6/11/2020 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
MEDICAMENTOS
Sede: UT VIVA BOGOTA - SUBA
Paciente: MARIA NELLY GUTIERREZ ID: 39696709 EDAD: 67 Años
No : 6048445363
Contrato: UT VIVA BOGOTA - SUBA Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 702 Rango: 1
Tipo de Usuario: COTIZANTE Sede Afiliado: UT VIVA BOGOTA - SUBA
Solicitada por: OSCAR RAFAEL JUVINAO MOLINA
.

Expedida a: FARMACIA Telefono:

Direccion: Diagnóstico: Z000
Codigo Medicamento Presentacion Posologia Cant. Tarifa Despachado
ALUMINIO HIDROXIDO+
MAGNESIO HIDROXIDO CON O TOMAR UNA CUCHARADA PACTADA _______
21602 SUSPENSION ORAL 2 DOS
SIN SIMETICONA (SUSPENSION DESPUES DE CADA COMIDA
ORAL)
METOCARBAMOL 750 mg TOMAR UNA TAB CADA 12 PACTADA _______
25001 TABLETA 20 VEINTE
(TABLETA) HORAS SI DOLOR TIPO ESPASMO
ACETAMINOFEN 500 mg PACTADA _______
24201 TABLETA TOMAR UNA TAB CADA 8 HORAS 90 NOVENTA
(TABLETA)
40402 CALCITRIOL 0.25 mcg (CAPSULA) CAPSULA TOMAR UNA CAP CADA DIA 30 TREINTA PACTADA _______
CALCIO CARBONATO 600 mg PACTADA _______
22501 TABLETA TOMAR UNA TAB CADA DIA 30 TREINTA
(TABLETA)

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 3,400

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Entregado Por: OSCAR RAFAEL JUVINAO MOLINA Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*6048445363*
Válido para reclamar servicios desde:2020-11-06 Hora:14:00:31
Validez de la Orden: 30 dias. Vence: 2020-12-06
Estos servicios se deben facturar a: UT VIVA BOGOTA - SUBA

https://neps.viva1a.com.co/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_tit=90&ccod_ord=6048445363 1/1