sujeto de cuidado en cama depsiertaol aerta con acces' venoso pendiet definr cocducta

Reg. 52464254

NOTAS ENFERMERIA

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Pag: 118 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

ELIMINA ESPONTANEO, DEAMBULA POR SUS PROPIOS MEDIOS, SE REITERA EL USO EL TIMBRE DE LLAMADO AL PERSONAL DE ENFERMERÍA,
SE INDICA AL FAMILIAR LA IMPORTANCIA DEL ACOMPAÑANTE PERMANENTE POR EL RIESGO DE CAÍDA.


Reg. 1049392794
ENFERMERIA

EVOLUCIÓN MÉDICO
GASTROENTEROLOGIA
DX:
1. PANCREATITIS AGUDA MODERADA DE ORIGEN A ESTABLECER MARSHALL 2, APACHE II 8, BALTAZAR C
2. COLECCION NECROTICA AGUDA 50CC (16/07/19)
a. FISTULA PANCREATICA?
S: interconsulta cirugia general por sospecha de coledocolitiasis

Paciente refiere que ha disminuido intensidad de dolor abdominal 4/10, no emesis, tolera via oral
O: ALERTA, TRANQUILO EN CAMA

PA 120/70, FC 75 FR 18, TEMP 36.5 SAT. 97% FIO2 21%
CABEZA: CONJUNTIVAS ROSADAS, ESLCERAS ANICTERICAS, MUCOSAS HIDRATADAS
TÓRAX: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS, RUIDOS RESPIRATORIOS PRESENTES, NO SOBREAGREGADOS
ABDOMEN: DISTENDIDO, BLANDO, DEPRESIBLE, NO DOLOROS, PERISTALTISMO PRESENTE AUMENTADO
EXTREMIDADES: MOVILES, EDEMA GRADO I
PARACLINICOS
16/07/19
COLANGIORRESONANCIA
PÁNCREAS AUMENTADO DE TAMAÑO CON ALTERACIÓN EN SU INTENSIDAD DE SEÑAL Y ESTRIACIÓN DE LA GRASA PERIPANCREÁTICA; EN EL
ASPECTO ANTEROINFERIOR DEL CUERPO Y COLA SE OBSERVA COLECCIÓN IRREGULAR DE 36 X 51 X 52 MM, VOLUMEN DE 50 CC, CUYAS
PAREDES RESTRINGEN LA DIFUSIÓN, NO SE OBSERVAN IMÁGENES QUE SUGIERAN PRESENCIA DE GAS EN SU INTERIOR. EL CONDUCTO
PANCREÁTICO PRINCIPAL PRESENTA ADECUADA MORFOLOGÍA Y GROSOR A NIVEL DE LA CABEZA, NO ES POSIBLE CONTINUAR SU RECORRIDO A
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

NIVEL DEL CUERPO Y COLA, SIN PODER DETERMINAR CONEXIÓN CON COLECCIÓN MENCIONADA. HÍGADO DE FORMA, TAMAÑO, CONTORNOS E
INTENSIDAD DE SEÑAL NORMAL. SIN IDENTIFICAR LESIONES FOCALES NI DIFUSAS EN SU INTERIOR. VESÍCULA BILIAR ADECUADAMENTE
DISTENDIDA, DE PAREDES DELGADAS, SIN LESIÓN EN SU INTERIOR. VÍA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPÁTICA DE CALIBRE NORMAL. COLÉDOCO
CON DIÁMETRO DE 7 MM SIN LESIONES EN SU INTERIOR. TRIPLE CONFLUENCIA BILIAR, CONDUCTO CÍSTICO LLEGANDO A 29 MM DE LA
CONFLUENCIA BILIAR. CONFLUENTE BILIO PANCREÁTICO SIN ALTERACIONES. LOS RIÑONES, EL BAZO Y LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES
PRESENTAN ADECUADA MORFOLOGÍA, SIN LESIONES FOCALES. NO SE OBSERVAN ADENOMEGALIAS. LOS VASOS DEL RETROPERITONEO
PRESENTAN CURSO Y CALIBRE USUAL, CON ADECUADO VACÍO DE SEÑAL. CAMBIOS DEGENERATIVOS DE LA COLUMNA. LO VISUALIZADO DE LAS
ASAS INTESTINALES NO PRESENTA ALTERACIONES.
CONCEPTO
DEL CONDUCTO PANCREÁTICO PRINCIPAL. NO SE DEFINE COLELITIASIS NI COLEDOCOLITIASIS
PARACLINICOS
18/07/19
BT 0.64 BD 0.18 BI 0.46 ALT 39 AST 49.1
Na 134 K 3.8 Cl 100 Cr 0.94 BUN 5.6
16/07/19
ALBÚMINA 3.2
ANALISIS
Paciente cursando con pancreaititis moderada con complicacion aguda por hallazgo de coleccion de ASPECTO ANTEROINFERIOR
DEL CUERPO Y COLA DE 36 X 51 X 52 MM, VOLUMEN DE 50 CC, con CONDUCTO PANCREÁTICO PRINCIPAL PRESENTA ADECUADA MORFOLOGÍA
Y GROSOR A NIVEL DE LA CABEZA, NO ES POSIBLE CONTINUAR SU RECORRIDO A NIVEL DEL CUERPO Y COLA, SIN PODER DETERMINAR
CONEXIÓN CON COLECCIÓN MENCIONADA, por lo que se debe de descartar fistula pancreatica por lo que se indica realizar el
dia lunes ecoendoscopia
Se descarta origen biliar por colangioresonancia
Se solicita valoracion por anestesiologia
Evolución realizada por: JAVIER HUMBERTO RIVEROS VEGA-Fecha: 18/07/19 14:28:53
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR:ANESTESIOLOGIA Fecha de Orden: 18/07/2019 Atendido
OBSERVACIONES
valoracion prequiurrgica ecoendoscopia el dia lunes
RESULTADOS :
*****VALORACIÓN ANESTESIOLOGÍA*****
-NOMBRE: RAUL QUINTERO SARMIENTO

-EDAD: 55 AÑOS
-DOCUMENTO: 79402812
-PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO: ECOENDOSCOPIA DIGESTIVA

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

-DIAGNÓSTICOS: 1. PANCREATITIS AGUDA MODERADA DE ORIGEN A ESTABLECER MARSHALL 2, APACHE II 8, BALTAZAR C

2. COLECCIÓN NECRÓTICA AGUDA 50CC (16/07/19)
a. FÍSTULA PANCREÁTICA?
- PATOLÓGICOS: Niega.
- FARMACOLÓGICOS: Niega
- QUIRÚRGICOS: Corrección de pterigion 09/07/2019
-ANESTÉSICOS: NIEGA ANTECEDENTE FAMILIAR DE HIPERTERMIA MALIGNA
- HOSPITALIZACIONES: NIEGA
- ALERGIAS: NIEGA
- TÓXICOS: NIEGA
-REVISIÓN POR SISTEMAS

CLASE FUNCIONAL (ESCALA DASI): 58.9 = 9.89 METS
NIEGA PALPITACIÓN, SÍNCOPE, DISNEA, ORTOPNEA, DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA, DOLOR PRECORDIAL O EQUIVALENTES ANGINOSOS,
NIEGA SÍNTOMAS RESPIRATORIOS, NO SANGRADO, NO EQUIMOSIS, NIEGA OTROS.
-EXAMEN FÍSICO:
*SIGNOS VITALES: TA: 113/73 MMHG FC: 78 LAT/MIN FR: 19 RESP/MIN SPO2 95% AL AIRE AMBIENTE
*PESO: 60 TALLA: 175 CMS
*VÍA AÉREA: AO > 4 CM MALLAMPATI 3, DTM > 7 CM, DEM > 12.5 CM, DENTADURA NATURAL EN BUEN ESTADO, NO LIMITACIÓN A LA
FLEXO-EXTENSIÓN CERVICAL. TEST DE MORDIDA CLASE I
BUEN ESTADO GENERAL, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS ROSADAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS,
SIN INGURGITACIÓN YUGULAR. TÓRAX EXPANSIBLE, SIMÉTRICO, RSRS CONSERVADOS SIN AGREGADOS, RSCS RÍTMICOS SIN SOPLOS,.
ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO, NO MEGALIAS. EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, SIN EDEMA, LLENADO < 2 SEG, NO SIGNOS DE TVP. SIN
DÉFICIT NEUROLÓGICO APARENTE.
-PARACLÍNICOS:
16/07/19
COLANGIORESONANCIA
PANCREATITIS NECROSANTE CON COMPROMISO MAYOR AL 50% Y CON COLECCIÓN NECRÓTICA AGUDA DEL CUERPO, CON PROBABLE
COMPROMISODEL CONDUCTO PANCREÁTICO PRINCIPAL. NO SE DEFINE COLELITIASIS NI COLEDOCOLITIASIS
PARACLINICOS
12/07/19
BT 1 BD 0.26 BI 0.74 ALT 62 AST 33 FA 75
TP 13.58 TTP 25.7 INR 1.31
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 121 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Na 133 K 3.8 Cl 98 Ca 8.06 Cr 0.9 BUN 16.77
15/07/19
PCR 147
16/07/19
ALBÚMINA 3.2
18/07/19
BT 0.64 BD 0.18 BI 0.46 ALT 39 AST 49.1
Na 134 K 3.8 Cl 100 Cr 0.94 BUN 5.6
-MANEJO FARMACOLÓGICO ACTUAL

-CONCEPTO
PACIENTE ASA I QUIEN REQUIERE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE RIESGO JOHNS HOPKINS 1, NCEPOD 2, EN EL MOMENTO CON
ESTABILIDAD CARDIOVASCULAR, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, CAPACIDAD FUNCIONAL MAYOR DE 4 METS, ÍNDICE DE LEE CON PUNTAJE
DE 0 (CLASE 1, RIESGO DEL 0.4% DE EVENTO CARDÍACO MAYOR), SIN PREDICTORES DE VÍA AÉREA DIFÍCIL, SE CONSIDERA POR PARTE
DE ANESTESIA:
- AUTORIZAR PROCEDIMIENTO
- AYUNO DE 8 HORAS PARA COMIDAS COMPLETAS Y LÁCTEOS, 6 HORAS PARA COMIDAS LIVIANAS Y 2 HORAS PARA LÍQUIDOS CLAROS
- SE EXPLICAN RIESGOS Y POSIBLES COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA, SE ACLARAN DUDAS, DICE ENTENDER Y ACEPTAR Y EN
CONSTANCIA FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO.
- SE DEJA CONSENTIMIENTO INFORMADO EN CARPETA CORRESPONDIENTE EN GASTROENTEROLOGÍA. FECHA Y HORA DE
APLICACION:18/07/2019 16:24:23 REALIZADO POR : PEDRO JOSE HERRERA GOMEZ
PEDRO JOSE HERRERA GOMEZ

Reg. 19309722
ANESTESIOLOGIA

900578105 - 0 RHsClxFo
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

JAVIER HUMBERTO RIVEROS VEGA

Reg. 80033491
GASTROENTEROLOGIA Y ENDOSCOPIA DIGE

EVOLUCIÓN MÉDICO
-NOMBRE: RAUL QUINTERO SARMIENTO

-EDAD: 55 AÑOS
-DOCUMENTO: 79402812
-PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO: ECOENDOSCOPIA DIGESTIVA
-DIAGNÓSTICOS: 1. PANCREATITIS AGUDA MODERADA DE ORIGEN A ESTABLECER MARSHALL 2, APACHE II 8, BALTAZAR C

2. COLECCIÓN NECRÓTICA AGUDA 50CC (16/07/19)
a. FÍSTULA PANCREÁTICA?
- PATOLÓGICOS: Niega.
- FARMACOLÓGICOS: Niega
- QUIRÚRGICOS: Corrección de pterigion 09/07/2019
-ANESTÉSICOS: NIEGA ANTECEDENTE FAMILIAR DE HIPERTERMIA MALIGNA
- HOSPITALIZACIONES: NIEGA
- ALERGIAS: NIEGA
- TÓXICOS: NIEGA
-REVISIÓN POR SISTEMAS

CLASE FUNCIONAL (ESCALA DASI): 58.9 = 9.89 METS
NIEGA PALPITACIÓN, SÍNCOPE, DISNEA, ORTOPNEA, DISNEA PAROXÍSTICA NOCTURNA, DOLOR PRECORDIAL O EQUIVALENTES ANGINOSOS,
NIEGA SÍNTOMAS RESPIRATORIOS, NO SANGRADO, NO EQUIMOSIS, NIEGA OTROS.
-EXAMEN FÍSICO:
*SIGNOS VITALES: TA: 113/73 MMHG FC: 78 LAT/MIN FR: 19 RESP/MIN SPO2 95% AL AIRE AMBIENTE
*PESO: 60 TALLA: 175 CMS
*VÍA AÉREA: AO > 4 CM MALLAMPATI 3, DTM > 7 CM, DEM > 12.5 CM, DENTADURA NATURAL EN BUEN ESTADO, NO LIMITACIÓN A LA
FLEXO-EXTENSIÓN CERVICAL. TEST DE MORDIDA CLASE I
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

BUEN ESTADO GENERAL, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS ROSADAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA, CUELLO SIN MASAS NI ADENOMEGALIAS,
SIN INGURGITACIÓN YUGULAR. TÓRAX EXPANSIBLE, SIMÉTRICO, RSRS CONSERVADOS SIN AGREGADOS, RSCS RÍTMICOS SIN SOPLOS,.
ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO, NO MEGALIAS. EXTREMIDADES EUTRÓFICAS, SIN EDEMA, LLENADO < 2 SEG, NO SIGNOS DE TVP. SIN
DÉFICIT NEUROLÓGICO APARENTE.
-PARACLÍNICOS:
16/07/19
COLANGIORESONANCIA
PANCREATITIS NECROSANTE CON COMPROMISO MAYOR AL 50% Y CON COLECCIÓN NECRÓTICA AGUDA DEL CUERPO, CON PROBABLE
COMPROMISODEL CONDUCTO PANCREÁTICO PRINCIPAL. NO SE DEFINE COLELITIASIS NI COLEDOCOLITIASIS
PARACLINICOS
12/07/19
BT 1 BD 0.26 BI 0.74 ALT 62 AST 33 FA 75
TP 13.58 TTP 25.7 INR 1.31
Na 133 K 3.8 Cl 98 Ca 8.06 Cr 0.9 BUN 16.77
15/07/19
PCR 147
16/07/19
ALBÚMINA 3.2
18/07/19
BT 0.64 BD 0.18 BI 0.46 ALT 39 AST 49.1
Na 134 K 3.8 Cl 100 Cr 0.94 BUN 5.6
-MANEJO FARMACOLÓGICO ACTUAL

-CONCEPTO
PACIENTE ASA I QUIEN REQUIERE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE RIESGO JOHNS HOPKINS 1, NCEPOD 2, EN EL MOMENTO CON
900578105 - 0 RHsClxFo
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

ESTABILIDAD CARDIOVASCULAR, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, CAPACIDAD FUNCIONAL MAYOR DE 4 METS, ÍNDICE DE LEE CON PUNTAJE
DE 0 (CLASE 1, RIESGO DEL 0.4% DE EVENTO CARDÍACO MAYOR), SIN PREDICTORES DE VÍA AÉREA DIFÍCIL, SE CONSIDERA POR PARTE
DE ANESTESIA:
- AUTORIZAR PROCEDIMIENTO
- AYUNO DE 8 HORAS PARA COMIDAS COMPLETAS Y LÁCTEOS, 6 HORAS PARA COMIDAS LIVIANAS Y 2 HORAS PARA LÍQUIDOS CLAROS
- SE EXPLICAN RIESGOS Y POSIBLES COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA, SE ACLARAN DUDAS, DICE ENTENDER Y ACEPTAR Y EN
CONSTANCIA FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO.
- SE DEJA CONSENTIMIENTO INFORMADO EN CARPETA CORRESPONDIENTE EN GASTROENTEROLOGÍA
Evolución realizada por: PEDRO JOSE HERRERA GOMEZ-Fecha: 18/07/19 16:24:08
PEDRO JOSE HERRERA GOMEZ

Reg. 19309722
ANESTESIOLOGIA
NOTAS ENFERMERIA
DE ENFERMERÍA.
INFILTRACIÓN.
SE CANALIZA SUJETO DE CUIDADO PARA TAC CONTRASTADO EN MIEMBRO SUPEIROR DERECHO CON CAETTER CORTO N° 18, SE INSTALA
EXTENSION DE ANESTESIA, SE VERIFICA PERMEABILIDAD Y SE FIJA CON TEGADEM DE 6.5 X 7 CM

Reg. 1049392794
ENFERMERIA

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 125 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


NOTAS ENFERMERIA

Reg. 1049392794
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
PERSONA Y ESPACIO CON DIGNOSTICOS ANOTADOS CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PASANDO SOLSUCION
SALINA A100 CC CANALIZADO CON YELCO 20 DEL 15-07-19 POR BOMBA DE INFUSION EQUIMOSIS MIEMBROS SUPERIORES ELIMINANDO
ESPONTANEO EN BAÑO RESTO DE PIEL INTEGRA CAMA BARANDAS ELEVADAS TIMBRE ALA MANO FUNCIONAL SIN FAMILIAR

Reg. 79635813

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 126 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

NOTAS ENFERMERIA
20+30 CONTROL DE SIGNOS VITALES SE REGISTRAN PENDIENTE TAC DE ABDOMEN CONTRASTADO Y ECO ENDOSCOPIA

Reg. 79635813

Reg. 79635813

NOTAS ENFERMERIA
22+30 SE HACE RONDA DE ENFRMERIA PACIENTE ESTABLE DUERME SIN NOVEDAD


Reg. 79635813

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 127 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

FORMULA MÉDICA
40 mg iv cada día
20 mg iv c8h
10 mg iv c8h
40 mg sc día
E X 500ML 0.9% 500ML
1,00 1,00 LITROS X MINUTO OXIGENO CONTINUO CATETER O CANULA NASAL CANULA NASAL 24 Horas SIN CAMBIOS
SAL
WILSON PERTUZ MANOTAS

Reg. 1140820982
MEDICINA GENERAL

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 128 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


NOTAS ENFERMERIA
24+00 PACIENTE BIEN SIN COMPLICACIONES DURANTE EL TURNO


Reg. 79635813
NOTAS ENFERMERIA
03+30 DESCANSA SIN NOVEDAD BUEN PARON DEL SUEÑO
05+30 CONTROL DE SIGNOS VITALES SE REGISTRAN


Reg. 79635813

NOTAS ENFERMERIA
PERSONA Y ESPACIO CON DIGNOSTICOS ANOTADOS CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PASANDO SOLSUCION

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 129 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

SALINA A100 CC CANALIZADO CON YELCO 20 DEL 15-07-19 POR BOMBA DE INFUSION Y EXTENSION DE ANESTESIA EN MIEMBRO SUPERIOR
DERECHO CANALIZADO CON YELCO 18 DEL 19-07-19 EQUIMOSIS MIEMBROS SUPERIORES ELIMINANDO ESPONTANEO EN BAÑO RESTO DE PIEL
INTEGRA CAMA BARANDAS ELEVADAS TIMBRE ALA MANO FUNCIONAL SIN FAMILIAR IGUAL MANEJO MEDICO

Reg. 79635813

4 [GLUCOMETRIA] GLUCOSA SEMIAUTOMATIZADA Realizado
Resultados:
79 MG/DL
Realizado Por: MSANCHEZL MARIA FERNANDA SANCHEZ LEAL

Resultados:
88 MG/DL.
Realizado Por: CDSILVAT CRISTHIAN DAVID SILVA TORRES

Resultados:
97 MG/DL

Resultados:
80 MG/DL

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 130 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

SANDRA LILIANA CABEZAS MARTINEZ

Reg. 1032436744
MEDICINA GENERAL

EVOLUCIÓN MÉDICO
CIRUJANO DR. RODRIGUEZ
RESIDENTE DR. DANIEL ESPINEL
INTERNO ANDRES CANO
RAUL SARMIENTO
79402812

1.2 MICROLITIASIS
SUBJETIVO
OBJETIVO
PARACLINICOS
SIN NUEVOS PARA EL DIA DE HOY
ANALISIS
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 131 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

PACIENTE MASCULINO DE 55 AÑOS CON DIAGNOSITCO DE PANCREATITIS AGUDA MODERADAMETE SEVERA DE ETIOLOGIA A ESTABLECER CON
NECROSIS DEL CUERPO MAYOR AL 50% ECOGRAFÍA ABDOMINAL CON BARRO BILIAR, ADICIONALMENTE CON SOSPECHA DE FISTULA
PANCREATICA POR LO CUAL SERA LLEVADO A ECOENDOSCOPIA POR PARTE DE GASTROENTEROLOGIA EL DIA LUNES. ACTUALMENTE PACIENTE
HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, SIN SIRS NI SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, TOLERANDO VÍA ORAL, NO SINTOMAS
GASTROINTESTINALES, AFEBRIL. PENDIENTE TAMBIEN TC DE ABDOMEN DE CONTROL PARA EVALUAR CARACTERISTICAS DE COLECCION
PACREATICA Y DEFINIR SI SE ENCUENTRA CON PROCESO INFECCIOSO ACTIVO. POR EL MOMENTO CONTINÚA IGUAL MANEJO MEDICO. SE
EXPLICA CONDUCTA A PACIETE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN
P//TAC DE ABDOMEN TOTAL Y ECOENDOSCOPIA EL LUNES
P//OFTALMOLOGIA
Evolución realizada por: MARIO RAMON RODRIGUEZ LOPEZ-Fecha: 19/07/19 11:19:55
MARIO RAMON RODRIGUEZ LOPEZ

Reg. 9527311
CIRUGIA GENERAL
NOTAS ENFERMERIA
07+00 RECIBO UEJT DE CUIDADOA EN EN EL SERVICIO DESPIERTO TRANQUILO ALERTA AFEBRIL PALIDEZ FACIAL EN SUS TRES
ESFERAS EN TIEMPO PERSONA Y ESPACIO CON DIGNOSTICOS ANOTADOS CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO
PASANDO SOLSUCION SALINA A100 CC CANALIZADO CON YELCO 20 DEL 15-07-19 POR BOMBA DE INFUSION Y EXTENSION DE ANESTESIA EN
MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CANALIZADO CON YELCO 18 DEL 19-07-19 EQUIMOSIS MIEMBROS SUPERIORES ELIMINANDO ESPONTANEO EN
BAÑO RESTO DE PIEL INTEGRA CAMA BARANDAS ELEVADAS TIMBRE ALA MANO FUNCIONAL SIN FAMILIAR IGUAL MANEJO MEDICO
8+00 SE CONTROLAN SIGNS VITALES

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Pag: 132 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

10+00SE REAZIA BAÑO GEERL EN DUCHA Y ARREGLO DE UNIDAD
11+0PENDITE LLAMADO PARA TMA D SU TAC ABDOMINA

Reg. 52464254

NOTAS ENFERMERIA
10am se verifican los 10 correctos se administra una ampolla de

Reg. 52094774
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
10am se verifican los 10 corrrectos se administra una ampolla de HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 20 MG/ML SOLUCION
INYECTABLE X 1 ML via endovenosa y se administra una ampolla de METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 10 MG/2 ML
SOLUCION INYECTABLE via endovenosa .

Reg. 52094774
ENFERMERIA

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 133 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


NOTAS ENFERMERIA
12+30 SUEJT DE CUIDADO INCIA PREPARACION PARA LA REALZIACION DE LA TOMA DE SU TAC
QUED SUEJT DE CUIDADOA EN EN EL SERVICIO DESPIERTO TRANQUILO ALERTA AFEBRIL PALIDEZ FACIAL EN SUS TRES ESFERAS EN
TIEMPO PERSONA Y ESPACIO CON DIGNOSTICOS ANOTADOS CON LIQUIDOS ENDOVENOSOS EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PASANDO
SOLSUCION SALINA A100 CC CANALIZADO CON YELCO 20 DEL 15-07-19 POR BOMBA DE INFUSION Y EXTENSION DE ANESTESIA EN MIEMBRO
SUPERIOR DERECHO CANALIZADO CON YELCO 18 DEL 19-07-19 EQUIMOSIS MIEMBROS SUPERIORES ELIMINANDO ESPONTANEO EN BAÑO RESTO
DE PIEL INTEGRA CAMA BARANDAS ELEVADAS TIMBRE ALA MANO FUNCIONAL SIN FAMILIAR IGUAL MANEJO MEDICO PENDITE TOMA DE TAC
DE ABDOMEN

Reg. 52094774
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
SUPERIOR DERECHO, CATETER CORTO N° 18 FECHA DE INSERCION 18/07/19 CATÉTER SIN SIGNOS DE INFECCIÓN NI INFILTRACIÓNNO, CON
EXTENSION DE ANESTSIA, EDEMA, NO REFIERE DOLOR EN EL MOMENTO, ELIMINA ESPONTANEO, DEAMBULA POR SUS PROPIOS MEDIOS, SE
REITERA EL USO EL TIMBRE DE LLAMADO AL PERSONAL DE ENFERMERÍA, SE INDICA AL FAMILIAR LA IMPORTANCIA DEL ACOMPAÑANTE
PERMANENTE POR EL RIESGO DE CAÍDA.
DE ENFERMERÍA.

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 134 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 1049392794
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
Ingresa usuario a servicio de imágenes diagnósticas, para toma de tac abdomen contrastado, se llena consentimiento
informado, se explica el estudio, se verifica preparación, se posiciona paciente, se realiza examen por parte de
Tecnólogo de turno, se culmina estudio sin ninguna complicación, usuario sale del servicio en compañía de camillero.
Nota realizada por: DIEGO ANDRES ARGUELLO CLAVIJO Fecha: 19/07/19 16:53:13
DIEGO ANDRES ARGUELLO CLAVIJO

Reg. 1018429198
NOTAS ENFERMERIA
16+00 SE PASA RONDA DE ENFERMERÍA, SE REALIZA CAMBIO DE VENOPUNCION POR INFITRACION EN AMBAS VENOPUNCIONES, SE CANALIZA
EN MIMEBRO UPERIORR IZQUIERDO CON CATETER CORTO N° 20, SE INTALA SSN PASANDO POR BURETROL Y EQUIPO BAXTER SE VERIFICA
PERMEABILIDAD Y SE FIJA CON TEGADERM DE 6.5 X 7 CM
CATÉTER SIN SIGNOS DE INFECCIÓN NI INFILTRACIÓN, PASANDO SSN 0.9% A 100 CC/H, EDEMA, NO REFIERE DOLOR EN EL MOMENTO,
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 135 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 1049392794
ENFERMERIA
NOTAS ENFERMERIA
19+00 recibo sujeto del cuidado en el servicio de hospitalizacion tercer piso,en cama con barandas de seguridad
elevadas,con dignosticos medicos anotados por historia clinica.consciente,alerta y orientado en tiempo persona y
espacio,sin requerimiento de oxigeno complementario ,con acceso venoso periferico en miembro superior izquierdo con
cateter numero 20 con fecha de insercion del 19-07-19 por el cual se encuentra pasando solucion salina a 100cc
hora,eliminando espontaneo,miembros inferiores normales.tiene pendiente tomar ecoendoscopia.se brinda educacion sobre la
importancia de mantener las barandas de seguridad elevadas y el llamado al personal de enfermeria ante cualquier
necesidad.
21+00 se realiza control y registro de singos vitales se informa a enfermera de turno,arreglo a la unidad.
Nota realizada por: CRISTHIAN DAVID SILVA TORRES Fecha: 19/07/19 21:21:29
CRISTHIAN DAVID SILVA TORRES

Reg. 1073688768

FORMULA MÉDICA
1,00 40,00 MILIGRAMOS OMEPRAZOL VIAL X 40MG POLVO LIOFILIZADO INTRAVENOSO 24 Horas SIN CAMBIOS
40 mg iv cada día

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 136 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 1019014757
MEDICINA GENERAL

FORMULA MÉDICA
40 mg iv cada día
20 mg iv c8h
10 mg iv c8h
40 mg sc día
E X 500ML 0.9% 500ML

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 137 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

SAL

Reg. 1019014757
MEDICINA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
Se administra 1 gota de gentamicina, ojo izquierdo
Nota realizada por: MERYHELEN CASTRO RINCON Fecha: 20/07/19 00:28:42
MERYHELEN CASTRO RINCON

Reg. 53.114.446
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
23+00 sujeto del cuidado en la unidad en cama con barandas de seguridad elevadas sin cambios a mencionar con buen patron
respiratorio ,se brinda comodidad.
01+00 continua sujeto del cuidado en la unidad estable sin cambios a registrar a la espera de nuevas ordenes medicas.

Reg. 1073688768

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 138 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

NOTAS ENFERMERIA
03+00 se pasa ronda de enfermeria se brindan cuidados basicos continua sin cambios a mencionar.
05+00 se realiza control y registro de singos vitales se informa a enfermero de turno,arreglo a la unidad.

Reg. 1073688768

EVOLUCIÓN MÉDICO
FOLIO PARA SOLICITAR VALORACION MEDICINA INTERNA
Evolución realizada por: DIEGO ALEXANDER CARDONA BOTERO-Fecha: 20/07/19 06:09:11
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR:MEDICINA INTERNA Fecha de Orden: 20/07/2019 Ordenada
OBSERVACIONES
RESULTADOS :
DIEGO ALEXANDER CARDONA BOTERO

Reg. 1094895783
CIRUGIA GENERAL
NOTAS ENFERMERIA
06+00 Se realiza control y registro de glucometria la cual arroja 88 mg/dl se utiliza una tira y una lanceta de

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

glucometria se informa a enfermero de turno.
07+00 entrego sujeto del cuidado consciente,alerta y orientado en tiempo persona y espacio,sin requerimiento de oxigeno
complementario ,con acceso venoso periferico en miembro superior izquierdo con cateter numero 20 con fecha de insercion
del 19-07-19 por el cual se encuentra pasando solucion salina a 100cc hora,eliminando espontaneo,miembros inferiores
normales.

Reg. 1073688768

FORMULA MÉDICA
PAOLA ANDREA CORDOBA TRUJILLO

Reg. 1113620303
MEDICINA GENERAL
NOTAS ENFERMERIA
CATÉTER SIN SIGNOS DE INFECCIÓN NI INFILTRACIÓN, PASANDO SSN 0.9% A 100 CC/H, EDEMA, NO REFIERE DOLOR EN EL MOMENTO,
ELIMINA ESPONTANEO, DEAMBULA POR SUS PROPIOS MEDIOS, SE REITERA EL USO EL TIMBRE DE LLAMADO AL PERSONAL DE ENFERMERÍA,
SE INDICA AL FAMILIAR LA IMPORTANCIA DEL ACOMPAÑANTE PERMANENTE POR EL RIESGO DE CAÍDA.
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

09+00 ACEPTA Y TOLERA DIETA SEGÚN ORDEN MEDICA.
10+00 SE ASISTE AL BAÑO EN DUCHA, SE REALIZA ARREGLO PERSONAL Y ARREGLO DE SU UNIDAD.
11+00 SE PASA RONDA DE ENFERMERÍA SUJETO DE CUIDADO TRANQUILA ESTABLE, DEAMBULA POR EL SERVICIO, SIN CAMBIOS EN EL
MOMENTO, CONTINUA BAJO OBSERVACIÓN DE ENFERMERÍA.
12+00 SE VERIFICA PERMEABILIDAD DE ACCESO VENOSO SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI INFILTRACIÓN, CONTINUA BAJO OBSERVACIÓN DE
ENFERMERÍA.

Reg. 1049392794
ENFERMERIA

EVOLUCIÓN MÉDICO
REVISTA 7+30
CIRUJANO DR. GUARDO
RESIDENTE DR. D.LEON
INTERNO NARANJO

1.2 MICROLITIASIS
SUBJETIVO

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

OBJETIVO
PA 100/63 FC 76 FR 18, TEMP 36.6 SAT. 94% AL AMBIENTE
PARACLINICOS
19/07/19 TAC ABDOMINAL: En el cuerpo del páncreas se identifica colección heterogénea predominantemente hipodensa, con
septos en su interior y realce de sus paredes. La colección compromete aproximadamente el 50% del parénquima, no se
identifica gas en su interior; sus dimensiones con un espesor 78x42x82mm (LxAPxT) para un volumen de 143 cm sup3;.
Aumento en el espesor de las porciones restantes del parénquima pancreático así como expresión de la grasa
peripancreática. No hay dilatación de las porciones visualizadas del conducto pancreático principal en la cabeza y cola
del páncreas.Hígado de forma, tamaño, contornos y coeficientes de atenuación normales. No se identifican lesiones
focales ni difusas. El medio de contraste opacifica adecuadamente la porta y sus ramas, sin defectos de llenado.
Vesícula biliar de paredes delgadas, no se identifican riñones calcificados interior. Vía biliar intra y extrahepática
de calibre normal.El bazo, las glándulas suprarrenales de con aspecto tomográfico usual.Riñones de tamaño, forma y
contornos normales. Con adecuada diferenciación corticomedular. No hay dilatación de los sistemas colectores
bilaterales.
Grandes vasos de curso y calibre normal.
No se identifican adenomegalias.Cámara gástrica distendida sin lesiones endoluminales. El medio de contraste transita
adecuadaMente por las asas delgadas y gruesas sin identificarse sin anormalidades para mencionar.Vejiga distendida, de
paredes delgadas, no se identifican lesiones intraluminales en su interior. Próstata de tamaño y densidad normal para la
edad.
Pequeña hernia umbilical de contenido graso con diámetro de 8 mm, sin signos de complicacióN.Columna vertebral cambios
espondilósicos y osteocondrosis. Lo visualizado de bases pulmonares, derrame pleural con disposición laminar bilateral
de predominio izquierdo así como asociado a atelectasias subsegmentarias bibasales. Calcificación de la arteria
coronaria descendente anterior.
Conclusión:
Pancreatitis necrosante que compromete el 50% del parénquima con colección necrótica aguda de 143cc sin signos de
sobreinfección.
Derrame pleural bilateral con disposición laminar.
ANALISIS
PACIENTE MASCULINO DE 55 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS AGUDA MODERADAMETE SEVERA DE ETIOLOGIA A ESTABLECER CON
NECROSIS DEL CUERPO MAYOR AL 50%, CON ECOGRAFÍA ABDOMINAL EXTRAINSTITUCIONAL CON BARRO BILIAR, SIN COLECISTITIS NI
COLEDOCOLITIASIS POR COLANGIORESONANCIA, EN SOSPECHA DE DE FISTULA PANCREATICA POR HALLAZGO DE COLECCION
PERIPANCREATICA, POR LO CUAL SERA LLEVADO A ECOENDOSCOPIA POR GASTROENTEROLOGIA, CON TAC DE CONTROL QUE REPORTA AUMENTO
DE TAMAÑO DE COLECCION DE 143CC SIN SIGNOS DE SOBREINFECCION SIN NECESIDAD DE ANTIBIOTICOTERAPIA, ACTUALMENTE PACIENTE
SIN DOLOR, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE, SIN SIRS, TOLERANDO ADECUADAMENTE VÍA ORAL, NO SINTOMAS GASTROINTESTINALES,
AFEBRIL. POR EL MOMENTO CONTINÚA IGUAL MANEJO MEDICO EN ESPERA DE REALIZACION DE ECOENDOSCOPIA. NO TIENE INDICACIÓN DE
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

MANEJO QUIRURGICO DE URGENCIA. SE EXPLICA CONDUCTA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN
SOLUCIÓN SALINA 0.9% 100 CC HORA IV
BUTIL BROMURIO DE HIOSCINA 20 MG IV CADA 8 HORAS
P//ECOENDOSCOPIA EL LUNES
P//OFTALMOLOGIA, VAL MEDICINA INTERNA
Evolución realizada por: JUAN ANTONIO GUARDO SUAREZ-Fecha: 20/07/19 12:03:36
FORMULA MÉDICA
40 mg iv cada día
JUAN ANTONIO GUARDO SUAREZ

Reg. 99388/2003
CIRUGIA GENERAL

EVOLUCIÓN MÉDICO
SE CANCELA LIQUIDOS ENDOVENOSOS.
Evolución realizada por: ANGELA PATRICIA MONTEALEGRE SANTA-Fecha: 20/07/19 12:41:56
FORMULA MÉDICA
5,00 100,00 MILILITROS CLORURO DE SODIO 0.9% SOLUCION INYECTABL INTRAVENOSO 1 Hora SUSPENDIDO
E X 500ML 0.9% 500ML

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

ANGELA PATRICIA MONTEALEGRE SANTA

Reg. 53121432
MEDICINA GENERAL
NOTAS ENFERMERIA
13+00 SUJETO DE CUIDADO ACEPTA Y TOLERA DIETA SEGÚN ORDEN MEDICA.
14+00 SE CONTROLAN Y SE REGISTRAN SIGNOS VITALES ENCONTRÁNDOSE EN LOS PARÁMETROS NORMALES, SE INFORMA A JEFE DE TURNO,
CONTINUA BAJO OBSERVACIÓN DE ENFERMERÍA.
DE ENFERMERÍA.
INFILTRACIÓN.
CATÉTER SIN SIGNOS DE INFECCIÓN NI INFILTRACIÓN, CON TAPON HEPARINIZADO, EDEMA, NO REFIERE DOLOR EN EL MOMENTO, ELIMINA
ESPONTANEO, DEAMBULA POR SUS PROPIOS MEDIOS

Reg. 1049392794
ENFERMERIA

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


NOTAS ENFERMERIA
PERSONA Y ESPACIO CON DIGNOSTICOS ANOTADOS CON CATETER VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CANALIZADO CON YELCO 20 DEL
19-07-19 EQUIMOSIS MIEMBROS SUPERIORES ELIMINANDO ESPONTANEO EN BAÑO RESTO DE PIEL INTEGRA CAMA BARANDAS ELEVADAS
TIMBRE ALA MANO FUNCIONAL SIN FAMILIAR

Reg. 79635813

NOTAS ENFERMERIA
20+30 CONTROL DE SIGNOS VITALES SE REGISTRAN PENDIENTE TOMAR ECOENDOSCOPIA EL LUNES VALORACION POR MEDICINA INTERNA

Reg. 79635813

Reg. 79635813

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


NOTAS ENFERMERIA


Reg. 79635813

NOTAS ENFERMERIA
24+00 PACIENTE SIN COMPLICACIONES DURANTE EL TURNO


Reg. 79635813
NOTAS ENFERMERIA

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14



Reg. 79635813

FORMULA MÉDICA
40 mg iv cada día
20 mg iv c8h
10 mg iv c8h
40 mg sc día

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

SAL
LUIS GIOVANNI MONCALEANO BERMUDEZ

Reg. 79960205
MEDICINA INTERNA

NOTAS ENFERMERIA
PERSONA Y ESPACIO CON DIGNOSTICOS ANOTADOS CON CATETER VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CANALIZADO CON YELCO 20 DEL
19-07-19 EQUIMOSIS MIEMBROS SUPERIORES ELIMINANDO ESPONTANEO EN BAÑO RESTO DE PIEL INTEGRA CAMA BARANDAS ELEVADAS TIMBRE
ALA MANO FUNCIONAL SIN FAMILIAR IGUAL MANEJO MEDICO

Reg. 79635813

NOTAS ENFERMERIA
RECIBO PACIENTE EN EL SERVICIO DESPIERTO TRANQUILO ALERTA AFEBRIL PALIDEZ FACIAL EN SUS TRES ESFERAS EN TIEMPO PERSONA Y
ESPACIO CON DIGNOSTICOS ANOTADOS CON CATETER VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO CANALIZADO CON YELCO 20 DEL 19-07-19
EQUIMOSIS MIEMBROS SUPERIORES ELIMINANDO ESPONTANEO EN BAÑO RESTO DE PIEL INTEGRA CAMA BARANDAS ELEVADAS TIMBRE ALA MANO
FUNCIONAL SIN FAMILIAR
8+00 SE CONTROLAN SIGOS VITALES


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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14


Reg. 52464254

EVOLUCIÓN MÉDICO
CC 79402812
55 años
Teléfono: 3178190076
Procedente: Bogotá
EPS: Sanitas
Motivo de ingreso:
Remitido de FSFB con impresión diagnóstica de pancreatitis aguda.
Enfermedad actual:
Paciente quien ingresa por urgencias a FSFB por cuadro de dolor epigástrico tipo cólico de intensidad 10/10 no
irradiado, de media hora de evolución asociado a un episodio de vómito con contenido que refiere como “baba” sin otra
sintomatología asociada, toman paraclínicos que evidencian leucocitosis con neutrofilia leve, gases arteriales con
normoxemia espontánea, normoventilado, sin trastorno ácido base, con discreta hiperlactatemia, sin trastorno de la
oxigenación, función renal normal, lipasa francamente elevada por lo cual consideran cuadro de pancreatitis aguda
moderadamente severa, toman tomografía contrastada abdominal dada ecografía con dificultades dada interposición de gas,
en imagen se reporta pancreatitis aguda sin colecciones ni signos de necrosis, con vía biliar de calibre normal sin
cálculos en su interior. Inician manejo con reanimación hídrica con 2.500 mL de cristaloides, morfina, ondansetrón y
hioscina con resolución parcial de los síntomas y remiten a HUNC por trámite administrativo. Durante estancia
hospitalaria, colangioRNM evidencia colección a nivel pancreático de aprox. 50 cc; TAC de abdomen contrastado del
18/07/2019 institucional evidencia colección de 149 cc sin signos focales inflamatorios; en manejo por cirugía general;
concepto de gastroenterología por probable fístula pancreática por lo que tiene pendiente EVDA el día de mañana.
Solicitan valoración por nuestro servicio.

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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

Antecedentes:
Patológicos: Niega.
Quirúrgicos: Corrección de pterigion 09/07/2019
Traumáticos: Niega
Farmacológicos: Niega
Toxicológicos: Niega
Alérgicos: Niega
Dolor epigástrico de intensidad 4/10 tipo cólico, no irradiado, niega sensación de hipertermia, niega escalofríos, niega
náuseas, refiere sensación de sed, niega apetito, diuresis positiva de características usuales, deposición positiva de
características usuales sin síntomas asociados.
Examen físico:
PA 98/60 FC 79 FR 17 SaO2 97% a 0.21 T: 36.4°C
simétricas, con llenado capilar menor a dos segundos. No focalización neurológica
CRNM:
12/07/19

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

BT 1 BD 0.26 BI 0.74 ALT 62 AST 33 FA 75
TP 13.58 TTP 25.7 INR 1.31
Na 133 K 3.8 Cl 98 Ca 8.06 Cr 0.9 BUN 16.77
PCR 147
15/07/19
16/07/19
ALBÚMINA 3.2
18/07/19
BT 0.64 BD 0.18 BI 0.46 ALT 39 AST 49.1
Na 134 K 3.8 Cl 100 Cr 0.94 BUN 5.6
DIAGNÓSTICOS:

1.1 COLECCIÓN NECRÓTICA EN FORMACIÓN 149CC (18/07/19)
1.2 MICROLITIASIS
Análisis:
Raúl es un paciente masculino de 55 años sin antecedentes con diagnóstico de pancreatitis aguda necrotizante con
compromiso del 50% del páncreas; colección en crecimiento si embargo sin signos clínicos ni paraclínicos de
sobreinfección asociada; Se encuentra paciente clínicamente estable, sin dificultad respiratoria, con dolor abdominal
controlado, con discreta leucocitosis como único marcador de respuesta inflamatoria sistémica (hace 5 días), en quien se
considera en el momento no requiere inicio de terapia antibiótica, pero continuar estudio de causas secundarias. Se
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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

solicita perfil lipídico, ionograma y reactantes de fase aguda. En espera de realización de EVDA por parte de GE el día
de mañana. Se comenta condición clínica y conducta médica con paciente y familiar quienes refieren entender y aceptar.
Plan:
Seguimiento por Medicina interna
SS Hemograma, función renal, ionograma, trigliceridos
Evolución realizada por: LUIS GIOVANNI MONCALEANO BERMUDEZ-Fecha: 21/07/19 11:34:32
FORMULA MÉDICA
40 mg iv cada día
5,00 0,20 AMPOLLA POTASIO CLORURO 20 MEQ/10 ML SOLUCION IN INTRAVENOSO 1 Hora SUSPENDIDO
Resultados:
Histograma :34
Otros # :0.15
Otros % :1.5
%
x10^6/ 4.5-5.5
x 10^3 5.1-9.7
x 10^3 150-450
1 CALCIO SEMIAUTOMATIZADO Realizado

Resultados:
Calcio :8.64
mg/dL 8.5-10.1

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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

1 CLORO Realizado
Resultados:
Cloro :102
mmol/L 98-107
1 MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS Realizado

Resultados:
Magnesio :2.08
mg/dL 1.8-2.4

Resultados:
Potasio :4.5
mmol/L 3.5-5.1

Resultados:
Sodio en suero :136
mmol/L 136-145
1 TRIGLICERIDOS Realizado
Resultados:
Triglicéridos :99
mg/dL

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

1 PROTEINA C REACTIVA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADO Realizado
Resultados:
Proteína c reactiva manual o semiautomatizado :44
mg/L 0-3
LUIS GIOVANNI MONCALEANO BERMUDEZ

Reg. 79960205
MEDICINA INTERNA

NOTAS ENFERMERIA
10am SE VERIFICAN LOS 10 CORREECTOS SE ADMINISTRA UNA AMPOLLA DE HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 20 MG/ML
SOLUCION INYECTABLE X 1 ML VIA ENDOVENOSA .
10AM SE VERIFICAN LOS 10 CORRECTOS SE ADMINISTRA UNA AMPOLLA DE METOCLOPRAMIDA CLORHIDRATO 10 MG/2 ML
SOLUCION INYECTABLE VIA ENDOVENOSA .

Reg. 52094774
ENFERMERIA
NOTAS ENFERMERIA
10+00 se realza baño general en ducha yarrglo de uidad
12+00 suejto de cuido estable


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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 52464254

NOTAS ENFERMERIA
14+00 se controan signos vitales
16+00 suejt de cuidado deambula por el serivicio


Reg. 52464254

EVOLUCIÓN MÉDICO
CIRUJANO DR. CALDERON
RESIDENTE DR. DANIEL ESPINEL
INTERNO: ANDRES CANO

1. PANCREATITIS AGUDA MODERADAMENTE SEVERA DE ORIGEN A ESTABLECER MARSHALL 2, APACHE II 8, BALTAZAR E
1.1 COLECCION NECROTICA EN FORMACION >50CC (16/07/19)
1.2 MICROLITIASIS

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

SUBJETIVO
PACIENTE REFIERE SENTIRSE EN BUENAS CONDICIONES,TOLERANDO ADECUADAMENTE LA VÍA ORAL, DIURESIS Y DEPOSICION POSITIVA DE
CARACTERISTICAS USUALES, NO REFIERE NÁUSEAS O VOMITO, SIN DOLOR.
OBJETIVO
PA 108/68 FC 72 FR 20, TEMP 36.4 SAT. 94% AL AMBIENTE
PARACLINICOS: SIN NUEVOS PARA EL DIA DE HOY
ANALISIS
PACIENTE MASCULINO DE 55 AÑOS CON DIAGNOSTICO DE PANCREATITIS AGUDA MODERADAMETE SEVERA DE ETIOLOGIA A ESTABLECER CON
NECROSIS DEL CUERPO MAYOR AL 50% EVIDENCIADA EN TOMOGRAFÍA; ADICIONALMENTE CON MICROLITIASIS SIN COLECISTITIS POR
ECOGRAFIA Y COLEDOCOLITIASIS DESCARTADA POR COLANGIORESONANCIA. ACTUALMENTE PACIENTE CON MEJORIA DE SU SINTOMATOLOGIA,
SIN DOLOR, TOLERANDO ADECUADAMENTE LA VÍA ORAL SIN OTROS SINTOMAS ASOCIADOS. AL EXAMEN FISICO HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE,
SIN SIRS NI SIGNOS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA, HIDRATADO Y AFEBRIL. POR HALLAZGO DE COLECCION PERIPANCREATICA SE
SOSPECHA FISTULA PANCREATICA POR LO CUAL SERA LLEVADO A ECOENDOSCOPIA EL DIA DE MAÑANA POR PARTE DE GASTROENTEROLOGIA.
POR EL MOMENTO SE CONTINÚA IGUAL MANEJO MEDICO A LA ESPERA DE RESULTADOS DE LA MISMA. SEGUN EVOLUCIÓN CLÍNICA SE
DEFINIRAN NUEVAS CONDUCTAS. SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN
P//ECOENDOSCOPIA EL LUNES
P//OFTALMOLOGIA, VAL MEDICINA INTERNA
Evolución realizada por: DOUVAN ANDRES CALDERON ZAPATA-Fecha: 21/07/19 17:11:43

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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

DOUVAN ANDRES CALDERON ZAPATA

Reg. 1015400043
CIRUGIA GENERAL
NOTAS ENFERMERIA
18+0 se toma laborpatros ordendos
19+00 queda sujeto de cuiddoa en cama despierto alerta coan acceso venoso pendite toma de ecoendoscopia

Reg. 52464254
NOTAS ENFERMERIA
19+00 Recibo sujeto de cuidado en habitación, en cama, responde al saludo, orientada en día ,fecha y lugar,se realiza
protocolo de saludo y presentación de personal de salud turno, con acceso venoso en MSD,permeable, con tapón venoso para
paso de medicamentos por horario, eliminación espontanea, maneja sus cambios de posición, con riesgo de caída., en
compañía de familiar.

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 52222091

FORMULA MÉDICA
40 mg iv cada día
20 mg iv c8h
10 mg iv c8h
40 mg sc día
SAL

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Pag: 158 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

JAIME ARTURO HERNANDEZ RUIZ

Reg. 72158052
MEDICINA INTERNA
NOTAS ENFERMERIA

Reg. 52222091
NOTAS ENFERMERIA
07:00 Recibo sujeto de cuidado en habitación, en cama, responde al saludo,se realiza protocolo de saludo y presentación
de personal de salud turno, con acceso venoso en MSD,permeable, con tapón venoso para paso de medicamentos por horario,
eliminación espontanea, maneja sus cambios de posición, con riesgo de caída.pendiente toma de ecoendoscopia.
08:00 se realiza control y registro de signos vitales, arreglo de la unidad se realiza cambio de tendidos.
Nota realizada por: JULIE PAOLINE SUAREZ BORDA Fecha: 22/07/19 08:43:32
JULIE PAOLINE SUAREZ BORDA

Reg. 53097485

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


NOTAS ENFERMERIA
10:00 se pasa ronda de enfermeria se observa paciente hemodinamicamente estable.

Reg. 53097485

EVOLUCIÓN MÉDICO
***NOTA EVOLUCIÓN CIRUGIA GENERAL 22/07/19***
CIRUJANO DR. ZAPATA
RESIDENTE DR. LEON
RAUL QUINTERO
79402812
PACIENTE MASCULINO DE 55 AÑOS CON DIAGNOSTICOS DE

1.2 MICROLITIASIS
SUBJETIVO
TOLERA VÍA ORAL, NO FIEBRE, NO SITNOMAS GASTROINTESTINALES, NO EMESIS
OBJETIVO
PA 112/76 FC 72 FR 18 SATO2 97% FIO2 0.21 TEMP 36.4
CABEZA ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA
CUELLO SIN ADENOMEGALIAS, TRÁQUEA CENTRAL, NO INGURGITACION YUGULAR

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

TÓRAX RUIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR CONSERVADO SIN AGREGADOS
ABDOMEN SIN IRRITACION PERITONEAL, RUIDOS PERISTALTICOS PRESENTES, NO DOLOR
EXTREMIDADES SIN EDEMA LLENADO CAPILAR DE 2 SEGUNDOS
NEUROLOGICO SIN DEFICIT MOTORO O SENSITIVO APARENTE
PARACLINICOS
21/07/19
LEU 9790 NEU 7350 LIN 1680 HB 13.8 VCM 88 HCM 28 HTO 42 PLA 487
Na 136 K 4.5Cl 102 Mg 2.08 Ca 8.64
PCR 44
TRIGLICÉRIDOS 99
ANALISIS
PACIENTE DE 55 AÑOS HOSPITALIZADO POR PANCREATITIS MODERADAMENTE SEVERA DE PROBABLE ETIOLOGIA BILIAR EN SEGUIMIENTO POR
GASTROENTEROLOGIA PARA ECOENDOSCOPIA POR SOSPECHA DE MICROLITIASIS Y CON EL FIN EVALUAR COLECCION NECROTICA PANCREATICA
AGUDA DE 143 CC POR TAC 19/07/19, EN EL MOMENTO AFEBRIL, SIN INDICACCION DE CIRUGIA DE EMERGENCIA ESTABLE
HEMODINAMICAMENTE, SIN LEUCOCITOSIS, SIN ANEMIA, SIN TROMBOCITOPENIA, ELECTROLITOS DENTRO DE PARAMETROS DE NORMALIDAD,
TRIGLICÉRIDOS NORMALES, PCR LEVEMENTE ELEVADA. CONTINÚA SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA EN BUSQUEDA DE OTRAS
ETIOLOGIAS, CONTINÚA VIGILANCIA CLÍNICA Y MANEJO MEDICO SE DEFINIRAR NUEVAS CONDUCTAS POSTERIOR PROCEDIMIENTO, PACIENTE
REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN
P//ECOENDOSCOPIA
Evolución realizada por: CARLOS MANUEL ZAPATA ACEVEDO-Fecha: 22/07/19 11:28:01
FORMULA MÉDICA
40 mg iv cada día

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 161 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

CARLOS MANUEL ZAPATA ACEVEDO

Reg. 12491
CIRUGIA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
12:00 se realiza profilaxis en sitio de venopuncion.
13:00 entrego paciente en la unidad en cama alerta, conciente, orientado sin signos de dificultad respiratoria, acceso
venoso permeable, genitales integros eliminando espontaneo en compañia de su familiar, paciente no presenta
complicaciones durante el turno.

Reg. 53097485
NOTAS ENFERMERIA
13:00 recibo sujeto de cuidado en la unidad alerta conciente orientado acostado en cama con acceso venoso en brazo
derecho canalizado con yelco numero 18 conectado a tapon venoso en compañia de familiar se observa rubor ocular derecho
14:30 control y registro de signso vitales
Nota realizada por: BLANCA JANETH JUNCO ARIAS Fecha: 22/07/19 15:05:29
BLANCA JANETH JUNCO ARIAS

Reg. 52462121

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 162 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


EVOLUCIÓN MÉDICO
******EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA 22/07/19*******
Paciente de 55 años con diagnósticos:
1. Pancreatitis aguda moderadamente severa de origen a establecer marshall 2, apache ii 8, baltazar c

1.1 Colección necrótica en formación 149cc (18/07/19)
1.2 Microlitiasis
1.3 Coledocolitiasis (?)
1.4 Colelitiasis + colecistitis descartada
2. Pterigio derecho operado
S/ paciente refiere sentirse bien, sin dolor abdominal, diuresis y deposiciones normales, tolerando la vía oral, sin
otros síntomas.
O/ Examen físico:
PA 112/77 FC 80 FR 20 SaO2 91% a 0.21 T: 36.4°C
Paraclínicos:
CRNM:
12/07/19
BT 1 BD 0.26 BI 0.74 ALT 62 AST 33 FA 75
TP 13.58 TTP 25.7 INR 1.31
Na 133 K 3.8 Cl 98 Ca 8.06 Cr 0.9 BUN 16.77
PCR 147

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 163 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

15/07/19
16/07/19
ALBÚMINA 3.2
18/07/19
BT 0.64 BD 0.18 BI 0.46 ALT 39 AST 49.1
Na 134 K 3.8 Cl 100 Cr 0.94 BUN 5.6
22/07/19
Hematología: LEU 9.79, NEU 7.35, LIN 1.68, HB 13.8, HTO 42.4, VCM 88.3, HCM 28.8, PLA 487.
Química: Na 136, K 4.5, Ca 8.64 Cl 102, Mg 2.08, PCR 44, Triglicéridos: 99.
Análisis:
sobreinfección asociada; Se encuentra paciente clínicamente estable, sin dificultad respiratoria, disminución de dolor
abdominal, paraclínicos de control no evidencia leucocitosis, PCR de control continúa elevada. Se consideró no requiere
de manejo antibiótico pero continuar estudio de causas secundarias. Con paraclínicos del día de hoy que descartan
hipertrigliceridemia, calcio de control en rangos normales. Por lo anterior, se espera de realización de EVDA por parte
de GE programada para el día de hoy. Se comenta condición clínica y conducta médica con paciente y familiar quienes
refieren entender y aceptar.
Plan:
hospitalizar por cirugia general
Seguimiento medicina interna
oxigeno por canula nasal para saturacion >88%
dieta blanda hipograsa
solución salina 0.9% 100 cc hora iv
butilbromuro de hioscina 20 mg iv cada 8 horas
hidromorfona 0.3 mg iv cada 6 horas
enoxaparina 40 mg sc día
gentamicina solución oftálmica 3 veces al día
se indica deambulacion
control de signos vitales avisar cambios - gracias
p//ecoendoscopia
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 164 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Evolución realizada por: JAIME ARTURO HERNANDEZ RUIZ-Fecha: 22/07/19 15:07:16
FORMULA MÉDICA
1,00 40,00 MILIGRAMOS OMEPRAZOL VIAL X 40MG POLVO LIOFILIZADO INTRAVENOSO 24 Horas SIN CAMBIOS
40 mg iv cada día

Reg. 72158052
MEDICINA INTERNA

CIRUGÍAS
Grupo
CANT CÓDIGO DESCRIPCIÓN Quirúrgico
1 881317 ECOGRAFIA ENDOSCOPICA BILIOPANCREATICA R40
Médico: MARTIN ALONSO GOMEZ ZU Especialidad: GASTROENTEROLOGIA Vía: VIAS DIGESTIVAS ALTAS
DESCRIPCÓN CIRUGÍA
Medico ME154 MARTIN ALONSO GOMEZ ZULETA Especialidad: GASTROENTEROLOGIA
Diagnostico Preoperatorio: K85X PANCREATITIS AGUDA
Diagnostico Postoperatorio: K85X PANCREATITIS AGUDA
Tipo de Herida: LIMPIA Tipo de Anestesia: SEDACION Tipo de Cirugia: URGENCIAS
Cantidad de Sangrado: 0 ml. Vía: UNICA VÍA
Realizacion Acto Quirurgico: 22/07/2019 Hora Inicio 14:40:00 Hora Final 14:55:00
Tiempo de Perfusión: 0 Minuto Tiempo de Clamp: 0 Minuto
Descripcion Quirurgica:
ULTRASONOGRAFIA ENDOSCOPICA BILIOPANCREATICA CON ELASTOGRAFIA
Se realiza el procedimiento bajo sedación guiada por anestesiólogo (ver registro anestésico) en salas de endoscopia.
En el tiempo endoscópico se avanza ecoendoscopio LINEAL Pentax hasta la segunda porción del duodeno, Se observa papila
en localización usual.
En el tiempo ecográfico se observa:
PÁNCREAS: Se observa proceso uncinado, cabeza, cuerpo y cola del páncreas aumentado de tamaño y a nivel de la cabeza
deformación con imágenes hipoecóicas que sugieren necrosis. Wirsung normal pero no se sigue desde la cabeza al cuerpo
por la marcada necrosis e inflamación.
ELASTOGRAFIA: en la elastografia cualitativa observamos que el páncreas tiene patrón heterogéneo (sugestiva de ser
benigna) y a la cuantitativa tiene un strain ratio de 10 (mayor de 25 sugestivo de malignidad).

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

HIGADO: se observa lóbulo hepático izquierdo sin lesiones.
ARBOL BILIAR: colédoco de 4mm sin cálculos en su interior.
ADENOPATIAS: no se observan adenopatías peri pancreáticas o en el tronco celiaco.
ESTRUCTURAS VASCULARES: se observa porta, confluencia esplenoportal sin lesiones o masas.
DUODENO: Segunda porción normal.
DIAGNOSTICO ECOENDOSCOPICO
1.CAMBIOS POST PANCREATITIS AGUDA SEVERA
SE ANEXA DVD CON FOTOS Y VIDEOS DEL EXAMEN

Complicaciones: SI NO X
Hallazgos:
Se realiza el procedimiento bajo sedación guiada por anestesiólogo (ver registro anestésico) en salas de endoscopia.
En el tiempo endoscópico se avanza ecoendoscopio LINEAL Pentax hasta la segunda porción del duodeno, Se observa papila
en localización usual.
ELASTOGRAFIA: en la elastografia cualitativa observamos que el páncreas tiene patrón heterogéneo (sugestiva de ser
HIGADO: se observa lóbulo hepático izquierdo sin lesiones.
ARBOL BILIAR: colédoco de 4mm sin cálculos en su interior.
ADENOPATIAS: no se observan adenopatías peri pancreáticas o en el tronco celiaco.
1.CAMBIOS POST PANCREATITIS AGUDA SEVERA
SE ANEXA DVD CON FOTOS Y VIDEOS DEL EXAMEN

Tejidos enviados a patología : SINO X
MARTIN ALONSO GOMEZ ZULETA

Reg. 79409624
GASTROENTEROLOGIA
OTROS PARTICIPANTES
CÓDIGO NOMBRE TIPO PARTICIPO?

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 166 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

EN059 NAYIVER SUAREZ MARTINEZ CIRCULANTE S
ME346 DIANA PATRICIA PEREZ MORENO ANESTESIOLOGO S

NOTAS ENFERMERIA
16:30 ronda de enfemreria sujeto de cuidado en la unidad acostado en cama en compañia de familiar

Reg. 52462121

NOTAS ENFERMERIA
18:30 sujeto de cuidado acepta y tolera la via oral
19:00 continua sujeto de cuidado en la unidad alerta conciente orientado acostado en cama con acceso venoso en brazo
derecho canalizado con yelco numero 20 conectado a tapon venoso en compañia de familair

Reg. 52462121
NOTAS ENFERMERIA
13+45 Ingresa Sujeto de cuidado al servicio de Gastroenterología en silla de ruedas en compañía de camillero alerta,
conciente, orientado con acceso venoso periférico permeable, programado para Ecoendoscopia Biliopancreatica se explica
procedimiento,lee y firma consentimientos informados, se deja en espera de paso a sala de procedimientos.

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 167 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Se traslada sujeto de cuidado a sala de procedimientos #1 se ubica en posición decùbito lateral izquierdo,se administra
oxigeno por cánula nasal ,se monitoriza signos vitales , Dra. Perez inicia sedaciòn,Dr.Martin Gomez inicia
procedimiento.
14+45 Termina procedimiento endoscopico, se traslada sujeto de cuidado a sala de recuperaciòn bajo efectos de sedación,
se deja en observación con oxigeno por cánula nasal, monitorizada.
15+00 Sujeto de cuidado despierta, se deja en posiciòn fowler, se retira oxigeno se inicia ejercicios respiratorios.
15+15 Sujeto de cuidado alerta, conciente, orientado es valorado por Anestesiologìa quien autoriza traslado a la
habitaciòn,se pasa sujeto de cuidado a silla de ruedas es trasladado por camillero de turno alerta,conciente, orientado
con acceso venoso permeable con recomendaciones y reporte en el sistema. Se entrega copia de reporte +un CD.
Nota realizada por: NIDIA ALEXANDRA MARTINEZ ROJAS Fecha: 22/07/19 19:24:09
NIDIA ALEXANDRA MARTINEZ ROJAS

Reg. 52467178
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
PERSONA Y ESPACIO CON DIGNOSTICOS ANOTADOS CON CATETER VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CANALIZADO CON YELCO 18 DEL
ALA MANO FUNCIONAL SIN FAMILIAR

Reg. 79635813

NOTAS ENFERMERIA
14+30 INGRESA PACIENTE A SALA DE PROCEDIMIENTOS # 1 EN SILLA DE RUEDAS, PACIENTE CANALIZADA EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO
CATETER # 20,EXTENCION DE ANESTESIA , LLAVES DE 3 VIAS ,EQUIPO MACRO BOMBA ,SE EXPLICA PROSEDIMIENTO SE ADECUA PACIENTE
EN CAMILLA ,SE INICIA MONITORIZACION BASICA CON PULSO OXIMETRO,TENSIOMETRO Y ELECTROCARDIOGRAMA,SE INICIA OXIGENO POR
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 168 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

CANULA NASAL 2 LITROS POR MINUTO,ANESTESILOGA RAISSA BECERRA Y DIANA PEREZ, INICIA PASO DE SEDOANALGESIA CON
REMIFENTANILO,PROPOFOL LIDOCAINA 1 % SIN NEPINEFRINA.
14+40 DURANTE EL PROCEDIMIENTO PACIENTE CONSERVA SUS SIGNOS VITALES ESTABLES.
14+45 AL TERMINAR PROCEDIMIENTO DE TRASLADA PACIENTE A SALA DE RECUPERACION # 5 DESPIERTO,ALERTA, ORIENTADO,SE CONTINUA
CON MONITORIZACION BASICA ACCSESO VENOSO PERMEABLE,OXIGENO POR CANULA NASAL A 2 LITROS POR MINUTO,SE ENTREGA A JEFE DE
SERVICIO PARA RECUPERACION POST SEDACION.
Nota realizada por: NORMA EDITH MUÑOZ SANDOVAL Fecha: 22/07/19 20:52:37
NORMA EDITH MUÑOZ SANDOVAL

Reg. 52125278

NOTAS ENFERMERIA
20+30 CONTROL DE SIGNOS VITALES SE REGISTRAN PENDIENTE REPORTE DE ECOENDOSCOPIA

Reg. 79635813

Reg. 79635813

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 169 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


NOTAS ENFERMERIA


Reg. 79635813

NOTAS ENFERMERIA
24+00 PACIENTE SIN COMPLICACIONES DURANTE EL TURNO
02+30 PACIENTE ESTABLE EN EL MOMENTO


Reg. 79635813

NOTAS ENFERMERIA

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 170 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

05+00. PREVIA VERIFICACION DE LOS 10 CORRECTOS SE ADMINISTRA 40 MG DE OMEPRAZOL VIA INTRAVENOSA. SISTEMA NO PERMITE
REGISTRO EN GRILLA.
Nota realizada por: ANA HELVI LOZANO MEDINA Fecha: 23/07/19 05:33:03
ANA HELVI LOZANO MEDINA

Reg. 23508974
ENFERMERIA
NOTAS ENFERMERIA


Reg. 79635813

NOTAS ENFERMERIA
PERSONA Y ESPACIO CON DIGNOSTICOS ANOTADOS CON CATETER VENOSO EN MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CANALIZADO CON YELCO 18 DEL
ALA MANO FUNCIONAL SIN FAMILIAR IGUAL MANEJO MEDICO

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 171 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 79635813
NOTAS ENFERMERIA
07+00 Se recibe sujeto de cuidado en el servicio, en la habitacion 319B, en cama, con barandas de seguridad elevadas,
timbre junto a la cama funcional, en compañia de familiar, se observa tranquilo conciente alerta y orientado en persona
tiempo y espacio, a la valoracion cefalocaudal se observa apertura ocular espontanea, sin soporte de oxigen, buen
patron respiratorio, escala de glaswo 15/15, acceso venoso periferico en miembro superior derecho, cateter #20, fecha de
inserccion (21 /07/19). punto de inserccion se observa sin signos de flebitis ni inifiltracion, cubierta con tegader
limpio y seco, con tapon heparinizado para la adminiatracion de medicamentos, segun orden medica, abdomen blando a la
palpacion no edema no refiere dolor en el momento, elimina espontaneo en baño, deambula porsus propios medios, se indica
a familiar el uso del timbre para el llamado al personal de enfermeria, se indica a familiar la importancia de no dejar
a sujeto de cuidado solo por su alto riesgo de caida,
08+00 Se controlan y se registran signos vitales encontrandose en los parametros normales, se informa a jefe de turno,
continua bajo observacion de enfermeria
Nota realizada por: LEIDY PAOLA ARISMENDI CARLOS Fecha: 23/07/19 08:31:40
LEIDY PAOLA ARISMENDI CARLOS

Reg. 1022934468

EVOLUCIÓN MÉDICO
CIRUJANO DR. CORTES
RESIDENTE DRA. ANA MARIA

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 172 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

RAUL QUINTERO
79402812

1.2 MICROLITIASIS DESCARTADA
1.3 COLEDOCOLITIASIS DESCARTADA
SUBJETIVO
ADECUADO CONTROL DE DOLOR, NO PICOS FEBRILES, NO NUEVOS SINTOMAS, TOLERANDO VÍA ORAL, DIUREIS Y DEPOSICIONES NORMALES.
OBJETIVO
PA 94/62 FC 84 FR 18 SATO2 95% FIO2 0.21 TEMP 36.3
CABEZA ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA
CUELLO SIN ADENOMEGALIAS, TRÁQUEA CENTRAL, NO INGURGITACION YUGULAR
ABDOMEN SIN IRRITACION PERITONEAL, RUIDOS PERISTALTICOS PRESENTES, NO DOLOR
PARACLINICOS
21/07/19
Na 136 K 4.5Cl 102 Mg 2.08 Ca 8.64
PCR 44
TRIGLICÉRIDOS 99

por la marcada necrosis e inflamación. ELASTOGRAFIA: en la elastografia cualitativa observamos que el páncreas tiene
patrón heterogéne (sugestiva de ser benigna) y a la cuantitativa tiene un strain ratio de 10 (mayor de 25 sugestivo de
malignidad). HIGADO: se observa lóbulo hepático izquierdo sin lesiones. ARBOL BILIAR: colédoco de 4mm sin cálculos en su
interior. ADENOPATIAS: no se observan adenopatías peri pancreáticas o en el tronco celiaco. ESTRUCTURAS VASCULARES: se
observa porta, confluencia esplenoportal sin lesiones o masas. DUODENO: Segunda porción normal.
1. CAMBIOS POST PANCREATITIS AGUDA SEVERA
ANALISIS
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 173 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

PACIENTE DE 55 AÑOS HOSPITALIZADO POR PANCREATITIS MODERADAMENTE SEVERA DE ETIOLOGIA A ESTABLECER, SE DESCARTA
COLECISTITIS + COLELITIASIS, ECOENDOSCOPIA
DESCARTA MICROLITIASIS Y COLEDOCOLITIASIS, SE EVIDENCIA PROCESO INFLAMATORIO AGUDO CON NECROSIS QUE INICIA DESDE LA
CABEZA DEL PANCREAS, SE SOLICITA ECOGRAFÍA ABDOMINAL PARA SEGUIMIENTO DE PROCESO PANCREATICO. ACTUALMENTE AFEBRIL, SIN
INDICACCION DE CIRUGIA DE URGENCIA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTE, EN SEGUIMIENTO POR MEDICINA INTERNA EN BUSQUEDA DE OTRAS
ETIOLOGIAS, CONTINÚA VIGILANCIA CLÍNICA Y MANEJO MEDICO. PACIENTE REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN
SS//ECOGRAFIA ABDOMINAL - VÍA BILIAR Y PANCREAS
1 ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL Realizado
ECOGRAFÍA DE ABDOMEN TOTAL

Información clínica: pancreatitis necrosante aguda. Colección pancreática en el cuerpo.
en su interior.
Vesícula biliar adecuadamente distendida, de paredes delgadas, sin imágenes ecogénicas en su interior.
Vía biliar intra y extra hepática de calibre normal. Colédoco de 3.8 mm.
Páncreas con aumento de su tamaño ni alteración de su ecogenicidad con la presencia de colección
irregular en el cuerpo, de contenido hipoecoico, con diámetros aproximados de 75 x 51 x 59 mm, volumen
aproximado 121 cc.
corticomedular.
Vejiga parcialmente urinaria distendida, de paredes delgadas, sin lesiones ecogénicas en su interior.
Próstata de tamaño y configuración normal para la edad.
No se visualiza líquido libre en cavidad.
OPINION:
Hallazgos en relación con pancreatitis necrosante con colección hipoecoica en el cuerpo del páncreas de
aproximadamente 121 cc.
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 174 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

No se identifican signos de colelitiasis o dilatación de la vía biliar.
No hay líquido libre en cavidad.
1 ECOGRAFIA DE HIGADO, PANCREAS, VIA BILIAR Y VESICULA Realizado
ECOGRAFÍA HEPATOBILIAR
Información clínica: pancreatitis necrosante aguda. Colección pancreática en el cuerpo.
en su interior.
Vesícula biliar adecuadamente distendida, de paredes delgadas, sin imágenes ecogénicas en su interior.
Vía biliar intra y extra hepática de calibre normal. Colédoco de 3.8 mm.
Páncreas con aumento de su tamaño ni alteración de su ecogenicidad con la presencia de colección
irregular en el cuerpo, de contenido hipoecoico, con diámetros aproximados de 75 x 51 x 59 mm, volumen
aproximado 121 cc.
corticomedular. Sistema colector de calibre normal de forma bilateral.
OPINION:
Hallazgos en relación con pancreatitis necrosante con colección hipoecoica en el cuerpo del páncreas de
aproximadamente 121 cc.
No se identifican signos de colelitiasis o dilatación de la vía biliar.

Reg. 9524903
CIRUGIA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
09+00 acepta y tolera dieta via oral segun orden medica.
10+00 se asiste con el baño en ducha, en silla pato, arreglo personal y arreglo de su unidad.
11+00 se pasa ronda de enfermeria, sujeto de cuidado tranquilo estable sin cambios en el momento
12+00 se verifican ordenes medicas sin cambios en el momento, continua bajo observacion de enfermeria
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 175 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 1022934468

EVOLUCIÓN MÉDICO
******EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA 23/07/19*******
Paciente de 55 años con diagnósticos:
1. Pancreatitis aguda moderadamente severa de origen a establecer marshall 2, apache ii 8, baltazar c

1.1 Colección necrótica en formación 149cc (18/07/19)
1.2 Microlitiasis
1.3 Coledocolitiasis (?)
1.4 Colelitiasis + colecistitis descartada
2. Pterigio derecho operado
S/ paciente refiere sentirse bien, sin dolor abdominal, diuresis y deposiciones normales, tolerando la vía oral, sin
otros síntomas.
O/ Examen físico:
PA 99/61 FC:84 FR:18 SaO2:96% a 0.21 T: 36.0°C
PARACLÍNICOS

Se realiza el procedimiento bajo sedación guiada por anestesiólogo (ver registro anestésico) en salas de endoscopia. En
el tiempo endoscópico se avanza ecoendoscopio LINEAL Pentax hasta la segunda porción del duodeno, Se observa papila en
localización usual.
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 176 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

ELASTOGRAFÍA: en la elastografía cualitativa observamos que el páncreas tiene patrón heterogéneo (sugestiva de ser
HÍGADO: se observa lóbulo hepático izquierdo sin lesiones.
ÁRBOL BILIAR: colédoco de 4mm sin cálculos en su interior.
ADENOPATÍAS: no se observan adenopatías peripancreáticas o en el tronco celíaco.
DIAGNÓSTICO ENDOSCOPIA
CRNM:
12/07/19
BT 1 BD 0.26 BI 0.74 ALT 62 AST 33 FA 75
TP 13.58 TTP 25.7 INR 1.31
Na 133 K 3.8 Cl 98 Ca 8.06 Cr 0.9 BUN 16.77
PCR 147
15/07/19
16/07/19
ALBÚMINA 3.2
18/07/19
BT 0.64 BD 0.18 BI 0.46 ALT 39 AST 49.1
Na 134 K 3.8 Cl 100 Cr 0.94 BUN 5.6
22/07/19
Hematología: LEU 9.79, NEU 7.35, LIN 1.68, HB 13.8, HTO 42.4, VCM 88.3, HCM 28.8, PLA 487.
Química: Na 136, K 4.5, Ca 8.64 Cl 102, Mg 2.08, PCR 44, Triglicéridos: 99.
Análisis:
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Pag: 177 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

sobreinfección asociada; Se encuentra paciente clínicamente estable, sin dificultad respiratoria, disminución de dolor
abdominal. Se consideró no requiere de manejo antibiótico, sin documentación de causas secundarias. Ecoendoscopia con
colección descrita sin hallazgos a nivel biliar; se considera colección aséptica que requiere control imagenológico en
tres semanas.No requiere mas intervenciones por servicio de medicina interna. Se comenta condición clínica y conducta
médica con paciente y familiar quienes refieren entender y aceptar.
Plan:
se cierra ic.
Demás manejo médico establecido por grupo tratante.
Evolución realizada por: JAIME ARTURO HERNANDEZ RUIZ-Fecha: 23/07/19 12:25:57

Reg. 72158052
MEDICINA INTERNA

FORMULA MÉDICA
40 mg iv cada día
20 mg iv c8h
10 mg iv c8h
40 mg sc día

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 178 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

SAL
PAOLA ANDREA CORDOBA TRUJILLO

Reg. 1113620303
MEDICINA GENERAL
NOTAS ENFERMERIA
13+00 acepta y tolera dieta via oral segun orden medica
14+00 se controlan y se registran signos vitales encontrandose en los parametros normales, se informa a jefe de turno,
continua bajo observacion de enfermeria

Reg. 1022934468

NOTAS ENFERMERIA
Se administra medicamentos segun orden medica
17+00 BB Hioscina 20mg intravenoso

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Pag: 179 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

17+00 Metoclopramida 10mg intravenoso
Procedimiento sin complicaciones

Nota realizada por: NATALY ANDREA SANCHEZ GARCIA Fecha: 23/07/19 17:00:00
NATALY ANDREA SANCHEZ GARCIA

Reg. 1030569583
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
15+00 se pasa ronda de enfermeria sujeto de cuidado tranquilo estable sin cambios en el momento.
16+00 se pasa ronda de enfermeria sujeto de cuidado sin cambios, se verifica permeabilidad de acceso venoso y paso de
liquidos iv, sin signos de flebitis ni infiltracion, continua bajo observacion de enfermeria
17+00 se verifica ordenes medicas sin cambios en el momento, continua bajo observacion de enfermeria

Reg. 1022934468

NOTAS ENFERMERIA
18+00 acepta y tolera dieta via oral segun orden medica, continua bajo observacion de enfermeria
19+00 entrego sujeto de cuidado en el servicio, en la habitacion 319B, en cama, con barandas de seguridad elevadas,
timbre junto a la cama funcional, en compañia de familiar, se observa tranquilo conciente alerta y orientado en persona
tiempo y espacio, a la valoracion cefalocaudal se observa apertura ocular espontanea, sin soporte de oxigen, buen
patron respiratorio, escala de glaswo 15/15, acceso venoso periferico en miembro superior derecho, cateter #20, fecha de
inserccion (21 /07/19). punto de inserccion se observa sin signos de flebitis ni inifiltracion, cubierta con tegader
limpio y seco, con tapon heparinizado para la adminiatracion de medicamentos, segun orden medica, abdomen blando a la
palpacion no edema no refiere dolor en el momento, elimina espontaneo en baño, deambula porsus propios medios, se indica
a familiar el uso del timbre para el llamado al personal de enfermeria, se indica a familiar la importancia de no dejar
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 180 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

a sujeto de cuidado solo por su alto riesgo de caida,

Reg. 1022934468

FORMULA MÉDICA
40 mg iv cada día
20 mg iv c8h
40 mg sc día
SAL

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 181 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

YOLY ALEJANDRA IBARRA CHACON

Reg. 52-1932
MEDICINA GENERAL
NOTAS ENFERMERIA
19+00 Recibo sujeto de cuidado en habitación, en cama, responde al saludo, orientado en día ,fecha y lugar,se realiza
protocolo de saludo y presentación de personal de salud turno, con acceso venoso en MSD,tapon venoso, permeable, pasando
medicmentos, por orden medica

Reg. 52222091
NOTAS ENFERMERIA

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Pag: 182 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 52222091
NOTAS ENFERMERIA
07:00 Recibo sujeto de cuidado en habitación, en cama, responde al saludo, orientado, se realiza protocolo de saludo y
presentación de personal de salud turno, con acceso venoso en MSD,tapon venoso, permeable, pasando medicmentos,
08:00 se realiza control y registro de signos vitales, arreglo de la unidad se realiza cambio de tendidos.

Reg. 53097485

1 INMUNOGLOBULINA G [IG G] SUBCLASES 1 2 3 4 SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO Realizado
IG G 4
Resultados:
A
Realizado Por: NROMEROT NIDIA ROMERO TAMAYO

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 1032365845
CIRUGIA GENERAL

EVOLUCIÓN MÉDICO
CIRUJANO DR. ANAYA
RESIDENTE DR. ESPINEL
INTERNA: CÁRDENAS
RAUL QUINTERO
79402812

1. PANCREATITIS AGUDA MODERADAMENTE SEVERA DE ORIGEN A ESTABLECER MARSHALL 2, APACHE II 8, BALTAZAR E RESUELTA
1.2 MICROLITIASIS DESCARTADA
1.3 COLEDOCOLITIASIS DESCARTADA
SUBJETIVO
PACIENTE ASINTOMATICO, NIEGA DOLOR ABDOMINAL, NO PICOS FEBRILES, NIEGA NÁUSEAS NO EMESIS, NIEGA DOLOR TORACICO NO
DIFICULTAD RESPIRATORIA, TOLERANDO VÍA ORAL, DIUREIS Y DEPOSICIONES NORMALES.
OBJETIVO
PACIENTE ALERTA ORIENTADA EN 3 ESFERAS
FC 89 FR 20 TA 93/60 T 36.2 SAT 93% A FIO2 AMBIENTE
CABEZA ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS NORMOCROMICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, ROSADA, PUPILAS ISOCORICAS REACTIVAS CUELLO
SIN ADENOMEGALIAS, TRÁQUEA CENTRAL, NO INGURGITACION YUGULAR
ABDOMEN BLANDO NO DOLOROSO A PALPACION NO MASAS NI MEGALIAS,
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

PARACLINICOS
21/07/19
Na 136 K 4.5Cl 102 Mg 2.08 Ca 8.64
PCR 44
TRIGLICÉRIDOS 99

por la marcada necrosis e inflamación. ELASTOGRAFIA: en la elastografia cualitativa observamos que el páncreas tiene
patrón heterogéne (sugestiva de ser benigna) y a la cuantitativa tiene un strain ratio de 10 (mayor de 25 sugestivo de
malignidad). HIGADO: se observa lóbulo hepático izquierdo sin lesiones. ARBOL BILIAR: colédoco de 4mm sin cálculos en su
interior. ADENOPATIAS: no se observan adenopatías peri pancreáticas o en el tronco celiaco. ESTRUCTURAS VASCULARES: se
observa porta, confluencia esplenoportal sin lesiones o masas. DUODENO: Segunda porción normal.
ANALISIS
PACIENTE DE 55 AÑOS HOSPITALIZADO POR PANCREATITIS MODERADAMENTE SEVERA DE ETIOLOGIA A ESTABLECER, SE DESCARTA
COLECISTITIS + COLELITIASIS, ECOENDOSCOPIA
DESCARTA MICROLITIASIS Y COLEDOCOLITIASIS, ASIMISMO SE DESCARTO PATOLOGIA DE ORGEN ALCOHOLICO Y POR
HIPERTRIGLICERIDEMIA, QUIEN EN IMAGENES DE TOMOGRAFÍA DE E EVIDENCIA PROCESO INFLAMATORIO AGUDO CON NECROSIS DEL 50% A
DEL PANCREAS, CON COLECCION PERIPANCREATICA ASPTICA DADO LA USEMCIA DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA, POR LO CUAL NO
A REQUERIDO MANEJO ANTIBIOTICO, SE DEBE DESCARTAR PATOLOGIA AUTOINMUNE POR LO CUAL SE SOLICITA IG G4.
PACIENTE QUIEN CURSA EN BUEN ESTADO GENERAL, HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE AFEBRIL, SIN SIGNOS DE SIRS, NO DOLOR ABDOMINAL
TOLERANDO LA VÍA ORAL POR ADECUADA EVOLUCIÓN CLÍNICA SE DECIDE DAR ALTA MÉDICA CON CONTROL AMBULATORIO POR REUMATOLOGIA,
Y CONTROL IMAGENEALOGICO EN 2 SEMANAS
SE EXPLICA A PACIENTE QUIEN REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR.
PLAN
SALIDA CON FORMULA DE ACETAMINOFÉN 1 G VO CADA 8 HORAS, B BROMURO DE HIOSCINA 10MG CADA 8 HORAS, SE DA ORDEN DE CONTROL
DE TAC DE ABDOMEN CONTRASTADO, CITA CONTROL POR MEDICINA INTERNA, REUMATOLOGIA, INCAPACIDAD MÉDICA, SIGNOS DE ALARMA Y
RECOMENDACIONES POR ESCRITO.
Evolución realizada por: NAFER JUNIOR ANAYA ARIZA-Fecha: 24/07/19 11:09:11
RECOMENDACIONES
RECOMENDACIONES

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

RECOMENDACIONES Y SIGNOS DE ALARMA
ASISTIR A SERVICIO DE URGENCIAS DE SU EPS SI PRESENTA:
NÁUSEAS, VÓMITO
DOLOR ABDOMINAL QUE NO MEJORE CON ANALGESICO
FIEBRE. TEMPERATURA MAYOR DE 38 GRADOS
DOLOR TORÁCICO O DIFICULTAD RESPIRATORIA
EVITAR REALIZAR ACTIVIDAD FÍSICA DE ALTO IMPACTO Y/O PESO >5KG X 1 mes
DEAMBULAR
DIETA BAJA EN GRASA
TOMAR LOS MEDICAMENTOS CON DOSIS Y FRECUENCIA INDICADAS
.
FORMULA MÉDICA
21,00 1,00 TABLETA HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 10 MG TABLETA 1 ORAL 8 Horas NUEVO
0 MG
TOMAR 1 TAB CADA 8 HORAS
42,00 2,00 TABLETA ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA 500 MG ORAL 8 Horas NUEVO
TOMAR 2 TAB CADA 8 HORAS
1 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS (ABDOMEN TOTAL)
TAC DE ABDOMEN CONTRASTADO CONTROL EN 3 SEMANAS, PTE CON CUADRO DE PANCREATITISCON NECROSIS DE 50% Y
COLECCION PERIPANCREATICA
FECHA Y HORA DE APLICACION:/ / : : REALIZADO POR: ALEXSANDRA ORTIZ ROVIRA
PROCEDIMIENTO NO APLICADO. , POR: ALEXSANDRA ORTIZ ROVIRA

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

1 NITROGENO UREICO En proceso
TOMAR EN 2 SEMANAS
1 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS En proceso
TOMAR EN 2 SEMANAS
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR:REUMATOLOGIA Fecha de Orden: 24/07/2019 Ordenada
OBSERVACIONES
LLEVAR REPORTE DE IGG4, DESCARTAR PANCREATITIS AUTOINMUNE
RESULTADOS :
OBSERVACIONES
PANCREATITIS AGUDA DE ORIGEN A DETEMINA, CON NECROSIS DE 505 PNACREAS CON COLECCION PERIPANCREATICA
RESULTADOS :

Reg. 1032365845
CIRUGIA GENERAL
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD 43799
Nombre : Diagnóstico Día Mes Año

RAUL QUINTERO SARMIENTO CC 79402812 K85X 24 7 2019
Ocupación : RECOLECTORES DE DESECHOS Y OTRAS OCUPACIONES ELEMENTALES
Empresa : ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS S A
Tipo de Incapacidad : ENFERMEDAD GENERAL Historia Clínica 79402812
Fecha Inicia : 12/07/2019 Fecha Fin : 31/07/2019 Días De Incapacidad O Licencia : 20
Causa Externa : ENFERMERDAD GENERALTipo de Atención : Hospitalario Procedimiento :
Diagnóstico Relacionador :
Fecha Accidente Trabajo : / / 00:00:00 Prórroga : NO Expedida En : HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONA -
Empresa Donde Trabaja :
Observaciones del Profesional : HOSPITALIZADO DEL 12/07/19 AL 24/07/19
NAFER JUNIOR ANAYA ARIZA Firma Y Sello De Presta. Economicas Firma Afiliado
Reg. 1032365845
CIRUGIA GENERAL

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Salida Clínica: 24/07/2019 11:19:16

Reg. 1032365845
CIRUGIA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
Ingresa paciente, en compañía de familiar y tripulación de ambulancia, remitido desde IPSCLINICA COLOMBIA
Junto a familiar, se indaga síntomas que haya presentado como: Tos, fiebre mayor a 38°, dificultad para respirar,
fatiga, dolor de garganta. Así mismo si ha tenido contacto con personas confirmadas para COVID 19, o viajes recientes a
países con circulación del virus (ejemplo: Italia, Francia, España, China). Refieren (NO contacto o presentación de
síntomas).
Se realiza entrega formato de requisitos e Información para Admisión Hospitalaria a paciente, familiar o acompañante e
indica:
1.Derechos y deberes como usuario en la institución, los cuales también puede encontrarlos en sala de espera de cada
servicio.
2.Firma de pagaré a la orden y carta de instrucciones y autorizaciones para llenar pagare con espacios en blanco, como
respaldo ante daños a infraestructura o equipos durante la están hospitalaria. Este será devuelto al acompañante
presente el día del egreso por parte del facturador, indicando en el mismo que se encuentra “ANULADO”.
3.Cancelación de copago al finalizar la hospitalización, en caso de ser beneficiario, según categoría del cotizante
ante la aseguradora, notificado en medio físico.
4.Asignación de cama hospitalaria, la cual puede estar sujeta a cambio durante su estancia según criterio médico.
5.Firma de consentimiento para tratamiento de datos personales para registro en sistema de información en salud.
6.Firma de consentimiento informado de enfermería para registro en sistema de información, iniciando con el control de
signos vitales tomados en el servicio.
7.Direccionamiento en trámites respecto a mantenimiento, infraestructura, daño de televisor o cualquier requerimiento
durante la hospitalización.
8.Direccionamiento en trámites respecto a autorizaciones, proceso de Remisión (citas por servicios no ofertados en la
institución, para valoraciones o procedimientos, ambulancias), Admisiones (manejo de camas y registro de datos en

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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

sistema) y Alta Temprana (egreso, programas domiciliarios, oxígenos)….
9.Direccionamiento en trámites respecto a felicitaciones, quejas y reclamos.
10.Aclaración sobre servicio de parqueadero no contemplado para pacientes o familiares por políticas de la institución.
11.Aclaración frente a elementos de alto valor personal los cuales prefereiblemente no debe tenerlos durante su
estancia hospitalaria ya que no es posible que la institución se haga responsable por su pérdida o daño.
. Se informa a familiar y o acompañante el servicio por el que ingresa para atención hospitalaria y cama asignada,
paciente es trasladado consciente, alerta, orientado y hemodinamicamente estable para la habitación 421B por parte de
tripulación de ambulancia quien presenta paciente a médico hospitalario. Se marca carpeta de identificación y se
entrega, Se imprime manilla realizando colocación al paciente y rótulo de identificación en cabecero de la habitación.
Nota realizada por: IVONNE ANDREA POLOCHE TIQUE Fecha: 03/12/23 23:21:08
IVONNE ANDREA POLOCHE TIQUE

Reg. 53006899

NOTAS ENFERMERIA
El paciente RAUL QUINTERO SARMIENTO Ingresa paciente al Hospital Universitario Nacional de Colombia, bajo los
lineamiento de la política de seguridad del paciente CA-PL-03 y el programa “Yo te cuido: Seguro”, se entrega formato de
información de las medidas de seguridad del paciente de acorde al procedimiento CA-PR-07 para la “Implementación del
Paquete Instruccional para asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos asistenciales durante la
admisión hospitalaria” , los riesgos de seguridad y barreras para reducir los eventos de seguridad reportables con
participación del paciente, familia o cuidares se le indica al paciente y al familiar o cuidador : MARIA SOFIA NAVARRO
(ESPOSA) que recibe la información y tiene de informar a los otros familiares y acompañantes que:
1.Se llevará a cabo la identificación segura durante su estancia en la institución, por la cual se le deberá llamar
“por sus nombres y apellidos” desde la admisión y en cada servicio.
2.Se llevará a cabo al ingresar al servicio en el cual será atendido la identificación de riesgos priorizados para el
paciente:
•Riesgo de caída
•Riesgo de lesiones de la piel
•Riesgo de Bronco aspiración
•Riesgo de Alergias
2.1Para la identificación del riesgo de caída se le aplicara escala Downton y en caso de tener riesgo alto se le
marcara el infograma respectivo en el formato CA-FR – 41 y se le colocara un adhesivo de color rojo en la manilla o
brazalete de identificación.
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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

2.2Para la identificación del riesgo de lesiones de la piel se le aplicará la escala Braden y en caso de ser el riesgo
moderado o alto se le marcará el infograma respectivo en el formato CA-FR-41 y se le colocará un adhesivo de color
rosado o piel en manilla o brazalete de identificación.
2.3Para la identificación del riesgo de Bronco aspiración se le aplicará tamizaje de riesgo de disfagia y en caso de
ser el riesgo moderado o alto se le marcará el infograma respectivo en el formato CA-FR-41 y se colocará un adhesivo de
color morado en la manilla o brazalete de identificación.
2.4Para la identificación del riesgo de Alergias se le indagará frente si ha tenido alguna reacción tipo: dificultad
para respirar, rahs o sarpullido en la piel relacionado con la toma de medicamentos, alimentos o productos como látex,
material de fijación o elementos del ambiente (lana, polvo, etc.), en caso de ser positiva la respuesta se le marcará el
infograma respectivo, adicional se escribirá de forma visible el nombre del elemento al cual presenta alergia para
evitar el contacto con dicho elemento (medicamento, alimento, elemento) en el formato CA-FR-41, y se le colocará un
adhesivo de color naranja en la manilla o brazalete de identificación.
Por ser prioritario para el hospital proteger la seguridad de su familiar y evitarle daños o lesiones durante su
estancia en el Hospital, en el servicio al cual ingresa se le indicaran una seria de medidas o barreras de seguridad
para cada riesgo (caída, lesiones de piel, Bronco aspiración y alergias), las cuales deben contar con la participación y
cumplimiento por parte de su familiar y de los acompañantes durante su estancia en el Hospital, en caso de no darse
cumplimiento a dichas medidas establecidas por parte del paciente, familiares y/o cuidadores, se puede poner el riesgo
la seguridad del paciente, en este caso el institución procederá a activar la actuación frente a la negación o
resistencia a las intervenciones de cuidado por parte del paciente o su familia CA-PR-25,en el cual se solicitará a
Trabajo Social y/o Psicología acorde a cada caso, verificar la red de apoyo, reforzar las medidas de seguridad y generar
un compromiso de cumplirlas; solo en caso de un nuevo incumplimiento se procederá a notificar y dejar el soporte en la
historia clínica, del criterio médico de retirar el acompañamiento permanente y si se hace necesario reportar a entes
externo para garantizar la protección del paciente.
Agradecemos la atención prestada y el cumplimiento de las medidas de seguridad para garantizar una atención segura a su
familiar.
Nota realizada por: IVONNE ANDREA POLOCHE TIQUE Fecha: 03/12/23 23:21:38
IVONNE ANDREA POLOCHE TIQUE

Reg. 53006899

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G.etareo: 14


EVOLUCIÓN MÉDICO
Ingreso piso medicina general 03 de diciembre de 2023
Según protocolo institucional se realiza lavado de manos con agua y jabón, así como colocación de elementos de
protección personal. Posteriormente se ingresa a la habitación para valoración del paciente.
Identificación
Raul Quintero Sarmiento
Cc 79402812
Edad: 59 años
EPS Sanitas
Natural: Bogotá D.C.
Procedente: Bogotá D.C.
Ocupación: Pastor
Escolaridad: Bachillerato
Estado civil: Casado
Convive: Esposa
Religión: Cristiano
Acompañante: Sofía Navarro (esposa)
Dirección: Calle 70d bis no 111c 65
Barrio: La Riviera
Localidad: Engativá
Celular: 3178190075
FI Clínica Colombia: 02/12/2023
FI HUNC: 03/12/2023
Motivo de Consulta: "me duele el abdomen"
Enfermedad Actual: Paciente masculino asiste a lugar de remisión por cuadro clinico de 3 horas de evolución consistente
en dolor epigástrico de intensidad 10/10 tipo ardor asociado a emésis de contenido alimentario, no refiere otros
síntomas
Antecedentes:
Patológicos: sospecha de sindrome de sjogren vs enfermedad por igg 4, pancreatitis cronica

Farmacológicos: no refiere
Quirúrgicos: no refiere
Traumatológicos: no refiere

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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

Alérgicos: no refiere
Tóxicos y exposicionales: no refiere
Hospitalarios: pancreatitis aguda 2019 - 2023
Inmunizaciones: no vacunado contra COVID19
Transfusionales: no refiere
Familiares: no refiere
Revisión por sistemas: no refiere otros síntomas
Examen Físico:
Signos vitales: TA: 125/75 mmHg FC: 64 lpm FR: 19 rpm T°: 36.0 °C SpO2: 94% a ambiente
Cabeza: escleras anictéricas, conjuntivas normocrómicas y mucosa oral húmeda

Cuello: móvil, sin masas ni adenopatías
Tórax: normoexpansible, murmullo vesicular conservado, sin agregados pulmonares; ruidos cardíacos rítmicos sin soplos
Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, sin masas ni megalias, no signos de irritación peritoneal
Extremidades: simétricas, sin edemas, llenado capilar menor a 2 segundos
Neurológico: alerta, orientado, sin alteración del lenguaje, sin déficit motor o sensitivo aparente
Una vez finalizada la valoración se realiza retiro de elementos de protección personal para su adecuada disposición y se
procede a realizar nuevo lavado de manos con agua y jabón.
Paraclínicos Extrainstitucionales:
02/12/2023 Creatinina 1.47 BUN 32 ALT 92 AST 116 amilasa 1447Bilirrubina total 1.13 directa 0.82 Fosfatasa alcalina 166
lLDH 292,
PCR 11.72 wbc 13170 neu 11490 lin 860 hb 14.2 hto 41.7 plaquetas 265
Gases arteriales: pH 7.41, pco2 32.6, po2 67.8, hco3 20.3, be -3.3, so2 94%, pf 322, lactato 1.1
Ecografía de abdomen

El hígado es de localización, forma, tamaño y contornos normales, sin evidencia de lesiones focales. Aumento difuso de
su ecogenicidad por infiltración grasa.
Vesícula biliar distendida, de paredes delgadas, con tamaño y contornos normales, sin imágenes que sugieran cálculos en
su interior pese a maniobras posturales. , sin embargo, se aprecian ecos mixtos en el interior en relación a barro
biliar sin descartar microlitiasis.
La vía biliar intra y extrahepática es de curso y calibre normal. El colédoco mide 5 mm.
La porción visualizada del páncreas (cabeza) es de características ecográficas normales.
Retroperitoneo no visualizado por interposición de gas intestinal.
El riñón derecho tiene localización, forma y tamaño normal. No hay dilatación de los sistemas colectores.
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

No hay líquido libre en cavidad abdominal.
03/12/2023 Colangiografia por resonancia nuclear magnetica
Reporte:
El hígado se observa de tamaño, forma, contornos e intensidad de señal normales. Estructuras vasculares del sistema
esplenoportal y venas suprahepáticas observadas normales.
No hay dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática.
La vesícula es de paredes delgadas, contenido claro sin lesiónes endoluminales.
El proceso uncinado del pancreas asi como su porcion cefalica se observan aumentadas de tamaño con perdida del patrón
acinar se acompaña de cambios inflamatorios de la grasa adyacente en relación a proceso inflamatorio agudo. No se
observan actualmente colecciones parenquimatosas.
Hernia hiatal.
Por lo demás no se observan alteraciones.
Opinión:
- Pancreatitis aguda.
- Hernia hiatal.
Riesgo Clínico
Escala de Padua 0 puntos, bajo riesgo TVP
Escala SAD PERSONS 1 punto, sin riesgo
Diagnósticos:
1. Pancreatitis aguda Marshall 1 punto
1. 1. Etiología en estudio
1. 2. Coledocolitiasis descartada
2. Lesión renal aguda KDIGO I
3. Sospecha de sindrome de sjogren vs enfermedad por IgG 4
Análisis:
Paciente masculino de 59 años en seguimiento ambulatorio por reumatología por sospecha de sindrome de sjogren vs
enfermedad por IgG 4 además dos epidosios previos de pancreatitis (2019 - 2023), hospitalizado en el contexto de
pancreatitis aguda en quien se descartó etiología biliar. Paraclínicos de lugar de remisión con elevación de amilasa,
transaminasas y azoados además de hemograma con leucocitosis y neutrofilia, cuenta con ecografía de abdomen con reporte
de barro biliar y colangioRMN con evidencia de pancreatitis aguda sin embargo, sin alteración de la vía biliar ni
presencia de colecciones. Ingresa remitido para valoración por gastroenterología y reumatología; en el momento estable,
alerta, afebril e hidratado, no signos de bajo gasto, no dolor a la palpación abdominal ni signos de irritación
peritoneal, con buena modulación del dolor. Se hospitaliza paciente por medicina interna, se solicita concepto por
gastroenterología y reumatología además nuevo hemograma, función renal, gases arteriales y electrolitos para cálculo de
APACHE II score además calcio y triglicéridos; se continua analgesia. Se explica a paciente quien entiende y acepta.

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Plan de manejo:
Hospitalizar por medicina interna
Nada vía oral
Lactato de ringer pasar a 150 cc hora
Hidromorfona 0.3 mg iv cada 6 horas
Bromuro de hioscina 20 mg iv cada 8 horas
Omeprazol 40 mg iv cada 24 horas
Se solicita hemograma, función renal, gases arteriales, electrolitos y triglicéridos
Se solicita valoración por reumatología y gastroenterología
Control de signos vitales, avisar cambios
Evolución realizada por: NICOLAS HERREÑO LOZANO-Fecha: 04/12/23 00:00:57
FORMULA MÉDICA
1,00 40,00 MILIGRAMOS OMEPRAZOL VIAL X 40MG POLVO LIOFILIZADO INTRAVENOSO 24 Horas NUEVO
3,00 20,00 MILIGRAMOS HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 20 MG/ML SOLUCI INTRAVENOSO 8 Horas NUEVO
3,00 150,00 MILILITROS LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) 100 INTRAVENOSO Inf. Continu NUEVO
0 ML
4,00 0,30 MILIGRAMOS HIDROMORFONA 0.4MG/2ML SOLUCION INYECTA INTRAVENOSO 6 Horas NUEVO
BLE JERINGA 0.4 MG/2 ML
Resultados:
Otros # :0.12
Otros % :1.3
%
x10^6/ 4.5-5.5
x 10^3 5.1-9.7
x 10^3 150-450

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

1 ACIDO LACTICO [L-LACTATO] AUTOMATIZADO Realizado

Resultados:
VER FOLIO 318
Realizado Por: DBUITRAGOT DANIELA BUITRAGO TURRIAGO
1 CALCIO AUTOMATIZADO Realizado

Resultados:
Calcio AUTOMATIZADO :8.76
mg/dL 8.5-10.1

Resultados:
VER FOLIO 318
Realizado Por: DBUITRAGOT DANIELA BUITRAGO TURRIAGO
1 MAGNESIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS Realizado

Resultados:
Magnesio :2.25
mg/dL 1.8-2.4

Resultados:
mg/dL 7-18

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Resultados:
Potasio :3.84
mmol/L 3.5-5.1

Resultados:
Sodio en suero :140.99
mmol/L 136-145
1 TRIGLICERIDOS Realizado
Resultados:
Triglicéridos :95.4
mg/dL

Resultados:
mg/dL 0.67-1.17
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR:GASTROENTEROLOGIA Fecha de Orden: 04/12/2023 Atendido
OBSERVACIONES
RESULTADOS :
Ver HC.. FECHA Y HORA DE APLICACION:04/12/2023 12:49:44 REALIZADO POR : MARTIN ALONSO GOMEZ ZULETA

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 79409624
GASTROENTEROLOGIA
INTERCONSULTA POR:REUMATOLOGIA Fecha de Orden: 04/12/2023 Atendido

OBSERVACIONES
RESULTADOS :
VER FOLIO DE EVOLUCIÓN .. FECHA Y HORA DE APLICACION:04/12/2023 12:50:52 REALIZADO POR : LUIS JAVIER CAJAS SANTANA
LUIS JAVIER CAJAS SANTANA

Reg. 80850284
REUMATOLOGIA
INTERCONSULTA POR:MEDICINA INTERNA Fecha de Orden: 04/12/2023 Atendido

OBSERVACIONES
RESULTADOS :
.. FECHA Y HORA DE APLICACION:04/12/2023 06:21:08 REALIZADO POR : JOSE DANILO CAMERO BLANCO

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

JOSE DANILO CAMERO BLANCO

Reg. 1016063104
MEDICINA INTERNA
NICOLAS HERREÑO LOZANO

Reg. 1233892720
MEDICINA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
23+45 Con previo lavado de manos y cumpliendo protocolo con elementos de bioseguridad ingreso a habitacion recibo
sujeto de cuidado a tripulacion de ambulancia se acomoda en cama queda comodo, paciente conciente alerta orientado en
tiempo espacio lugar y persona, con diagnosticos anotados en historia clinica , con acceso venoso extrainstitucional en
miembro superior derecho cerrado , con buen patrón respiratorio sin soporte de oxígeno , movilidad conservada en sus
cuatro extremidades, se moviliza por sus propios medios sin dificultad a la marcha , con riesgo de caida bajo ,
riesgo de lesion por presion bajo,piel integra sin lesiones por presion, se da bienvenida se explica portocolo de
institucion manejo de medidas de seguridad barandas, uso de timbre para el llamado de enfermeria, manejo de residuos
caneca roja y negra, paciente y familair manifiestan entender , queda paciente tranquilo en unidad con medidas de
seguridad elevadas acompañado de familair, pendiente evolucion medica
00+00 control y registro de signos vitales, parametros normales
Nota realizada por: IRMA RUBIELA REYES SORIANO Fecha: 04/12/23 00:19:00
FORMATOS
ESCALA DE BRADEN PARA LA PREDICCIÓN DEL RIESGO DE ÚLCERAS PO
PERCEPCIÓN SENSORIAL
Completamente limitada = 1 Muy limitada = 2 Ligeramente limitada = 3 Sin limitaciones = 4
Ingrese el valor numérico 4.0000
EXPOSICIÓN A LA HUMEDAD
Constantemente húmeda =1 A menudo húmeda = 2 Ocasionalmente húmeda = 3 Raramente húmeda = 4
ACTIVIDAD
Encamado/a = 1 En silla = 2 Deambula ocasionalmente = 3 Deambula frecuentemente = 4
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G.etareo: 14

MOVILIDAD
Completamente inmóvil = 1 Muy limitada = 2 Ligeramente limitada = 3 Sin limitaciones = 4
NUTRICIÓN
Muy pobre = 1 Probablemente inadecuada = 2 Adecuada = 3 Excelente = 4
CIZALLAMIENTO Y ROCE
Riesgo Maximo = 1 Riesgo Potencial = 2 Sin Riesgo Aparente = 3-4
TOTAL
TOTAL 22»NA
ANALISIS DE RESULTADO
17- 23 SIN RIESGO
15-16 RIESGO BAJO
13-14 RIESGO MODERADO
<= 12 RIESGO ALTO
CLASIFICACIÓN DE RIESGO 17- 23 SIN RIESGO
.
MODALIDAD DE ATENCIÓN PRESENCIAL
PLATAFORMA Presencial
ASISTENTES Ambos
DESCRIPCIÓN DE LA INTERVENCIÓN
1. Prevención y control (lavado de manos y manejo de aislamientos). [X].
2. Cuidado de la piel y prevencion de lesiones asociadas al cuidado de la salud. [X].
3. Prevención del riesgo por alergías. [X].
4. Prevención del riesgo de caídas. [X].
5. Derechos y Deberes. [X].
6. Manejo de Residuos. [X].
7. Otro
Momento de la Aplicacion
Modalidad
[X]Presencial
Turno Noche
Item
1. CAÍDAS PREVIAS No
2. MEDICAMENTOS (seleccione uno o varios según la condición del paciente)
[X]Ninguno
[-]Tranquilizantes/sedantes
[-]Diuréticos
[-]Hipotensores no diuréticos
[-]Anti parkinsonianos
[-]Antidepresivos
[-]Otros Medicamnetos (ej. opioides, neurolépticos,antihistamínicos,sedantes o de primera generacion).

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3. DÉFICIT SENSITIVO O MOTOR (seleccione uno o varios según la condición del paciente)
[X]Ninguno
[-]Alteraciones Visuales
[-]Alteraciones Auditivas
[-]Extremidades (ej. amputación, ictus, neuropatía)
4. ESTADO MENTAL Orientado
5. DEAMBULACIÓN Normal
TOTAL 0»PTOS
RIESGO BAJO de 0 a 2 puntos - RIESGO ALTO de 3 - 1
Seleccione el Riesgo BAJO
IRMA RUBIELA REYES SORIANO

Reg. 20370020

EVOLUCIÓN MÉDICO
Abro folio para inclusion de diagnostico cie 10
Evolución realizada por: LIZETH NATALIA MELGAREJO MORENO-Fecha: 04/12/23 01:06:23
FORMULA MÉDICA
4,00 0,30 MILIGRAMOS HIDROMORFONA 0.4MG/2ML SOLUCION INYECTA INTRAVENOSO 6 Horas CONTINUAR
LIZETH NATALIA MELGAREJO MORENO

Reg. 1015435808
MEDICINA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
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G.etareo: 14

SE ABRE FOLIO PARA SOLICITUD DE INSUMOS
Nota realizada por: DANIELA BUITRAGO TURRIAGO Fecha: 04/12/23 03:00:56
DANIELA BUITRAGO TURRIAGO

Reg. 1022982338
FISIOTERAPIA
NOTAS ENFERMERIA
,00+00 con previo lavado de manos y con elementos de proteccion personal, se realiza ronda de enfermeria , se observa
sujeto de cuidado dormido sin dificultad respiratoria, medidas de seguridad elevadas
02+00 previo lavado de manos y con elementos de proteccion personal , se realiza ronda de enfermeria, continua sujeto
dormido sin cambios, quedan medidas de seguridad elevadas
04+00 con previo lavado de manos, y con elementos de proteccion personal, se controlan signos vitales, parametros
normales, se avizan cambios a jefe de turno ,se canaliza paciente con yelco n. m20 en miembro superior derecho, se
realiza asepcia y antisepcia con pañitos, se fija venopuncion con aposito tegaderm , queda con equipo baxter+ buretrol,
pasando lactato de ringer por bomba de infucion se toma de laboratorios pendiente reportes , quedsn medidas de
seguridad elevadas, procedidmeitno sin compliciones

Reg. 20370020

NOTAS ENFERMERIA
23:45 Ingresa paciente proveniente de referencia en compañía de familiar y tripulante de ambulancia, en camilla,
consciente, alerta y orientado en tiempo, espacio y persona, oxígeno ambiente, venopuncion en miembro superior derecho
cerrada, sin signos de flebitis, eliminando espontáneo, se ubica en unidad, me presento, se dan indicaciones de uso de
timbre, cama a baja altura, importancia de solicitar asistencia en actividades, se deja ubicado en cama, barandas arriba
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y timbre cerca.
FORMATOS
.
MODALIDAD Presencial
QUIEN RECIBE LA EDUCACIÓN
MOMENTO DE APLICACIÓN Ingreso
CUIDAR
1.¿El paciente tiene conocimiento sobre su enfermedad y entiende los cuidados que se le estan brindando? SI
Dar recomendaciones sobre el manejo de la enfermedad y los cuidados durante la estancia
.
2.¿El paciente tiene la habilidad para tomarse los medicamentos y/o para el manejo de los dispositivos médicos y/o para el cuidado de la heri
da y/o para los cuidados pos procedimiento? SI
Reforzar el uso de medicamentos y/o recomendaciones para el manejo de los dispositivos médicos y/o los cuidados pos procedimiento y/o lo
s cuidados con la herida
.
3.¿El paciente cuenta con la disposición para su propio cuidado y entiende los requirimientos de nuevos cuidados? SI
Se educa en cuidados de acuerdo al diagnóstico e interconsulta a Psicología
.
4.¿El paciente tiene conocimiento sobre los cuidados en casa que debe tener para su enfermedad? NO
Se educa en cuidados en casa de acuerdo a las necesidades del diagnóstico y/o procedimiento
.
5.¿El paciente conoce los signos de alarma de acuerdo a su condición de salud? SI
Se refuerza los signos alarma haciendo énfasis no uso de prácticas caseras inadecuadas
.
6. ¿El paciente está inscrito en programas de promoción y mantenimiento con su asegurador? NO
Se refuerza en educación sobre la asistencia regular a estos programas
.
7. ¿El paciente cuenta con cuidadores y estos entienden las recomendaciones para el cuidado de su paciente? SI
Se educa a cuidadores sobre la enfermedad y los cuidados del paciente en hospitalización y para el egreso
.
8. ¿El paciente cuenta con los medios socioeconómicos para realizar el cuidado en casa? NO APLICA
Se educa en solicitar apoyo cuando se requiera a las instituciones de salud de acuerdo a su red de prestación de servicios - Se interconsulta a
trabajo social.
.
.
Momento de la educación Hospitalizacion Modalidad Presencial Quien recibe la Educación Paciente
Nombre de Familiar o Cuidador
SELECCIONE SI O NO TENIENDO EN CUENTA LA EDUCACIÓN O INFORMA
1.Generalidades de la enfermedad y del diagnóstico, tratamiento (médico / quirúrgico / procedimiento) y pronóstico, rehabilitación, signos y s
íntomas de alarma. SI Observacion
2.Manejo del dolor, tratamiento farmacológico (indicación, dosis, vía de administración, frecuencia, tiempo, signos y síntomas tempranos de r
eacciones adversas medicamentosas, efectos secundarios y prevención de interacciones potenciales entre medicación o entre alimentos), uso
de dispositivos médicos. SI Observacion

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3.Recomendaciones nutricionales: tipo de dieta, ingesta y nutrición adecuada SI Observacion
4.Recomendaciones de rehabilitación y/o apoyo terapéutico SI Observacion
5.Promoción de la salud mental ( Reducción de la ansiedad y estrés, sueño y descanso, retorno a la vida socio laboral, cansancio del cuidador)
NO Observacion
6. Recomendaciones sobre Salud Sexual y Reproductiva, control de conductas de riesgo y factores protectores NO Observacion
Observacion
7.Modificación de hábitos de vida saludables y prevención de otras enfermedades ( Consumo de tabaco, alcohol, Spa, control del peso, entre ot
ros) NO Observacion
8.Redes de apoyo comunitario NO Observacion
9.Otra Educación
10.¿Utilizó material educativo institucional?
DEMANDA INDUCIDA
9.Direccionamiento a otros programas institucionales o extrainsitucionales que apoyen la promoción de la salud y la prevención de la enferme
dad Intra institucional Otro: Extra institucional
Otro:
.
Se ingresa a la habitación del paciente con el uso de elementos de seguridad, lavado de manos, protocolo de saludo, se valora paciente en ser
vicio de hospitalización. El cual se encuentra con medidas de seguridad instauradas por la institución (barandas levantadas, identificación del
paciente mediante la verificación de datos en la manilla y el identificador). En la valoración por dominios se encuentra lo siguiente;
. Paciente: Sin compañia
DOMINIO 5 PERCEPCIÓN Y COGNICIÓN.
Paciente con medicamentos ansiolíticos, opioides, anticonvulsivantes o sedantes Si si tiene, indique cual HIDROMORFONA
Estado de conciencia: alerta Estado de Orientacionorientado en las tres esferas (persona, tiempo, espacio)
Si se encuentra desorientado indique en que esfera?
Glasgow: 15/15
EVA 2/10
DOMINIO 4 ACTIVIDAD Y REPOSO CLASE 4 RESPUESTA CARDIOVASCUL
Soporte de oxígeno No Si tiene especifique cuál:No aplica FIO2ambiente patrón respiratorio
Tórax: [X]simétrico[-]asimétrico[-]normo-expansible[-]sin signos de dificultad respiratoria[-]con signos de dificultad respiratoria
Líquidos Administrados [ indiqué el volumen de líquidos iv que se están administrando cc/h] 150CC/H Tipo de solución
[X]lactato de Ringer[-]solución salina 0,9%[-]solución salina 3%[-]solución salina 7%[-]dextrosa en agua destilada 5%[-]Dextrosa al 10%
[-]dextrosa al 50% [-]dextrosa en solución salina al 5% Si ha realizado una mezcla de soluciones especifique cuál
DOMINIO 2 NUTRICIÓN CLASE 1 INGESTIÓN, CLASE 2 DIGESTIÓN, CL
Vía oral nada vía oral
Consistencia: no aplica
Soporte nutricional: no Si la respuesta fue si indique cuál Si la respuesta fue si
Si es parenteral especifique via
Dieta: sin prescripción de dieta
Abdomen:
[X]depresible
[X]blando
[-]con signos de ascitis
[-]Doloroso
[X]indoloro

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G.etareo: 14

DOMINIO 3 ELIMINACIÓN: CLASE 1 FUNCIÓN URINARIA, CLASE 2 FUN
Recibe medicamentos para favorecer la diuresis o Deposición No Si tiene medicamentos para favorecer la diuresis, indique cuál
Si tiene medicamentos para favorecer la diuresis, indique cuálSi tiene medicamentos que favorecen las deposiciones, indique cuál:
Diuresis diuresis espontánea Calibre de la Sonda Fecha de inserción de Sonda / / Gasto urinario
Balance de líquidos no requiere
DOMINIO 11 SEGURIDAD Y PROTECCIÓN
Piel y mucosas:
[X]íntegra
[X]hidratada
[X]sin presencia de lesiones
[-]deshidratadas
[-]con lesiones
especifique
Presencia de herida quirúrgica: No Característicasno aplica
Presencia de estomas: No Mencione cual[-]ileostomia[-]urostomia[-]colostomia[-]traqueostomía[-]nefrostomía[-]cistostomia
Características del estoma: no aplica
Acceso vascular: Si N° de accesos 1 Tipo de acceso: [X]catéter periférico [-]PICC [-]catéter
[-]catéter implantado [-]tapón venoso [-]cateter majurka Permeable: Si Signos de flebitis sin signos Fecha de i
04/12/23 Linea Arterial [-]No implantable [-]Implantable
Dispositivos adicionales No Cual;
Movilidad Independiente
Riesgo de:
[-]caida
[-]suicidio
[-]broncoaspiración
[-]lesión de piel por presión
[-]fuga
[-]alergia
si selecciono alergia indique
.
Se brinda educación al paciente sobre autocuidado, prevención de caídas, importancia de barandas elevadas, disposición de desechos, rutas y
zonas de evacuación en caso de una emergencia, uso adecuado del timbre de llamado e información de derechos y deberes del paciente.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DOLOR AGUDO R/C AGENTE DE DAÑO BIOLOGICO
OBSERVACIONES
.

Reg. 53.114.446
ENFERMERIA

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G.etareo: 14


FORMULA MÉDICA
3,00 150,00 MILILITROS LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) 100 INTRAVENOSO Inf. Continu CONTINUAR
0 ML
HUGO ALBERTO FAJARDO RODRIGUEZ

Reg. 19297986
MEDICINA INTERNA

EVOLUCIÓN MÉDICO
*** Respuesta interconsulta de medicina interna 04/12/2023 ***

Cc 79402812
Edad: 59 años
EPS Sanitas
Ocupación: Soldador

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G.etareo: 14

Convive: Esposa
Celular: 3178190075
FI HUNC: 03/12/2023
Enfermedad Actual: Paciente masculino asiste a lugar de remisión por cuadro clínico de 3 horas de evolución consistente
en dolor epigástrico de intensidad 10/10 tipo ardor asociado a emesis de contenido alimentario, no refiere otros
síntomas, refiere que es la tercera vez en la vida que presenta dicho cuadro clínico, inicialmente en 2019, última vez
hace 10 meses. En sitio de remisión, recibe manejo analgésico con mejoría de síntomas gastrointestinales que le permiten
reinicio de la vía oral el día de ayer.
Antecedentes:
Patológicos: pancreatitis crónica posiblemente inmunomediada HISORT 3/4 (pancreatitis autoinmune tipo 1) enfermedad por
iGg4 a descartar

Niega fiebre, astenia adinamia
Niega xerostomía o xeroftalmia
Niega artralgias o artritis, niega lesiones cutáneas, niega caída de cabello, niega úlceras orales
Niega adenopatías
Niega pirosis, saciedad precoz, plenitud posprandial cambios en las deposiciones
Niega cambios macroscópicos en la orina
Examen Físico:
Signos vitales: TA: 105/70 mmHg FC: 74 lpm FR: 12 rpm T°: 36.0 °C SpO2: 91% a ambiente

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G.etareo: 14

Paraclínicos institucionales
leucos 9460 neutros 6440 linfos 1940 mono 590 hb 14 hcto 40 vcm 86 hcm 30 rdw 12 plq 255000 Ca 8.76 Cr 1.58 Mg 2.25 BUN
29 K 3.84 Na 140 TAG 95
Gases arteriales
25/07/2019 IgG 1 539 (341-894) IgG2 689 (171-632) IgG4 156 (2.4-121) TgG total 1320
02/12/2023 Creatinina 1.47 BUN 32 ALT 92 AST 116 amilasa 1447 Bilirrubina total 1.13 directa 0.82 Fosfatasa alcalina 166
LDH 292,
10/04/2021 cr 1.29
07/02/2020 igG4 1.53 (0.039-0.864)
Imágenes
03/12/2023 Colangiografia por resonancia nuclear magnética
Reporte:
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Hernia hiatal.
Opinión:
- Hernia hiatal.
Diagnósticos:
1. Pancreatitis aguda moderadamente severa Marshall APACHE a calcular
1. 1. Enfermedad relacionada con IgG4 definitiva 3/3 criterios
Análisis:
Paciente masculino de 59 años con antecedente de dos episodios de pancreatitis el primero de ellos, moderadamente severa
hospitalizado en esta institución sin documentarse etiología biliar, con hipercalcemia e hipertrigliceridemia
descartadas. Actualmente, paciente se encuentra hospitalizado por nuevo episodio de dolor abdominal compatible con
pancreatitis y enzimas pancreáticas elevadas. Posee colangioRNM sin cálculos o dilatación de vía biliar. Además resto de
paraclínicos normales en el momento del ingreso. Como criterio de complicación por el momento únicamente lesión renal
aguda. Se revisa historia clínica de paciente en seguimiento ambulatorio con reumatología con sospecha de enfermedad por
igG4 con síndrome de sjogren a descartar, se encuentra pendiente realización de IHQ en biopsia, refiere que no posee
órdenes, previamente con infiltrado linfoplasmocitario; sin embargo dado ausencia de síndrome seco y síntomas
articulares se considera poco probable; por otro lado, cuenta con criterios diagnósticos para establecer enfermedad por
igG4 definitiva, por lo que se solicita tomografía de tórax y abdomen en aras de descartar complicaciones y estudio de
posibles masas asociadas a su enfermedad. Se inicia corticoide previa desparasitación dado pancreatitis recurrente.
Continúa hospitalizado para vigilancia clínica.
Plan de manejo:
Nada vía oral
Lactato de ringer pasar a 100cc hora
Acetaminofen 1gr vo cada 8 hr
Prednisolona 35mg vo cada día FI 04/12/2023
Ivermectina 63 gotas por vía oral dosis única
Pendiente valoración por reumatología y gastroenterología
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G.etareo: 14

SS / Tomografía de tórax y abdomen contrastado Serologías VIH hepatitis Uroanálisis
P/ gases arteriales
Evolución realizada por: JOSE DANILO CAMERO BLANCO-Fecha: 04/12/23 06:09:14
FORMULA MÉDICA
3,00 20,00 MILIGRAMOS HIOSCINA N-BUTIL BROMURO 20 MG/ML SOLUCI INTRAVENOSO 8 Horas SUSPENDIDO
1,00 100,00 MILILITROS LACTATO DE RINGER (SOLUCION HARTMAN) 100 INTRAVENOSO Inf. Continu MODIFICADO
0 ML
1,00 1,00 TABLETA PREDNISONA 50 MG TABLETA 50 MG ORAL 24 Horas NUEVO
3,00 13,00 MILIGRAMOS PREDNISOLONA 5 MG TABLETA 5 MG ORAL 24 Horas NUEVO
1,00 63,00 GOTAS IVERMECTINA 6 MG / 1ML / OTRAS SOLUCIONE ORAL 24 Horas NUEVO
S 6 MG / ML

1 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE TORAX Realizado
contrastada
RAUL QUINTERO SARMIENTO - 79402812CC

TOMOGRAFÍA DE TÓRAX CON CONTRASTE
Datos clínicos: Antecedente de enfermedad relacionada con IgG4, pancreatitis recurrente.Técnica: Se
realizó adquisición volumétrica del tórax desde el opérculo torácico hasta las bases pulmonares en
equipo multidetector, posterior a la administración de medio de contraste endovenoso; con posterior
reconstrucción multiplanar en ventana para pulmón y para mediastino.DLP: 522.5 mGy*cm
Hallazgos
Cámaras cardiacas de tamaño normal, saco pericárdico sin alteraciones. Tronco de la arteria pulmonar de
23mm. Aorta y demás estructuras vasculares del mediastino de curso y calibre usual. Cayado aórtico de 3
vasos.No se definen adenomegalias. Ganglios subcentimétricos mediastinales.Esófago de valoración
limitada, sin embargo, no se identifican engrosamientos murales. Hernia hiatal por
deslizamiento.Tiroides de morfología y densidad usual, sin lesiones focales.No se definen alteraciones
del árbol traqueobronquial. La relación arteria - bronquio se conserva.Reticulación subpleural,
engrosamiento de septos interlobulillares y bandas parenquimatosas de predominio basal bilateral.
Escasos nódulos centrilobulillares sin configurar patrón en árbol en gemación, de predominio apical

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G.etareo: 14

derecho.Engrosamiento pleural nodular irregular de distribución posterior y apical bilateral.Cisuras de
morfología y localización usual.Cavidades pleurales libres.Lo visualizado del abdomen mejor
caracterizado en estudio tomográfico dirigido de la misma fecha.Espondilosis incipiente de la columna
torácica.Tejidos blandos de la pared torácica de características normales.
Concepto
*Engrosamiento pleural nodular e irregular de distribución apicoposterior bilateral,

*Reticulación subpleural, engrosamiento de septos interlobulillares y bandas parenquimatosas de
predominio basal bilateral. Los hallazgos anteriores podrían estar en relación con enfermedad pleural y
parenquimatosa relacionada con IgG4 en evlución segín antecedente clínico administrado, sin embargo
estos hallazgos requieren seguimiento radiológico. No hay evidencia de nódulos pulmonares sólidos o
subsólidos.
*Micronódulos centrilobulillares de predominio apical derecho, a correlación con antecedentes
exposicionales, hallazgos que pueden corresponder a enfermedad de la vía aérea pequeña.
*Hernia hiatal por deslizamiento Tipo I.
FECHA Y HORA DE APLICACION:05/12/2023 09:37:57 REALIZADO POR: DIANA LORENA OCHOA GOMEZ
1 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE ABDOMEN Y PELVIS (ABDOMEN TOTAL) (CON CONTRASTE) Realizado
RAUL QUINTERO SARMIENTO 79402812CC

Tomografía de abdomen con contraste
Datos clínicos: Paciente con diagnóstico de pancreatitis moderadamente severa.

Técnica: Se realiza adquisición volumétrica del abdomen desde las bases pulmonares hasta la sínfisis
púbica, en equipo multidetector, luego de la administración oral y durante la administración endovenosa
de medio de contraste, con reconstrucción multiplanar en ventana para tejidos blandos.
DLP: 263 mGy*cm
Hallazgos
Hígado de forma, tamaño, contornos y valores de atenuación normales, sin evidencia de lesiones focales
o difusas.Vesícula biliar adecuadamente distendida, de paredes delgadas, sin lesiones en su interior.
Vía biliar intra y extrahepática de calibre normal. pequeña burbuja de gas adyacente al conducto
hepático comúnBazo y glándulas suprarrenales de aspecto usual.Páncreas aumentado de tamaño en su cabeza
y proceso uncinado hasta de 36 mm, asociado a cambios inflamatorios de la grasa adyacente, con realce
homogéneo con el medio de contraste, sin evidenciar colecciones asociadas. Atrofia segmentaria del
cuerpo del páncreas en relación con antecedente de pancreatitis.Riñones de forma, tamaño, contornos
normales, con adecuada diferenciación corticomedular y concentración del medio de contraste. Espacios
peri y para renales libres. Sistema colector de calibre normal de forma bilateral.Grandes vasos del
retroperitoneo de curso, calibre y morfología normales. Con pequeñas placas de ateroma en arterias
iliacas.No se definen adenomegalias.Cámara gástrica pobremente distendida lo que limita su valoración.
Hernia hiatal por deslizamiento de 50 mm (Tipo I).El medio de contraste oral opacifica adecuadamente el
intestino el cual no muestra anomalías para mencionar.Vejiga adecuadamente distendida, de paredes
delgadas, sin lesiones intraluminales.Vesículas seminales y glándula prostática de aspecto usual.No hay
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G.etareo: 14

líquido libre ni colecciones en cavidad.Hernia umbilical de contenido graso con defecto herniario de
6mm, sin complicaciones.Hidrocele escaso derecho, calcificación pequeña en escroto.Lo visualizado del
parénquima pulmonar atelectasias lineales en segmentos basalesposteriores.Espondilosis de la columna
toraco- lumbar.
Concepto
*Pancreatitis aguda (Indice de severidad: leve, Balthazar C).

*Atrofia segmentaria del cuerpo del páncreas en relación con antecedente de pancreatitis.
*Hernia umbilical de contenido graso con defecto herniario de 6mm, sin complicaciones.
FECHA Y HORA DE APLICACION:04/12/2023 17:08:24 REALIZADO POR:
1 HEPATITIS B ANTICUERPOS CENTRAL TOTALES [ANTI-CORE HBC] SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO Realizado
Resultados:
Anticuerpos frente al Antígeno CORE del Virus de la Hepatitis B :Ver Anexo
S/CO
1 HEPATITIS B ANTICUERPOS S [ANTI-HBS] SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO Realizado

Resultados:
Anticuerpos contra el Antígeno de Superficie de la Hepatitis B :Ver Anexo
mUI/ml
1 HEPATITIS C ANTICUERPO SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO Realizado

Resultados:
Anticuerpos Hepatitis C :Ver Anexo
S/CO
OBSEVACIONES: :Ver Anexo
1 VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA 1 Y 2 ANTICUERPOS En proceso

2 HEPATITIS B ANTIGENO DE SUPERFICIE [AG HBS] En proceso

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G.etareo: 14

Resultados:
HEPATITIS B ANTIGENO DE SUPERFICIE (AG HBS) PRUEBA RAPIDA :Negativa
1 UROANALISIS Realizado
Resultados:
Aspecto :LIGERAMENTE TURBIO
JOSE DANILO CAMERO BLANCO

Reg. 1016063104
MEDICINA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
TOMA DE GASES ARTERIALES
Hora: 5+15
**Insumos justificados en hoja de gasto**
**Ingreso a habitación con uso de elementos de protección personal acordes al protocolo institucional**
Paciente se encuentra alertable al llamado, con estado de conciencia Glasgow 15/15, en compañía de familiar. Paciente no
cuenta con soporte de oxigeno adicional.
Explico procedimiento a realizar, paciente refiere entender y aceptar, procedo a realizar test de allen, con hallazgo
positivo, sin riesgo de isquemia, Realizo punción radial izquierda sin complicaciones, con la obtención de los
siguientes hallazgos:
FIO2 21%
PH 7.49
PCO2 30 mmHg
PO2 74 mmHg
HCO3 22.9 mmol/L
BE -0.4 mmol/L
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Spo2 94.6%
PaO2/FiO2 352 mmol/L
Lact 0.6 mmol/L
K+ 3.7 mmol/L
Cl- 106 mmol/L
Glu 93 mg/dL
Hb 14 g/dL
Interpretación: Gases arteriales en alcalemia metabolica, en normoxemia, sin trastorno de la oxigenación. Paciente en
normolactatemia.
Insumos: (Justificados en la hoja de gasto)

1 Jeringa P/ gases arteriales. 1 Pañin
Nota realizada por: DANIELA BUITRAGO TURRIAGO Fecha: 04/12/23 06:20:12
DANIELA BUITRAGO TURRIAGO

Reg. 1022982338
FISIOTERAPIA

NOTAS ENFERMERIA
06+00 se brindan cuidados de enfermeria y arreglo de unidad, control de glucometria 113 mg/dl
07+00continua sujeto de cuidado en unidad despierto, conciente , alerta orientado en tiempo espacio lugar y persona,
con buen patron respiratorio sin oxigeno, acceso venoso permeable pasando lactato de ringer,, estable en la noche sin
cambios acompañado de familiar , quedan medidas de seguridad elevadas, pendiete toma de tac

Reg. 20370020

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Pag: 213 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


NOTAS ENFERMERIA
SOLICITUD DE INSUMOS.
Nota realizada por: LAURA CAMILA CASTILLO SILVA Fecha: 04/12/23 08:01:14
LAURA CAMILA CASTILLO SILVA

Reg. 1022412808
ENFERMERIA

FORMULA MÉDICA
1,00 1,00 TABLETA PREDNISONA 50 MG TABLETA 50 MG ORAL 24 Horas SUSPENDIDO
7,00 35,00 MILIGRAMOS PREDNISOLONA 5 MG TABLETA 5 MG ORAL 24 Horas MODIFICADO
1,00 1,00 FRASCO DIATRIZOATO DE SODIO + DIATRIZOATO DE ME ORAL Ahora NUEVO

GLUMINA (10+66)% SOL. ORAL. X 100 ML 10%
+ 66%
1,00 1,00 FRASCO IOPROMIDA 300 MG/ML SOLUCION INYECTABLE INTRAVENOSO Ahora NUEVO
X 100 ML 623 MG/ML X 100 ML
JENNY CAROLINA RIVERA GUTIERREZ

Reg. 52844452
MEDICINA GENERAL

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Pag: 214 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


NOTAS ENFERMERIA
se solicitan insumos
Nota realizada por: YURY ANDREA LAVERDE TORRES Fecha: 04/12/23 08:19:52
YURY ANDREA LAVERDE TORRES

Reg. 53028568
NOTAS ENFERMERIA
07+00 SE INGRESA A LA UNIDAD CON PREVIO LAVADO DE MANOS SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL TAPABOCAS CONVENCIONAL, MONOGAFAS
RECIBO PACIENTE RAUL QUINTERO SARMIENTO 60 AÑOS DE EDAD EN LA UNIDAD 421B EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN RESPONDE
AL SALUDO,PRESENTACIÓN DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA EN CAMA A MÍNIMA ALTURA CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS Y TIMBRE
DE LLAMADO A LA MANO PACIENTE CONSCIENTE ALERTA ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS (TIEMPO,LUGAR,ESPACIO) SIN SOPÓRTE DE
OXÍGENO,TABLERO DE RIESGOS DILIGENCIADO RIESGO DE LESIÓN DE PIEL POR PRESIÓN RIESGO DE CAÍDA BAJO NIEGA ALERGIAS ,
RÓTULO DE IDENTIFICACIÓN Y MANILLA CORRECTOS, CON ACCESO VENOSO CATETER 20 CON FECHA DE INSERCION DEL 04/12/2023
PASANDO LACTATO DE RINGER A 100 CC/ HORA SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI INFILTRACION SIN EDEMAS MIEMBROS INFERIORES, CON
MOVILIDAD EN SUS CUATRO EXTREMIDADES ELIMINANDO ESPONATEO EN BAÑO SIN DIFICULTAD PARA LA MARCHA PACIENTE SIN
COMPAÑIA DE FAMILIAR
SE BRINDA EDUCACION ASERCA DE LAS MEDIDAS DE SEGURIDAD BARANDAS ELEVADAS TIMBRE SERCA PARA EL LLAMADO DE ENFERMERIA ANTE
CUALQUIER NECESIDAD SE EXPLICA DERECHOS Y DEBERES PACIENTE REFIERE ACEPTAR Y ENTENDER
8+00 CON PREVIO LAVADO DE MANOS CON LOS ELEMENTOS DE PROTECION PERSONAL SE REALIZA TOMA Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES
DENTRO DE SUS PARAMETROS NORMALES SE INFORMA A JEFE DEL SERVICIO.
08+30 SE REALIZA RONDA DE ENFERMERIA CON LOS ELEMENTOS DE PROTECION PERSONAL PACIENTE EN CAMA BARANDAS DE SEGURIDAD
ARRIBA TIMBRE A FACIL ACCESO PACIENTE ACEPTA Y TOLERA DIETA ORAL.
09+00 SE REALIZA RONDA DE ENFERMERIA CON LOS ELEMENTOS DE PROTECION PERSONAL SE REALIZA AREGLO Y DERINFECCION DE LA
UNIDAD CAMBIO DE TENDIDOS DE CAMA , QUEDA PACIENTE EN CAMA BARANDAS DE SEGURIDAD ARRIBA , TIMBRE A FACIL ACCESO.
Nota realizada por: YENNY PAOLA SASTRE Fecha: 04/12/23 09:40:32

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

YENNY PAOLA SASTRE

Reg. 1013611520

NOTAS ENFERMERIA
NOTA DE EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA, TURNO MAÑANA (SE DILIGENCIA FORMATO).
FORMATOS
.
Glasgow: 15/15
EVA 0/10
Tórax: [X]simétrico[X]asimétrico [-]normo-expansible [X]sin signos de dificultad respiratoria[-]con signos de dificultad respiratoria
Abdomen:
[X]depresible
[X]blando
[-]Doloroso

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

[X]indoloro
Diuresis diuresis espontánea Calibre de la Sonda Fecha de inserción de Sonda / / Gasto urinario No aplica
Piel y mucosas:
[X]íntegra
[X]hidratada
[-]deshidratadas
[-]con lesiones
especifique
Riesgo de:
[-]caida
[-]suicidio
[-]fuga
[-]alergia
.
OBSERVACIONES
.

Reg. 1022412808
ENFERMERIA

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Pag: 217 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


NOTAS ENFERMERIA
10+00 POR ORDEN MEDICA SE TOMA LABORATORIO DE CONTROL TUBO AMARILLO UNICA PUNCION SIN COMPLICACION
YENNY PAOLA SASTRE

Reg. 1013611520

NOTAS ENFERMERIA
SE ABRE FOLIO PARA REGISTRO DE MEDICAMENTOS. SE REALIZA ADMINISTRACIÓN VERIFICANDO LOS 10 CORRECTOS Y UTILIZANDO LOS EPP
SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL. SE REALIZA LAVADO DE MANOS SEGÚN LOS 5 MOMENTOS Y DESINFECCIÓN DE LOS EPP AL SALIR DE LA
HABITACIÓN.
SE HACE REGISTRO DE DEMÁS MEDICAMENTOS POR REJILLA.

SE REVISAN ÓRDENES MÉDICAS Y SE ACTUALIZA MANEJO POR PARTE DE ENFERMERÍA.
PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES.

Reg. 1022412808
ENFERMERIA

FORMULA MÉDICA
7,00 35,00 MILIGRAMOS PREDNISOLONA 5 MG TABLETA 5 MG ORAL 24 Horas CONTINUAR

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 52844452
MEDICINA GENERAL

FORMATOS
TAMIZAJE NUTRICIONAL
DATOS
PESO: Referido 63 TALLA:175
NIVEL DE EVIDENCIA
1. ¿Ha perdidio peso de manera involuntaria recientemente? NO
Si la respuesta es No estoy Seguro [-]2
1.1 Si ha perdido peso ¿ cuantos kilogramos?
De 1 a 5 kg [-]1 Cuantos?
De 6 a 10 kg [-]2 Cuantos?
De 11 a 15 kg [-]3 cuantos?
De Mayor 15 kg [-]4 cuantos?
2. ¿Ha comido menos de lo normal a causa de dismución del apetito? NO
Si la respuesta es Si Digite numero 1 y 0 Si la respuesta es No: 0.0000
TOTAL 0»NA
INTERPRETACION
Seleccione el tipo de Riesgo

NOTAS ENFERMERIA
10+00SE REALIZA RONDA DE ENFERMERIA CON LOS ELEMENTOS DE PROTECION PERSONAL SE REALIZA RONDA D EENFERMERIA PACIENTE
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN NOVEDAD ACCESO VENOSO PERMEABLE , EN CAMA BARANDAS DE SEGURIDAD ARRIBA , TIMBRE A
FACIL ACCESO.
11+00 CON PREVIO LAVADO DE MANOS CON LOS ELEMENTOS DE PROTECION PERSONAL INGRESO A HABIATACIOMN PACIENTE EN SILLA
SENTADA HEMODINAMIVCAMENTE ESTABLE SIN NOVEDAD , COMPAÑIA DE FAMILIAR

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

YENNY PAOLA SASTRE

Reg. 1013611520

FORMATOS
.
ASISTENTES Paciente
1. Prevención y control (lavado de manos y manejo de aislamientos). [-].
2. Cuidado de la piel y prevencion de lesiones asociadas al cuidado de la salud. [-].
3. Prevención del riesgo por alergías. [-].
7. Otro INGRESO A LA HABITACION DEL PTE CON LOS EPP, SALUDO, ME PRESENTO, BRINDO EDUCACION EN <. HORARIOS DE VISITA. INGRESO
UN ACOMPAÑANTE A LA HABITACION- LAVADO DE MANOS, HIGENIZACION DE MANOS. DEBERES Y DERECHOS DEL PACIENTE. RIESGO DE CAID
ALTURA, CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS. USO DEL TIMBRE PARA LLAMADO DE ENFERMERIA, MANTENER ORDEN DE LA HABIATACIO
CERADO, PREFERIBLEMENTE ANTIDESLIZANTE. SE EXPLICA PARA QUE SIRVEN LOS IDENTIFICADORES DE RIESGO DE LA MANILLA. EVACUACIO
MANEJO DE RESIDUOS HOSPITALARIOS, CANECA NEGRA, CANECA ROJA. TIMBRE DEL BAÑO PARA LLAMADO DE EMERGENCIA. FAMILIAR Y PAC
ACEPTAR LAS RECOMENDACIONES.

EVOLUCIÓN MÉDICO
Nota
Se solicita valoracion por Psicologia, para pretest.

Evolución realizada por: JENNY CAROLINA RIVERA GUTIERREZ-Fecha: 04/12/23 12:29:33
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR:PSICOLOGIA Fecha de Orden: 04/12/2023 Atendido
OBSERVACIONES
RESULTADOS :

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

**PSICOLOGÍA - ASESORÍA PRETEST**
SE INGRESA A HABITACIÓN PREVIO LAVADO DE MANOS PROTOCOLO OMS - HIGIENIZACIÓN CON GEL CON ALCOHOL AL 70% Y UTILIZACIÓN DE
LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL DE ACUERDO A PROTOCOLO INSTITUCIONAL
Paciente de 60 años de edad que se encuentra en la institución desde el 03 de diciembre del año en curso y a quien se
solicita interconsulta para realización de asesoría pre-test para prueba VIH.
Natural y procedente de Bogotá; Religión: Cristiano; Escolaridad: Basica secundaria; Ocupación: Sodador; Estado civil:
casado; con 2 hijos. Actualmente convive con su esposa y uno de sus hijos.
Consciente, alerta y orientado en las tres esferas, euproséxico, con pensamiento lógico y organizado sin alteración en
curso o contenido, discurso y lenguaje fluido y coherente, sin alteración aparente en la memoria y sensopercepción,
actitud colaboradora, afecto modulado, porte adecuado al contexto hospitalario.
Se realiza evaluación para identificación de factores de riesgo. Posteriormente se explica en qué consiste el VIH, las
formas de transmisión, el mecanismo de acción en el organismo, la ventana inmunológica, los factores de riesgo, la
diferencia entre VIH y SIDA, el proceso de diagnóstico y lo que significan los resultados así como la forma de
prevención tanto del VIH como del resto de ITS.
Se resalta el carácter voluntario y confidencial de la prueba.

Se aclaran dudas.
Se corrobora comprensión de la información brindada.
Paciente acepta realización de la misma.

Se realiza firma de consentimiento informado y se hace entrega del mismo a jefe de enfermería.
Se continuará acompañamiento.. FECHA Y HORA DE APLICACION:05/12/2023 19:09:42 REALIZADO POR : YOLID ANDREA ZULETA
MARTINEZ
YOLID ANDREA ZULETA MARTINEZ

Reg. 1020809409
PSICOLOGIA

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Pag: 221 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 52844452
MEDICINA GENERAL

EVOLUCIÓN MÉDICO
*** Respuesta interconsulta Gastroenterología 04/12/2023 ***

Cc 79402812
Edad: 59 años
EPS Sanitas
Convive: Esposa
Celular: 3178190075
FI HUNC: 03/12/2023
Motivo de Consulta: Dolor abdominal
Enfermedad Actual:
Cuadro clínico de 3 horas de evolución consistente en dolor epigástrico de intensidad 10/10 tipo ardor asociado a emesis
de contenido alimentario, no refiere otros síntomas, refiere que es la tercera vez en la vida que presenta dicho cuadro
clínico, inicialmente en 2019, última vez hace 10 meses. Remiten para valoración integral
Antecedentes:
Patológicos: pancreatitis crónica posiblemente inmunomediada HISORT 3/4 (pancreatitis autoinmune tipo 1) enfermedad por
iGg4 a descartar
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Niega fiebre, astenia adinamia
Niega xerostomía o xeroftalmia
Niega artralgias o artritis, niega lesiones cutáneas, niega caída de cabello, niega úlceras orales
Niega adenopatías
Examen Físico:
Signos vitales: TA: 110/70 mmHg FC: 69 lpm FR: 15rpm T°: 35.7 °C SpO2: 91% a ambiente
29 K 3.84 Na 140 TAG 95
Paraclínicos extrainstitucionales:
LDH 292,
10/04/2021 cr 1.29
07/02/2020 igG4 1.53 (0.039-0.864)
Imágenes
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

El riñón derecho tiene localización, forma y tamaño normal. No hay dilatación de los sistemas colectores. No hay líquido
libre en cavidad abdominal.
03/12/2023 Colangiografía por resonancia nuclear magnética

esplenoportal y venas suprahepáticas observadas normales. No hay dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática. La
vesícula es de paredes delgadas, contenido claro sin lesiones endoluminales. El proceso uncinado del páncreas así como
su porción cefálica se observan aumentadas de tamaño con pérdida del patrón
Hernia hiatal.
Opinión:
- Hernia hiatal.
Diagnósticos:
3. Sindorme de Sjogren poco probable: no síntomas secos, ANAs y ENAs negativos
Análisis:
Paciente masculino de 59 años, antecedente de dos episodios de pancreatitis sin documentarse etiología biliar, se
descartó además hipercalcemia e hipertrigliceridemia
Actualmente hospitalizado por nuevo episodio de dolor abdominal compatible con pancreatitis y enzimas pancreáticas
elevadas. Se revisa colangio RNM sin cálculos ni dilatación de vía biliar. Como criterio de complicación por el momento
únicamente lesión renal aguda.
Paciente que se encontraba en seguimiento ambulatorio por reumatología quienes habían planteado igG4 vs síndrome de
sjogren con biopsia sin estudios de inmunohistoquímica por lo que no se confirmó presencia de IgG4, a la espera de
realizar tomografía de tórax y abdomen en aras de descartar complicaciones y estudio de posibles masas asociadas a su
enfermedad, por nuestra parte se solicitan nuevos niveles de IgG4 y ecoendoscopia para según hallazgos definir si se
beneficia de tratamiento con corticoesteroides.
Plan:
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Se solicita ecoendoscopia, niveles de IgG4
Evolución realizada por: MARTIN ALONSO GOMEZ ZULETA-Fecha: 04/12/23 12:44:58
1 ECOGRAFIA ENDOSCOPICA BILIOPANCREATICA En proceso
1 INMUNOGLOBULINA G [IG G] AUTOMATIZADO En proceso
1 INMUNOGLOBULINA G [IG G] SUBCLASES 1 2 3 4 SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO Realizado
IgG4
Resultados:
INMUNOGLOBULINA G [lg G] SUBCLASES 1 2 3 4 :Ver Anexo

Reg. 79409624
GASTROENTEROLOGIA

NOTAS ENFERMERIA
13+00 ENTREGO PACIENTE RAUL QUINTERO SARMIENTO 60 AÑOS DE EDAD EN LA UNIDAD 421B EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN
RESPONDE AL SALUDO,PRESENTACIÓN DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA EN CAMA A MÍNIMA ALTURA CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS Y
TIMBRE DE LLAMADO A LA MANO PACIENTE CONSCIENTE ALERTA ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS (TIEMPO,LUGAR,ESPACIO) SIN
SOPÓRTE DE OXÍGENO,TABLERO DE RIESGOS DILIGENCIADO RIESGO DE LESIÓN DE PIEL POR PRESIÓN RIESGO DE CAÍDA BAJO NIEGA
ALERGIAS , RÓTULO DE IDENTIFICACIÓN Y MANILLA CORRECTOS, CON ACCESO VENOSO CATETER 20 CON FECHA DE INSERCION DEL
04/12/2023 PASANDO LACTATO DE RINGER A 100 CC/ HORA SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI INFILTRACION SIN EDEMAS MIEMBROS
INFERIORES, CON MOVILIDAD EN SUS CUATRO EXTREMIDADES ELIMINANDO ESPONATEO EN BAÑO SIN DIFICULTAD PARA LA MARCHA
PACIENTE SIN COMPAÑIA DE FAMILIAR

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

YENNY PAOLA SASTRE

Reg. 1013611520

EVOLUCIÓN MÉDICO
***Interconsulta - Reumatología***

Cc 79402812
Edad: 59 años
EPS Sanitas
Convive: Esposa
Celular: 3178190075
FI HUNC: 03/12/2023
Paciente internado en contexto de 2do episodio de pancreatitis aguda confirmada (debutó con dolor abdominal epigástrico,
tipo ardor, asociado a vómitos de contenido gástrico). El anterior episodio fue en 2019.
Antecedentes:
-Patológicos: pancreatitis crónica posiblemente inmunomediada HISORT 3/4 (pancreatitis autoinmune tipo 1) enfermedad por
iGg4 a descartar
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 226 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Niega fotosensibilidad, aftas, xerostomía, xeroftalmia, artralgias, rigidez matinal, fenóm de Raynaud, ojo rojo
doloroso, úlceras/nódulos cutáneos, síntomas urinarios, diarrea, sangrados, fiebre, escalofríos, pérdida de peso no
intencionada, debilidad muscular, parestesias.
Examen Físico:
Signos vitales: TA: 125/80 mmHg FC: 65 lpm FR: 15 rpm T°: 35.7 °C SpO2: 91% aire ambiente
-Cabeza: escleras anictéricas, conjuntivas normocrómicas y mucosa oral húmeda, lengua y cavidad oral sin lesiones.
-Tórax: normoexpansible, murmullo vesicular conservado, sin agregados pulmonares; ruidos cardíacos rítmicos sin soplos
-Abdomen: blando, depresible, doloroso leve a la palpación de mesogastrio, sin masas ni megalias, no signos de
irritación peritoneal.
-Extremidades: simétricas, sin edemas, llenado capilar menor a 2 segundos, sin sensibilidad tumefacción articular. No
deformidades.
-Neurológico: alerta, orientado, sin alteración del lenguaje, sin déficit motor o sensitivo aparente
Paraclínicos institucionales:
29 K 3.84 Na 140 TAG 95
Paraclínicos extrainstitucionales:
02/12/2023 Creatinina 1.47 BUN 32 ALT 92 AST 116 amilasa 1447 Bilirrubina total 1.13 directa 0.82 Fosfatasa alcalina
166, LDH 292, PCR 11.72 wbc 13170 neu 11490 lin 860 hb 14.2 hto 41.7 plaquetas 265
10/04/2021 Cr: 1.29
07/02/2020 igG4 1.53 (0.039-0.864)
Imágenes
Ecografía de abdomen:
Estudio técnicamente limitado por interposición de gas intestinal. El hígado es de localización, forma, tamaño y
contornos normales, sin evidencia de lesiones focales. Aumento difuso de su ecogenicidad por infiltración grasa.
su interior pese a maniobras posturales; sin embargo, se aprecian ecos mixtos en el interior en relación a barro biliar
sin descartar microlitiasis. La vía biliar intra y extrahepática es de curso y calibre normal. El colédoco mide 5 mm.La
porción visualizada del páncreas (cabeza) es de características ecográficas normales. Retroperitoneo no visualizado por
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Pag: 227 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

interposición de gas intestinal. El riñón derecho tiene localización, forma y tamaño normal. No hay dilatación de los
sistemas colectores. No hay líquido.

esplenoportal y venas suprahepáticas observadas normales. No hay dilatación de la vía biliar intra ni extrahepática. La
vesícula es de paredes delgadas, contenido claro sin lesiones endoluminales. El proceso uncinado del páncreas así como
su porción cefálica se observan aumentadas de tamaño con pérdida del patrón
observan actualmente colecciones parenquimatosas. Hernia hiatal. Por lo demás no se observan alteraciones.
Opinión:
- Hernia hiatal.
Diagnósticos:

3. Síndorme de Sjogren (descartado por el momento)
A/
-Paciente con historial de 2 episodios de pancreatitis aguda no biliar ni alcohólica.
-Solicitan interconsulta por sospecha de enfermedad reumática autoinmune sistémica asociada.
-Es poco probable que paciente curse con enfermedad autoinmune dado el historial de negatividad de autoanticuerpos como
ANAs y ENAs diferenciados; además, que en el momento ni su anamnesis ni su examen físico orientan más alla de la
pancreatitis aguda, a un Dx de enf reumática autoinmune sistémica.
-Cuenta en su haber con resultados de niveles de IgG4 elevados, pero no más de 3 veces, y sin correlacionarse con otros
compromisos propios de la enfermedad por IgG4, como el de glándulas lacrimales, salivales, tiroidea, o compromiso renal
o retroperitoneal.
-Ante lo anterior, puede ser su pancreatitis de origen autoinmune no sistémico, sino de tipo autoinmune
órgano-específico. Por lo anterior, y en caso que sea posible, se deberá validar el Dx de IgG4 con biopsia.
Atentos a evolución, reconsultar en caso de novedades clínicas relevantes para reumatología.

Evolución realizada por: LUIS JAVIER CAJAS SANTANA-Fecha: 04/12/23 13:08:44

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Pag: 228 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

LUIS JAVIER CAJAS SANTANA

Reg. 80850284
REUMATOLOGIA

EVOLUCIÓN MÉDICO
04/12/2023 EVOLUCIÓN MED INTERNA

Cc 79402812
Edad: 59 años
EPS Sanitas
Convive: Esposa
Celular: 3178190075
FI HUNC: 03/12/2023
Diagnósticos:
1. Pancreatitis aguda APACHE II 6 PUNTOS
1. 1. Enfermedad relacionada con IgG4 criterios 3/3
Subjetivo:
Paciente refiere sentirse bien, niega dolor abdominal, niega fiebre, niega otra sintomatología. Tolera vía oral,
diuresis y deposiciones positivas
Examen Físico:
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 229 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Signos vitales: TA: 112/75 (87) mmHg FC: 69 lpm FR: 19 rpm T°: 37.0 °C SpO2: 94% a ambiente

04/12/23 : Gases arteriales
FIO2 21%
PH 7.49
PCO2 30 mmHg
PO2 74 mmHg
HCO3 22.9 mmol/L
BE -0.4 mmol/L
Spo2 94.6%
Lact 0.6 mmol/L
K+ 3.7 mmol/L
Cl- 106 mmol/L
Glu 93 mg/dL
Hb 14 g/dL
Interpretación: Gases arteriales en alcalemia metabólica, normoxemia, sin trastorno de la oxigenación. Paciente en
normolactatemia.
Hemograma
leucos 9460 neutros 6440 linfos 1940 mono 590 hb 14 hcto 40 vcm 86 hcm 30 rdw 12 plq 255000
Cr 1.58 BUN 29
Ca 8.76 Mg 2.25 K 3.84 Na 140 TAG 95
LDH 292,
10/04/2021 cr 1.29
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Pag: 230 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

07/02/2020 igG4 1.53 (0.039-0.864)
Imágenes
Reporte:
Hernia hiatal.
Opinión:
- Hernia hiatal.
Análisis:
Paciente masculino de 59 años de edad con antecedente de dos episodios anteriores de pancreatitis aguda, actualmente
hospitalizado por nuevo episodio de pancreatitis aguda APACHE II de 6 puntos, sin etiología determinada, descartando
etiología biliar, alcohólica, medicamentosa, hipercalcemia o hipertrigliceridemia. Al examen físico estable
hemodinámicamente, sin dolor abdominal a la palpación, sin dificultad respiratoria, con paraclínicos de ingresos con
presunta lesión renal aguda, sin embargo no se conoce basal reciente, cuenta con IgG4 elevada, en seguimiento
ambulatorio por reumatología por sospecha de enfermedad por IgG4 vs Sindrome de sjogren, en seguimiento ambulatorio se
realizan biopsias de glándula salival y lagrimal, pendiente realización de IHQ en biopsia, previamente con infiltrado
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 231 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

linfoplasmocitario, sin clínica de síndrome seco, por lo que como principal diagnóstico enfermedad por IgG4 con
criterios diagnósticos definitivos, se solicitó tomografía de tórax y abdomen en aras de descartar complicaciones y
estudio de posibles masas asociadas a patología de base, pendiente realización, se continua manejo con esteroide oral,
continúa en seguimiento por medicina interna, se reinicia via oral una vez realizadas imagenes, según hallazgos y
evolución se tomarán conductas adicionales.
Plan de manejo:
Dieta blanda a tolerancia
Acetaminofén 1 gr vo cada 8 horas
Prednisolona 35 mg vo cada día FI 04/12/2023
Pendiente valoración por reumatología y gastroenterología

Pendiente Tomografía de tórax y abdomen contrastado
Serologías VIH hepatitis Uroanálisis
Evolución realizada por: HUGO ALBERTO FAJARDO RODRIGUEZ-Fecha: 04/12/23 13:29:27
Resultados:
mg/dL 7-18
Resultados:
mg/dL 7-18

Resultados:
mg/dL 0.67-1.17
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Pag: 232 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Resultados:
mg/dL 0.67-1.17

Reg. 19297986
MEDICINA INTERNA

NOTAS ENFERMERIA
NOTA DE ENFERMERIA
SE ABRE FOLIO PARA REALIZAR REGISTRO DE MEDICAMENTOS,REVISIÓN DE ÓRDENES MÉDICAS; PREVIO A LA ATENCIÓN DEL PACIENTE SE
REALIZA LAVADO DE MANOS, USANDO LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SEGÚN PROTOCOLO INSTITUCIONAL, SE VERIFICAN
CORRECTOS PREVIO A LA ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS. SE EXPLICA AL PACIENTE LAS POSIBLE REACCIONES ADVERSAS A
MEDICAMENTOS, LO CUÁL REFIERE ENTENDER Y ACEPTAR. SE ADMINISTRA:
-PREDNISOLONA 35 MG VO
TOLERA SIN COMPLICACIONES. SE REFUERZA AUTOCUIDADO.

Nota realizada por: MAGDA GABRIELA MORENO MORENO Fecha: 04/12/23 13:58:17
MAGDA GABRIELA MORENO MORENO

Reg. 1049641102
ENFERMERIA

FORMATOS
.

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Pag: 233 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Paciente con medicamentos ansiolíticos, opioides, anticonvulsivantes o sedantes No si tiene, indique cual
Glasgow: 15/15
EVA 0/10
Soporte de oxígeno No Si tiene especifique cuál: FIO2ambiente patrón respira
Tórax: [X]simétrico[-]asimétrico[X]normo-expansible [X]sin signos de dificultad respiratoria[-]con signos de dificultad respiratoria
Líquidos Administrados [ indiqué el volumen de líquidos iv que se están administrando cc/h] 100 Tipo de solución
Dieta:
Abdomen:
[X]depresible
[X]blando
[-]Doloroso
[X]indoloro
Piel y mucosas:
[X]íntegra
[X]hidratada
[-]deshidratadas
[-]con lesiones
especifique

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Pag: 234 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

/ / Linea Arterial [-]No implantable [-]Implantable
Riesgo de:
[-]caida
[-]suicidio
[-]fuga
[-]alergia
.
OBSERVACIONES
.

INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR:ANESTESIOLOGIA Fecha de Orden: 04/12/2023 Atendido
OBSERVACIONES
VALORACION PREANESTSICAA PARA ECOENDOSCOPIA .
RESULTADOS :
VER FOLIO 344.
PACIENTE DE 59 AÑOS DE EDAD ASA II QUIEN REQUIERE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE RIESGO IINTERMEDIO NCEPOD 3, SIN
CONDICIONES CARDIACAS ACTIVAS, CAPACIDAD FUNCIONAL MAYOR DE 4 METS, ÍNDICE DE LEE CON PUNTAJE DE 0 (CLASE 1, RIESGO DEL
3.9% DE EVENTO CARDÍACO MAYOR), SIN PREDICTORES DE VÍA AÉREA DIFÍCIL. CON BAJO RIESGO DE ASPIRACIÓN PULMONAR. SE PUEDE
PROGRAMAR CON LAS SIGUIENTES RECOMENDACIONES:
1. AYUNO DE 8 HORAS
2. CONTINUAR MEDICAMENTOS POR SERVICIO TRATANTE. FECHA Y HORA DE APLICACION:04/12/2023 20:16:22 REALIZADO POR : ALVARO
LUIS ORDOÑEZ VILLA

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

ALVARO LUIS ORDOÑEZ VILLA

Reg. 1015434212
ANESTESIOLOGIA
OSCAR FERNANDO RUIZ MORALES

Reg. 80109397
GASTROENTEROLOGIA

NOTAS ENFERMERIA
13:00 con previo lavado de manos y estrategia multimodal, se ingresa a la habitación con elementos de protección
personal según protocolo institucional, se realiza saludo y presentación institucional, recibo sujeto de cuidado
masculino de 60 años de edad en el servicio de hospitalización, del cuarto piso en la habitación 421b en cama se
observa medidas de seguridad instauradas cama a mínima altura y frenada, barandas de seguridad elevadas, cabecera a
30°, timbre de llamado de enfermería cerca al sujeto de cuidado, alerta, consciente, despierto, afebril, glasgow de
15/15, se observa hemodinámicamente estable, tranquilo, sujeto de cuidado con pupilas normorreactivas a la luz en 2 mm,
oxígeno al ambiente, sin signos de dificultad respiratoria, con acceso venoso periférico permeable con en miembro
superior derecho, rotulado según protocolo institucional sin signos de infección, fijo y cubierto con apósito
transparente, para paso de tratamiento farmacológico goteo según orden médica, manilla de identificación personal con
semaforización según protocolo institucional, con abdomen blando y depresible a la palpación no doloroso, con diuresis
espontánea, piel sana integra marcado por los tendidos, Piel sin lesiones por presión, con movilidad de las cuatro
extremidades se moviliza con leve dificultad, con llenado capilar menor a tres segundos, Pulsos pedios presentes,
sujeto de cuidado sin elementos de valor ni prótesis dental, sujeto de cuidado sin compañía de familiar, se realiza y se
registra escala institucional, Braden, Morse, se realiza registro en historia clínica.
14:00 SIGNOS VITALES: con previo lavado de manos, se realiza ronda de enfermería, se hace con elementos de protección
personal, con previo consentimiento informado y manera verbal del sujeto de cuidado, se realiza control y registro de
signos vitales se observa tendencia a la hipertension se informa a jefe y medico de turno.
14:45 paciente en llevado por camillero en silla de ruedas para toma de tac.
Nota realizada por: DANIEL CALVO DIAZ Fecha: 04/12/23 14:45:00

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

FORMATOS
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
NUTRICIÓN
TOTAL
TOTAL 20»NA
17- 23 SIN RIESGO
15-16 RIESGO BAJO
<= 12 RIESGO ALTO
.
ASISTENTES Paciente
7. Otro
Modalidad
[X]Presencial

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Turno Tarde
Item
1. CAÍDAS PREVIAS Si
[X]Ninguno
[-]Diuréticos
[-]Antidepresivos
[X]Otros Medicamnetos (ej. opioides, neurolépticos,antihistamínicos,sedantes o de primera generacion).
[X]Ninguno
TOTAL 2»PTOS
DANIEL CALVO DIAZ

Reg. 17705405

NOTAS ENFERMERIA
15:00 EDUCACIÓN: Se brinda educación al sujeto de cuidado, sobre los derecho y deberes durante la estancia
hospitalaria, la importancia del lavado de manos del sujeto de cuidado y visitantes, el uso del tapabocas del sujeto
de cuidado y visitantes, el uso y manejo de las batas en la habitación, el manejo de segregación y residuos y uso
adecuado uso de las canecas, del cuidado de los equipos médicos implantados y de la habitación, la importancia de no
sentarse en el borde de la cama para evitar caídas.
el manejo de la tecnología amigable, se explica al sujeto de cuidado el uso de la manilla que se debe portar en lugar
visible durante la estancia hospitalaria y el significado de los sticker, se explica las medidas de seguridad
instauradas, cama frenada y a mínima altura y barandas de seguridad elevadas y cabecera a 30°, uso adecuado de calzado
para evitar caídas, el llamado oportuno al personal de enfermería, pedir ayuda al personal de enfermería para
realizar cualquier actividad física que lo requiera, sujeto de cuidado refiere entender y aceptar la información
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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

impartida acepta de manera cordial.
16:00 VISITA FAMILIAR: con previo lavado de manos, se realiza ronda de enfermería, se hace con elementos de protección
personal, con previo consentimiento informado y manera verbal del sujeto de cuidado, se brinda comodidad y confort ,
se observa que recibe visita por familiar .
17:00 INFORMACIÓN MÉDICA: sujeto de cuidado y familiar recibe información médica por parte se su especialidad le explica
sobre su diagnóstico y evolución.
DANIEL CALVO DIAZ

Reg. 17705405

NOTAS ENFERMERIA
18:00 RONDA DE ENFERMERÍA: se realiza ronda de enfermería, con previo lavado de manos, se ingresa a la habitación del
sujeto de cuidado, con elementos de protección personal, con previo consentimiento verbal del sujeto de cuidado, se
brindan cuidados básicos de enfermería requeridos por el sujeto de cuidado, se brinda cuidados de la piel, se deja
sujeto de cuidado cómodo, estable, se observa sujeto de cuidado sin cambios notorios, sin alteraciones neurológicas,
se realiza arreglo de la unidad, se realiza limpieza de las mesas y de los equipos médicos, con desinfectantes
institucionales, se revisa acceso venoso se observa limpio y seco sin infección o infiltración, continúa igual manejo
clínico.
Se vigila al sujeto de cuidado si presenta cualquier anomalía o cambio.
Se dejan medidas de seguridad al paciente barandas de la cama elevadas y cama frenada y a mínima altura y cama a 30° y
timbre de llamado de enfermería cerca al sujeto de cuidado.
18:30 VÍA ORAL: sujeto de cuidado acepta y tolera vía oral almuerzo sin complicación.
19:00 continua turno paciente continua igual manejo clinico ya instaurado.


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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

DANIEL CALVO DIAZ

Reg. 17705405

EVOLUCIÓN MÉDICO
RAÚL QUINTERO SARMIENTO
CC 79402812
EDAD: 59 AÑOS
EPS SANITAS
NATURAL: BOGOTÁ D.C.
PROCEDENTE: BOGOTÁ D.C.
OCUPACIÓN: SOLDADOR
ESCOLARIDAD: BACHILLERATO
ESTADO CIVIL: CASADO
CONVIVE: ESPOSA
RELIGIÓN: CRISTIANO
ACOMPAÑANTE: SOFÍA NAVARRO (ESPOSA)
CELULAR: 3178190075
FI CLÍNICA COLOMBIA: 02/12/2023
FI HUNC: 03/12/2023
PREVIO LAVADO DE MANOS Y COLOCACIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL SEGÚN GUIA INSTITUCIONAL SE INGRESA A LA
HABITACIÓN DEL PACIENTE
RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE MASCULINO DE 59 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE DOS EPISODIOS ANTERIORES DE PANCREATITIS AGUDA, ACTUALMENTE
HOSPITALIZADO POR NUEVO EPISODIO DE PANCREATITIS AGUDA APACHE II DE 6 PUNTOS, SIN ETIOLOGÍA DETERMINADA, DESCARTANDO
ETIOLOGÍA BILIAR, ALCOHÓLICA, MEDICAMENTOSA, HIPERCALCEMIA O HIPERTRIGLICERIDEMIA. AL EXAMEN FÍSICO ESTABLE
HEMODINÁMICAMENTE, SIN DOLOR ABDOMINAL A LA PALPACIÓN, SIN DIFICULTAD RESPIRATORIA, CON PARACLÍNICOS DE INGRESOS CON
PRESUNTA LESIÓN RENAL AGUDA, SIN EMBARGO NO SE CONOCE BASAL RECIENTE, CUENTA CON IGG4 ELEVADA, EN SEGUIMIENTO
AMBULATORIO POR REUMATOLOGÍA POR SOSPECHA DE ENFERMEDAD POR IGG4 VS SINDROME DE SJOGREN, EN SEGUIMIENTO AMBULATORIO SE
REALIZAN BIOPSIAS DE GLÁNDULA SALIVAL Y LAGRIMAL, PENDIENTE REALIZACIÓN DE IHQ EN BIOPSIA, PREVIAMENTE CON INFILTRADO
LINFOPLASMOCITARIO, SIN CLÍNICA DE SÍNDROME SECO, POR LO QUE COMO PRINCIPAL DIAGNÓSTICO ENFERMEDAD POR IGG4 CON
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEFINITIVOS, SE SOLICITÓ TOMOGRAFÍA DE TÓRAX Y ABDOMEN EN ARAS DE DESCARTAR COMPLICACIONES Y
ESTUDIO DE POSIBLES MASAS ASOCIADAS A PATOLOGÍA DE BASE, PENDIENTE REALIZACIÓN Y ECOENDOSCOPIA. SOLICITAN VALORACIÓN
PARA PROCEDIMIENTO.
--------------------PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO--------------------
ECOENDOSCOPIA
--------------------DIAGNÓSTICOS--------------------
1. PANCREATITIS AGUDA APACHE II 6 PUNTOS
1. 1. ENFERMEDAD RELACIONADA CON IGG4 CRITERIOS 3/3
1. 2. COLEDOCOLITIASIS DESCARTADA
2. LESIÓN RENAL AGUDA KDIGO I
--------------------ANTECEDENTES--------------------
-PATOLÓGICOS: PANCREATITIS CRÓNICA POSIBLEMENTE INMUNOMEDIADA HISORT 3/4 (PANCREATITIS AUTOINMUNE TIPO 1) ENFERMEDAD POR
IGG4 A DESCARTAR
FARMACOLÓGICOS: NO REFIERE
QUIRÚRGICOS: NO REFIERE
TRAUMATOLÓGICOS: NO REFIERE
ALÉRGICOS: NO REFIERE
TÓXICOS Y EXPOSICIONALES: NO REFIERE
HOSPITALARIOS: PANCREATITIS AGUDA 2019 - 2023
INMUNIZACIONES: NO VACUNADO CONTRA COVID19
TRANSFUSIONALES: NO REFIERE
ANESTÉSICOS: NIEGA
--------------------REVISIÓN POR SISTEMAS--------------------
-DEPENDENCIA FUNCIONAL: INDEPENDIENTE

-CAPACIDAD FUNCIONAL: (DASI): 34.95 MET 7.04
--------------------EXAMEN FÍSICO--------------------
-SIGNOS VITALES: TA: MMHG, FC: LPM, FR: RPM, SPO2: % CON FIO2: 21%
-ANTROPOMÉTRICOS: P: 64 KG. T: 175 CM. IMC: 21.3 KG/M2.
-VALORACIÓN VÍA AÉREA: AO > 4 CM. MALLAMPATI 2. DTM > 6 CM. DEM > 12 CM. TEST DE MORDIDA CLASE I. NO LIMITACIÓN A LA
FLEXO-EXTENSIÓN CERVICAL, NO PRÓTESIS DENTALES, INCISIVO 21 FLUJO 11Q=> DIFICULTAD DE VA BAJA.
ESTADO GENERAL CONSERVADO. MUCOSAS HIDRATADAS. CUELLO SIN LESIONES. TÓRAX SIN LESIONES, AUSCULTACIÓN PULMONAR SIN
SOBREAGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS. ABDOMEN BLANDO, NO DOLOROSO, NO IRRITACIÓN PERITONEAL.
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

EXTREMIDADES SIN EDEMAS, PULSOS DISTALES PALPABLES. NO DÉFICIT NEUROLÓGICO APARENTE, ALERTA
--------------------PARACLÍNICOS--------------------
04/12/23 : GASES ARTERIALES
FIO2 21%
PH 7.49
PCO2 30 MMHG
PO2 74 MMHG
HCO3 22.9 MMOL/L
BE -0.4 MMOL/L
SPO2 94.6%
PAO2/FIO2 352 MMOL/L
LACT 0.6 MMOL/L
K+ 3.7 MMOL/L
CL- 106 MMOL/L
GLU 93 MG/DL
HB 14 G/DL
INTERPRETACIÓN: GASES ARTERIALES EN ALCALEMIA METABÓLICA, NORMOXEMIA, SIN TRASTORNO DE LA OXIGENACIÓN. PACIENTE EN
NORMOLACTATEMIA.
LEUCOS 9460 NEUTROS 6440 LINFOS 1940 MONO 590 HB 14 HCTO 40 VCM 86 HCM 30 RDW 12 PLQ 255000 CA 8.76
CR 1.58 MG 2.25 BUN29
K 3.84 NA 140 TAG 95
PARACLÍNICOS EXTRAINSTITUCIONALES:
02/12/2023 CREATININA 1.47 BUN 32 ALT 92 AST 116 AMILASA 1447 BILIRRUBINA TOTAL 1.13 DIRECTA 0.82 FOSFATASA ALCALINA
166, LDH 292, PCR 11.72 WBC 13170 NEU 11490 LIN 860 HB 14.2 HTO 41.7 PLAQUETAS 265
10/04/2021 CR: 1.29
07/02/2020 IGG4 1.53 (0.039-0.864)
IMÁGENES
ECOGRAFÍA DE ABDOMEN:
ESTUDIO TÉCNICAMENTE LIMITADO POR INTERPOSICIÓN DE GAS INTESTINAL. EL HÍGADO ES DE LOCALIZACIÓN, FORMA, TAMAÑO Y
CONTORNOS NORMALES, SIN EVIDENCIA DE LESIONES FOCALES. AUMENTO DIFUSO DE SU ECOGENICIDAD POR INFILTRACIÓN GRASA.
VESÍCULA BILIAR DISTENDIDA, DE PAREDES DELGADAS, CON TAMAÑO Y CONTORNOS NORMALES, SIN IMÁGENES QUE SUGIERAN CÁLCULOS EN
SU INTERIOR PESE A MANIOBRAS POSTURALES; SIN EMBARGO, SE APRECIAN ECOS MIXTOS EN EL INTERIOR EN RELACIÓN A BARRO BILIAR
SIN DESCARTAR MICROLITIASIS. LA VÍA BILIAR INTRA Y EXTRAHEPÁTICA ES DE CURSO Y CALIBRE NORMAL. EL COLÉDOCO MIDE 5 MM.LA
PORCIÓN VISUALIZADA DEL PÁNCREAS (CABEZA) ES DE CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS NORMALES. RETROPERITONEO NO VISUALIZADO POR
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

INTERPOSICIÓN DE GAS INTESTINAL. EL RIÑÓN DERECHO TIENE LOCALIZACIÓN, FORMA Y TAMAÑO NORMAL. NO HAY DILATACIÓN DE LOS
SISTEMAS COLECTORES. NO HAY LÍQUIDO.
03/12/2023 COLANGIOGRAFÍA POR RESONANCIA NUCLEAR MAGNÉTICA

OPINIÓN:
- PANCREATITIS AGUDA.
- HERNIA HIATAL.
--------------------SCORE DE RIESGO--------------------
-RIESGO CARDIOVASCULAR (LEE): 0 PUNTOS = CLASE 1 => RIESGO DEL 3.9 % DE EVENTO CARDÍACO MAYOR (INFARTO DE MIOCARDIO,
EDEMA PULMONAR, FIBRILACIÓN VENTRICULAR, PARADA CARDIO-RESPIRATORIA Y BLOQUEO A-V COMPLETO)
-MORTALIDAD POSTOPERATORIA A 1 AÑO (POSPOM): 1.286%
- ARISCAT:
PUNTOS 34 PUNTOS
RIESGO INTERMEDIOS 13.3% DE COMPLICACIONES PULMONARES POSTOPERATORIAS
--------------------TRATAMIENTO ACTUAL--------------------
PLAN DE MANEJO:
HOSPITALIZAR POR MEDICINA INTERNA
DIETA BLANDA A TOLERANCIA
LACTATO DE RINGER PASAR A 70 CC HORA
OMEPRAZOL 40 MG IV CADA 24 HORAS
ACETAMINOFÉN 1 GR VO CADA 8 HORAS
PREDNISOLONA 35 MG VO CADA DÍA FI 04/12/2023
--------------------ANÁLISIS Y PLAN--------------------
PACIENTE DE 59 AÑOS DE EDAD ASA II QUIEN REQUIERE PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO DE RIESGO IINTERMEDIO NCEPOD 3, SIN
CONDICIONES CARDIACAS ACTIVAS, CAPACIDAD FUNCIONAL MAYOR DE 4 METS, ÍNDICE DE LEE CON PUNTAJE DE 0 (CLASE 1, RIESGO DEL
3.9% DE EVENTO CARDÍACO MAYOR), SIN PREDICTORES DE VÍA AÉREA DIFÍCIL. CON BAJO RIESGO DE ASPIRACIÓN PULMONAR. SE PUEDE
PROGRAMAR CON LAS SIGUIENTES RECOMENDACIONES:
1. AYUNO DE 8 HORAS
2. CONTINUAR MEDICAMENTOS POR SERVICIO TRATANTE
SE EXPLICAN TÉCNICAS ANESTÉSICAS, POSIBLES RIESGOS, COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS EN TÉRMINOS QUE MANIFIESTA
ENTENDER Y ACEPTAR. SE RESPONDEN PREGUNTAS DE MANERA CLARA. ASÍ COMO LA SITUACIÓN ACTUAL DE SALUD PÚBLICA DERIVADA DE LA
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

PANDEMIA POR COVID 19.
- GENERALES: NÁUSEA. VÓMITO. ESCALOFRÍO. ALERGIA MEDICAMENTOSA. ZONAS DE PRESIÓN. LESIONES OCULARES. NECESIDAD DE
TRAQUEOSTOMÍA Y UCI POP.
- CARDIOVASCULAR: INFARTO CARDIACO. EVENTO CEREBROVASCULAR. EMBOLISMO PULMONAR. ARRITMIAS. PARO CARDIACO. MUERTE
- REGIONAL: CEFALEA POSTPUNCIÓN. REQUERIR PARCHE HEMÁTICO. INFECCIÓN. LESIÓN DE NERVIO. TÉCNICA FALLIDA Y CONVERSIÓN A
TÉCNICA GENERAL.
- BLOQUEO: INFECCIÓN. LESIÓN DE UN NERVIO (TRANSITORIA O PERMANENTE). TÉCNICA FALLIDA.
-SE FIRMA CONSENTIMIENTO INFORMADO DEBIDAMENTE DILIGENCIADO Y FIRMADO. SE DEJA CONSENTIMIENTO INFORMADO EN CARPETA DE
HISTORIA DEL PACIENTE Y ESCANEADO EN SISTEMA.
-SE EXPLICAN DERECHOS Y DEBERES
J. CORTÉS - R1 ANESTESIOLOGÍA
AVALADO POR - DR. ORDOÑEZ ANESTESIÓLOGO
Evolución realizada por: ALVARO LUIS ORDOÑEZ VILLA-Fecha: 04/12/23 20:16:04
ALVARO LUIS ORDOÑEZ VILLA

Reg. 1015434212
ANESTESIOLOGIA

NOTAS ENFERMERIA
20:00 SIGNOS VITALES: con previo lavado de manos, se realiza ronda de enfermería, con elementos de protección
personal, con previo consentimiento informado y manera verbal del sujeto de cuidado, se realiza control y registro de
signos vitales se informa a jefe de turno.
DANIEL CALVO DIAZ

Reg. 17705405

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Pag: 244 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

NOTAS ENFERMERIA
22:00 con previo lavado de manos, se realiza ronda de enfermería se ingresa a la habitación del sujeto de cuidado, con
elementos de protección personal según protocolo institucional, se realiza cuidados básico de enfermería, se brinda
al sujeto de cuidado comodidad y confort, se observa tranquilo, estable, con adecuado patrón respiratorio, se
verifican medidas de seguridad del sujeto de cuidado, barandas de la cama elevadas y cama frenada y a mínima altura y
cama a 30° y timbre de llamado de enfermería cerca al sujeto de cuidado.
DANIEL CALVO DIAZ

Reg. 17705405

NOTAS ENFERMERIA
Folio para registro de medicamentos
Se realiza higienización de manos para ingreso a la habitación, utilizando elementos deprotección personal de acuerdo
con el protocolo institucional, enmarcado en la pandemia por COVID-19. Se realiza administración de medicamentos,
explicándole al sujeto de cuidado, cumpliendo con los 10 correctos. No presenta complicaciones ni reacciones adversas
hasta el momento.
Al salir de la habitación se realiza lavado de manos, de acuerdo a protocolo instaurado en la institución.
Adicional se revisa historia clínica para dar continuidad al tratamiento instaurado.
21+00 SE REALIZA DEVOLUCION DE UNA JERINGA PRELLENA DE HIDROMORFONA

Nota realizada por: MICHELL JULIANA CARRANZA CRUZ Fecha: 05/12/23 00:52:23

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

MICHELL JULIANA CARRANZA CRUZ

Reg. 1020815213
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
00:00 se realiza ronda de enfermería se ingresa a la habitación del sujeto de cuidado, con elementos de protección
personal según protocolo institucional, se realiza cuidados básico de enfermería, se observa sujeto de cuidado
tranquilo, estable, con buen patrón respiratorio, sujeto de cuidado dormir lapsos de tiempo sin complicación.
DANIEL CALVO DIAZ

Reg. 17705405
NOTAS ENFERMERIA
02:00 se realiza ronda de enfermería, con previo lavado de manos, se ingresa a la habitación del sujeto del cuidado, con
elementos de protección personal, con previo consentimiento verbal del sujeto de cuidado, se observa sujeto de cuidado
cómodo, hemodinámicamente estable, tranquilo, duerme lapsos de tiempo sin complicación, con buen patrón respiratorio,
se observan equipos médicos instaurados funcionando sin complicación, se revisa barandas de la cama elevadas y cama
frenada y a mínima altura y cama a 30° y timbre de llamado de enfermería cerca al sujeto de cuidado.
04:00 en ronda de enfermería, con previo lavado de manos, se ingresa a la habitación del sujeto de cuidado,con
elementos de protección personal, con previo consentimiento verbal del sujeto de cuidado, se observa sujeto de cuidado
cómodo,sujeto de cuidado hemodinámicamente estable,tranquilo, con adecuado patrón respiratorio, duerme lapsos de tiempo
sin complicación, se observan equipos médicos instaurados funcionando sin complicación, se realiza control y registro
de signos vitales se informa al jefe de turno.

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Pag: 246 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

DANIEL CALVO DIAZ

Reg. 17705405

FORMULA MÉDICA
0 ML
1,00 63,00 GOTAS IVERMECTINA 6 MG / 1ML / OTRAS SOLUCIONE ORAL 24 Horas SUSPENDIDO
S 6 MG / ML
1,00 1,00 FRASCO DIATRIZOATO DE SODIO + DIATRIZOATO DE ME ORAL Ahora SUSPENDIDO

GLUMINA (10+66)% SOL. ORAL. X 100 ML 10%
+ 66%
1,00 1,00 FRASCO IOPROMIDA 300 MG/ML SOLUCION INYECTABLE INTRAVENOSO Ahora SUSPENDIDO
X 100 ML 623 MG/ML X 100 ML

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Pag: 247 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 19297986
MEDICINA INTERNA

NOTAS ENFERMERIA
03+00 SE REALIZA DEVOLUCION DE 1| JERINGA DE HIDROMORFONA SEÑOR RAUL NO ACEPTA ADMINISTRACION
EVA 0/10
05+50 EVOLUCION DE ENFERMERIA

Nota realizada por: MICHELL JULIANA CARRANZA CRUZ Fecha: 05/12/23 06:02:03
FORMATOS
.
Paciente con medicamentos ansiolíticos, opioides, anticonvulsivantes o sedantes Si si tiene, indique cual HIDROMORFONA NO
ACEPTA ADMINISTRACION
Si se encuentra desorientado indique en que esfera? NA
Glasgow: 15/15
EVA 0/10
[-]dextrosa al 50% [-]dextrosa en solución salina al 5% Si ha realizado una mezcla de soluciones especifique cuál NA
Vía oral tolera
Consistencia: semiblanda
Soporte nutricional: no Si la respuesta fue si indique cuálNA Si la respuesta fue si
Dieta:
Abdomen:

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

[X]depresible
[X]blando
[-]Doloroso
[X]indoloro
NA Si tiene medicamentos que favorecen las deposiciones, indique cuál:NA
Diuresis diuresis espontánea Calibre de la Sonda Fecha de inserción de Sonda / / Gasto urinario Normal: 0.5 -2 cc/kg/
Balance de líquidos positivo
Piel y mucosas:
[X]íntegra
[X]hidratada
[-]deshidratadas
[-]con lesiones
especifique NA
04/12/23 Linea Arterial [X]No implantable[-]Implantable
Dispositivos adicionales No Cual;NA
Riesgo de:
[-]caida
[-]suicidio
[-]fuga
[-]alergia
si selecciono alergia indique NA
.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DOLOR AGUDO RELACIONADO CON DOLOR ABDOMINAL
OBSERVACIONES
. ADMISNITRACION DE ANALGESIA EVA 0/10 BARANDAS ELEVADAS SIGNOS DE ALARMA

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 249 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

MICHELL JULIANA CARRANZA CRUZ

Reg. 1020815213
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
06:00 se realiza ronda de enfermería, con previo lavado de manos, se ingresa a la habitación del sujeto de cuidado, con
elementos de protección personal, con previo consentimiento verbal del sujeto de cuidado, se brindan cuidados básicos
de enfermería requeridos por el sujeto de cuidado, se brinda cuidados de la piel, se deja sujeto de cuidado cómodo,
estable, se observa sujeto de cuidado sin cambios notorios, sin alteraciones neurológicas, se realiza arreglo de la
unidad, se realiza limpieza de las mesas y de los equipos médicos, con desinfectantes institucionales, se revisa acceso
venoso se observa limpio y seco sin infección o infiltración, continúa igual manejo clínico.
Se vigila al sujeto de cuidado si presenta cualquier anomalía o cambio.
Se dejan medidas de seguridad al paciente barandas de la cama elevadas y cama frenada y a mínima altura y cama a 30° y
timbre de llamado de enfermería cerca al sujeto de cuidado.
07:00 entrego sujeto de cuidado masculino de 60 años de edad en el servicio de hospitalización, del cuarto piso en la
habitación 421b en cama se observa medidas de seguridad instauradas cama a mínima altura y frenada, barandas de
seguridad elevadas, cabecera a 30°, timbre de llamado de enfermería cerca al sujeto de cuidado, alerta, consciente,
despierto, afebril, glasgow de 15/15, se observa hemodinámicamente estable, tranquilo, sujeto de cuidado con pupilas
normorreactivas a la luz en 2 mm, oxígeno al ambiente, sin signos de dificultad respiratoria, con acceso venoso
periférico permeable con en miembro superior derecho, rotulado según protocolo institucional sin signos de infección,
fijo y cubierto con apósito transparente, para paso de tratamiento farmacológico goteo según orden médica, manilla de
identificación personal con semaforización según protocolo institucional, con abdomen blando y depresible a la
palpación no doloroso, con diuresis espontánea, piel sana integra marcado por los tendidos, Piel sin lesiones por
presión, con movilidad de las cuatro extremidades se moviliza con leve dificultad, con llenado capilar menor a tres
segundos, Pulsos pedios presentes, sujeto de cuidado sin elementos de valor ni prótesis dental, sujeto de cuidado sin
compañía de familiar, se realiza y se registra escala institucional, Braden, Morse, se realiza registro en historia
clínica.

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

DANIEL CALVO DIAZ

Reg. 17705405
NOTAS ENFERMERIA
UNIDAD CAMBIO DE TENDIDOS DE CAMA, QUEDA PACIENTE EN CAMA BARANDAS DE SEGURIDAD ARRIBA , TIMBRE A FACIL ACCESO.
FORMATOS
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

ACTIVIDAD
MOVILIDAD
NUTRICIÓN
TOTAL
TOTAL 20»NA
17- 23 SIN RIESGO
15-16 RIESGO BAJO
<= 12 RIESGO ALTO
CLASIFICACIÓN DE RIESGO 15-16 RIESGO BAJO
Modalidad
[X]Presencial
Turno Mañana
Item
[-]Ninguno
[-]Diuréticos
[-]Antidepresivos
[X]Ninguno
TOTAL 0»PTOS

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

YENNY PAOLA SASTRE

Reg. 1013611520

NOTAS ENFERMERIA
HABITACIÓN.
9+00 HIDROMORFONA 0.4MG IV NO SE ADMINISTRA DOSIS DE LA MAÑANA, PACIENTE CON DOLOR MODULADO.


Reg. 1022412808
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
10+00SE REALIZA RONDA DE ENFERMERIA CON LOS ELEMENTOS DE PROTECION PERSONAL SE REALIZA RONDA D EENFERMERIA PACIENTE
HEMODINAMICAMENTE ESTABLE SIN NOVEDAD ACCESO VENOSO PERMEABLE , EN CAMA BARANDAS DE SEGURIDAD ARRIBA , TIMBRE A
FACIL ACCESO.
11+00 CON PREVIO LAVADO DE MANOS CON LOS ELEMENTOS DE PROTECION PERSONAL INGRESO A HABIATACIOMN PACIENTE EN SILLA
SENTADA HEMODINAMIVCAMENTE ESTABLE SIN NOVEDAD , COMPAÑIA DE FAMILIAR
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

YENNY PAOLA SASTRE

Reg. 1013611520

EVOLUCIÓN MÉDICO
PACIENTE ASA I, SIN PREDICTORES DE VÍA AÉREA DIFÍCIL.
AYUNO COMPLETO
-SE REALIZA ATENCIÓN MÉDICA CON ELEMENTOS DE BIOSEGURIDAD SEGÚN LA NORMATIVIDAD VIGENTE DEL MINISTERIO DE SALUD Y
PROTOCOLO INSTITUCIONAL
-SE HABLA CON LA PACIENTE Y SE EXPLICA NUEVAMENTE LA TÉCNICA ANESTÉSICA ENTIENDE Y ACEPTA PROCEDIMIENTO
-INGRESA PACIENTE ALERTA, ACCESO VENOSO EN MSD PERMEABLE.
-SE REVISA DISPOSITIVOS DE MONITOREO.
-SE REALIZA LISTA DE CHEQUEO, SE CONFIRMA IDENTIFICACIÓN, PROCEDIMIENTO, SITIO QUIRÚRGICO, AYUNO ADECUADOS.
-APLICACIÓN DE ANTIBIÓTICO PROFILÁCTICO NO REQUIERE RESERVA DE HEMODERIVADOS.
-SIN CAMBIOS EN EL ESTADO FÍSICO CON RESPECTO A VALORACIÓN PRE ANESTÉSICA PREVIA.
-MONITORIA BÁSICA ECG, SatO2, FC, PANI, CAPNOGRAFO.
-SEDACIÓN CON PROPOFOL 30 MG Y REMIFENTANILO 60 MCG.
-VENTILACIÓN ESPONTÁNEA O2 POR CÁNULA A 3 LI/MIN
-PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES SE TRASLADA A UCAP, SE DEJA CON MONITORIZACIÓN BÁSICA NO INVASIVA.
Evolución realizada por: ISLENA ANDREA MANCERA LEON-Fecha: 05/12/23 12:02:04
FORMATOS
ATENCION
HORAS: Inicio de Anestesia 11:45 Finalizacion de Anestesia 12:00
ASA I Urgente No
Complicacion Anestesica NO [-]Laringoespasmo [-]Reacción alérgica [-]Anafilaxia [-]Daño o pérdida dental [-]Daño en la cuerda vocal
[-]Arritmia cardiaca [-]Parada cardiaca [-]Anestesia espinal total [-]Bloqueo de nervio periférico fallido [-]Lesión corneal
[-]Neumotórax secundario a paso de catéter venoso central [-]Punción arterial en paso de catéter venoso central
[-]Ruptura de duramadre durante anestesia/analgesia peridural [-]Falta lesión de nervio periférico Otra
Observaciones

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

ISLENA ANDREA MANCERA LEON

Reg. 52728177
ANESTESIOLOGIA

10 ESTUDIO DE COLORACION INMUNOHISTOQUIMICA EN BIOPSIA En proceso
BIOPSIA DE PAPILA . FAVOR AHCER IHQ CON NIVELES DE IGG TOTALES E IGG 4
1 ESTUDIO DE COLORACION BASICA EN ESPECIMEN CON MULTIPLE MUESTREO En proceso
BIOSIA DE PAPILA
1 ESTUDIO DE COLORACION HISTOQUIMICA EN ESPECIMEN CON MULTIPLE MUESTREO En proceso
BIOPSIA DE PAPILA . FAVOR AHCER IHQ CON NIVELES DE IGG TOTALES E IGG 4

Reg. 79409624
GASTROENTEROLOGIA

CIRUGÍAS
Grupo
CANT CÓDIGO DESCRIPCIÓN Quirúrgico
1 542901 BIOPSIA POR PUNCION Y ASPIRACION GUIADA POR ECOENDOSCOPIA Q27
Médico: MARTIN ALONSO GOMEZ ZU Especialidad: GASTROENTEROLOGIA Vía: VIAS DIGESTIVAS ALTAS
DESCRIPCÓN CIRUGÍA
Medico ME154 MARTIN ALONSO GOMEZ ZULETA Especialidad: GASTROENTEROLOGIA

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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

Diagnostico Preoperatorio: K85X PANCREATITIS AGUDA
Diagnostico Postoperatorio: K85X PANCREATITIS AGUDA
Tipo de Herida: LIMPIA Tipo de Anestesia: SEDACION Tipo de Cirugia: PROGRAMADA
Cantidad de Sangrado: 0 ml. Vía: UNICA VÍA
Realizacion Acto Quirurgico: 05/12/2023 Hora Inicio 08:00:00 Hora Final 08:00:00
Tiempo de Perfusión: 0 Minuto Tiempo de Clamp: 0 Minuto
Descripcion Quirurgica:
ULTRASONOGRAFÍA ENDOSCÓPICA BILIOPANCREÁTICA
Se realiza el procedimiento bajo sedación guiada por medico anestesiólogo, en salas de endoscopia, con todos los
elementos de protección y siguiendo los protocolos nacionales e internacionales contra SARVCOV2- COVID 19. Se utiliza
ecoendoscopio OLYMPUS LINEAL.
En el tiempo endoscópico se avanza ecoendoscopio líneal hasta la segunda porción del duodeno observando papila de
configuración usual.
PÁNCREAS: Se observa proceso uncinado, cabeza, cuerpo y cola de páncreas con patrón ecogénico normal, no hay masas o
lesiones. Wirsung sin dilatación ( Mide 2 mm)
ÁRBOL BILIAR: Colédoco con leve dilatación de 7mm sin cálculos en su interior. Vesicula biliar con ecos en su
interior que genera sombra acústica.
ESTRUCTURAS VASCULARES; se observa porta, confluencia esplenoportal sin lesiones o masas.
DIAGNÓSTICO ECOENDOSCÓPICO:
1.ESTUDIO NEGATIVO PARA MASAS PANCREÁTICAS
2.ESTUDIO NEGATIVO PARA COLEDOCOLITIASIS
3.VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA LEVEMENTE DILATADA
4.MICROLITIASIS VESICULAR.
NOTA: SE TOMA DE BIOPSIA DE PAPILA PARA TINCION EN IHQ CON NIVELES DE IGG4
Complicaciones: SI NO X
Hallazgos:
Se realiza el procedimiento bajo sedación guiada por medico anestesiólogo, en salas de endoscopia, con todos los
En el tiempo endoscópico se avanza ecoendoscopio líneal hasta la segunda porción del duodeno observando papila de
ÁRBOL BILIAR: Colédoco con leve dilatación de 7mm sin cálculos en su interior. Vesicula biliar con ecos en su
interior que genera sombra acústica.

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

DIAGNÓSTICO ECOENDOSCÓPICO:
1.ESTUDIO NEGATIVO PARA MASAS PANCREÁTICAS
2.ESTUDIO NEGATIVO PARA COLEDOCOLITIASIS
3.VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA LEVEMENTE DILATADA
4.MICROLITIASIS VESICULAR.
Tejidos enviados a patología : SI NO X

Reg. 79409624
GASTROENTEROLOGIA
OTROS PARTICIPANTES
CÓDIGO NOMBRE TIPO PARTICIPO?
EN059 NAYIVER SUAREZ MARTINEZ CIRCULANTE S
ME204 ISLENA ANDREA MANCERA LEON ANESTESIOLOGO S

NOTAS ENFERMERIA
FORMATOS
.
Glasgow: 15/15
EVA 0/10

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Abdomen:
[X]depresible
[X]blando
[-]Doloroso
[X]indoloro
Piel y mucosas:
[X]íntegra
[X]hidratada
[-]deshidratadas
[-]con lesiones
especifique
Riesgo de:
[-]caida
[-]suicidio
[-]fuga
[-]alergia

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA AUTOGESTION INEFICAZ DE LA SALUD R/C DISMINUCION DE LA CALIDAD DE VIDA PERCIBIDA
OBSERVACIONES
.

Reg. 1022412808
ENFERMERIA
NOTAS ENFERMERIA
Ingresa usuario al servicio de Gastroenterología en compañía de camillero en silla de ruedas, paciente alerta,
consciente, y orientado en sus tres esferas, paciente SIN soporte de oxígeno, se realiza saludo y presentación del
personal de enfermería, se educa a paciente sobre la adecuada segregación de residuos, se explica procedimiento a
realizar el cual paciente refiere aceptar y entender se firman consentimientos informados y se realiza lista de
chequeo,Paciente informa que NO es alergico a ningun alimento ni medicamento,se verifica identificador
institucional,manilla institucional con sus respectivos puntos de riesgo, sujeto con acceso venoso permeable fijado con
apósito tegaderm se ubica sujeto en camilla en recuperación, se deja con barandas elevadas para evitar riesgo de caída,
en espera de paso a sala para la realización de ECOGRAFIA ENDOSCOPICA BILIOPANCREATICA bajo sedación
11+50 Ingresa paciente al servicio de recuperaciónECOGRAFIA ENDOSCOPICA BILIOPANCREATICA se deja paciente en camilla con
barandas elevadas para evitar riesgo de caída, se monitoriza con soporte de oxígeno por cánula nasal a 2 litros por
minuto, pendiente realizar destete de oxígeno.
12+00 paciente quien continúa en la unidad consciente, alerta, orientada en camilla con barandas elevadas, se inicia
destete progresvio de oxígeno, con monitorización contínua, sin alteración de las constantes de signos vitales.
12+10Egresa sujeto del servicio de Gastroenterología en compañía de camillero, en silla de ruedas, en buenas condiciones
generales.
Nota realizada por: YOMAR HERLINDA TIQUE TIQUE Fecha: 05/12/23 12:09:53
FORMATOS

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

ACTIVIDAD
MOVILIDAD
NUTRICIÓN
TOTAL
TOTAL 24»NA
17- 23 SIN RIESGO
15-16 RIESGO BAJO
<= 12 RIESGO ALTO
CARACTERISTICAS
ACTIVIDAD
MUEVE 4 EXTREMIDADES VOLUNTARIAMENTE O ANTE ORDENES = 2
MUEVE 2 EXTREMIDADES VOLUNTARIAMENTE O ANTE ORDENES = 1
INCAPAZ DE MOVER EXTREMIDADES = 0
RESULTADO 2.0000
RESPIRACIÓN
CAPAZ DE RESPIRAR PROFUNDAMENTE Y TOSER LIBREMENTE = 2
DISNEA O LIMITACIÓN A LA RESPIRACIÓN = 1
APNEA = 0
RESULTADO 2.0000
CIRCULACIÓN
PRESIÓN ARTERIAL < 20 % DEL NIVEL PREANESTÉSICO = 2
PRESIÓN ARTERIAL 20 - 49% DEL NIVEL PREANESTESICO = 1
PRESIÓN ARTERIAL > 50% DEL NIVEL PREANESTÉSICO = 0
RESULTADO 2.0000
CONCIENCIA
COMPLETAMENTE DESPIERTO = 2
RESPONDE AL LLAMADO = 1
NO RESPONDE = 0
RESULTADO 2.0000
SATURACIÓN ARTERIAL DE OXÍGENO
MANTIENE SaO2 > 92% CON AIRE AMBIENTE = 2
NECESITA O2 PARA MANTENER SaO2 > 90 % = 1
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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

SaO2 < 90 % CON O2 SUPLEMENTARIO = 0
RESULTADO 2.0000
TOTAL ESCALA DE ALDRETTE 10»NA
Modalidad
[X]Presencial
Turno Mañana
Item
[-]Ninguno
[X]Tranquilizantes/sedantes
[-]Diuréticos
[-]Antidepresivos
[X]Ninguno
TOTAL 1»PTOS
YOMAR HERLINDA TIQUE TIQUE

Reg. 1030635063
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
11+10 CAMILLERO DE TURNO TRASLADA PACIENTE AL AREA DE GASTROENTEROLOGIA

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Pag: 261 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

YENNY PAOLA SASTRE

Reg. 1013611520

NOTAS ENFERMERIA
13+00 ENTREGO PACIENTE RAUL QUINTERO SARMIENTO 60 AÑOS DE EDAD EN LA UNIDAD 421B EN EL SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN
RESPONDE AL SALUDO,PRESENTACIÓN DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA EN CAMA A MÍNIMA ALTURA CON BARANDAS DE SEGURIDAD ELEVADAS Y
TIMBRE DE LLAMADO A LA MANO PACIENTE CONSCIENTE ALERTA ORIENTADO EN SUS TRES ESFERAS (TIEMPO,LUGAR,ESPACIO) SIN
SOPÓRTE DE OXÍGENO,TABLERO DE RIESGOS DILIGENCIADO RIESGO DE LESIÓN DE PIEL POR PRESIÓN RIESGO DE CAÍDA BAJO NIEGA
ALERGIAS , RÓTULO DE IDENTIFICACIÓN Y MANILLA CORRECTOS, CON ACCESO VENOSO CATETER 20 CON FECHA DE INSERCION DEL
04/12/2023 PASANDO LACTATO DE RINGER A 100 CC/ HORA SIN SIGNOS DE FLEBITIS NI INFILTRACION SIN EDEMAS MIEMBROS
INFERIORES, CON MOVILIDAD EN SUS CUATRO EXTREMIDADES ELIMINANDO ESPONATEO EN BAÑO SIN DIFICULTAD PARA LA MARCHA
PACIENTE SIN COMPAÑIA DE FAMILIAR
YENNY PAOLA SASTRE

Reg. 1013611520
NOTAS ENFERMERIA
13+00 recibo sujeto de cuidado RAUL QUINTERO SARMIENTO , patron respiratorio al medio ambiente, acceso venoso en mimebro
supérior derecho yelco 20 permeable pasando lactato de ringer a 100cc/hora, manilla de identificacion , patron de
eliminacion espontaneo, se educa sobre la importancia de mantener las barandas elevadas por seguridad hacer el llamado
de enfermeria se deja timbre a la mano
14+00 con previo lavado de manos se realiza toma y registro de signos vitales
16+00 se hace ronda de enfermeria sujeto de cuidado estable con barandas elevadas por seguridad en compañia de familiar
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Nota realizada por: LINA MARCELA RODRIGUEZ TRIANA Fecha: 05/12/23 16:00:00
FORMATOS
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
NUTRICIÓN
TOTAL
TOTAL 21»NA
17- 23 SIN RIESGO
15-16 RIESGO BAJO
<= 12 RIESGO ALTO
Modalidad
[X]Presencial
Turno Tarde
Item
[-]Ninguno
[-]Diuréticos
[-]Antidepresivos

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Pag: 263 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

[X]Ninguno
TOTAL 1»PTOS
LINA MARCELA RODRIGUEZ TRIANA

Reg. 1019071062

EVOLUCIÓN MÉDICO
05/12/2023 EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA

Cc 79402812
Edad: 59 años
EPS Sanitas
Convive: Esposa
Celular: 3178190075
FI HUNC: 03/12/2023
Diagnósticos:

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Pag: 264 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

1. 1. Enfermedad relacionada con IgG4
2. Enfermedad renal crónica G3a
Subjetivo:
Paciente refiere sentirse bien, niega dolor abdominal, niega fiebre, niega otra sintomatología, sin via oral por
procedimiento a realizar, previamente tolerando via oral, diuresis y deposiciones positivas usual.
Examen Físico:

FIO2 21%
PH 7.49
PCO2 30 mmHg
PO2 74 mmHg
HCO3 22.9 mmol/L
BE -0.4 mmol/L
Spo2 94.6%
Lact 0.6 mmol/L
K+ 3.7 mmol/L
Cl- 106 mmol/L
Glu 93 mg/dL
Hb 14 g/dL
normolactatemia.
Hemograma
Cr 1.58 BUN 29
Ca 8.76 Mg 2.25 K 3.84 Na 140 TAG 95
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

LDH 292,
10/04/2021 cr 1.29
07/02/2020 igG4 1.53 (0.039-0.864)
Imágenes extrainstitucionales
Reporte:
Hernia hiatal.
Opinión:
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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

- Hernia hiatal.
Análisis:
hospitalizado por nuevo episodio de pancreatitis aguda APACHE II de 6 puntos Baltazar C, con sospecha de etiología
autoinmune por enfermedad de IgG4, descartando etiología biliar, alcohólica, medicamentosa, hipercalcemia o
hipertrigliceridemia. Al examen físico estable hemodinámicamente, sin dolor abdominal a la palpación, sin dificultad
respiratoria, con paraclínicos de ingresos con presunta lesión renal aguda, sin embargo no se conoce basal reciente, en
controles se ha mantenido sin alteraciones, cuenta con IgG4 elevada, en seguimiento ambulatorio por reumatología por
sospecha de enfermedad por IgG4 vs Sindrome de sjogren, en seguimiento ambulatorio se realizan biopsias de glándula
salival, pendiente realización de IHQ en biopsia, con infiltrado linfoplasmocitario, sin clínica de síndrome seco.
Valorado por reumatología quienes no descartan compromiso localizado órgano-específico por ausencia de manifestaciones
sistémicas, ya que paciente no presenta otra sintomatología fuera de cuadro de pancreatitis aguda, asi mismo valorado
por gastroenterologia quienes consideran pertinente realización de ecoendoscopia y nuevos niveles de IgG4, los cuales se
encuentran pendientes. Por el momento se continúa manejo con esteroide oral, continúa en seguimiento por medicina
interna, se reinicia vía oral una vez realizado estudio de ecoendoscopia, pendiente reporte oficial de tomografia de
torax y abdomen, según hallazgos y evolución se tomarán conductas adicionales.
Plan de manejo:
Pendiente
Reportes oficiales de TAC tórax y abdomen
Ecoendoscopia
Niveles de IgG4 séricos
Serologías VIH

Reg. 19297986
MEDICINA INTERNA

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


NOTAS ENFERMERIA
Previa higienización de manos, verificacion de 10 correctos y uso de elementos de protección, se administran
medicamentos según orden medica y horario en tarjeta de medicamentos, se le brinda educación a sujeto de cuidado y
familiar sobre medicamentos a administrar, refiere entender y aceptar.
Prednisolona 35mg
Nota realizada por: ANGIE KARINA LEON GOMEZ Fecha: 05/12/23 16:52:16
FORMATOS
.
. Paciente: En compañia de Cuidador
Glasgow: 15/15
EVA 0/10
Soporte de oxígeno No Si tiene especifique cuál: FIO2 patrón
Tórax: [-]simétrico [X]asimétrico[-]normo-expansible[X]sin signos de dificultad respiratoria [-]con signos de dificultad respiratoria
Líquidos Administrados [ indiqué el volumen de líquidos iv que se están administrando cc/h] Tipo de soluc
[-]lactato de Ringer [-]solución salina 0,9% [-]solución salina 3% [-]solución salina 7% [-]dextrosa en agua destilada 5% [-]Dextrosa al 10%
[-]dextrosa al 50% [-]dextrosa en solución salina al 5% Si ha realizado una mezcla de soluciones especifique cuál TV
Vía oral tolera
Consistencia: normal
Dieta: normal
Abdomen:
[X]depresible
[X]blando
[-]Doloroso
[X]indoloro

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Fecha: 15/12/23
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G.etareo: 14

Piel y mucosas:
[X]íntegra
[X]hidratada
[-]deshidratadas
[-]con lesiones
especifique
Presencia de herida quirúrgica: No Características
Acceso vascular: Si N° de accesos 2 Tipo de acceso: [-]catéter periférico [-]PICC [-]catéter
[-]catéter implantado [X]tapón venoso[-]cateter majurka Permeable:Si Signos de flebitissin signos Fecha de i
Riesgo de:
[-]caida
[-]suicidio
[-]fuga
[-]alergia
.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
OBSERVACIONES
.
ANGIE KARINA LEON GOMEZ

Reg. 1019144481
ENFERMERIA

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


NOTAS ENFERMERIA
17+00se atiende llamado de enfermeria se observa acceso venoso con falla de permeabilidad en vena por lo cual se retira
, con previo lavado de manos y empleando tecnica aseptica canalizo sujeto de cuidado en miembro superior izquierdo yelco
20 unica puncion dejando vena permeable pasando lacttao de ringer a 100cc/hora
18+36 entrego sujeto de cuidado RAUL QUINTERO SARMIENTO , patron respiratorio al medio ambiente, acceso venoso en
mimebro supérior izquierdo yelco 20 permeable pasando lactato de ringer a 100cc/hora, manilla de identificacion ,
patron de eliminacion espontaneo,queda con barandas elevadas por seguridad y timbre a la mano
Nota realizada por: LINA MARCELA RODRIGUEZ TRIANA Fecha: 05/12/23 18:36:36
LINA MARCELA RODRIGUEZ TRIANA

Reg. 1019071062

EVOLUCIÓN MÉDICO
**PSICOLOGÍA - ASESORÍA PRETEST**
SE INGRESA A HABITACIÓN PREVIO LAVADO DE MANOS PROTOCOLO OMS - HIGIENIZACIÓN CON GEL CON ALCOHOL AL 70% Y UTILIZACIÓN DE
LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL DE ACUERDO A PROTOCOLO INSTITUCIONAL
Paciente de 60 años de edad que se encuentra en la institución desde el 03 de diciembre del año en curso y a quien se
solicita interconsulta para realización de asesoría pre-test para prueba VIH.
Natural y procedente de Bogotá; Religión: Cristiano; Escolaridad: Basica secundaria; Ocupación: Sodador; Estado civil:
casado; con 2 hijos. Actualmente convive con su esposa y uno de sus hijos.
Consciente, alerta y orientado en las tres esferas, euproséxico, con pensamiento lógico y organizado sin alteración en
curso o contenido, discurso y lenguaje fluido y coherente, sin alteración aparente en la memoria y sensopercepción,
actitud colaboradora, afecto modulado, porte adecuado al contexto hospitalario.
Se realiza evaluación para identificación de factores de riesgo. Posteriormente se explica en qué consiste el VIH, las
formas de transmisión, el mecanismo de acción en el organismo, la ventana inmunológica, los factores de riesgo, la

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Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

diferencia entre VIH y SIDA, el proceso de diagnóstico y lo que significan los resultados así como la forma de
prevención tanto del VIH como del resto de ITS.
Se resalta el carácter voluntario y confidencial de la prueba.

Se aclaran dudas.
Se corrobora comprensión de la información brindada.
Paciente acepta realización de la misma.

Se realiza firma de consentimiento informado y se hace entrega del mismo a jefe de enfermería.
Se continuará acompañamiento.
Evolución realizada por: YOLID ANDREA ZULETA MARTINEZ-Fecha: 05/12/23 19:07:00
YOLID ANDREA ZULETA MARTINEZ

Reg. 1020809409
PSICOLOGIA
ANGELICA MARIA NAVARRO MONTERO

Reg. 1032453513

NOTAS ENFERMERIA
19:00 con elementos de protección personal , Recibo en la unidad 421B a RAUL QUINTERO SARMIENTO alerta, consciente ,
orientado, en tiempo y espacio me presento como auxiliar de enfermería responde al llamado , con medidas de seguridad
instauradas ,afebril, sin dolor , sin signos de dificultad respiratoria, con vía oral , se observa con acceso venoso en
miembro superior izquierdo con catéter #20 del 5/12/23 fijo y permeable sin signos de flebitis e infección cubierto
con tegaderm para paso de lactato de ringer a 100cc/hr , abdomen normal , elimina espontáneo, miembros inferiores
normales , en compañía de familiar , con manilla de identificacion , y timbre cerca para llamado de enfermería.
20:00 ingreso a la habitación con elementos de protección personal, realizó control y registro de signos vitales
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 271 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

encontrandolos dentro de parámetros normales , se realiza escala de braden y downton.
22:00 ingreso a habitación con elementos de protección personal realizó ronda de enfermería se observa a RAUL
QUINTERO SARMIENTO estable en la unidad , afebril , sin dolor, sin signos de dificultad respiratoria, acceso venoso
permeable , con manilla de identificacion medidas de seguridad instauradas, y timbre cerca para llamado de enfermería.
Nota realizada por: ANGELICA MARIA NAVARRO MONTERO Fecha: 05/12/23 23:53:02
FORMATOS
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
NUTRICIÓN
TOTAL
TOTAL 24»NA
17- 23 SIN RIESGO
15-16 RIESGO BAJO
<= 12 RIESGO ALTO
Modalidad
[X]Presencial
Turno Noche
Item
[-]Ninguno

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 272 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

[-]Diuréticos
[-]Antidepresivos
[X]Ninguno
TOTAL 1»PTOS

Reg. 1032453513

NOTAS ENFERMERIA
Utilizando elementos de protección personal, monogafas de protección, mascarilla convencional, guantes de manejo, se
realiza atención directa de paciente, se administran bajo los 10 correctos administracion medicamentos prescritos, se
vigilan efectos adversos.
Se revisa historia clínica, se realizan y ejecutan cambios en el tratamiento y se continúa tratamiento médico y
farmacológico ordenado.
Se solicitan insumos para 24 horas y se realiza registro en nota de medicamentos que sistema no permite en gradilla de
administración de medicamentos
FORMATOS
.
. Paciente: En compañia de Cuidador
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 273 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Glasgow: 15/15
EVA 1/10
Vía oral tolera
Soporte nutricional: Si la respuesta fue si indique cuál Si la respuesta fue si
Dieta: normal
Abdomen:
[X]depresible
[-]blando
[-]Doloroso
[X]indoloro
Piel y mucosas:
[X]íntegra
[-]hidratada
[-]deshidratadas
[-]con lesiones
especifique
Presencia de herida quirúrgica: No Características
Características del estoma:

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 274 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Riesgo de:
[-]caida
[-]suicidio
[-]fuga
[-]alergia
.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA DOLOR R/C AGENTE DE DAÑO BIOLOGICO
OBSERVACIONES
.

Reg. 53.114.446
ENFERMERIA

FORMULA MÉDICA
0 ML

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 275 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 19297986
MEDICINA INTERNA

FORMULA MÉDICA

Reg. 19297986
MEDICINA INTERNA
NOTAS ENFERMERIA
07:00 Entrego en la unidad 421B a RAUL QUINTERO SARMIENTO alerta, consciente , orientado, en tiempo y espacio , con

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 276 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

medidas de seguridad instauradas ,afebril, sin dolor , sin signos de dificultad respiratoria, con vía oral , se observa
con acceso venoso en miembro superior izquierdo con catéter #20 del 5/12/23 fijo y permeable sin signos de flebitis e
infección cubierto con tegaderm para paso de lactato de ringer a 100cc/hr , abdomen normal , elimina espontáneo,
miembros inferiores normales , en compañía de familiar , con manilla de identificacion , y timbre cerca para llamado de
enfermería.
Nota realizada por: ANGELICA MARIA NAVARRO MONTERO Fecha: 06/12/23 07:37:13

Reg. 1032453513
NOTAS ENFERMERIA
UNIDAD CAMBIO DE TENDIDOS DE CAMA, QUEDA PACIENTE EN CAMA BARANDAS DE SEGURIDAD ARRIBA , TIMBRE A FACIL ACCESO.
FORMATOS
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 277 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

ACTIVIDAD
MOVILIDAD
NUTRICIÓN
TOTAL
TOTAL 16»NA
17- 23 SIN RIESGO
15-16 RIESGO BAJO
<= 12 RIESGO ALTO
CLASIFICACIÓN DE RIESGO 15-16 RIESGO BAJO
Modalidad
[X]Presencial
Turno Mañana
Item
[-]Ninguno
[-]Diuréticos
[-]Antidepresivos
[X]Ninguno
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 278 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

TOTAL 0»PTOS
YENNY PAOLA SASTRE

Reg. 1013611520

EVOLUCIÓN MÉDICO
EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA
Internista: S. Melendez Rhenals

Cc 79402812
Edad: 59 años
EPS Sanitas
Convive: Esposa
Celular: 3178190075
FI HUNC: 03/12/2023
Diagnósticos:

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 279 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

1. 1. Enfermedad relacionada con IgG4
Subjetivo:
Paciente refiere sentirse bien, niega dolor abdominal, niega fiebre, niega otra sintomatología, sin via oral por
procedimiento a realizar, previamente tolerando via oral, diuresis y deposiciones positivas usual.
Examen Físico:
Signos vitales:
Frec cardiaca 56 min Frec Respiratoria 18 min Tensión arterial 114/75 Saturación 93% a fio2 0.21
Temperatura 35.5°

06/12/2023 Virus inmunodeficiencia Humana No reactivo
05/12/2023
Se realiza el procedimiento bajo sedación guiada por médico anestesiólogo, en salas de endoscopia, con todos los
En el tiempo endoscópico se avanza ecoendoscopio lineal hasta la segunda porción del duodeno observando papila de
ÁRBOL BILIAR: Colédoco con leve dilatación de 7mm sin cálculos en su interior. Vesícula biliar con ecos en su interior
que genera sombra acústica.
DIAGNÓSTICO ECO ENDOSCÓPICO:
1. ESTUDIO NEGATIVO PARA MASAS PANCREÁTICAS
2. ESTUDIO NEGATIVO PARA COLEDOCOLITIASIS
3. VÍA BILIAR EXTRAHEPÁTICA LEVEMENTE DILATADA
4. MICROLITIASIS VESICULAR.
NOTA: SE TOMA DE BIOPSIA DE PAPILA PARA TINCIÓN EN IHQ CON NIVELES DE IGG4
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 280 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

TOMOGRAFÍA DE TÓRAX CON CONTRASTE

Hallazgos
Cámaras cardiacas de tamaño normal, saco pericárdico sin alteraciones. Tronco de la arteria pulmonar de 23mm. Aorta y
demás estructuras vasculares del mediastino de curso y calibre usual. Cayado aórtico de 3 vasos.No se definen
adenomegalias. Ganglios subcentimétricos mediastinales.Esófago de valoración limitada, sin embargo, no se identifican
engrosamientos murales. Hernia hiatal por deslizamiento.Tiroides de morfología y densidad usual, sin lesiones focales.No
se definen alteraciones del árbol traqueobronquial. La relación arteria - bronquio se conserva.Reticulación subpleural,
engrosamiento de septos interlobulillares y bandas parenquimatosas de predominio basal bilateral. Escasos nódulos
centrilobulillares sin configurar patrón en árbol en gemación, de predominio apical derecho.Engrosamiento pleural
nodular irregular de distribución posterior y apical bilateral.Cisuras de morfología y localización usual.Cavidades
pleurales libres.Lo visualizado del abdomen mejor caracterizado en estudio tomográfico dirigido de la misma
fecha.Espondilosis incipiente de la columna torácica.Tejidos blandos de la pared torácica de características normales.
Concepto
*Engrosamiento pleural nodular e irregular de distribución apicoposterior bilateral,
*Reticulación subpleural, engrosamiento de septos interlobulillares y bandas parenquimatosas de predominio basal
bilateral. Los hallazgos anteriores podrían estar en relación con enfermedad pleural y parenquimatosa relacionada con
IgG4 en evlución segín antecedente clínico administrado, sin embargo estos hallazgos requieren seguimiento radiológico.
No hay evidencia de nódulos pulmonares sólidos o subsólidos.
*Micronódulos centrilobulillares de predominio apical derecho, a correlación con antecedentes exposicionales, hallazgos
que pueden corresponder a enfermedad de la vía aérea pequeña
*Hernia hiatal por deslizamiento Tipo I.
Tomografía de abdomen con contraste

Hallazgos
Hígado de forma, tamaño, contornos y valores de atenuación normales, sin evidencia de lesiones focales o
difusas.Vesícula biliar adecuadamente distendida, de paredes delgadas, sin lesiones en su interior. Vía biliar intra y
extrahepática de calibre normal. pequeña burbuja de gas adyacente al conducto hepático común Bazo y glándulas
suprarrenales de aspecto usual.Páncreas aumentado de tamaño en su cabeza y proceso uncinado hasta de 36 mm, asociado a
cambios inflamatorios de la grasa adyacente, con realce homogéneo con el medio de contraste, sin evidenciar colecciones
asociadas. Atrofia segmentaria del cuerpo del páncreas en relación con antecedente de pancreatitis.Riñones de forma,
tamaño, contornos normales, con adecuada diferenciación corticomedular y concentración del medio de contraste. Espacios
peri y para renales libres. Sistema colector de calibre normal de forma bilateral.Grandes vasos del retroperitoneo de
curso, calibre y morfología normales. Con pequeñas placas de ateroma en arterias iliacas.No se definen
adenomegalias.Cámara gástrica pobremente distendida lo que limita su valoración. Hernia hiatal por deslizamiento de 50
mm (Tipo I).El medio de contraste oral opacifica adecuadamente el intestino el cual no muestra anomalías para
mencionar.Vejiga adecuadamente distendida, de paredes delgadas, sin lesiones intraluminales.Vesículas seminales y
glándula prostática de aspecto usual.No hay líquido libre ni colecciones en cavidad.Hernia umbilical de contenido graso
con defecto herniario de 6mm, sin complicaciones.Hidrocele escaso derecho, calcificación pequeña en escroto.Lo
visualizado del parénquima pulmonar atelectasias lineales en segmentos basalesposteriores.Espondilosis de la columna
toraco- lumbar.
Concepto
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 281 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

*Pancreatitis aguda (Indice de severidad: leve, Balthazar C).
*Atrofia segmentaria del cuerpo del páncreas en relación con antecedente de pancreatitis.
*Hernia umbilical de contenido graso con defecto herniario de 6mm, sin complicaciones.
04/12/23 : Gases arteriales FIO2 21% PH 7.49 PCO2 30 mmHg PO2 74 mmHg HCO3 22.9
mmol/L BE -0.4 mmol/L Spo2 94.6% PaO2/FiO2 352 mmol/L Lact 0.6 mmol/L K+
3.7 mmol/L Cl- 106 mmol/L Glu 93 mg/dL Hb 14 g/dL
normolactatemia.
Hemograma leucos 9460 neutros 6440 linfos 1940 mono 590 hb 14 hcto 40 vcm 86 hcm 30 rdw 12 plq 255000
Cr 1.58 BUN 29 Ca 8.76 Mg 2.25 K 3.84 Na 140 TAG 95
Uroanalisis amarillo Lig Turbio Ph 6.0 Dens 1010 Cel epi 0-2 xc Leu 0-2 xc eri 0-2 xc Bacterias escasas
Hepatitis B antihbs >1000.0 (reactivo)
Anticuerpos Hepatitis C 0.11 (no reactivo)
25/07/2019 IgG1 539 (341-894) IgG2 689 (171-632) IgG4 156 (2.4-121) TgG total 1320
LDH 292,
10/04/2021 cr 1.29
07/02/2020 igG4 1.53 (0.039-0.864)

su interior pese a maniobras posturales. Sin embargo, se aprecian ecos mixtos en el interior en relación a barro biliar
sin descartar microlitiasis.

Reporte:
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 282 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

La vesícula es de paredes delgadas, contenido claro sin lesiones endoluminales.
El proceso uncinado del páncreas asi como su porción cefálica se observan aumentadas de tamaño con perdida del patrón
Hernia hiatal.
Opinión:
- Hernia hiatal.
Análisis:
respiratoria, con paraclínicos de ingresos con presunta lesión renal aguda, sin embargo no se conoce basal reciente, en
controles se ha mantenido sin alteraciones, cuenta con IgG4 elevada, en seguimiento ambulatorio por reumatología por
sospecha de enfermedad por IgG4 vs Síndrome de sjogren, en seguimiento ambulatorio se realizan biopsias de glándula
salival, sin clínica de síndrome seco.
Valorado por reumatología quienes no descartan compromiso localizado órgano-específico por ausencia de manifestaciones
sistémicas, ya que paciente no presenta otra sintomatología fuera de cuadro de pancreatitis aguda, asi mismo valorado
por gastroenterologia quienes consideran realizan ecoendoscopia, con evidencia de compromiso de via biliar
extrahepatica, levemente aumentada, a quien tomaron biopsia de papila para IHQ, y nuevos niveles de IgG4, los cuales se
encuentran pendientes.
Llama la atención la presencia de Hepatitis B, antígeno de superficie reactivo, por lo cual se solicita resto de
perfil-.
Por el momento se continúa manejo con esteroide oral, continúa en seguimiento por medicina interna, pendiente nuevo
concepto por Reumatología.
Plan de manejo:
Pendiente
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 283 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Evolución realizada por: SUGEICH DEL MAR MELENDEZ RHENALS-Fecha: 06/12/23 09:40:35
FORMULA MÉDICA
0 ML
1 HEPATITIS B ANTICUERPOS CENTRAL IG M [ANTI-CORE HBC-M] SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO Realizado
Resultados:
Anticuerpos IgM frente al Antígeno CORE del Virus de la Hepatitis B :Ver Anexo
1 HEPATITIS B ANTICUERPOS CENTRAL TOTALES [ANTI-CORE HBC] SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO Realizado

Resultados:
Anticuerpos frente al Antígeno CORE del Virus de la Hepatitis B :Ver Anexo
S/CO
1 HEPATITIS B ANTICUERPOS S [ANTI-HBS] SEMIAUTOMATIZADO O AUTOMATIZADO Realizado

Resultados:
Anticuerpos contra el Antígeno de Superficie de la Hepatitis B :Ver Anexo
mUI/ml

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 284 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

1 HEPATITIS B CARGA VIRAL Realizado
Resultados:
Hepatitis B Carga Viral :Ver Anexo
SUGEICH DEL MAR MELENDEZ RHENALS

Reg. 35113808
MEDICINA INTERNA

NOTAS ENFERMERIA
HABITACIÓN.


Reg. 1022412808
ENFERMERIA

FORMULA MÉDICA
4,00 0,30 MILIGRAMOS HIDROMORFONA 0.4MG/2ML SOLUCION INYECTA INTRAVENOSO 6 Horas SUSPENDIDO
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 285 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 52844452
MEDICINA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA
FORMATOS
.
Glasgow: 15/15
EVA 0/10
Tórax: [-]simétrico [-]asimétrico [-]normo-expansible [-]sin signos de dificultad respiratoria [-]con signos de dificultad respiratoria
Vía oral tolera
Consistencia: normal
Dieta: normal
Abdomen:
[X]depresible
[X]blando

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 286 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

[-]Doloroso
[X]indoloro
Piel y mucosas:
[X]íntegra
[X]hidratada
[-]deshidratadas
[-]con lesiones
especifique
Acceso vascular: Si N° de accesos 1 Tipo de acceso: [-]catéter periférico [-]PICC [-]catéter
[-]catéter implantado [-]tapón venoso [-]cateter majurka Permeable: Signos de flebitis Fe
Riesgo de:
[-]caida
[-]suicidio
[-]fuga
[-]alergia
.
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA AUTOGESTION INEFICAZ DE LA SALUD R/C DISMINUCION DE LA CALIDAD DE VIDA PERCIBIDA
OBSERVACIONES
.

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 287 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 1022412808
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
11+00 POR ORDEN MEDICA SE REALIZA TRASLADO DE INTERNO DE PACIENTE LLEVANDO TODAS SUS PERTENENCIAS PACIENTE EN BUENAS
CONDICIONES GENERALES
YENNY PAOLA SASTRE

Reg. 1013611520

NOTAS ENFERMERIA
13:00 ENTREGO A RAUL QUINTERO EN HABITACION ACOSTADO EN CAMA 411A DESPIERTO, ALERTA, ORIENTADO , HIDRATADO SIN SOPORTE
DE OXIGENO, ACCESO VENOSO EN MSI CON TAPON LIBRE DE AGUJAS SIN SIGNOS DE INFILTRACION NI FLEBITIS , ELIMINANDO
ESPONTANEO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR
SE BRINDA CONFORT
Nota realizada por: ZULY ALEXANDRA JIMENEZ RIVERA Fecha: 06/12/23 12:47:12
ZULY ALEXANDRA JIMENEZ RIVERA

Reg. 1018449806

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 288 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


NOTAS ENFERMERIA
13+00 CON PREVIO USO DE ELEMENTOS DE SEGURIDAD ,LAVADO DE MANOS , PREVIO USO DE ELEMENTOS DE SEGURIDAD ,LAVADO DE
MANOS Y PRESENTACIÓN DEL EQUIPO DE ENFERMERÍA
RECIBO PACIENTE EN SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN CON DIAGNÓSTICO MÉDICO FIBRILACION ALETO AURICULAR ,FECHA DE INGRESO
03/12/2023 3 DIAS DE ESTANCIA , ACOMPAÑADO DE FAMILIAR , PACIENTE CON MEDIDAS DE SEGURIDAD INSTAURADAS POR LA
INSTITUCIÓN BARANDAS ELEVADAS , IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE MEDIANTE LA VERIFICACIÓN DE DATOS EN LA MANILLA Y EL
IDENTIFICADOR,
CONSCIENTE ALERTA ORIENTADO CON GLASGOW 15/15 CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO SIN SOPORTE DE OXÍGENO MUCOSAS HÚMEDAS CON
CATÉTER PERIFETICO # 20 EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PERMEABLE SIN SIGNOS DE INFILTRACIÓN PUNTO DE INSERCIÓN SIN
SIGNOS DE IRRITACIÓN A TAPON LIBRE DE AGUJA FECHA DE INSERCIÓN DEL 05/12/2023 ,ABDOMEN BLANDO ELIMIANDO ESPONTANEO
,BARANDAS DE SEGURIDAD ARRIBA PARA PREVENCION DE CAIDAS , IMPORTANCIA DE BARANDAS ELEVADAS, DISPOSICIÓN DE DESECHOS ,
USO ADECUADO DEL TIMBRE, PACIENTE REFIERE ACEPTAR Y ENTENDER. AL SALIR DE HABITACION REALIZÓ Y LAVADO DE MANOS
14+00 Con previo lavado de manos y con medidas de bioseguridad como monogafas, tapabocas se realiza toma y registro de
signos vitales sujeto de cuidado estable sin complicaciones continúa bajo observación por enfermería
15+00 Jefe de turno administra medicamentos según guía terapéutica, se indaga sobre posibles reacciones alérgicas
16+00 continua paciente en cama con barandas de seguridad arriba sin complicación
Nota realizada por: ANA VIVIANA ORTIZ MONTIEL Fecha: 06/12/23 13:00:00
ANA VIVIANA ORTIZ MONTIEL

Reg. 53094868

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 289 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


FORMATOS
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
NUTRICIÓN
TOTAL
TOTAL 20»NA
17- 23 SIN RIESGO
15-16 RIESGO BAJO
<= 12 RIESGO ALTO
.
ASISTENTES Paciente
7. Otro

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 290 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Modalidad
[X]Presencial
Turno Tarde
Item
[-]Ninguno
[-]Diuréticos
[-]Antidepresivos
[X]Ninguno
5. DEAMBULACIÓN Segura con ayuda
TOTAL 2»PTOS
Seleccione el Riesgo ALTO

Reg. 53094868

EVOLUCIÓN MÉDICO

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 291 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Cc 79402812
Edad: 59 años
EPS Sanitas
Convive: Esposa
Celular: 3178190075
FI HUNC: 03/12/2023
Diagnósticos:
1.1. Enfermedad relacionada con IgG4
1.1.1 Compromiso pancreático
1.1.2 Enfermedad pleural y parenquimatosa relacionada con IgG4
1.3. Microlitiasis vesicular
3. Infección por hepatitis B en recuperación
Subjetivo:
Paciente refiere sentirse bien, niega dolor abdominal, niega fiebre, niega otra sintomatología, tolerando vía oral,
diuresis y deposiciones positivas usuales.
Examen Físico:

Endoscopia con biopsia
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 292 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

HEPATITIS B ANTÍGENO DE SUPERFICIE (AG HBS) Negativa

Hepatitis B. Anti-HBs > 1000
Hepatitis B. Core Anticuerpos totales 8.01
Anticuerpos de la Hepatitis C 0.11
VIH NO REACTIVO

FIO2 21%
PH 7.49
PCO2 30 mmHg
PO2 74 mmHg
HCO3 22.9 mmol/L
BE -0.4 mmol/L
Spo2 94.6%
Lact 0.6 mmol/L
K+ 3.7 mmol/L
Cl- 106 mmol/L
Glu 93 mg/dL
Hb 14 g/dL
normolactatemia.
Hemograma
Cr 1.58 BUN 29
Ca 8.76 Mg 2.25 K 3.84 Na 140 TAG 95
Imágenes institucionales
04/12/23
Tomografía de abdomen y pelvis
Vesícula biliar adecuadamente distendida, de paredes delgadas, sin lesiones en su interior. Vía biliar intra y
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 293 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

extrahepática de calibre normal. pequeña burbuja de gas adyacente al conducto hepático común
Bazo y glándulas suprarrenales de aspecto usual.
Páncreas aumentado de tamaño en su cabeza y proceso uncinado hasta de 36 mm, asociado a cambios inflamatorios de la
grasa adyacente, con realce homogéneo con el medio de contraste, sin evidenciar colecciones asociadas. Atrofia
segmentaria del cuerpo del páncreas en relación con antecedente de pancreatitis.
Riñones de forma, tamaño, contornos normales, con adecuada diferenciación corticomedular y concentración del medio de
contraste. Espacios peri y para renales libres. Sistema colector de calibre normal de forma bilateral.
Grandes vasos del retroperitoneo de curso, calibre y morfología normales. Con pequeñas placas de ateroma en arterias
iliacas.
No se definen adenomegalias.
Cámara gástrica pobremente distendida lo que limita su valoración. Hernia hiatal por deslizamiento de 50 mm (Tipo I).
El medio de contraste oral opacifica adecuadamente el intestino el cual no muestra anomalías para mencionar.
Vesículas seminales y glándula prostática de aspecto usual.
No hay líquido libre ni colecciones en cavidad.
Hernia umbilical de contenido graso con defecto herniario de 6mm, sin complicaciones.
Hidrocele escaso derecho, calcificación pequeña en escroto.
Lo visualizado del parénquima pulmonar atelectasias lineales en segmentos basalesposteriores.
Espondilosis de la columna toraco- lumbar.
Concepto
Pancreatitis aguda (Indice de severidad: leve, Balthazar C).
Atrofia segmentaria del cuerpo del páncreas en relación con antecedente de pancreatitis.
Tomografia de torax
demás estructuras vasculares del mediastino de curso y calibre usual. Cayado aórtico de 3 vasos.
No se definen adenomegalias. Ganglios subcentimétricos mediastinales.
Esófago de valoración limitada, sin embargo, no se identifican engrosamientos murales. Hernia hiatal por deslizamiento.
Tiroides de morfología y densidad usual, sin lesiones focales.
No se definen alteraciones del árbol traqueobronquial. La relación arteria – bronquio se conserva.
Reticulación subpleural, engrosamiento de septos interlobulillares y bandas parenquimatosas de predominio basal
bilateral.
Escasos nódulos centrilobulillares sin configurar patrón en árbol en gemación, de predominio apical derecho.
Engrosamiento pleural nodular irregular de distribución posterior y apical bilateral.
Cisuras de morfología y localización usual.
Cavidades pleurales libres.
Lo visualizado del abdomen mejor caracterizado en estudio tomográfico dirigido de la misma fecha.
Espondilosis incipiente de la columna torácica.
Tejidos blandos de la pared torácica de características normales.

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 294 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Concepto
Engrosamiento pleural nodular e irregular de distribución apicoposterior bilateral,
IgG4 en evolución segín antecedente clínico administrado, sin embargo estos hallazgos requieren seguimiento radiológico.
Micronódulos centrilobulillares de predominio apical derecho, a correlación con antecedentes exposicionales, hallazgos
que pueden corresponder a enfermedad de la vía aérea pequeña.
Hernia hiatal por deslizamiento Tipo I.
LDH 292,
10/04/2021 cr 1.29
07/02/2020 igG4 1.53 (0.039-0.864)
Reporte:
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 295 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Hernia hiatal.
Opinión:
- Hernia hiatal.
Análisis:
Paciente masculino de 59 años de edad con antecedente de dos episodios previos de pancreatitis aguda, actualmente
respiratoria, con creatinina que se ha mantenido sin elevación ni descenso, sin conocimiento de basal previa, por lo que
consideramos enfermedad renal cronica estadio IIIa. En seguimiento por sospecha de enfermedad por IgG4 cuenta con
biopsias de glándula salival, sin realización de IHQ, con infiltrado linfoplasmocitario, sin clínica de síndrome seco,
cuenta con IgG4 elevada en dos tomas, se realizó ecoendoscopia con reporte de microlitiasis vesicular sin presencia de
coledocolitiasis, se toma biopsia para IHQ de IgG4, se tomó tomografia de torax con hallazgos de engrosamiento pleural
nodular e irregular de distribución apicoposterior bilateral, reticulación subpleural, engrosamiento de septos
interlobulillares y bandas parenquimatosas de predominio basal bilateral que podrían estar relacionadas con enfermedad
por IgG4 y tomografía de abdomen con hallazgos correspondientes a pancreatitis aguda leve balthazar C. Adicionalmente
con perfil de hepatitis B con anti Hbs positivo y anticuerpos anti core totales positivos con antígeno de superficie
negativo , se considera infección por Hepatitis B en recuperación, que en paciente recibiendo inmunosupresión
terapéutica por esteroides, se considera pertinente valoración por infectología para validar requerimiento de manejo
adicional o profilaxis para evitar activación. Por el momento se continúa manejo con corticoide, continúa en
seguimiento por medicina interna, se explica conducta a paciente quien refiere entender y aceptar.
Plan de manejo:
Se solicita valoración por infectología
Pendiente
IHQ papila - ecoendoscopia
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 296 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Resultados:
mg/dL 7-18

Resultados:
mg/dL 0.67-1.17
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR:INFECTOLOGIA Fecha de Orden: 06/12/2023 Ordenada
OBSERVACIONES
RESULTADOS :

Reg. 19297986
MEDICINA INTERNA

NOTAS ENFERMERIA
tras previa verificación de identificación del paciente, alergias, medicamento, hora, dosis y via correcta,así como
lavado de manos, uso de elementos de bioseguridad y cumplimiento del protocolo institucional, junto con la correcta
identificación del paciente con relacion al efecto terapeutico esperado, posibles efectos adversos y señales de alarma,
de administran los medicamentos

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 297 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Nota realizada por: LUZ ELENA PANADERO GARZON Fecha: 06/12/23 17:17:06
LUZ ELENA PANADERO GARZON

Reg. 52957383
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
Abro folio para revisar historia clinica, actualizar medicamentos kardex y procedimientos

Reg. 52957383
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
18+30 con previo lavado de manos bajo medidas de bioseguridad con uso de guantes tapabocas monogafas , se realiza ronda
de enfermería se verifica permeabilidad de acceso venoso se cambian líquidos se rotulan se brinda confort a paciente
se deja en cama bajo medidas de seguridad paciente con manilla y identificador , se deja timbre cerca se brinda
retroalimentación sobre buen uso de canecas lavado de manos paciente refiere entender y aceptar
19+00 ENTREGO PACIENTE CONSCIENTE ALERTA ORIENTADO CON GLASGOW 15/15 CON BUEN PATRÓN RESPIRATORIO SIN SOPORTE DE
OXÍGENO MUCOSAS HÚMEDAS CON CATÉTER PERIFETICO # 20 EN MIEMBRO SUPERIOR IZQUIERDO PERMEABLE SIN SIGNOS DE INFILTRACIÓN
PUNTO DE INSERCIÓN SIN SIGNOS DE IRRITACIÓN A TAPON LIBRE DE AGUJA FECHA DE INSERCIÓN DEL 05/12/2023 ,ABDOMEN BLANDO
ELIMIANDO ESPONTANEO ,BARANDAS DE SEGURIDAD ARRIBA PARA PREVENCION DE CAIDAS , IMPORTANCIA DE BARANDAS ELEVADAS,
DISPOSICIÓN DE DESECHOS , USO ADECUADO DEL TIMBRE, PACIENTE REFIERE ACEPTAR Y ENTENDER. AL SALIR DE HABITACION
REALIZÓ Y LAVADO DE MANOS
Nota realizada por: ANA VIVIANA ORTIZ MONTIEL Fecha: 06/12/23 19:07:21

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 298 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 53094868

NOTAS ENFERMERIA
se abre folio para registrar medicamentos,se realiza actualizacion de tarjeta de medicamentos al realizar revision de
historia clinica, previo lavado de manos con agua y jabon , uso de elementos de proteccion personal , se educa al
paciente sobre el medicamento administrado y posibles efectos secundarios, se realiza registro en historia clinica.
Nota realizada por: DEICY MARCELA MATEUS PEREZ Fecha: 06/12/23 22:10:54
DEICY MARCELA MATEUS PEREZ

Reg. 53099314
ENFERMERIA

NOTAS ENFERMERIA
19+00 Con previo lavado de manos y uso de elementos de proteccion personal, como gorro,gafas, tapabocas y careta recibo
al sujeto de cuidado Raul Quintero en la unidad 411a se realiza saludo al sujeto de cuidado , se realiza presentacion
del personal de enfermeria, se observa sujeto de cuidado alerta conciente orientado en sus tres esferas, con apertura
ocular espontanea, con mucosas humedas, con oxigeno al ambiente , con movilidad de cuello normal, con torax simetrico
con buen patron respiratorio, con acceso venoso en msi con yelco 20 con insercion del dia 05-12-23 pasando lactato de
ringer a 70cc/h, con abdomen blando con eliminacion espontanea, con movilidad normal de miembros inferiores. piel
integra sin familiar.
Se realiza valoracion de escala de braden y downton , sujeto de cuidado con riesgo bajo de caidas y bajo de lesiones de
piel.
Nota realizada por: KATHERIN CAICEDO CAMELO Fecha: 06/12/23 19:30:00
FORMATOS

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 299 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

ACTIVIDAD
MOVILIDAD
NUTRICIÓN
TOTAL
TOTAL 24»NA
17- 23 SIN RIESGO
15-16 RIESGO BAJO
<= 12 RIESGO ALTO
Modalidad
[X]Presencial
Turno Noche
Item
[-]Ninguno
[-]Diuréticos
[-]Antidepresivos
[X]Ninguno
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 300 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

TOTAL 1»PTOS
KATHERIN CAICEDO CAMELO

Reg. 1030631971
NOTAS ENFERMERIA
20+30 Con previo lavado de manos y uso de elementos de protección personal , como gorro,gafas, tapabocas y careta se
realiza ronda de enfermería,se realiza control y registro de signos vitales encontrándose entre los parametros normales.

Reg. 1030631971

NOTAS ENFERMERIA
22+00 Con previo lavado de manos y uso de elementos de protección personal , como gorro,gafas y tapabocas se realiza
ronda de enfermería, se encuentra paciente despierto y estable sin acompañamiento de familiar y sin cambios presentes.

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 301 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Reg. 1030631971

NOTAS ENFERMERIA
00+00 Con previo lavado de manos y uso de elementos de protección personal como gorro , tapabocas y gafas ,se realiza
ronda de enfermería, sujeto de cuidado duerme tranquilo en la unidad sin compañía de familiar, se deja piso libre de
obstáculos, sujeto de cuidado con medidas de seguridad instauradas.

Reg. 1030631971

NOTAS ENFERMERIA
02+00 Con previo lavado de manos y uso de elementos de protección personal como gorro , tapabocas y gafas ,se realiza
ronda de enfermería, sujeto de cuidado duerme tranquilo en la unidad sin compañía de familiar, se verifica ,líquidos
endovenosos y permeabilidad de acceso venoso, se deja timbre cerca,cama baja , se verifica luz penumbra encendida, se
deja piso libre de obstáculos.

Reg. 1030631971

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 302 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


FORMULA MÉDICA
0 ML

Reg. 19297986
MEDICINA INTERNA

FORMATOS
.
Paciente con medicamentos ansiolíticos, opioides, anticonvulsivantes o sedantes No si tiene, indique cual
Estado de conciencia: alerta Estado de Orientacion
Glasgow: 15/15
EVA 6/10
Tórax: [-]simétrico [-]asimétrico [-]normo-expansible [-]sin signos de dificultad respiratoria [-]con signos de dificultad respiratoria

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 303 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Vía oral tolera
Dieta: hipocalórica
Abdomen:
[X]depresible
[-]blando
[X]con signos de ascitis
[-]Doloroso
[X]indoloro
Balance de líquidos
Piel y mucosas:
[X]íntegra
[X]hidratada
[-]deshidratadas
[-]con lesiones
especifique
[-]catéter implantado [X]tapón venoso[-]cateter majurka Permeable: Signos de flebitis Fec
Riesgo de:
[X]caida
[-]suicidio
[-]fuga
[-]alergia
.

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 304 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA dolor agudo r/c agente daño biologico
OBSERVACIONES
. toma de laboratorios,vigilancia de azoados diarios, toma de corticoide
NOTAS ENFERMERIA
04+00 Con previo lavado de manos y uso de elementos de protección personal como gorro , tapabocas gafas y careta ,se
realiza ronda de enfermería, se realiza control y registro de signos vitales encontrándose entre los parámetros
normales.

Reg. 1030631971

NOTAS ENFERMERIA
07+00 Con previo lavado de manos y uso de elementos de proteccion personal, como gorro,gafas, tapabocas y careta entrego
al sujeto de cuidado Raul Quintero en la unidad 411a, se observa sujeto de cuidado alerta conciente orientado en sus
tres esferas, con apertura ocular espontanea, con mucosas humedas, con oxigeno al ambiente , con movilidad de cuello
normal, con torax simetrico con buen patron respiratorio, con acceso venoso en msi con yelco 20 con insercion del dia
05-12-23 pasando lactato de ringer a 70cc/h, con abdomen blando con eliminacion espontanea, con movilidad normal de
miembros inferiores. piel integra sin familiar.

Reg. 1030631971

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 305 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

NOTAS ENFERMERIA
07:00 PREVIO LAVADO DE MANOS , CON ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL Y BAJO PROTOCOLO INSTITUCIONAL SE RECIBE A RAUL
QUINTERO EN HABITACION , ACOSTADA EN CAMA 411B , DESPIERTA, ALERTA, ORIENTADA, HIDRATADA , SIN SOPORTE DE OXIGENO,
ACCESO VENOSO EN MSI Y :20 5/12/23 CON TAPON LIBRE DE AGUJAS SIN SIGNOS DE INFILTRACION NI FLEBITIS,ELIMINANDO
ESPONTANEO, SIN FAMILIAR
SE BRINDA CONFORT
08:00 CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES


Reg. 1018449806

NOTAS ENFERMERIA
10:00 RONDA DE ENFERMERIA, SE BRINDA CONFORT
SE REALIZA ARREGLO DE UNIDAD
12:00 PACIENTE DEAMBULA POR LOS PASILLOS DEL SERVICIO EN COMPAÑIA DE FAMILIAR

Reg. 1018449806

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 306 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

NOTAS ENFERMERIA
13:00 ENTREGO A RAUL QUINTERO EN HABITACION , ACOSTADA EN CAMA 411B , DESPIERTA, ALERTA, ORIENTADA, HIDRATADA , SIN
SOPORTE DE OXIGENO, ACCESO VENOSO EN MSI Y :20 5/12/23 CON TAPON LIBRE DE AGUJAS SIN SIGNOS DE INFILTRACION NI
FLEBITIS,ELIMINANDO ESPONTANEO, SIN FAMILIAR
SE BRINDA CONFORT

Reg. 1018449806

NOTAS ENFERMERIA
***Registro de medicamentos***
Con previo lavado de manos y utilizando los elementos de protección personal de acuerdo con el protocolo institucional
se realiza administración de medicamentos, explicándole al sujeto de cuidado, cumpliendo con los 10 correctos. No
presenta complicaciones ni reacciones adversas hasta el momento.
Al salir de la habitación se realiza retiro de Elementos de Protección Personal y lavado de manos, de acuerdo a
protocolo instaurado en la institución
Nota realizada por: MARY NATHALY RODRIGUEZ SANCHEZ Fecha: 07/12/23 12:30:44
MARY NATHALY RODRIGUEZ SANCHEZ

Reg. 1012402945
ENFERMERIA

EVOLUCIÓN MÉDICO

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 307 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

*** Respuesta Interconsulta Infectología ***

Cc 79402812
Edad: 59 años
EPS Sanitas
Ocupación: Pastor
Convive: Esposa
Dirección: Calle 70d bis no 111c 65
Barrio: La Riviera
Localidad: Engativá
Celular: 3178190075
FI HUNC: 03/12/2023
Enfermedad Actual: Paciente masculino asiste a servicio de urgencias de clínica Colombia por cuadro clínico de 3 horas
de evolución consistente en dolor epigástrico de intensidad 10/10 de tipo urente asociado a emesis de contenido
alimentario, sin otra sintomatología asociada. Durante hospitalización valorado por medicina interna quienes inician
corticoide para manejo de patología autoinmune sospechada. Reumatología considera que paciente puede cursar con
patología autoinmune órgano-específico dada negatividad previa de anticuerpos como ANAS y ENAS y solicitan biopsia
pancreática para realizar estudios de IgG4. EVDA realizada por gastroenterología, en la que se evidencia compromiso de
vía biliar extrahepática, levemente aumentada, adicionalmente se tomó biopsia de papila para IHQ, y nuevos niveles de
IgG4. Adicionalmente con perfil de hepatitis B con anti Hbs positivo y anticuerpos anti core totales positivos con
antígeno de superficie negativo , consideran infección por Hepatitis B en paciente inmunosuprimido por terapia con
esteroides, por lo que solicitan valoración por infectología para determinar necesidad de manejo antiviral.
Antecedentes:
Patológicos: sospecha de sindrome de sjogren vs enfermedad por igg 4, pancreatitis cronica
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 308 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Examen Físico:
Signos vitales: PA 118/67 FC 63 FR 18 SPO2 90%
Paraclínicos institucionales:


VIH NO REACTIVO

FIO2 21%
PH 7.49
PCO2 30 mmHg
PO2 74 mmHg
HCO3 22.9 mmol/L
BE -0.4 mmol/L
Spo2 94.6%
Lact 0.6 mmol/L
K+ 3.7 mmol/L
Cl- 106 mmol/L
Glu 93 mg/dL
Hb 14 g/dL

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 309 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

normolactatemia.
Hemograma
Cr 1.58 BUN 29
Ca 8.76 Mg 2.25 K 3.84 Na 140 TAG 95
04/12/23
iliacas.
lLDH 292,
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 310 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

su interior pese a maniobras posturales. sin embargo, se aprecian ecos mixtos en el interior en relación a barro biliar
sin descartar microlitiasis.
03/12/2023 Colangiografia por resonancia nuclear magnetica
Reporte:
Hernia hiatal.
Opinión:
- Hernia hiatal.
Diagnósticos:
1.3. Microlitiasis vesicular
Aproximación
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 311 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Paciente masculino de 59 años en seguimiento por medicina interna y reumatología por sospecha de pancreatitis por IgG4.
Paciente con perfil de Hepatitis B virus con anticuerpos s y anti core totales positivos, y antígeno de superficie
negativo, por lo que se considera que paciente presenta infección por Hepatitis B virus curada, y no requiere inicio de
terapia antiviral a menos que dada patología reumatológica, se planee iniciar Rituximab en cuyo caso se debe
interconsulta nuevamente a servicio de Infectología. Se cierra interconsulta.
Evolución realizada por: JORGE ALBERTO CORTES LUNA-Fecha: 07/12/23 13:55:40
JORGE ALBERTO CORTES LUNA

Reg. 79626318
INFECTOLOGIA

EVOLUCIÓN MÉDICO

Cc 79402812
Edad: 59 años
EPS Sanitas
Convive: Esposa
Celular: 3178190075
FI HUNC: 03/12/2023
Diagnósticos:
1. Pancreatitis aguda APACHE II 6 PUNTOS en resolución
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 312 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

1.2 Coledocolitiasis descartada
1.3 Microlitiasis vesicular
Subjetivo:
Paciente refiere sentirse bien, niega dolor abdominal, niega fiebre, niega otra sintomatología, tolerando vía oral,
diuresis y deposiciones positivas usuales.
Examen Físico:


VIH NO REACTIVO

FIO2 21%
PH 7.49
PCO2 30 mmHg
PO2 74 mmHg
HCO3 22.9 mmol/L
BE -0.4 mmol/L
Spo2 94.6%
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 313 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Lact 0.6 mmol/L
K+ 3.7 mmol/L
Cl- 106 mmol/L
Glu 93 mg/dL
Hb 14 g/dL
normolactatemia.
Hemograma
Cr 1.58 BUN 29
Ca 8.76 Mg 2.25 K 3.84 Na 140 TAG 95
04/12/23
iliacas.
Concepto
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 314 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Pancreatitis aguda (Indice de severidad: leve, Balthazar C).
Atrofia segmentaria del cuerpo del páncreas en relación con antecedente de pancreatitis.
Tomografia de torax
demás estructuras vasculares del mediastino de curso y calibre usual. Cayado aórtico de 3 vasos.
No se definen adenomegalias. Ganglios subcentimétricos mediastinales.
Esófago de valoración limitada, sin embargo, no se identifican engrosamientos murales. Hernia hiatal por deslizamiento.
Tiroides de morfología y densidad usual, sin lesiones focales.
No se definen alteraciones del árbol traqueobronquial. La relación arteria – bronquio se conserva.
bilateral.
Escasos nódulos centrilobulillares sin configurar patrón en árbol en gemación, de predominio apical derecho.
Engrosamiento pleural nodular irregular de distribución posterior y apical bilateral.
Cisuras de morfología y localización usual.
Cavidades pleurales libres.
Lo visualizado del abdomen mejor caracterizado en estudio tomográfico dirigido de la misma fecha.
Espondilosis incipiente de la columna torácica.
Tejidos blandos de la pared torácica de características normales.
Concepto
Engrosamiento pleural nodular e irregular de distribución apicoposterior bilateral,
IgG4 en evolución segín antecedente clínico administrado, sin embargo estos hallazgos requieren seguimiento radiológico.
Micronódulos centrilobulillares de predominio apical derecho, a correlación con antecedentes exposicionales, hallazgos
que pueden corresponder a enfermedad de la vía aérea pequeña.
Hernia hiatal por deslizamiento Tipo I.
LDH 292,
10/04/2021 cr 1.29
07/02/2020 igG4 1.53 (0.039-0.864)
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 315 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Reporte:
Hernia hiatal.
Opinión:
- Hernia hiatal.
Análisis:
Paciente masculino de 59 años de edad con antecedente de dos episodios previos de pancreatitis aguda, actualmente
hospitalizado por pancreatitis aguda APACHE II de 6 puntos Baltazar C, con sospecha de etiología autoinmune por
enfermedad de IgG4, descartando etiología biliar, alcohólica, medicamentosa, hipercalcemia o hipertrigliceridemia. Al
examen físico estable hemodinámicamente, sin dolor abdominal a la palpación, sin dificultad respiratoria, con analitica
que evidencia creatinina que se ha mantenido sin elevación ni descenso, sin conocimiento de basal previa, por lo que
consideramos enfermedad renal cronica estadio IIIa. En seguimiento por sospecha de enfermedad por IgG4 cuenta con
biopsias de glándula salival, sin realización de IHQ, con infiltrado linfoplasmocitario, sin clínica de síndrome seco,
cuenta con IgG4 elevada en dos tomas, se realizó ecoendoscopia con reporte de microlitiasis vesicular sin presencia de
coledocolitiasis, se toma biopsia para IHQ de IgG4, se tomó tomografia de torax con hallazgos que podrían estar
relacionadas con enfermedad por IgG4 y tomografía de abdomen con hallazgos correspondientes a pancreatitis aguda leve
balthazar C. Adicionalmente con perfil de hepatitis B con anti Hbs positivo y anticuerpos anti core totales positivos
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 316 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

con antígeno de superficie negativo, se considera infección por Hepatitis B en recuperación, comentado con servicio de
infectologia quienes orientan no requiere conducta adicional a menos de requerir inicio de anticd20. Por lo cual
paciente con evolución clínica favorable, en quien se considera se han alcanzado objetivos terapeuticos y diagnósticos
intrahospitalarios, las condiciones actuales son optimas para egreso seguro, se indica salida por servicio de medicina
interna con seguimiento ambulatorio con reporte de biopsia, continuar manejo con esteroide oral por 4 semanas con
descenso progresivo, consulta de control con medicina interna, reumatología y gastroenterología. Se explica conducta a
paciente quien refiere entender y aceptar.
Plan
Egreso
Consulta externa con Medicina interna
Consulta externa con Reumatología
Consulta externa con Gastroenterología
Acetaminofén 1 gr cada 8 horas si dolor
Prednisolona 35 mg vía oral cada día por 1 semana, posterior 25 mg vo cada dia por la segunda semana, posterior 15 mg vo
dia por la tercera semana, posterior 5 mg vo dia por cuarta semana, luego suspender-
Reclamar
IHQ papila - ecoendoscopia
Estudios hepatitis B
Signos de alarma: Dolor en el pecho, sensación de ahogo, desmayos, hinchazón en

piernas, convulsiones, fiebre mayor a 38°C o escalofríos intensos, diarrea con moco o
sangre o abundante o con sangre, vómito persistente, vomito con sangre, dolor de cabeza
intenso, cambios en comportamiento, no producción de orina, heces negras, sangrado
rectal, dolor abdominal persistente o intenso, que no pueda mover alguna extremidad,
pérdida de fuerza súbita, hablar enredado.
Recomendaciones: No autoformularse, tomar medicamentos según prescripción médica,

asistir a controles médicos.
FORMULA MÉDICA
dia por la tercera semana, posterior 5 mg vo dia por cuarta semana, luego suspender
30,00 2,00 TABLETA ACETAMINOFEN 500 MG TABLETA 500 MG ORAL 8 Horas NUEVO
Acetaminofén 1 gr cada 8 horas si dolor
INTERCONSULTAS
INTERCONSULTA POR:GASTROENTEROLOGIA Fecha de Orden: 07/12/2023 Ordenada

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 317 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

OBSERVACIONES
RESULTADOS :
INTERCONSULTA POR:REUMATOLOGIA Fecha de Orden: 07/12/2023 Atendido
OBSERVACIONES
RESULTADOS :
ambulatorio.. FECHA Y HORA DE APLICACION:07/12/2023 14:51:50 REALIZADO POR : SEBASTIAN MOLINA RIOS
SEBASTIAN MOLINA RIOS

Reg. 1024513023
REUMATOLOGIA

OBSERVACIONES
RESULTADOS :

Reg. 19297986
MEDICINA INTERNA

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 318 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

CERTIFICADO DE INCAPACIDAD 85972
Nombre : Diagnóstico Día Mes Año

RAUL QUINTERO SARMIENTO CC 79402812 K85X 7 12 2023
Ocupación : RECOLECTORES DE DESECHOS Y OTRAS OCUPACIONES ELEMENTALES
Empresa : ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SANITAS S A
Tipo de Incapacidad : ENFERMEDAD GENERAL Historia Clínica 79402812
Fecha Inicia : 03/12/2023 Fecha Fin : 08/12/2023 Días De Incapacidad O Licencia : 6
Causa Externa : ENFERMERDAD GENERALTipo de Atención : Ambulatorio Procedimiento :
Diagnóstico Relacionador :
Fecha Accidente Trabajo : / / 00:00:00 Prórroga : NO Expedida En : HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONA -
Empresa Donde Trabaja :
Observaciones del Profesional : MODALIDAD: Intramural REPS: 1100127605
HUGO ALBERTO FAJARDO RODRIGUEZ Firma Y Sello De Presta. Economicas Firma Afiliado
Reg. 19297986
MEDICINA INTERNA

FORMULA MÉDICA
dia por la tercera semana, posterior 5 mg vo dia por cuarta semana, luego suspender

Reg. 19297986
MEDICINA INTERNA

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 319 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

NOTAS ENFERMERIA
13+00 Recibo paciente masculino de 60 años en la unidad 411A en cama con barandas arriba,conciente,alerta,orientado en
sus tres esferas con DX PANCREATITIS AGUDA,cabeza normocefala con pupilas normoreactivas,mucosas humedas,oxigeno al
21%,cuello simetrico sin masas,espaldda normal, piel integra,torax expandible,abdomen blando depresible no
doloroso,miembros superiores normales con acceso venoso en miembro superior izquierdo con jelco # 20 + tapon libre de
aguja,diuresis y deposiciones espontanea,miembros inferiores normales sin edema,deambulacion propia.
14+00 con previo lavado de manos y uso de elementos de bioseguridad se realiza control y registro de signos vitales
15+00 se observa paciente estable en la unidad acostado

Nota realizada por: MARIA DE LA CRUZ CARDENAS PEREZ Fecha: 07/12/23 14:50:56
FORMATOS
ACTIVIDAD
MOVILIDAD
NUTRICIÓN
TOTAL
TOTAL 22»NA
17- 23 SIN RIESGO
15-16 RIESGO BAJO
<= 12 RIESGO ALTO
Modalidad
[X]Presencial
900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 320 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

Turno Tarde
Item
[-]Ninguno
[-]Diuréticos
[-]Antidepresivos
[X]Ninguno
TOTAL 1»PTOS
MARIA DE LA CRUZ CARDENAS PEREZ

Reg. 64702228

NOTAS ENFERMERIA
Abro folio para revisar historia clinica, actualizar medicamentos kardex y procedimientos

Reg. 52957383
ENFERMERIA

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 321 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14


Salida Clínica: 07/12/2023 16:39:48

DIAGNÓSTICO K870 TRASTORNOS DE LA VESICULA BILIAR Y DE LAS VIAS BILIARES EN ENTipo RELACIONADO
DIAGNÓSTICO Z717 CONSULTA PARA ASESORIA SOBRE EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIE Tipo RELACIONADO
FORMATOS
DATOS IPS
NIT 900578105
CALLE 44 # 59 - 75- Tel. 1-3904888
EPS
EPS SANITAS
MEDICAMENTO
DIAGNOSTICO pancreatitis aguda
CIE-10 K85X
SUMINISTRO PREDNISOLONA 5 mg TABLETA
DOSIS Prednisolona 35 mg vía oral cada día por 1 semana, 25 mg /dia 2dasemana, 15mg/dia 3ra semana y 5 mg/dia 4ta semana
VÍA ORAL
FRECUENCIA HORARIA CADA 24 HORAS
DÍAS DE TTO VENTIOCHO (28) DIAS
CANTIDAD CIENTO DOCE (112)
FORMULA AMBULATORIA
[X]SI
[-]NO
OBSERVACIONES Prednisolona 35 mg VO día 1 semana, 25 mg VO dia EN 2 semana, 15 mg VO dia 3 semana Y 5mg al dia 4 semana
FIRMA DE USUARIO
*
HUMBERTO ALEJANDRO CASAS MESA

Reg. 1016058553
MEDICINA GENERAL

NOTAS ENFERMERIA

900578105 - 0 RHsClxFo
Pag: 322 de 322
Fecha: 15/12/23
*79402812*
G.etareo: 14

16+43 paciente con indiacion medica de salida, se dan recomendaciones, se entregan ordenes medicas, se llena inventario
y se procede al tramite administrativo, con boleta de salida se retira acceso venoso.
17+20paciente hemodinamicamente estable sale del hospital para su casa solo.

Nota realizada por: MARIA DE LA CRUZ CARDENAS PEREZ Fecha: 07/12/23 16:43:01
MARIA DE LA CRUZ CARDENAS PEREZ

Reg. 64702228

NOTAS ENFERMERIA
Se establece comunicación con el paciente, informando que el médico tratante, define el día de hoy egreso, Se entrega
Formato de Trámites de Egreso Hospitalario y se verifican documentos de salida. Se resalta que en caso de que se haya
realizado un procedimiento quirúrgico en el Hospital Universitario Nacional de Colombia puede asistir en horario de
07:00 a 18:00 a la institución, en el proceso de Admisiones, sin cita previa para valoración médica, si presenta los
signos de alarma correspondientes al procedimiento, informados por el médico tratante. En turno noche no se cuenta con
presencia de todas las especialidades quirúrgicas, por esto se informa el horario anterior, en este caso debe asistir a
su red de urgencias. Paciente, familiar refieren entender y aceptar. Se procede a realización de los trámites
administrativos de egreso, sin ninguna novedad. Egresa a las 17:00, sin novedad, estable, conciente, en compañía de
camillero y familiar.
Nota realizada por: JESSICA LORENA MARTINEZ VANEGAS Fecha: 07/12/23 18:26:41
JESSICA LORENA MARTINEZ VANEGAS

Reg. 1022991962

Caso Clinico Pancreatitis

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CORPORACION SALUD UN

HISTORIA CLÍNICA No. CC 79402812 -- RAUL QUINTERO SARMIENTO

SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONA Edad : 55 AÑOS

FOLIO 3 FECHA 12/07/2019 15:43:06 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

STEPHANIE GISELL GARCIA CRUZ

SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONA Edad : 55 AÑOS

FOLIO 4 FECHA 12/07/2019 16:40:55 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: EJUNCAB

HISTORIA CLÍNICA No. CC 79402812 -- RAUL QUINTERO SARMIENTO

JAIRO ANTONIO PEREZ CELY

SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONA Edad : 55 AÑOS

FOLIO 5 FECHA 12/07/2019 17:26:24 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

STEPHANIE GISELL GARCIA CRUZ

SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONA Edad : 55 AÑOS

FOLIO 6 FECHA 12/07/2019 17:48:33 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: EJUNCAB

HISTORIA CLÍNICA No. CC 79402812 -- RAUL QUINTERO SARMIENTO

SANDRA PATRICIA GOMEZ MORA

SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONA Edad : 55 AÑOS

FOLIO 7 FECHA 12/07/2019 18:06:15 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

STEPHANIE GISELL GARCIA CRUZ

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: EJUNCAB

HISTORIA CLÍNICA No. CC 79402812 -- RAUL QUINTERO SARMIENTO

FOLIO 9 FECHA 12/07/2019 19:02:57 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

STEPHANIE GISELL GARCIA CRUZ

SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONA Edad : 55 AÑOS

FOLIO 10 FECHA 12/07/2019 19:10:34 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

Raúl Quintero Sarmiento

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: EJUNCAB

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Revisión por sistemas:

TAC contrastado abdominopélvico:

HISTORIA CLÍNICA No. CC 79402812 -- RAUL QUINTERO SARMIENTO

JAIRO ANTONIO PEREZ CELY

SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONA Edad : 55 AÑOS

FOLIO 11 FECHA 12/07/2019 20:26:14 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

HISTORIA CLÍNICA No. CC 79402812 -- RAUL QUINTERO SARMIENTO

GINNETH FARIDE CALDERON NOVOA

SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONA Edad : 55 AÑOS

FOLIO 12 FECHA 12/07/2019 21:07:48 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

Lac: 1.0 mmol/L

INTERPRETACIÓN: Paciente en equilibrio ácido-base, sin trastorno de la oxigenación y normolactatemia.

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: EJUNCAB

HISTORIA CLÍNICA No. CC 79402812 -- RAUL QUINTERO SARMIENTO

1 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] Realizado

1 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS INDICES ERITROCITARIOS LRealizado

7J.0 *HOSVITAL* Usuario: EJUNCAB

HISTORIA CLÍNICA No. CC 79402812 -- RAUL QUINTERO SARMIENTO

1 CALCIO SEMIAUTOMATIZADO Realizado

1 FOSFATASA ALCALINA Realizado

1 NITROGENO UREICO Realizado

1 POTASIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS Realizado

HISTORIA CLÍNICA No. CC 79402812 -- RAUL QUINTERO SARMIENTO

1 SODIO EN SUERO U OTROS FLUIDOS Realizado

1 TRANSAMINASA GLUTAMICO-PIRUVICA [ALANINO AMINO TRANSFERASA] Realizado

1 TRANSAMINASA GLUTAMICO OXALACETICA [ASPARTATO AMINO TRANSFERASA] Realizado

1 [GLUCOMETRIA] GLUCOSA SEMIAUTOMATIZADA Realizado

1 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS Realizado

HISTORIA CLÍNICA No. CC 79402812 -- RAUL QUINTERO SARMIENTO

1 PROTEINA C REACTIVA MANUAL O SEMIAUTOMATIZADO Realizado

HECTOR ANDRES RUIZ AVILA

SEDE DE ATENCIÓN: 001 HOSPITAL UNIVERSITARIO NACIONA Edad : 55 AÑOS

FOLIO 14 FECHA 12/07/2019 21:46:25 TIPO DE ATENCIÓN HOSPITALIZACION

Raúl Quintero Sarmiento

7J.0 HOSVITAL Usuario: EJUNCAB

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